Лекция: Преждевременная отслойка нормально расположенной

Скачать презентацию Лекция:  Преждевременная отслойка нормально  расположенной Скачать презентацию Лекция: Преждевременная отслойка нормально расположенной

Отслойка плаценты.ppt

  • Количество слайдов: 62

> Лекция:  Преждевременная отслойка нормально  расположенной плаценты Лекция: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

>  Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - n отслойка плаценты до рождения плода(во Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - n отслойка плаценты до рождения плода(во время беременности, в первом и во втором периодах родов).

>  КОД ПО МКБ-10 О 45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae). О 45. КОД ПО МКБ-10 О 45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae). О 45. 0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови. О 45. 8 Другая преждевременная отслойка плаценты. О 45. 9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.

>   КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от площади: 1. Частичная 2. Полная отслойка плаценты. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от площади: 1. Частичная 2. Полная отслойка плаценты. Частичная ПОНРП может быть: 1. Краевой, 2. Центральной. Частичная отслойка плаценты может быть: 1. Прогрессирующей, 2. Непрогрессирующей.

>  ЭТИОЛОГИЯ Среди причин патологии выделяют несколько факторов: 1 сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ЭТИОЛОГИЯ Среди причин патологии выделяют несколько факторов: 1 сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), 2 гемостатический (тромбофилия), 3 механический.

> Предрасполагающие факторы ПОНРП: · Во время беременности: 1 сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты); Предрасполагающие факторы ПОНРП: · Во время беременности: 1 сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты); 2 эндокринопатии (СД); 3 аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);

>n 4. аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;  5. преэклампсия, особенно на фоне гломерулонефрита; n 4. аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию; 5. преэклампсия, особенно на фоне гломерулонефрита; 6. инфекционноаллергические васкулиты; 7. генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

> Предрасполагающие факторы ПОНРП:  · Во время родов: 1 излитие ОВ при многоводии; Предрасполагающие факторы ПОНРП: · Во время родов: 1 излитие ОВ при многоводии; 2 гиперстимуляция матки окситоцином; 3 рождение первого плода при многоплодии; 4 короткая пуповина; 5 запоздалый разрыв плодного пузыря.

>  ПАТОГЕНЕЗ • структурные нарушения в стенках сосудов субплацентарной зоны;  • полная ПАТОГЕНЕЗ • структурные нарушения в стенках сосудов субплацентарной зоны; • полная или частичная обтурация спиральных артерий из-за атеросклеротических изменений; • снижение эластичности сосудистой стенки и повышение ее проницаемости; • патологическая незрелость ворсинчатого дерева;

>n • нарушение венозного оттока крови из межворсинчатого пространства;  • повышение давления в n • нарушение венозного оттока крови из межворсинчатого пространства; • повышение давления в межворсинчатом пространстве; • расстройства сосудисто- тромбоцитарного звена, тромбоз или микроэмболии

>n ПОНРП следует рассматривать как переход хронической ФПН в острую. n ПОНРП следует рассматривать как переход хронической ФПН в острую.

>n Недостаточность инвазии цитотрофобласта приводит к формированию узкого просвета спиральных артерий, их повышенной резистентности n Недостаточность инвазии цитотрофобласта приводит к формированию узкого просвета спиральных артерий, их повышенной резистентности и чувствительности к действию вазопрессорных факторов.

>n Это препятствует развитию нормального маточно- плацентарного кровообращения, что приводит к уменьшению кровооснабжения плаценты n Это препятствует развитию нормального маточно- плацентарного кровообращения, что приводит к уменьшению кровооснабжения плаценты и ишемии ворсин.

>n Снижение скорости кровотока приводит к тромбообразованию,  гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, n Снижение скорости кровотока приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции и развитию ишемии плаценты, повышенной проницаемости сосудов.

>n Нарушаются связи между плацентой и маткой, происходят разрывы сосудов с формированием гематом, которые n Нарушаются связи между плацентой и маткой, происходят разрывы сосудов с формированием гематом, которые сливаются и разрушают децидуальную оболочку. В месте отслойки образуется ретроплацентарная гематома.

>n При значительной отслойке плаценты, массивном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме кровь диффузно пропитывает n При значительной отслойке плаценты, массивном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме кровь диффузно пропитывает миометрий до висцеральной брюшины.

>n Множественные кровоизлияния в толще миометрия приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки и нарушению n Множественные кровоизлияния в толще миометрия приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки и нарушению сократительной способности. Такое состояние получило название «матка Кувелера» .

>n Важный патогенетический аспект ПОНРП -предшествующие нарушения гемостаза. n Важный патогенетический аспект ПОНРП -предшествующие нарушения гемостаза.

>n Хронический ДВС- синдром(преэклампсия) ведёт к длительному потреблению факторов свёртывания(фибриноген,  тромбоциты) и истощению n Хронический ДВС- синдром(преэклампсия) ведёт к длительному потреблению факторов свёртывания(фибриноген, тромбоциты) и истощению системы фибринолиза. При ПОНРП ДВС- синдром переходит из хронической формы в острую.

>n Истощённая система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирующих микросвёртков, что приводит n Истощённая система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирующих микросвёртков, что приводит к тяжёлому поражению микроциркуляции. Как следствие- необратимые изменения в жизненно- важных органах(коматозное состояние, острая почечно-печёночная и лёгочная недостаточность).

>  КЛИНИКА · кровотечение и симптомы геморрагического шока; · боль в животе; · КЛИНИКА · кровотечение и симптомы геморрагического шока; · боль в животе; · гипертонус матки; · острая гипоксия плода.

>n Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяется величиной и местом отслойки. n Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяется величиной и местом отслойки.

>   КЛИНИКА Кровотечение при ПОНРП может быть: · наружным; · внутренним; · КЛИНИКА Кровотечение при ПОНРП может быть: · наружным; · внутренним; · смешанным (внутренним и наружным).

>Клиническое течение ПОНРП зависит   от: • степени отслойки; • тяжести сопутствующей Клиническое течение ПОНРП зависит от: • степени отслойки; • тяжести сопутствующей патологии; • состояния системы гемостаза.

>  Клиническое течение ПОНРП Лёгкая форма — отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения Клиническое течение ПОНРП Лёгкая форма — отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Средняя степень тяжести — отслойка плаценты на 1/3– 1/4 поверхности. Тяжёлая форма — отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты.

>  Диагностика ПОНРП основана на: · клинической картине заболевания; · данных УЗИ; · Диагностика ПОНРП основана на: · клинической картине заболевания; · данных УЗИ; · изменениях гемостаза.

> ЛЁГКАЯ ФОРМА 1. Общее состояние не нарушено. 2. При УЗИ можно выявить ретроплацентарную ЛЁГКАЯ ФОРМА 1. Общее состояние не нарушено. 2. При УЗИ можно выявить ретроплацентарную гематому, но если есть кровянистые выделения, то при УЗИ она не выявляется.

>  СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ   ТЯЖЕСТИ 1. Кровотечение из половых путей со сгустками СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ 1. Кровотечение из половых путей со сгустками в значительном количестве. 2. Боль в животе. 3. Гипертонус матки. 4. Признаки гипоксии плода.

>n Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией,  сменяющейся брадикардией, n Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма.

>n. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних n. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

> ТЯЖЁЛАЯ ФОРМА 1. Внезапная боль в животе. 2. Матка в гипертонусе, ассиметрична. 3. ТЯЖЁЛАЯ ФОРМА 1. Внезапная боль в животе. 2. Матка в гипертонусе, ассиметрична. 3. Кровотечение с симптомами шока. 4. Острая гипоксия и гибель плода.

>n При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и / или площади отслойки n При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и / или площади отслойки более 1/3 плод погибает.

>n При увеличении времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения появляются симптомы нарастающей коагулопатии- n При увеличении времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения появляются симптомы нарастающей коагулопатии- петехиальная сыпь на коже лица и верхних конечностей, образование гематом, кровотечение из мест инъекций.

>n При ретроплацентарной гематоме объёмом 1000 мл и более обязательны признаки коагулопатии. Вытекающая кровь n При ретроплацентарной гематоме объёмом 1000 мл и более обязательны признаки коагулопатии. Вытекающая кровь из половых путей образует рыхлые сгустки и не свёртывается. Отмечается гематурия.

>Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов: олиго-анурия, нарушение мозгового кровообращения Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов: олиго-анурия, нарушение мозгового кровообращения и др.

>n Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании n Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании с острой коагулопатией.

>n. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником n. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником кровотечения. Изливающаяся кровь не способна свертываться.

>Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

> Последовательность действий   при ПОНРП:  • проанализировать жалобы пациентки;  • Последовательность действий при ПОНРП: • проанализировать жалобы пациентки; • оценить ее общее состояние и степень тяжести осложнения; • определить показатели гемодинамики и степень тяжести гемодинамических нарушений; • выполнить наружное акушерское исследование (состояние матки, ее тонус, наличие схваток, локальное выбухание, болезненность);

>  Последовательность действий  при ПОНРП:  • установить состояние плода, жив он Последовательность действий при ПОНРП: • установить состояние плода, жив он или нет; • произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации, наличия родовой деятельности, решения вопроса об амниотомии; • наметить дальнейшую тактику ведения.

>Средняя и тяжелая степень ПОНРП - экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации Средняя и тяжелая степень ПОНРП - экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода, т. к. • прогрессирует кровотечение; • увеличивается ретроплацентарная гематома; • тромбопластические субстанции попадают в зияющие маточные сосуды;

>n • усугубляются нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома;  • нарастает гипоксия n • усугубляются нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома; • нарастает гипоксия плода (опасность его смерти); • происходит имбибиция миометрия кровью с повреждением нервно- мышечного аппарата матки, что в дальнейшем приводит к развитию атонического кровотечения; • создаются условия для быстрого развития шока.

> Последовательность действий   предшествующих операций:  • перевести беременную в операционную и Последовательность действий предшествующих операций: • перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза; • определить состояние свертывающей системы крови; • наладить введение свежезамороженной плазмы и кровезаменителей; • приступить к кесареву сечению.

>Особенности кесарева сечения при ПОНРП:  n • целесообразно выполнение  нижнесрединной лапаротомии Особенности кесарева сечения при ПОНРП: n • целесообразно выполнение нижнесрединной лапаротомии (возможность ревизии органов брюшной полости и широкого осмотра матки) под эндотрахеальным наркозом; n • после извлечения плода и последа необходимо вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее стенки (в частности ее заднюю поверхность);

> • при выявлении петехиальных высыпаний на серозной оболочке матки, начинающейся гипокоагуляции (рыхлые сгустки • при выявлении петехиальных высыпаний на серозной оболочке матки, начинающейся гипокоагуляции (рыхлые сгустки крови, повышенная кровоточивость тканей), геморрагического пропитывания стенок матки (матка Кувелера), после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

>n Одновременно проводится инфузионно- трансфузионная терапия. После операции родильница должна находиться в операционной до n Одновременно проводится инфузионно- трансфузионная терапия. После операции родильница должна находиться в операционной до стабилизации гемодинамических и коагуляционных показателей. Для предотвращения возможного кровотечения в послеоперационном периоде внутривенно вводят утеротонические средства. Осуществляют контроль за показателями системы гемостаза.

>n. По показаниям — переливание свежезамороженной плазмы. n. По показаниям — переливание свежезамороженной плазмы.

>  При легкой форме ПОНРП возможно ведение родов через естественные родовые пути только При легкой форме ПОНРП возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации: • головном предлежании плода; • наличии «зрелой» шейки матки; • полной соразмерности головки плода и таза матери; • при нормальном биомеханизме родов; • координированной сократительной деятельности матки.

>В процессе ведения родов через естественные   родовые пути необходимо: n • проводить В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо: n • проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки; n • организовать врачебное наблюдение; n • осуществлять инфузионную терапию. n Если развилась регулярная родовая деятельность, то производят раннюю амниотомию. При этом уменьшение объема матки после излитая околоплодных вод снижает тонус миометрия.

>n Родовозбуждение и родостимуляция с помощью утеротонических препаратов при ПОНРП противопоказаны. n Родовозбуждение и родостимуляция с помощью утеротонических препаратов при ПОНРП противопоказаны.

>n Сразу после извлечения плода в случае вед родов через естественные родовые пути сл n Сразу после извлечения плода в случае вед родов через естественные родовые пути сл выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа с одновременной ревиз стенок полости матки для: n • удаления пристеночных сгустков крови; n • исключения разрыва матки; n • предотвращения гипотонического кровотечения и гипокоагуляции.

>При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во  втором периоде родов тактика определяется При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы.

>Профилактика: n Специфической профилактики не  существует. Предупреждение ПОНРП  заключается в предгравидарной Профилактика: n Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза

>n Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной n Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи.

>ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ: Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ: Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, она должна быть экстренно госпитализирована в стационар.

>  АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ · наружное акушерское АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ · наружное акушерское исследование; · выслушивание сердечных тонов плода, кардиомониторинг; · осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений; · УЗИ (при массивной кровопотере в операционной).

>  При необходимости: · осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал; · При необходимости: · осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал; · двуручное влагалищное исследование. При установленном диагнозе предлежания плаценты и кровотечении после поступления пациентку переводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в первую очередь необходимо исключить ПОНРП.

>Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование проводить только Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование проводить только в условиях развёрнутой операционной!!!

>n Если при наружном акушерском и УЗИ диагноз ПОНРП не подтверждён,  необходимо провести n Если при наружном акушерском и УЗИ диагноз ПОНРП не подтверждён, необходимо провести осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал. При этом исключают или подтверждают диагноз (эрозию или РШМ, полипы шейки матки, разрыв варикозно расширенных вен, травмы). При выявлении указанной патологии проводят лечебные мероприятия в соответствии с выявленными заболеваниями.

>  Влагалищное исследование в родах производят в следующих случаях: · амниотомия при ведении Влагалищное исследование в родах производят в следующих случаях: · амниотомия при ведении родов через естественные родовые пути; · определение степени раскрытия шейки матки; · выявление сгустков крови во влагалище, заднем своде (определения истинной кровопотери).

>Влагалищное исследование производят при развёрнутой операционной; при усилении кровотечения экстренно производят чревосечение и КС. Влагалищное исследование производят при развёрнутой операционной; при усилении кровотечения экстренно производят чревосечение и КС. Обязательно определяют величину кровопотери (взвешивание пелёнок, простыней) с учётом сгустков крови, находящихся во влагалище.

> Хирургические мероприятия при   маточном кровотечении Менее 1500 мл   • Хирургические мероприятия при маточном кровотечении Менее 1500 мл • Более 1500 мл n Инъекция ПГ в миометрий • Перевязка (динопростон 0, 5 мг) n Ишемизация матки путём внутренних наложения зажимов или лигатур на сосудистые подвздошных пучки (маточные и яичниковые артерий артерии) n Гемостатические компрессионные швы на матку n Перевязка внутренних подвздошных артерий