ЛЕКЦИЯ Раны и раневая инфекция Общие вопросы

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

ЛЕКЦИЯ Раны и раневая инфекция. Общие вопросы

Раной называется повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целости кожного покрова либо слизистой оболочки. По своему происхождению они подразделяются на огнестрельные, резаные, рубленые, колотые, ушибленные, раздавленные, укушенные и хирургические

Воспаление – это комплекс взаимосвязанных процессов: повреждения клеток и тканей, выделения медиаторов и нарушения микроциркуляции с изменением реологических параметров крови, экссудации, эмиграции и пролиферативных процессов. М. И. Кузин (1977) предложил классификацию раневого процесса: первая фаза – воспаления, которая в свою очередь делится на два периода – сосудистых изменений и очищения раны от некробиотических тканей, вторая фаза – регенерации, образования и созревания грануляционной ткани, третья – реорганизации рубца и эпителизации.

Первичное натяжение. Этот вид заживления происходит в тех случаях, когда, с одной стороны, повреждение незначительно и, с другой, края раны плотно соприкасаются друг с другом. Обязательным условием являются полная жизнеспособность краев раны, отсутствие гематом и сером, так как они создают интерпозицию тканей. Асептичность раны не обязательна, поскольку наличие микробов ниже критического уровня может не препятствовать первичному заживлению.

Вторичное натяжение. Этот тип заживления наблюдается в тех случаях, когда нет тесного соприкосновения краев раны и имеется дефект тканей, который должен быть в процессе заживления выполнен грануляциями, а в последующем – рубцовой тканью. Обязательным компонентом вторичного натяжения является нагноение раны и ее гранулирование.

Инфекционный процесс - это антагонистическое взаимодействие микрои макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися патологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реакциями в ответ на проявление патогенных свойств микробов.

Нагноение раны – местный инфекционный процесс, развивающийся в очагах первичного или вторичного некроза, на границе мертвых и живых тканей при участии микробов и собственных клеток организма и сопровождающийся расплавлением (лизисом) мертвых тканей, очищением раны и подавлением возбудителей инфекции. Клинически выделяют первичные и вторичные гнойные раны. Нагноение раны протекает при сохранивших свою эффективность факторах резистентности и не распространяется за пределы очага повреждения.

Раневая инфекция – это инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникающих в нее в момент ранения или спустя некоторое время и сопровождающийся повреждением и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма, отражающей развитие болезни.

К общим причинам, способствующим развитию нагноения, относится, прежде всего, изменение защитных сил организма пострадавшего, связанное непосредственно с травмой (кровопотеря, шок), а также в связи с широким применением различных лекарственных, пищевых, бытовых препаратов, увеличивающимся числом различных вакцинаций. Не меньшее значение имеет алиментарная дистрофия, различные сопутствующие заболевания (ожоговая и лучевая болезнь, сахарный диабет, заболевания, сопровождающиеся почечнопеченочной недостаточностью, и т. д. ).

Местные причины: Обширность повреждения мягких тканей и кости, обнажение концов костных отломков, лишение их связи с надкостницей и мягкими тканями, нарушение кровоснабжения пострадавшего отдела конечности в связи с повреждением магистральных сосудов, повреждение нервных стволов даже без их анатомического перерыва составляют первую группу местных причин, предрасполагающих к развитию нагноительного процесса.

Местные причины: Неполноценная первичная хирургическая обработка костной раны и её дефекты (оставление в ране инородных тел, оголенной кости, не прикрытой мышцами, напряжение краев кожи при зашивании раны, что приводит к некрозы и затем вторичному инфицированию), отказ от использования физических методов обработки ран, а также длительность оперативного вмешательства, отсутствие активного дренирования в послеоперационном периоде, необоснованное расширение показаний к внутреннему остеосинтезу, отсутствие или недостаточность иммобилизации конечности гипсовой повязкой, а при возможности с помощью внеочагового чрескостного остеосинтеза, нерациональное применение антибактериальных препаратов и способов их введения относятся ко второй группе местных причин, способствующих развитию нагноения.

Факторы нагноения случайных ран: • Характер, • • обширность повреждения, степень нарушения общего и местного кровообращения. Микробный фактор. Для развития гнойной инфекции необходима концентрация бактерий не менее 10 х. Е 5/гр. ткани. Местные условия – микробы встречают значительное сопротивление в областях тела с хорошо развитой сетью кровеносных сосудов и хорошим кровоснабжением (голова, лицо). Местные иммунобиологические особенности тканей. Время, необходимое для развития попавших во внутреннюю среду организма микробов и приспособления их к новой биологической среде.

Инфицированию послеоперационных ран способствуют: • Возраст больных. • Продолжительность оперативного вмешательства: • • • при длительности операции менее 1 часа процент нагноений – 6, 9, 2 часа – 12%, 3 часа – 40%. Несоблюдение принципов дренирования. Выведение дренажных трубок через основной разрез повышает опасность нагноения с 14, 7% до 27, 4%. Избыточная жировая клетчатка. Грубая оперативная техника и технические трудности во время операции увеличивают риск нагноения в 3, 8 раза. Натяжение краев раны увеличивает количество инфекционных осложнений с 18 -22% до 53 -71% (~ 3 раза). Длительность предоперационного периода. Антибактериальная защита.

Все инфекционные осложнения подразделяются на три группы: • Местные формы инфекционных осложнений. • Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения. • Генерализованные формы инфекционных осложнений.

Местные формы инфекционных осложнений. 1. Аэробная (гнойная) инфекция. 1. 1. Острые формы: v v v Нагноение раны. Абсцесс раневого канала или полости, в том числе содержащей инородные тала. Околораневая флегмона. Гнойный затек. Воспаление серозных оболочек – гнойная инфекция полостей и внутренних органов. 1. 2. Хронические формы раневой инфекции: v v v Пролежни. Свищи, содержащие костные секвестры, инородные тела. Фасциит. Тендовагинит. Остеомиелит. Перитонит.

Местные формы инфекционных осложнений. 2. Анаэробная инфекция. 2. 1. Острые клостридиальные формы: v Клостридиальный миозит. v Клостридиальный целлюлит. 2. 2. Острые неклостридиальные формы: v v Кокковый миозит. Кокковый целлюлит. Синергический некротический фасциит. 2. 3 Хронические формы: v Прогрессирующая бактериальная гангрена. v Хроническая пробуравливающая язва.

Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения: v Трахеит, трахеобронхит. v Бронхопневмония, пневмония. v Антибиотико-ассоциированные колиты, псевдомембранозный колит. v Инфекционно-воспалительные процессы в мочевыводящей системе и половых органах (пиелонефрит, цистит, уретрит, вагинит, эпидидимит и т. п. ). v Инфекционно-аллергические осложнения (миокардит, гепатит, нефрит и т. п. ). v Панкреатит. v Холецистит.

Генерализованные формы инфекционных осложнений: v Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). * v Сепсис (ССВО + клинические признаки инфекционного процесса и/или бактериемия). v Тяжелый сепсис (сепсис + СПОН). ** v Септический шок (сепсис + рефрактерная к терапии гипотония). * Синдром системного воспалительного ответа: температура тела выше 380 С или ниже 360 С, частота дыхания – больше 24 в 1 мин или р. СО 2 меньше 32 мм рт. ст. , частота сердечных сокращений у взрослых более 90 в 1 мин, число лейкоцитов – больше 12 х1012/л или меньше 4 х1012/л, или незрелые формы гранулоцитов в крови свыше 10%. ** СПОН – синдром полиорганной несостоятельности.

Клинически процесс хирургической инфекции подразделяется на 2 периода. 1 -ый (острый) период – отличается динамичностью и продолжается от 3 -5 часов до 1 -2 суток и более. Это стадия серозного инфильтрата или близких к нему изменений. 2 -ой период - характеризуется формированием четко очерченного инфекционного очага, который необходимо дренировать в неотложном порядке.

Принципы лечения раневой инфекции: 1. 2. 3. 4. 5. Санация (оздоровление). Покой. Воздействие на патогенную микрофлору. Общее воздействие на организм больного с целью повышения его защитных сил и сопротивляемости к инфекции. Раннее восстановительное лечение.

Первый принцип – санация (оздоровление), очистка гнойного очага от некротических и нежизнеспособных тканей, инородных тел. Решается хирургическим вмешательством – некрэктомией мягких тканей, секвестрнекрэктомией, частичной краевой продольной или поднадкостничной сегментарной резекцией кости на протяжении, артротомией, частичной или полной резекцией суставов. Дополнительную санацию в конце операции осуществляют промыванием антисептическими растворами, вакуумированием, ультразвуковой обработкой раны, воздействием лучом лазера. Пролонгированная санация в послеоперационном периоде достигается введением в рану протеолитических ферментов и активным дренированием ее с помощью приточноотсасывающих дренажей.

Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, т. е. по поводу прямых и непосредственных последствий травмы. Она включает: • широкое рассечение раны с экономным иссечением краев поврежденной • • • кожи, обеспечивающее наилучшие условия для процессов биологического самоочищения; декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента; ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей; многократное орошение раны растворами антисептиков с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех осколков связанных с надкостницей и мягкими тканями; полноценное дренирование раны; околораневую инфильтрацию антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими жидкостями, водо-растворимыми мазями и сорбентами осмотического действия; адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности.

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т. е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных). Она включает: • вскрытие и дренирование гнойных очагов; • по показаниям – некр- и секвестректомию, • • мышечную пластику образовавшихся полостей; адекватное дренирование. В случаях анаэробной инфекции выполняют лампасные разрезы с целью декомпрессии сегментов, дренирования и аэрации ран.

Существует два метода послеоперационного ведения ран: открытый и закрытый. • При открытом ведении применяется пассивное дренирование раны. При открытых • ранах используются «открытые» дренажи, марлевые тампоны функционирующие под влиянием силы тяжести, когда содержимое раны стекает по трубке, вдоль полоски резины, тампонада по Микуличу. Активное дренирование применяется при лечении ран закрытым способом. Виды активного дренирования: аспирационное, ирригационно-аспирационное, промывное.

Виды активного дренирования

Второй принцип – покой. При любом переломе должно быть достигнуто полное обездвиживание фрагментов травмированной кости. Если обездвиживание ранее не было достигнуто, то его следует осуществить наиболее рациональным в данном конкретном случае способом. При лечении переломов, нужно помнить о восстановлении функции конечности.

Третий принцип – воздействие на патогенную микрофлору. Это направленная рациональная антибиотико - и химиотерапия. Наиболее эффективным является внутриартериальный, а также методика экстракорпоральной неоперативной санации гнойных или инфекционновоспалительных очагов (антибактериальная нагрузка аутологичных лейкоцитов больного антибактериальным препаратом с последующей реинфузией ).

• • Принципы антибактериальной терапии Раннее введение в окружность раны. Строгое соответствие результатам антибиотикограмм. Применение быстро диффундирующих антибиотиков. Повторное паравульнарное введение антибиотиков. Сочетание нескольких способов введения. Повышение эффективности антибиотиков, либо снижение устойчивости возбудителей. Лечение дизбактериоза и грибковых поражений. Своевременная смена препаратов. Антибактериальная терапия не заменяет хирургическое вмешательство, а лишь дополняет его.

Схемы антибактериальной терапии • Трехкомпонентная • • схема лечения: βлактамный препарат + аминогликозид + антибактероидное химиотерапевтическое средство (метрогил, клиндамицин). Двухкомпонентная схема: цефалоспорины III поколения + аминогликозид. Однокомпонентная схема: цефалопрорины IV поколения; карбапенемы; фторхинолоны IV поколения (грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин).

Профилактическая антибактериальная терапия показана: • • • Более 12 часов после получения травмы; При обширных загрязненных ранах и открытых травмах; При проникающих ранениях полостей; При открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов; При повышенной опасности анаэробной инфекции (обширные загрязненные повреждения, открытые переломы конечностей сопутствующие повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечность); При повторных длительных операциях; Операции с применением костной пластики; При локализации операционного поля в местах наиболее легкого инфицирования; Больным пожилого возраста; Пациентам, лечившимся гормональными препаратами, иммунодепрессантами; Лицам, подвергавшимся лучевой терапии; Больным с гнойной инфекцией в анамнезе.

Местное медикаментозное лечение гнойной раны: Отторжение погибших тканей Вторая фаза регенерация Третья фаза Подавление инфекции Многокомпонентные мази на водорастворимой основе, химиопрепараты, антисептики Эвакуация содержимого Первая фаза воспаление Гипертонические растворы, мази на водорастворимой основе, протеолитические ферменты. Дренирование, гипертонические растворы Подавление инфекции Мази с химиопрепаратами и антисептиками Рост грануляций Комбутек, альгипор, индифферентные мази Организация рубца и эпителизация Индифферентные мази, солкосерил

Четвертый принцип –повышение защитных сил и сопротивляемости организма к инфекции. v Интенсивная терапия во время операции и в раннем послеоперационном периоде v Полноценное (белковое, витаминное) питание, рациональная инфузионная терапия, направленная на поддержание основных показателей гомеостаза; хорошие санитарные условия; уход и т. д. Применение специфических (ликопид, ронколейкин, пентаглобины) и неспецифических стимуляторов: гипериммунная плазма, элеутерококк, жень-шень, китайский лимонник и др.

Пятый принцип – раннее восстановительное лечение. По мере стихания раневой инфекции выполняют ЛФК, массаж, ЭМС, механои физиотерапия, а также другие методы, стимулирующие репаративную регенерацию.

Скачать презентацию ЛЕКЦИЯ Раны и раневая инфекция Общие вопросы

Раны окончательный.ppt

Количество слайдов: 35