ЛЕКЦИЯ по эпидемиологии для студентов 6 курса медико

ЛЕКЦИЯ по эпидемиологии для студентов 6 курса медико – профилактического факультета доцента кафедры инфекционных болезней , кандидата медицинских наук Б. Г. Перевозчикова. Эпидемиология и профилактика трансмиссивных зоонозов. Эпидемиология и профилактика клещевого энцефалита и системного клещевого борелиоза ( болезнь Лайма ).

Нормативно-правовая база n n 1. Санитарные правила СП 3. 2. 1333 -03. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации 2. Санитарно – эпидемиологические правила СП 3. 4. 236608 «Санитарная охрана территории РФ» 4. Санитарные правила СП 3. 1. 3. 2352 -08 "Профилактика клещевого вирусного энцефалита" 5. Санитарные правила СП 3. 1. 090 -10 «Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных: Клещевой энцефалит. »

Актуальность n n Эпидемиологическая и эпизоотологическая ситуация по природно – очаговым инфекциям в нашей стране остаётся довольно напряженной; «В 2012 году показатель инфицированности клещей вирусом клещевого энцефалита составил 11, 1%, боррелиями – 8%» , – говорится в сообщении Управления Роспотребнадзора по Самарской области. По данным Управления Роспотребнадзора по Самарской области, в период эпидемического сезона в 2010 году в медучреждения региона обратилось 3061 человек, укушенный клещами. В 2012 году число пострадавших составило уже 5080 человек, из них каждый третий ребенок. Заболеваемость этими инфекциями регистрировалась на практически на всех административных территориях страны, однако наиболее тревожное положение сложилось в природных очагах Поволжья, Урала, и Сибири, где заболеваемость в несколько раз превысила среднероссийские цифры. Санитарно – эпидемиологическая ситуация по данным инфекциям усугубляется ещё и тем, что практически свёрнуты авиахимические обработки инсектицидами лесных массивов, что привело к возрастанию численности переносчиков и расширению ареала их распространения. Поздняя обращаемость за медицинской помощью и недостаточная информированность населения относительно риска заболеваемости клещевым энцефалитом и боррелиозом нередко приводит к тяжелой инвалидности и смертности.

Клинико - эпидемиологические характеристики клещевого энцефалита и боррелиоза Лайма. Клещевой энцефалит – это острая природно – очаговая инфекция, вызываемая РНК- арбовирусом, семейства Flaviviridae, экологически связанным с иксодовыми клещами и часто протекающая с поражением с обязательным поражением ЦНС, различной выраженности и значительным полиморфизмом клинических проявлений и тяжести течения. Синонимы энцефалит дальновосточный, энцефалит двухволновый, энцефалит клещевой весеннее – летний, энцефалит русский, энцефалит таёжный. Согласно классификации болезней МКБ – 10 шифр заболевания А 69

Инкубационный период заболевания составляет от нескольких дней до 3 недель, в среднем 2 недели. В течении этого период в месте входных ворот происходит первичная репликация вируса Развитие клинических проявлений болезни совпадает с лимфогенной диссеминацией вируса в лимфатические узлы, внутренние органы и ЦНС. В последних он фиксируется на клетках серого вещества головного и спинного мозга , вызывая мезенхиально – воспалительную реакцию. Клинически указанные повреждения проявляются в виде параличей и парезов.

В течении заболевания различаются 3 периода: - начальный; - период неврологических расстройств; - период исхода в виде выздоровления, перехода в хроническую форму или смерть. n Начальный период продолжается около 1 недели и характеризуется развитием выраженных обшетоксических явлений: повышением температуры до 39 – 40 0 С, мучительными головными болями, гиперстезиями, фотофобиями и резкой общей слабостью.

n n Период неврологических расстройств характеризуется присоединением к картине начального периода парестезий, парезов и эпилептиформных припадков. В соответствии с выраженностью клинической картины выделяют: лихорадочную, менингеальную, менингоэнцефалитическую, менинигоэнцефалополиомиелитическую и полирадикулорневротическую. При энтеральной форме заражения у человека развивается двухволновый менингоэнцефалит ( синоним: двухволновая молочная лихорадка ). Течение этой формы благоприятное, отличается быстрой положительной динамикой и отсутствием остаточных явлений.

Диагностика При диагностике заболевания наряду с клиникой, принимают во внимание эпидемиологические признаки: 1. Пребывание в лесу в период активности клещей, 2. Указание больного на их присасывание клещей; 3. Употребление в пищу сырого козьего молока. n Для подтверждения диагноза используется лабораторная диагностика: биологический метод – выделение вируса из крови или спинномозговой жидкости и последующее заражение новорождённых белых мышей. Дальнейшая идентификация иммунофлюоресцентным методом. Серологические исследования – РСК, РНГА, ИФА, РН. Исследуются парные сыворотки с 2 – недельным интервалом; диагностически значимым считают 4 кратное нарастание титров.

Клещевой боррелиоз – хроническое или рецидивирующее трансмиссивное природно – очагововое заболевание, вызываемое спирохетами Borrelia burgdorferi, В. garini, B. Afzelii, передающееся клещами и поражающее разные органы и системы: ЦНС, ССС, кожу, опорно – двигательный аппарат. Многие клинические проявления инфекционного процесса были описаны как самостоятельные заболевания или синдромы неясной этологии и только с 1981 года была установлена токсиномическая самостоятельность данной нозологической формы под названием боррелиоз или болезнь Лайма.

Инкубационный период варьирует от 1 до 50 дней, в среднем 10 – 12 суток В развитии заболевания последовательно выделяются три стадии: 1. локализованная 2. диссеминированная 3. персистирующая – хроническая. В отдельных случаях возможно развитие латентной инфекции. n В стадию локализованной инфекции боррелии остаются в месте входных ворот, где развиваются воспалительно – аллергические изменения кожи в виде мигрирующей эритемы – основного патогомоничного признака. Клинически эта стадия характеризуется острым или подострым началом и развитием гриппоподобного синдрома. n Затем, при отсутствии полноценного антибактериального лечения, наступает лимфогенная и гематогенная диссеминация и боррелии проникают внутрь клеток ретикулогистиоцитарной системы, что вызывает полиорганную патологию. В основном страдают центральная и периферическая нервные системы, сердечно – сосудистая система, печень, опорно – двигательный аппарат и кожа.

Способность возбудителей к внутриклеточному паразитированию обеспечивает возможность хронического течения болезни с поздними рецидивами и длительной персистенцией боррелий в организме до нескольких лет при этом развивается поздний период боррелиоза, который формируется после 1 – 3 месяца после первых двух фаз заболевания. Клинически он характеризуется поражением суставов и нарушениями нервно – психического статуса. Прогноз заболевания благоприятный, несмотря на длительное течение заболевания.

Диагностика клещевого боррелиоза Специфическая лабораторная диагностика основана на выявлении боррелий в биоптатах кожи, крови и спинномозговой жидкости. Из серологических методов используются РНИФ, ИФА, иммуноблотинг, реже РНГА. Реакции ставят в парных сыворотках с интервалом в 20 – 30 дней. Длительное сохранение высоких титров АТ 1 : 80 и выше и Ig свидетельствует о продолжающемся инфекционном процессе и развитии хронических форм заболевания

Эпидемиологическая значимость клещевого энцефалита и боррелиоза определяется: n n n 1. Высоким уровнем заболеваемости клещевого боррелиоза ( заболеваемость ИКБ в 2 -3 раза превышает таковую клещевым энцефалитом ); тяжестью заболевания, особенно для детей; значительной инвалидизацией и относительно высокой летальностью, которая составляет 1, 5 – 1, 7 % в разные годы при клещевом энцефалите. 2. Природно – очаговым и зоонозным характером заболеваний и широким распространением в лесных ландшафтах умеренного климатического пояса, клещевого энцефалита - типичная арбовирусная инфекция умеренного пояса и иксодового клещевого боррелиоза. 3. Взаимодействием и взаимообусловленностью эпизоотического и эпидемического процесса как при клещевом энцефалите, так и боррелиозе. 4. Высокой, а возможно и абсолютной восприимчивостью и трудностью клинической диагностики. 5. Относительной высокой стоимостью одного случая заболевания 9, 5 тыс. рублей при клещевом энцефалите и 14, 4 тыс. рублей при боррелиозе.

2. Механизм развития эпизоотического процесса и механизм заражения людей при клещевом энцефалите и боррелиозе. Как клещевой энцефалит, так боррелиоз – это классические природно – очаговые трансмиссивные зоонозы, в которых возбудители, как биологические виды сохраняется в рамках эпизоотического процесса, протекающего с участием клещей и большого круга теплокровных животных и птиц. Человек заражается клещевым энцефалитом и боррелиозом в пределах в паразитарных системах природных очагов при нападении зараженных клещей или употреблении в пищу молока при КЭ, содержащего вирус. Человек является тупиковым хозяином, поскольку не может являться донором вируса для иксодовых клещей. Это обуславливает большое сходство в эпидемиологии указанных принципиально различных инфекций.

Биологический фактор популяции представлен р. НК–геномным вирусом, относящийся роду Flavivirus. По экологическим свойствам он является арбовирусом, т. е. вирусом, переносимым членистоногими. Этот возбудитель широко распространён в природе и ему свойственна значительная географическая и внутрипопуляционная изменчивость. Вирус КЭ родственен ряду других флавивирусов: вирус омской геморрагической лихорадки, шотландского энцефаломиелита овец, Кьясанурской лесной болезни и Лангат. Различают несколько подвидов возбудителя клещевого энцефалита: западный и восточный. В составе вириона имеется 3 структурных белка: - гликолизированный – Е, который патогенность и иммуногенность, индуцирует вируснейтрализующие антитела, являясь гемагглютинином; - капсидный С; - мембранный М.

Вирус чувствителен к эфиру, быстро погибает в 3 - 5 % растворе лизола и при действии хлорсодержащих дезинфектантов в обычных концентрациях. При температуре 60 0 С вирус погибает в течении 20 мин, а при кипячении в течении 2 минут, низкие температуры возбудитель перносит хорошо. В коровьем молоке вирус сохраняется 2 недели, а в сметане и масле - 2 месяца. Желудочный сок нормальной кислотности почти полностью инактививрует вирус через 2 часа, а понижение кислотности содержимого желудка при введении достаточного количества молока вирус не губит. К вирусу чувствительны белые мыши и крысы, ежи, хомяки, поросята, козы, овцы, коровы и обезьяны; слабо восприимчивы лошади.

Резервуаром и источником инфекции в течении эпизоотического процесса являются млекопитающие и птицы. В природных очагах в нашей стране вирус КЭ циркулирует по схеме: клещи, дикие позвоночные – клещи. При этом основное эпизоотологическое и эпидемиологическое (как источник заражения человека вирусом ) значение имеют иксодовые клещи двух видов: таёжный клещ ( Ixodes persulcatus ) распространённый в лесной зоне от Прибалтики до Тихого океана; европейский лесной клещ ( Ixodes ricinus ), зоной распространения которого является лесная территория от западных границ нашего государства до средней Волги; в некоторых очагах – клещи Dermacentor и Haemophysalis. Иксодовые клещи являются долговременными хранителями возбудителя в природных очагах. Клещи пожизненно до 9 лет сохраняют вирус и даже передают его потомству. В последнее время открыта возможность спонтанной заражённости вирусом клещевого энцефалита 16 видов иксодовых клещей и 2 видов позвоночных животных.

n n Клещи раздельнополы, самка после сосания крови откладывает до 1000 яиц. Кровососание клеща нечувствительно для организма человека и может длиться 4 – 6 дней и более с увеличением размера в 60 – 100 раз. Для клещей характерен сложный цикл развития имаго – яйцо – личинка – нимфа - имаго. По ходу метаморфоза происходит обязательная смена хозяев клещей: основные прокормители личинок – мелкие млекопитающие и птицы; имаго – средние и крупные дикие и домашние животные; наиболее широк круг прокормителей имеет нимфальная фаза. В течении жизни клещ питается 3 раза: в личиночной, нимфальной и половозрелой стадии. Вирус клещевого энцефалита практически пожизненно сохраняется во всех фазах развития, причём как в сытых, так и голодных I. persulcatus и I. Ricinus, т. е. возбудитель передаётся как трансфазно, так и трансовариально.

Механизм передачи – трансмиссивный, переносчики – клещи рода Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus. Причём этот механизм реализуется как в ходе эпизоотического, так и эпидемического процессов. Человек обычно заражается трансмиссивным или алиментарным путём. На людей в основном нападают взрослые клещи и реже нимфы. Клещ начинает инокулировать вирус с первыми же порциями слюны. Поэтому даже очень непродолжительное пребывание заражённого клеща на теле после укуса может привести к инфицированию человека. Известны также случаи заражения людей вследствие проникновения вируса через повреждённую кожу или глаза при раздавливании повреждённого клеща или несоблюдении режима лабораторной работы. Алиментарный путь заражения чаще связан с употреблением в пищу сырого козьего молока.

n n Восприимчивость населения. Достоверных сведений о невосприимчивости к вирусу клещевого энцефалита той или иной части населения практически нет. Групповой иммунитет или так называемая иммунная прослойка, представляет собой результат динамического процесса, в ходе которого у одних людей антитела появляются лишь впервые, у других - их титр снижается или нарастает, у третьих временно стабилизируется. В целом большинство заражений вирусом приводит к инаппарантному течению инфекции с развитием иммунитета. Соотношение инаппарантных и клинических выраженных форм инфекции колеблется от 12 : 1 до 90 : 1, в результате чего в интенсивных природных очагах происходит массовая летентная иммунизация населения и формирование иммунной прослойки, увеличивающейся с возрастом. Иммунологическая структура населения в отношении клещевого энцефалита является объективным критерием оценки интенсивности эпидемического процесса на конкретных территориях. Перенесённое заболевание оставляет после себя напряжённый иммунитет.

Различают 2 типа очагов КЭ: природные и антропургические. Природные находятся в неосвоенных или малоосвоенных человеком лесных и лесостепных массивах, на пастбищах, тропах диких животных, где прокормителями иксодовых клещей являются дикие копытные животные, крупные хищники, лесные грызуны, птицы. В ряде районов страны появляются новые очаги в ранее благополучных по КЭ районах и затухание старых очагов. Антропургические очаги расположены вблизи поселений человека и связаны с лестными пастбищами домашних копытных животных.

Для КЭ характерна строгая весеннее – летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей, среднемноголетняя продолжительность периода активности клещей в различных регионах составляет от 60 -65 до 120 -140 дней. Заражение происходит чаще весной и в первой половине лета, во время наибольшей сезонной численности клещей, которая определяет частоту их нападения на людей. В настоящее время всё большее число горожан заболевает КЭ, в отдельных регионах их доля достигает до 70%. Человек создал вокруг городов благоприятные условия для размножения клещей в огромном количестве. Захламленный лес бытовые отходы привлекают грызунов – источников инфекции, а от животных клещи перебирются на людей. Так на пункты серопрофилактики в России ежегодно обращаются до 80 тыс. человек, причем до 90 % жители городов.

Системные клещевые боррелиозы ( ИКБ ) – природно-очаговые, транмиссивные полисистемные заболевания, вызываемые многочисленными спирохетами рода Боррелия, которых известно в настоящее время 13 различных геновидов. Заболевание имеет обширный назоареал, и распространено практически по всей территории страны. География распространения этих заболеваний сходна с распространением клещевого энцефалита – это обясняется идентичностью ареалов и основных переносчиков ИКБ и КЭ.

n n n Биологический фактор популяции ИКБ представлен– грамотрицательной спирохетой, относящаяся к роду Borellia. Из – за своих размеров она свободно может проникать через гематоэнцефалический и плацентарные барьеры, а также бактериальные фильтры. Патогенность их обусловлена наличием нескольких плазмид. Фенол, формалин, спирты и дезинфектанты быстро уничтожают боррелии. Боррелии чувствительны к антибиотикам: доксициклину, тетрациклину, сумамеду (азитромицин ), пенициллину и др.

Механизм развития эпидемического процесса ИКБ идентичен таковому при клещевом энцефалите. Основными резервуарными хозяевами являются более 200 видов диких и домашних позвоночных животных, главным образом грызунов, белохвостых оленей и лосей и птиц. Наиболее многочисленны резервуарные хозяева представленные лесными мышевидными грызунами: рыжая полёвка, красно – серая полёвка, полёвка – экономка, тёмная полёвка, восточно – азиатская полёвка. Основанными переносчиками боррелий являются клещи рода Ixodes, обеспечивающих циркуляцию возбудителей в природных очагах, в Европе это I. persulcatus и I. Ricinus, в США I. Dammini, реже I. Pacificus, I. Scapularis и т. д. Отмечена спонтанная инфицированность клещей боррелиями, которая может достигать 70 % и более

Естественная зараженность голодных клещей обычно велика и составляет 30 – 60 %. Установлена трансфазовая и трансовариальная передача боррелий. Разные виды геновиды боррелий циркулируют совместно в одном и том же виде клешей, исходя из этого возникают различные варианты боррелиозной микст – инфекции, которые встречаются повсеместно, клещевой энцефалит, боррелиоз и эрлихиоз. Люди заражаются боррелиозом трансмиссивным путём. Излюбленной локализацией присасывания клеща является голова, что диктует в первую очередь осмотры заушной области и волосистой части головы. От больного человека здоровому инфекция не передаётся. Возможна передача боррелий через фекалии клеща после их попадания на кожу и последующего втирания при расчёсах.

Другим путём передачи может быть алиментарный при употреблении в пищу сырого молока, или молочных продуктов без термической обработки. Доказанным фактом является возможность инфицирования плода трансплацентарно при боррелиозе беременных. Для заболеваний системным клещевым боррелиозом характерна весене – летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей. При боррелиозе чётко отмечается зараженность людей профессионально связанных с лесом, болеют как сельские так и городские жители, причём наиболее активного возраста. Восприимчивость населения высокая, иммунитет при боррелиозе не стерилен. Возбудитель длительное время способен циркулировать в организме.

Санитарно-эпидемиологический надзор, профилактика и меры борьбы с клещевым энцефалитом и боррелиозом Лайма. В качестве основных пунктов в комплексные планы включаются следующие мероприятия: - наблюдение, оценку и прогнозирование заболеваемости населения данными нозологическими формами; - плановое эпидемиологическое обследование населения методами опроса и серологическими обследованиями; - разработку территориальных целевых программ, не только для органов госсанэпидслужбы, но и других организаций и ведомств – комплексных планов; - учёт предприятий, на которых заняты профессионально угрожаемые по заражению КЭ и СКБ категорий работников и неорганизованного населения; - контроль предприятий по обеспечению профессионально угрожаемых категорий работников защитными костюмами от клещей и гнуса; - контроль организации профилактических прививок работающих в природных очагах клещевого энцефалита и неорганизованному населению имеющему возможность заражения; - организация мероприятий по истреблению клещей на участках природных очагов высокой напряженности, используемых для труда и отдыха населения; - проведение санитарно – просветительной работы в целях повышения грамотности населения по профилактике клещевого энцефалита; - предупредительный и текущий санитарный надзор при размещении жилых, производственных и общественных зданий по территории природных очагов КЭ и СКБ.

Мероприятия по профилактике заражения КЭ включают в себя меры неспецифической и специфической профилактики: n I. К мерам неспецифической профилактики относятся: 1. Организация и проведение мер по борьбе с клещами – переносчиками КЭ и СКБ на участках территорий природного очага инфекции, наиболее опасных для заражения людей; 2. Обеспечение профессионально угрожаемых контингентов специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей; 3. Сан. – просвет. работа. II. К мерам специфической профилактики относятся: 1. Активная иммунизация угрожаемых контингентов населения путём проведения профилактической вакцинации по эпидемическим показаниям, согласно приказа Минздрава № 229. 2. Проведение серопрофилактики лицам, обратившимся в ЛПУ в связи с присасываннием клещей.

Противоклещевые мероприятия в очагах клещевого энцефалита. Все лица, проводящие противоклещевые мероприятия, должны быть провакцинированы против КЭ, обеспечены защитной одеждой, проинструктированы о мерах личной профилактики инфекции, а при работе с инсектицидами – также о правилах техники безопасности. n Экологические методы борьбы с клещами. Экологические методы включают расчистку и благоустройство лесов: удаление сухостоя и валежника, проведение санитарных рубок леса, скашивание травы, разреживание кустарника, уничтожение свалок бытового, строительного и растительного мусора. Перед развертыванием и началом эксплуатации летних оздоровительных учреждений детей и взрослых, пионерских лагерей, баз отдыха и туризма до начала эпидсезона лесную территорию под эти объекты и вокруг них в радиусе 50 -100 м тщательно расчищают и расширяют лесные дорожки к жилым и подсобным помещениям, спортивным площадкам и т. п. На территории указанных выше учреждений, а также садовоогородных кооперативов целесообразно проводить дератизационные мероприятия. n

Химические методы борьбы с клещами включают противоклещевые обработки территории и сельскохозяйственых животных акарицидами. Истребление клещей – переносчиков КЭ с помощью акарицидов проводится двумя методами – наземными и авиационными. Авиационный способ внесения акарицида применяется при обработке обширных лесистых территорий с целью защиты больших контингентов населения сосредоточенного в городах или крупных рабочих поселках. При этом применяются два тактических приема - выборочная и барьерно -кольцевая обработки. Наземным методом обрабатывают небольшие участки с целью защиты ограниченных групп населения, оказавшихся в условиях высокого риска заражения клещевым энцефалитом. Для наземных противоклещевых обработок применяют водные эмульсии концентратов ФОС. Обработку акарицидами ФОС проводят весной после стаивания снега. Территории пионерских лагерей обрабатывают за 5 -7 дней до начала оздоровительной кампании. При появлении клещей обработку повторяют.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА Иммунопрофилактика осуществляется с целью защиты лиц, проживающих на эндемичных по клещевому энцефалиту территориях, а также выезжающих на эти территории в весеннее – летний период. При этом используется как вакцинопрофилактика, так и пассивная профилактика лиц, обнаруживщих присосавшихся клещей. Применяют следующие вакцины: - культуральная инактивированная сорбированная жидкая; применяется с 4 летнего возраста, курс состоит из 3 вакцинаций, ревакцинации ежегодные на протяжении 3 лет; - культуральная очищенная инактивированная концентирированная сухая; предназначена для взрослых, курс состоит из двух вакцинаций, первая ревакцинация через 1 -2 года, последующие через 2 -3 года; - FSME immune – inject фирмы ИММУНО, Австрия; дети с 4 лет, трёхкратная вакцинация, ревакцинация через 3 года; - Энцепур фирмы Кайрон Беринг, Германия, используется по схеме FSME immune – inject.

Для экстренной профилактики используются следующие серопрепараты: n - иммуноглобулин жидкий для профилактики клещевого энцефалита человеческий, представляющий собой концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов ( 10 – 16 % ) выделенных спиртовым методом из плазмы или сыворотки человеческой или донорской крови, содержащий специфические антитела к вирусу КЭ ( титр в РТГА нее менее 1: 80 ); n - ФСМЕ – Булин, характеристики те же, но минимальный титр в РПГА 1: 640; n - иммуноглобулин против КЭ ( из лошадиной сыворотки ), применяют у взрослых при отсутствии человеческого иммуноглобудина. n Для лечения и профилактики лиц укушенных клещами используют индуктор интерферона – ридостин. n Иодантипирин способен подавлять вирусы КЭ, обладает противоспалительным, антивирусным, иммуностимулирующим и интерфероногенными свойствами.

Санитарно – эпидемиологический надзор и меры профилактики проводятся однотипны как в отношении КЭ так в отношении СКБ, за исключение мер по специфической профолактики, которые в отношении СКБ не разработаны. Больные КЭ или СКБ госпитализируются по клиническим показаниям. Информация о заболеваниях КЭ и СКБ направляется в территориальный орган госсанэпидслужбы в виде экстренного извещения не позднее чем через 12 часов после выявления больного. В течении 24 часов специалисты госсанэпидслужбы должны провести эпидемиологическое обследование в соответствии с «Методическими указаниями по эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита» . Если произошел случай профессионального заражения то в эпидобследовании принимает участие врач организации, представитель администрации и профсоюзной организации. Возможен сбор клещей и направление на лабораторное исследование, По эпидемиологическим показаниям проводится противоклещевая обработка территории с помощью акарицидов. Навакцинированным в случае присасывания клеща возможна экстренная профилактика. Для СКБ экстренную профилактику проводят антибиотиками: пенициллины, макролиды, тетрациклины.