Лекция ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА Введение • Повреждения

Лекция ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Введение • Повреждения живота составляют 1 -2% всех повреждений мирного времени, в годы войны их частота достигает 10% от числа ранений и более. Различают закрытые и открытые повреждения живота.

Классификация • Закрытые повреждения живота возникают при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении землей или обломками зданий, при автомобильных авариях, в результате воздействия воздушной или водной взрывной волны. • Открытые повреждения живота бывают огнестрельными и нанесенными холодным оружием, те и другие делят на непроникающие и проникающие (нарушена целость брюшины).

Классификация • Различают травмы живота: • с повреждением паренхиматозных органов, • с повреждением полых органов, • с повреждением паренхиматозных и полых органов, • с повреждением мочевых органов, • торакоабдоминальные повреждения.

Частота повреждений в % Передняя брюшная стенка 54, 5 Кишки 14, 1 Печень 8, 2 Селезенка 7, 8 Забрюшинная гематома 6, 1 Почки 4, 5 Мочевой пузырь 2. 2 Желудок и 12 пк 0, 9 Поджелудочная железа 0, 64 Желчный пузырь 0, 26

Повреждения паренхиматозных органов • характеризуются продолжающимся кровотечением: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания, слабостью, головокружением, двоением в глазах, появлением “мушек” перед глазами. • Необходимо помнить, что при закрытых повреждениях живота встречаются подкапсульные разрывы печени и селезенки, сопровождающиеся образованием значительных гематом внутри органа. Небольшое физическое напряжение может привести к разрыву капсулы органа и возникновению обильного кровотечения. Это так называемый двухмоментный разрыв печени или селезенки. Двухмоментные разрывы встречаются в сроки от 2 до 16 дней после первой травмы.

Повреждение полых органов • ведет к перитониту. Скорость развития последнего определяется степенью наполнения органа, особенно жидким содержимым. В отличие от перитонита после разрыва кишки перитонит вследствие разрыва мочевого пузыря развивается медленно, клиническая картина его более стертая. • Весьма опасны гематомы, инфильтрирующие всю толщу стенки полого органа, так как они могут осложняться нарушением кровоснабжения, некрозом и перфорацией органа и развитием перитонита через 3 -5 дней после травмы.

Закрытые повреждения органов живота • чаще бывают изолированными, но нередко сочетаются с травмой груди, головы, конечностей. Особой тяжестью, как правило, отличаются огнестрельные проникающие ранения живота вследствие обширности разрушения тканей, множественного и сочетанного характера повреждений.

Клиника • Боль - самый частый симптом при повреждениях живота. Интенсивность боли колеблется в широких пределах. Очень сильная, постоянная, разлитая боль в животе бывает уже в первые часы после травмы при обильном загрязнении брюшной полости кишечным содержимым в результате множественных повреждений кишечной трубки, при эвентрации кишечных петель, а также при интенсивном, быстром кровотечении в брюшную полость.

Изменение пульса • - один из наиболее частых и ранних симптомов повреждений живота. Наиболее часто наблюдаются учащение и уменьшение наполнения пульса. У пострадавших с повреждением живота пульс нередко нитевидный, плохо сосчитывается или вообще не определяется на лучевых артериях. Иногда при ранениях печени, диафрагмы и эвентрации наблюдаются аритмия и брадикардия.

Напряжение брюшной стенки • при повреждениях живота также выражено в различной степени. В случаях тяжелых множественных повреждений кишечника или в разгар перитонита живот напряжен (как доска), при этом имеется также резкая болезненность при пальпации и выражен симптом Щеткина. Иногда при выраженном напряжении брюшной стенки боль отсутствует, иногда бывает наоборот - имеется незначительная болезненность, и отсутствует напряжение. Такая картина может наблюдаться при тяжелом шоке, массивной кровопотере и изолированных нетяжелых повреждениях паренхиматозных органов. • У раненых с проникающими ранениями живота напряжение и болезненность в первые минуты после ранения нередко не определяются, через 1 -2 ч они наиболее выражены в окружности раны, а в поздние сроки - по всему животу.

У пострадавших с повреждениями живота часто наблюдаются ограничение экскурсий брюшной стенки и грудной тип дыхания • Эти симптомы тем более выражены, чем больше времени прошло от момента ранения или закрытого повреждения, чем больше содержимого кишечника вылилось в свободную брюшную полость, чем больше выражен болевой синдром. Исключение могут составлять торакоабдоминальные ранения. У этих раненых чаще наблюдаются выраженная одышка, цианоз губ. При тяжелых ранениях и закрытых торакоабдоминальных повреждениях одышка, цианоз губ, бледность кожи нередко нарастают, что является плохим прогностическим признаком.

Другие симптомы • У раненных в живот уже в первые часы наблюдаются сухой язык и жажда, . • Рвота. • Задержка стула и газов • Вздутие живота • Дизурические симптомы

Диагноз • проникающего ранения с повреждением органов живота не вызывает сомнения при наличии эвентрации, истечении из раны кишечного содержимого, мочи, желчи, отхождении аскарид. Это достоверные симптомы, правда наблюдающиеся нечасто.

Учитывая значение фактора времени для раненного в живот, и в стационаре, и тем более на догоспитальном этапе не следует во что бы то ни стало стремиться к распознаванию всех повреждений органов живота, к детализации диагноза. Достаточно установления самого факта проникающего ранения или подкожного разрыва внутрибрюшных органов, что является показанием к немедленной эвакуации в хирургический стационар и операции по жизненным показаниям.

Тактика При наличии достоверных симптомов повреждения органов живота, а также при тяжелом состоянии пострадавшего, когда показана госпитализация, но диагноз повреждения органов живота неясен или повреждение не может быть исключено, проведение детального физикального исследования пациента врачом скорой помощи на догоспитальном этапе нецелесообразно. При необходимости это исследование будет проведено на этапе квалифицированной или специализированной хирургической помощи.

Исследование Проводится по общепринятой схеме: опрос, сбор анамнеза, затем объективное обследование. При этом обращается внимание на положение пострадавшего, цвет кожи, губ, ногтей, наличие ссадин, царапин, кровоизлияний. Выясняются механизм травмы, положение тела и ощущения пострадавшего в момент травмы, состояние языка, наличие или отсутствие одышки, тип дыхания, локализация болезненности при покашливании.

При аускультации определяют наличие или отсутствие перистальтических шумов. Перкуторно определяют наличие или отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота. Пальпацию следует проводить очень осторожно, нежно и начинать ее вдали от места предполагаемого повреждения. Обследование заканчивается осмотром мочи (гематурия) и пальцевым исследованием прямой кишки (кровь). Анализируя полученные данные, следует прежде всего учитывать фазу патологического процесса, поскольку симптомы повреждения сразу после травмы и в поздние сроки различны.

Опыт показал, что при травме живота бессмысленно тратить время на противошоковые и реанимационные мероприятия на месте происшествия, так как они не эффективны. При необходимости их следует проводить во время транспортировки.

Раненого укладывают на носилки на спину, слегка сгибают ноги и немного опускают головной конец. Переливание растворов во время транспортировки не следует форсировать из-за опасности усиления кровотечения. При выраженном болевом синдроме, шоке, если проникающий характер ранения или закрытое повреждение органов не вызывают сомнений, следует применять наркотические анальгетики. Во время транспортировки весьма целесообразен наркоз закисью азота. На рану живота накладывают асептическую повязку, выпавшие кишечные петли не вправляют.

Раненые и пострадавшие с повреждениями органов брюшной полости в тяжелом состоянии после доставки их в дежурный хирургический стационар должны направляться сразу в операционную, где им будет начата или продолжена комплексная противошоковая терапия под руководством анестезиолога, а при необходимости проведены также диагностические исследования для уточнения диагноза и установления показаний к неотложной лапаротомии.

В стационаре раненным в живот обязательно производятся 1 -эвакуация желудочного содержимого, 2 -пальцевое исследование прямой кишки, 3 -катетеризация мочевого пузыря.

Если при зондировании желудка (а это обязательно перед лапаротомией во избежание регургитации) появляется кровь, значит ранен желудок или начальный участок двенадцатиперстной кишки. Обнаружение крови на перчатке при пальцевом исследовании прямой кишки свидетельствует о повреждении дистального отдела толстой кишки. Выявление гематурии свидетельствует о повреждении мочевых путей. В необходимых случаях для выявления источника кровотечения (и если позволяет состояние раненого) производят экскреторную или ретроградную урографию.

Всем раненным в живот следует выполнять обзорную рентгенографию брюшной полости, а при подозрении на торакоабдоминальное повреждение - и грудной полости. Исследование производится обязательно в двух проекциях, одна из которых - в вертикальном положении больного или в латеропозиции.

Рентгеновское исследование позволяет выявить пневмоперитонеум (признак повреждения полых органов), пневмоторакс и гемоторакс при торакоабдоминальных повреждениях, смазанность контуров поясничных мышц, что бывает при забрюшинной гематоме. Рентгеновское исследование позволяет обнаружить инородные тела при слепых ранениях и распознать повреждения ребер, позвоночника и таза, сочетающиеся с повреждением живота.

В затруднительных случаях приемом, облегчающим распознавание повреждений органов живота при тупой травме, является лапароцентез с применением шарящего катетера и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика характера повреждения может осуществляться и с помощью забрюшинной блокады, предложенной В. Ю. Кесслером. Техника выполнения. В точке на 2 -3 см кнутри от передней верхней подвздошной ости делается анестезия кожи 0, 25% раствором новокаина, и затем длинной иглой обезболивающий раствор (150 -200 мл) вводится в направлении крыла подвздошной кости на глубину 10 - 12 см. Блокада снимает болевые ощущения и улучшает состояние больного при отсутствии повреждений внутренних органов. Если же имеется перитонит, состояние больного не изменяется и необходима лапаротомия.

Основным методом лечения раненных в живот и пострадавших с тупой травмой живота и повреждением внутренних органов является оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом с параллельным проведением комплекса противошоковых мероприятий, главным среди которых является переливание одногруппной крови.

Послеоперационное лечение и уход за раненными в живот имеют важнейшее значение в их судьбе. В послеоперационном периоде таким раненым показана интенсивная терапия, включающая переливание крови, плазмы, плазмозамещающих жидкостей, коррекцию электролитного баланса и КОС, применение антибиотиков, анальгетиков, стимуляцию сердечной деятельности, лечение и профилактику дыхательной недостаточности, борьбу с парезом кишечника.

Наиболее частыми осложнениями у раненных в живот в послеоперационном периоде являются : пневмония, нагноение раны, перитонит, внутрибрюшные абсцессы, кишечные свищи, спаечная кишечная непроходимость, эвентрация.