Лекция по теме Сестринский процесс при пороках сердца

Лекция по теме: «Сестринский процесс при пороках сердца и аритмиях»

Пороки сердца - стойкое патологическое поражение клапанного аппарата сердца, приводящее к нарушению кровообращения.

Пороки сердца • • Врожденные Приобретенные Комбинированные Сочетанные

Воспалительный процесс в створках клапана может привести к его стенозу или недостаточности

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (НМК) проявляется в тех случаях, когда МК во время систолы левого желудочка (ЛЖ) сердца не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и происходит обратный ток крови из ЛЖ в левое предсердие (ЛП).

НМК • Органическая • Относительная • Функциональная

Этиология • • • ревматизм кардиосклероз миокардит кардиопатии инфаркт миокарда эндокардиты неревматической этиологии

Гемодинамика • При неполном смыкании створок клапана во время систолы ЛЖ часть крови → в ЛП→ увеличение кровенаполнения ЛП, т. к. к обычному объему крови, поступающему из легочных вен, прибавляется часть крови, возвратившаяся из ЛЖ → ↑ давления в ЛП → к его гипертрофии → дилатация. • Во время диастолы сердца из переполненного ЛП в ЛЖ поступает больше, чем в норме, количество крови → переполнению ЛЖ и его растяжению. ЛЖ работает с повышенной нагрузкой → к его гипертрофии. • При ослаблении работы ЛЖ в нем повышается диастолическое давление → ↑ давления в ЛП → ↑ давления в легочных венах → сужению артериол малого круга кровообращения → ↑ давления в легочной артерии → возрастанию нагрузки на ПЖ → к его гипертрофии →дилатации → застою крови в БКК.

Клиника При незначительной или умеренно выраженной НМК пациенты долгое время жалоб не предъявляют. Только при развитии застойных явлений в МКК появляются: • одышка • сердцебиение • цианоз При появлении признаков застоя крови в БКК появляются: • отеки • набухание шейных вен • увеличение печени

Объективно • при осмотре – акроцианоз, отеки, в области сердца может быть виден верхушечный толчок, смещенный влево, а при дилатации ПЖ – «сердечный» толчок • при пальпации – смещение верхушечного толчка влево, а иногда вниз • при перкуссии – смещение границ сердца влево, вверх и вправо • при аускультации – ослабление 1 тона на верхушке, систолический шум, акцент 2 тона на легочной артерии • пульс – чаще всего не изменен • А/Д – в норме или ↓ • Рентгенологически – сглажена талия сердца • ЭКГ – ЭОС отклонена влево • ФКГ – систолический шум, ослаблен 1 тон

Митральный стеноз (МС) Этиология • Ревматический эндокардит • Септический эндокардит • Реже врожденный

Гемодинамика • значительно ухудшается, когда поперечное сечение митрального отверстия уменьшается от 4 -6 см², в норме до 1, 1 -0, 5 см² и меньше. • Во время диастолы сердца кровь не успевает перейти из ЛП в ЛЖ, и в ЛП остается некоторое количество крови, дополняемые притоком крови из легочных вен → к переполнению ЛП → к повышению в нем давления, что вначале компенсируется усиленной работой ЛП и его гипертрофией. • При снижении сократительной способности ЛП давление в нем повышается → к ↑ давления в легочных венах → к спазму артериол МКК → к ↑ давления в легочной артерии → к увеличению нагрузки на ПЖ → к его гипертрофии и дилатации → к застою в БКК.

Клиника Пациенты жалуются на: • одышку • кашель • кровохарканье • боли в области сердца • сердцебиение • перебои в работе сердца При появлении признаков застоя крови в БКК: • отеки • набухание шейных вен • увеличение печени

Объективно • При развитии порока в детском возрасте – отставание в физическом развитии – инфантилизм ( «митральный нанизм» ). • При осмотре – цианоз губ, синюшно-багровый румянец в форме бабочки, сердечный толчок • При пальпации – в области верхушки сердца – диастолическое дрожание ( «кошачье мурлыканье» ) • При перкуссии – расширение границ сердца вверх и вправо • При аускультации – 1 тон громкий, хлопающий на верхушке, после 2 тона удается выслушать добавочный тон, диастолический шум на верхушке, акцент 2 тона над легочной артерией • Пульс неодинаковый на правой и левой руках, малый, может быть аритмичным • А/Д в норме, иногда слегка ↓ систолическое, ↑ диастолическое; • ФКГ - ↑ амплитуда 1 тона, диастолический шум • Рентгенография – митральная конфигурация сердца • УЗИ – расширение полости ПЖ

Осложнения • тромбоэмболии в головной мозг, почки, сосуды сетчатки глаза, инфаркты легкого • аритмии

Недостаточность клапана аорты (НКА) Этиология • ревматический эндокардит • септический эндокардит • сифилитический аортит • атеросклероз

Гемодинамика во время диастолы сердца кровь поступает в ЛЖ не только из ЛП, но и из аорты за счет обратного оттока крови → к переполнению и растяжению ЛЖ в период диастолы. Во время систолы ЛЖ приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови → к увеличению нагрузки на ЛЖ → гипертрофии → дилатации.

Клиника При декомпенсации пациенты жалуются на: • слабость • сердцебиение • перебои в работе сердца при нагрузке • боли в области сердца по типу стенокардии • головокружение • головные боли • одышку, приступы удушья

Объективно • при осмотре – бледность кожных покровов, выраженная пульсация артерий шеи, верхушечный толчок хорошо виден, «пляска каротид» , симптом Мюссе, Квинке • при пальпации – верхушечный толчок смещен влево, пульс скорый, высокий, большой • при перкуссии – смещение левой границы сердца влево • при аускультации – 1 тон на верхушке ослаблен, 2 тон над аортой ослаблен или же не определяется, диастолический шум над аортой и в т. Боткина, может быть систолический шум на верхушке • А/Д – систолическое ↑, диастолическое ↓ • рентгенография – сердечная тень напоминает башмак • ЭКГ – отклонение ЭОС сердца влево, признаки дистрофии миокарда

Стеноз устья аорты Этиология • ревматический эндокардит • септический эндокардит • атеросклероз • редко врожденный

Гемодинамика нарушается при уменьшении поперечного сечения отверстия от 3 см², в норме до 1, 0 -0, 5 см². Во время систолы ЛЖ опорожняется не полностью, т. к. вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы сердца к этой остаточной крови в ЛЖ добавляется кровь из ЛП → к переполнению ЛЖ и ↑ в нем давления. Долгое время это компенсируется усиленной работой ЛЖ, а при ослаблении его сократительной способности → гипертрофии → дилатации → недостаточному кровоснабжению органов и тканей.

Клиника Долгое время порок может быть компенсированным, т. е. ничем не проявляться. При декомпенсации пациенты жалуются на: • головные боли • головокружение • обмороки • боли в области сердца

Объективно • при осмотре – бледность кожных покровов • при пальпации – верхушечный толчок смещен влево, реже – вниз, разлитой, над аортой – систолическое дрожание ( «кошачье мурлыканье» ) • при перкуссии – левая граница сердца смещена влево и вниз • при аускультации – ослабление 1 тона на верхушке, 2 тон над аортой – ослаблен, грубый систолический шум на аорте • пульс – малый, медленный, резкий • А/Д – систолическое ↓, диастолическое в норме или ↑ • рентгенография – аортальная конфигурация сердца • ЭКГ – отклонение ЭОС влево

Недостаточность трехстворчатого клапана Этиология ревматический эндокардит

Гемодинамика во время систолы ПЖ, из-за неполного смыкания створок ТК, часть крови возвращается назад в ПП, в которое одновременно поступает кровь из полых вен → ↑ давления в ПП → к его перерастяжению → гипертрофии → дилатации.

Клиника • отеки периферические и полостные • увеличение печени → боли и тяжесть в правом подреберье.

Объективно • при осмотре – кожные покровы цианотичны, иногда с желтоватым оттенком, набухание и пульсация шейных вен, пульсация печени, сердечный толчок • перкуссия – смещение правой границы сердца вправо • аускультация – ослабление 1 тона у основания мечевидного отростка грудины, там же систолический шум и в 3 и 4 межреберье справа от грудины, 2 тон ослаблен • пульс – малый, частый • А/Д – снижено

Лечение пороков сердца 1. В стадии компенсации специального лечения не проводят. Назначают режим, ограничивающий физическую нагрузку, рекомендуют сон не менее 8 часов, ежедневное пребывание на свежем воздухе, питание с ограничением соли и жидкости и богатое калием. 2. Медикоментозное лечение показано при появлении признаков ХСН: • лечение основного заболевания • лечение ХСН (диуретики, мочегонные, ßадреноблокаторы) • хирургическое лечение – комиссуротомия, протезирование клапанов

Профилактика 1. Первичная – профилактика и своевременное лечение ревматизма, инфекционного эндокардита, сифилиса, атеросклероза. 2. Вторичная – «Д» -учет в поликлинике – наблюдение 1 раз в год.

Нарушение ритма сердца (аритмия) - нарушение сердечного ритма и проводимости, при котором изменяется ритмическая деятельность сердца.

Этиология • Заболевание сердечно - сосудистой системы (пороки сердца, миокардиты, ИБС, гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия) • Функциональные расстройства нервной системы • Нервно - рефлекторные влияния со стороны других органов, нарушение гуморальной регуляции, электролитного баланса, КЩР, эндокринные расстройства • НЦД • Заболевание ЦНС • Гипоксия различного происхождения (при ХНЗЛ, анемии) • Влияние на сердце токсических веществ (окись углерода, бактериальные токсины, никотин, алкоголь лекарственные средства - препараты дигиталиса, мочегонные, симпатомиметики, В - блокаторы, хинидин и др. ) • Идеопатические расстройства ритма

Классификация 1 группа - аритмии, связанные с нарушением автоматизма в синусовом узле (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия) 2 группа - аритмии, связанные с появлением в миокарде эктопических очагов возбуждения, импульсы из которых заставляют сердце преждевременно сокращаться (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия) 3 группа - аритмии, связанные с нарушением проведения электрического импульса в проводящей системе (атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса)

Синусовая тахикардия - характеризуется учащением сердечных сокращений более 90 в минуту. ЧСС может достигать 120 - 160 в минуту

Этиология • • • Эмоциональная и физическая нагрузка Лихорадка Анемии Сердечная недостаточность Тиреотоксикоз Злоупотребление кофе, крепким чаем

Клиника • пациент жалуется на учащенное сердцебиение. • ЭКГ - укорочение интервала Т - Р

ЭКГ при синусовой тахикардии

Лечение • терапия основного заболевания • В - адреноблокаторы (анаприлин, корданум) • седативные средства

Синусовая брадикардия • характеризуется урежениями ЧСС менее 60 в минуту

Этиология у спортсменов опухоли мозга менингиты острое нарушение мозгового кровообращения уремия желтуха прием некоторых медикаментов повышающих тонус блуждающего нерва • органические поражения миокарда (миокардиты) • •

Лечение • специального лечения не требует. В тяжелых случаях назначают атропин п/к или в/в струйно, В - адреностимуляторы внутрь (изадрин), вживление кардиостимулятора.

Синусовая аритмия • характеризуется неправильным чередованием синусовых импульсов - при вдохе ЧСС увеличивается, при выдохе - уменьшается. • Нарушение обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва. Такой вид аритмии часто наблюдается: • в детском и юношеском возрасте • иногда при острых миокардитах • при инфаркте миокарда • при длительном лечении сердечными гликозидами • лечения не требует

Экстрасистолия - преждевременное сокращение сердца. Она подразделяются на: • синусовую • предсердную • атриовентикулярную • желудочковую

Этиология 1. злоупотребление никотином, алкоголем, кофе, крепким чаем 2. миокардиты 3. стресс 4. лечение сердечными гликозидами

Клиника • Пациент жалуется на ощущение перебоев в работе сердца

Объективно • в момент обследования она может не проявляться, в этом случае необходимо провести провокационные тесты (изменение положения тела, глубокое дыхание, физическая нагрузка). • ЭКГ - внеочередное сокращение сердца с последующей удлиненной компенсаторной паузой

ЭКГ при экстрасистолии

Лечение • седативные средства • рациональный режим (прекратить курение, употребление алкоголя, крепкого чая, кофе, достаточный сон) • препараты калия • при частой экстрасистолии можно антиаритмические препараты (В - адреноблокаторы, этмозин, новокаинамид, при желудочковой экстрасистолии и при экстрасистолии на фоне брадикардии - атропина сульфат • лечение основного заболевания

Пароксизмальная тахикардия - нарушение ритма, при котором внезапно наступают и прекращаются приступы учащения сердечных сокращений (ЧСС более 150 в минуту). Она может быть: 1. предсердной 2. атриовентрикулярной 3. желудочковой

Этиология • • • эмоциональные и физические перегрузки злоупотребление алкоголем, курением миокардиты неврастении вегетативная дистония

Клиника • Приступ начинается внезапно, иногда во время сна; во время приступа может возникнуть одышка, развиться острая левожелудочковая недостаточность, резкое падение АД; могут появляться боли в области сердца в результате нарушения коронарного кровообращения, может развиться инфаркт миокарда, может быть головокружение, обморок, вегетативные симптомы -дрожь, потливость, тошнота, частое мочеиспускание. На ЭКГ: а) при предсердной форме - зубцы Р(+), несколько измененные по форме, могут быть расширенными комплексы QRS б) при желудочковой форме - расширение комплекса QRS > 0, 12 с и его деформация

Лечение 1. Использование рефлекторных проб, которые могут • • • снять приступ: глубокое дыхание надавливание на глазные яблоки с интервалом 1 -3 минуты вызывание рвоты натуживание глотание кусков твердой пищи, холодной воды присаживание на корточки массаж зоны каротидного синуса (у внутреннего края грудино - ключично - сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща) рефлекс «ныряния» - погружение лица в холодную воду с задержкой дыхания на 10 -30 секунд; проба с надуванием воздушного шарика

Медикаментозное лечение пароксизмальной тахикардии Если пароксизм не купировался (достаточно 3 методов), то приступают к медикаментозному лечению: • антиаритмические средства (изоптин, этацизин, новокаинамид, кордарон и др. )–вводят очень медленно под контролем АД, при неэффективности данных средств -электроимпульсная терапия • седативные средства (пустырник, валериана) • сердечные гликозиды (дигоксин, каргликон, строфантин) • Рибоксин в/в струйно

Мерцательная аритмия - неритмическая работа всего сердца вследствие того, что предсердия теряют способность к ритмичному сокращению, что ведет к фибрилляции и мерцанию предсердий; ЧСС достигает при этом 500 - 1000 сокращений в минуту, но большая часть волн мерцания не достигает желудочков. Отрицательными последствиями мерцательной аритмии являются: • прекращение активной сократительной деятельности предсердий и уменьшение количества крови, перемещающейся из предсердий в желудочки во время диастолы • снижение коронарного кровотока • тромбообразование в предсердиях и тромбоэмболии в системе большого (чаще) и малого кругов кровообращения • склонность к тахикардии • дефицит пульса

Этиология • пороки сердца • тиреотоксикоз • постинфарктный кардиосклероз

Клиника Пациент жалуется на: • неприятные ощущения в области сердца, вызванные беспорядочной его работой • перебои в работе сердца • симптомы недостаточности кровообращения (одышка, отеки, увеличение печени) • боли в области сердца сжимающего характера • слабость, недомогание • сердцебиение • головные боли, головокружение • дрожь в теле • полиурия • потливость

Выделяют 3 формы мерцательной аритмии: • Брадисистолическая • Тахисистолическая • Нормосистолическая

Объективно: • Пульс аритмичный • дефицит пульса • неритмичные тоны сердца ЭКГ: • отсутствие зубца Р • желудочковые комплексы нерегулярные • изоэлектрическая линия волнообразная (волны F)

Лечение • Лечение основного заболевания • Антиаритмические средства (кордарон, изоптин, новокаинамид и др. ) • Антикоагулянтная терапия (гепарин, синкумар, финиллин) • Дезагриганты (курантил, аспирин, ворфарин)

Антивентрикулярная блокада - нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам

Этиология • Воспалительные и дегенеративные заболевания миокарда • Инфаркт миокарда • Кардиосклероз • Сифилис • Врожденные нарушения

Классификация Различают неполную блокаду и полный поперечный блок. Неполную блокаду подразделяют на 3 степени: 1 степень - все импульсы переходят от предсердий к желудочкам, но с запозданием 2 степень - проведение импульса от предсердий к желудочкам задерживается все больше с каждым сердечным сокращением, затем задержка становится настолько большой, что очередное сокращение выпадает 3 степень - до желудочков доходит не каждый импульс из предсердий, а каждый второй, третий, два из трех и т. д. Полный блок заключается в том, что импульсы из предсердий вообще не поступают в желудочки, которые начинают сокращаться в собственном медленном ритме. Иногда ритм желудочков резко замедляется (18 -20 сокращений в минуту), а у некоторых периодически наступает остановка или мерцание желедочков. Клинически это выражается в потере сознания, резкой бледности, потом цианозе (синдром Морганьи - Адамса -Стокса), остановке дыхания, судорогах. На ЭКГ: • фибрилляция желудочков или асистолия; видны зубцы Р, расположенные на обычном расстоянии друг от друга, и не связанные с ними желудочковые комплексы QRS, находящиеся также на одинаковом расстояние один от другого, но возникающие гораздо реже, чем зубцы Р

Клиника • • • резкое сердцебиение головокружение головная боль слабость иногда боли в сердце по типу стенокардии может быть потеря сознания (синдром Морганьи Адамса - Стокса)

Объективно • при аускультации сердца отмечается брадикардия с правильным или неправильным ритмом, «пушечные» тоны (при совпадении предсердных сокращений с желудочковыми) • может быть резкое повышение АД, связанное с повышением ударного выброса, объясняемого большой диастолической паузой и гемодинамическим «ударом»

Лечение 1. Консервативное (медикаментозное): а) лечение основного заболевания б) холинометики (атропин) в) В - адреностимуляторы (изопропилнорадренамин, алупент, изадрин) г) глюкокортикоиды (преднизолон) д) мочегонные средства (гипотиазид) е) приступах Морганьи - Адамса - Стокса в/в струйно атропин 0, 5 - 1, 0 0, 1% раствора, в/м унитиол 5, 0 - 5% раствора 3 -4 раза в день 2. Хирургическое – вживление кардиостимулятора

Блокада ножек пучка Гиса • клинически не проявляется • диагноз устанавливается на основании ЭКГ • проводимость может нарушаться как в правой, так и в левой ножке пучка Гиса • лечения не требует

Спасибо за внимание