ЛЕКЦИЯ ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

ЛЕКЦИЯ ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Статистика ожогов Страна Россия США Всего ожогов 0, 5 млн. чел. 2 млн. чел. 1 млн. 600 Из них лечатся 390 -400 тыс. тыс амбулаторно 80% 100 -110 тыс 400 тыс. Госпитализируются 20%

Санкт- Петербург (число наблюдений в год) • Обращений в медицинские учреждения по поводу термической травмы - 20 – 25 тысяч; • Госпитализируется с термической травмой – 2500 пострадавших, т. е. 10% от числа обратившихся; • Среди госпитализированных 25% составляют дети; • Распределение по ожоговым стационарам города а. взрослые: 1200 – 1300 - ожоговый центр НИИ скорой помощи, 500 – 600 – клиника термических поражений ВМед. А; б. дети: 600 – 700 – детский ожоговый центр (детская больница № 1). • Летальность: общая – 10 – 12%, детская – 0, 8%.

Этиология Среди госпитализированных: • поражение горячими жидкостями – 52%; • ожоги пламенем – 42%; • контактные ожоги – 4%; • поражения электрическим током (электроожоги) – 1, 2%; • химические ожоги – 0, 8%

Тяжесть термической травмы определяется по совокупности признаков, среди которых ведущими являются распространение ожогов по площади и в глубину

Классификация ожогов по степеням в зависимости от глубины поражения тканей 1 – эпидермис 2 – дерма 3 – подкожный жировой слой 4 – мышцы 5 – кость

Тот же больной (тыл кистей)

Ожог II степени, внешний вид

Ожог II степени, внешний вид

Ожог II степени голени и стопы Образование пузырей через 15 минут после травмы

Ожог пламенем 9% / II-IIIа ст. туловища

Ожог IIIА степени в период очищения раны от некротических тканей

Ожог IIIБ степени

Ожог III степени кисти и предплечья

Ожог III, IV степени кистей

Ожог IV степени правой руки

Ожог IV степени кисти

Электроожог IV степени кисти и предплечья

Схема смешанного ожога II-IIIА-IIIБ-IV степени (по D. Jackson) 1 - зона гиперемии 2 – зона стаза 3 – зона коагуляции 4 – зона некроза

Алгоритм диагностики 1. Сбор анамнеза a) Что вызвало ожог b) Экспозиция и температура c) Роль одежды d) Учет пола, возраста e) Локализация повреждений f) Сопутствующие заболевания g) Содержание первой помощи

2. Осмотр раны a) Вид и цвет раны b) Струп и его консистенция c) Локализация поражения

3. Использование диагностических проб a) Придавливанием b) Определение болевой чувствительности c) «Волосковая» проба

Правило «ладони» • Общая площадь поверх- ности тела человека в среднем 17000 см 2; • Площадь ладони человека в среднем 170 см 2.

Правило "девяток"

Интегральный показатель оценки тяжести ожоговой травмы (индекс Франка) Один процент ожога I – IIIа ст. = 1 у. е. , Один процент ожога IIIб – IV ст. = 3 у. е. • Индекс Франка = S (площадь) поверхностных ожогов(%) + 3×S глубоких ожогов(%) + К, где К - коэффициент тяжести ингаляционной травмы (ИТ) • ИТ I ст. тяжести К = 10 у. е. • ИТ II ст. тяжести К=20 у. е. • ИТ III ст. тяжести К=30 у. е.

Шок- это состояние, характеризую- Шок щееся несоответствием между достав- кой кислорода тканям и их потребнос- тями для поддержания аэробного метаболизма (P. L. Marino, 1998).

Клинические проявления ожогового шока • Жажда, озноб, бледность кожных покровов и слизистых • Снижение температуры тела, тахикардия, снижение АД, олигурия, • Снижение УО, МОК, повышение ОПСС • Гемоконцентрация, нарушения газового и кислотноосновного состава крови

Зависимость степени тяжести ожогового шока от площади глубокого ожога и поражения дыхательных путей Площадь глубокого ожога, % и индекс Франка (у. е. ) Степень тяжести ожогового шока Без поражения С поражением дыхательных путей 10 -19 5 – 15 I (легкий) 30 – 70 20 -55 20 – 40 16 – 30 II (тяжелый) 71 - 130 56 - 100 III (крайне >40 >30 тяжелый) >130 >100

Признаки Шок легкий тяжелый крайне тяжелый Площадь глубокого до 20 - 40 Более 40 ожога, % Состояние кожи Норм. окраски или Бледная, сухая Бледная, иногда бледная землисто-серого цвета, сухая, холодная Пульс (уд/мин) До 100 - 120 Более 120 АД сист мм рт. ст. Устойчивое, норм. Лабильное, период. Продолж. снижение до 95 - 90 - 85 ЦВД мм вод. ст. Норм. или Снижено до 40 - 20 Ниже 20 снижено до 50 - 40 Диурез Умерен. Олигурия, Анурия, суточный олигурия, суточная моча диурез 400 – 300 и суточное кол-во снижена до 600 мл менее мочи в норме Гемоглобинурия Нет Кратковременная Моча черного цвета с запахом гари

Проявления шока при термических (ТП) и термомеханических (ТМП) поражениях Показатели ТП ТМП Сознание отсутствует или спутанное 100 - Сист. давл. при поступлении ниже 95 мм рт. ст. 40 15 Пульс. давл. при поступлении ниже 30 мм рт. ст. 48 23 Нарушения дыхательной системы: затрудненное дыхание 41 4 одышка (более 30 дых. в мин) 56 18 клокочущее дыхание 17 - Признаки гипоксии, ишемии миокарда, нарушений 100 72 коронарного кровообращения Карбоксигемоглобин более 10% 80 - Гемоконцентрация (гематокрит более 0, 45) 58 93 Гемоглобинурия 90 36 Уменьшение Pa. О 2 и Hba. O 2 100 30 Метаболический ацидоз 83 57

Определение ожоговой болезни Ожоговая болезнь- постагрессивное динамическое состояние , обусловлен- ное острым обширным , частичным или полным некрозом кожи и глубжележа- щих тканей

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ: • при ожогах II-IIIa степени более 15% пт • при ожогах IIIб-IV ст. более 5% пт • при сочетании ожогов кожи и поражении дыхательных путей.

Периоды ожоговой болезни 1. ожоговый шок 2. острая ожоговая токсемия 3. септикотоксемия 4. реконвалесценция

Характер осложнении у тяжелообожженных Число больных Характер осложнений КГ ОГ Осложнения со стороны легких и плевры Пневмония 14(6) 8(3) Абсцесс 9(2) 5(1) Плеврит, эмпиема 4(1) 2(1) Генерализованный сепсис 12(5) 7(3) Осложнения со стороны раневой поверхности Флегмона 7 4 Рожистое воспаление 3 2 Осложнения со стороны сосудов Тромбофлебит 4 2 Осложнения со стороны сердца Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2(2) 1(1) Нарушения ритма сердца 3 2 Инфаркт миокарда 1(1) 1 Прочие осложнения Острая язва ЖКТ, кровотечение 7(4) 3(2) Почечная недостаточность 2(2) 1(1) Всего 68(23) 38(12)

Приказ № 54 МЗ РФ Решение Госпитализации подлежат Амер. ассоциации от 03. 04. 91 г. комбустиологов Пострадавшие с глубокими ожогами Все категории > 5% ПТ Ожоги 1 -3 а ст. , все возрастные группы > 10% ПТ > 20% ПТ В возрасте до 5 лет В возрасте до 10 Ожоги 2 -3 а ст. у детей или пожилых или старше 60 лет или старше 50 лет > 5% ПТ > 10% ПТ Ожоги лица, глаз, ушей, кистей, Все категории промежности, стоп Поражения электротоком, Все категории включая удары молнией Ожоги дыхательных путей Все категории Комбинированные ожоговые травмы Все категории Химические ожоги Все категории Ожоги на фоне сопутствующей соматической патологии Все категории

Основные элементы терапии ожоговых больных Периоды ожоговой болезни Основные компоненты терапии Ожоговый шок - инфузионно-трансфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, коллоидные препараты, препараты плазмы) - анальгезия, седация (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики) - коррекция реологии крови (курантил, вит. РР, агапурин) - спазмолитики (папаверин, но-шпа) - гормональная терапия (гидрокортизон) у крайне тяжелых больных Токсемия, септикотоксемия - инфузионно-трансфузионная терапия (глюкозо-солевые, коллоидные растворы, препараты плазмы, крови) - детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез)

Критерии эффективности противошоковой терапии • Восстановление темпа диуреза 0, 5 -1 мл/кг/час • Нормализация параметров центральной гемодинамики • Снижение гемоконцентрации • Нормализация показателей газового и кислотно- основного состава крови • Повышение температуры тела

Электродерматом ДПЭ-100 Клеевой дерматом завода "Красногвардеец" (модель 205)

СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ НАИБОЛЕЕ УДОБНОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ ИССЕКАЕМЫХ ЛОСКУТОВ КОЖИ

Гранулирующая поверхность перед операцией через 5 месяцев после ожога III степени

Раневое дефект после некрэктомии, замещенный аллогенными трансплантатами посмертной кожи (10 дней после операции)

Через 1, 5 месяца после операции

Электроожог IV степени голени и стопы с поражением сухожилий разгибателей, сосудисто-нервного пучка, капсулы голеностопного сустава и метафиза большеберцовой кости. а б а – до операции б – исход некрэктомии и свободной кожно-мышечной пластики трансплантатом из широчайшей мышцы спины

Классификация отморожений (принципиальная схема)

Отморожение I-II степени кончика носа

Отморожение II, IV степени пальцев рук и ног Отморожение II степени пальцев рук