Лекция Патология беременности Гестозы.

Лекция Патология беременности Гестозы. Эктопическая беременность. Трофобластическая болезнь

Причины материнской смертности Причина смерти % Аборты 24 Кровотечения при 18 беременности и в родах Гестоз 13 Внематочная беременность 9 Сепсис 4 Прочие осложнения 32

Ранние гестозы Рвота беременных Чрезмерная рвота* Птиализм (слюнотечение) *Чрезмерная рвота (до 20 раз в сутки) приводит к истощению, обезвоживанию, электролитным нарушениям. Может осложняться гипохлоремической комой

• Гестоз (поздний гестоз, токсикоз) – осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии, расстройством функции жизненно важных органов и систем

• Частота гестоза, по разным оценкам, составляет от 7 до 22 % • В структуре причин материнской смертности гестоз составляет 13 % • Гестоз является основной причиной заболеваемости и смертности новорожденных

Теории патогенеза гестоза • Иммунологическая • Почечная • Коагуляционная • Нейрогенная • Эндокринная • Плацентарная • Теория дисфункции эндотелия

Факторы риска развития гестоза • Состояния, сопровождающиеся формированием большого объема плацентарной ткани: многоплодная беременность, сахарный диабет, водянка, трофобластическая болезнь • Артериальная гипертензия до беременности • Заболевания почек • Заболевания сосудов до беременности • Возраст моложе 17 и старше 30 лет .

Начальным звеном патогенеза гестоза является нарушение инвазии трофобласта и связанная с этим патология спиральных артерий матки

Схема трансформации спиральных артерий плацентарного ложа при беременности Перед имплантацией 3 -12 нед 12 -16 нед беремен.

Патология спиральных артерий при гестозе отсутствие гестационных неполные гестационные острый атероз изменений изменения

Гестационная трансформация спиральной артерии , PAS-реакция

Спиральные артерии, отсутствие гестационных изменений

Острый атероз спиральной артерии при гестозе, PAS-реакция

Скопление многоядерных клеток вневорсинчатого трофобласта в децидуальной оболочке на границе с миометрием (нарушение инвазии вневорсинчатого трофобласта)

Патогенез гестоза • Нарушение гестационной перестройки спиральных артерий матки • Снижение маточно-плацентарного кровотока • Ишемия плаценты, сопровождающаяся дисфункцией эндотелия, выделением медиаторов сосудистого тонуса (эндотелин, серотонин, тромбоксан)

2 • Резкое снижение секреции оксида азота, являющегося мощным сосудорасширяющим фактором • Дисбаланс простаноидов материнского и плодового происхождения (простагландины классов Е и F, тромбоксан, простациклин) • Спазм артериол • Системная гипертензия

3 • Повреждение эндотелия • Активация внутрисосудистой коагуляции • Развитие ДВС-синдрома • Дистрофические и некротические изменения в тканях • Коагулопатия потребления

Основные диагностические признаки гестоза • Отеки • Протеинурия • Гипертензия

Классификация гестоза • Отеки • Гестоз o Легкой степени o Средней степени o Тяжелый • Преэклампсия • Эклампсия Формы гестоза нередко являются последовательными стадиями заболевания

Изменения в органах, характерные для гестоза Сердечно-сосудистая система Генерализованный вазоспазм. Повышенное периферическое сопротивление сосудов Гематологические изменения Активация тромбоцитов. Коагулопатия потребления. Сниженный объем плазмы. Повышенная вязкость крови Почки Гломерулоэндотелиоз. Протеинурия. Сниженная скорость клубочковой фильтрации. Олигурия. Печень Перипортальные некрозы. Субкапсулярная гематома Головной мозг Отек головного мозга. Кровоизлияние в головной мозг

Депозиты иммунных комплексов в почечном клубочке

Осложнения гестоза • Мозговая кома, отек мозга • Кровоизлияние в мозг • Острая почечная недостаточность • Сердечно-легочная недостаточность • Отслойка сетчатки • Преждевременная отслойка плаценты • Жировой гепатоз • HELLP-синдром

Эклампсия (в переводе с греческого – внезапность) – тяжелое проявление нарастающего гестоза, характеризующееся резким повышением артериального давления, клонико-тоническими судорогами. Основная причина смерти при эклампсии – кровоизлияние в мозг Смертность при эклампсии достигает 20%. Плод рождается в тяжелой гипоксии или умирает.

Кровоизлияние в головной мозг при эклампсии

Жировой гепатоз

HELLP-синдром (Hemolysis, Elevation of Liver enzymes, Low Platelet count) • Характеризуется отложением фибрина в пространствах Диссе, повреждением гепатоцитов с повышением в сыворотке печеночных ферментов, гемолизом и тромбоцитопенией • Смертность беременной – 24% • Смертность плода – 60%

Внематочная (эктопическая) беременность – беременность при локализации плодного яйца вне полости матки. При внематочной беременности плод локализуется в маточных трубах (95 -99 % случаев), яичниках, брюшной полости.

Причины внематочной беременности • Сужение просвета маточных труб и спайки при воспалении маточных труб (сальпингите) • Гипоплазия желтого тела беременности • Пороки развития матки • Ускоренное развитие и дифференцировка трофобласта, приводящие к ускоренной имплантации бластоцисты

При эктопической беременности плодовместилище неспособно поддержать жизнедеятельность плода, поэтому она прерывается, как правило, на сроке 4 -8 недель.

Пути прерывания трубной беременности • Трубный аборт • Разрыв трубы

Трофобластическая болезнь • Пузырный занос полный частичный • Инвазивный пузырный занос • Хориокарцинома • Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

Пузырный занос

Пузырный занос обусловлен увеличением числа отцовских хромосом в кариотипе зародыша ( удвоение гаплоидного набора сперматозоида или оплодотворение двумя сперматозоидами)

Яйцеклетка, zona pellucida

Сперматозоиды на поверхности яйцеклетки (сканирующая электронная микроскопия)

Сперматозоиды на поверхности эмбриона ( 5 дней после оплодотворения). Конфокальная микроскопия

Полный пузырный занос • Диплоидный набор хромосом (46, ХХ) – все хромосомы имеют отцовское происхождение • Поражается вся плацента • Плод отсутствует • Высокая частота развития хориокарциномы

• Полный пузырный занос обычно развивается на 11 -25 нед беременности • Сопровождается тяжелым гестозом • Матка увеличена, часто развивается обильное влагалищное кровотечение с выделением пузырьковидных ворсин

Частичный пузырный занос • Триплоидный набор хромосом (69, ХХХ или ХХУ) – дополнительный, третий набор хромосом имеет отцовское происхождение • Пораженные ворсины распределены среди нормальной ткани • Плод имеется, но рано погибает • Низкая частота развития хориокарциномы

Основные проявления пузырного заноса • Влагалищное кровотечение в I триместре, которое может сопровождаться выделением пузырьковидных ворсин • В крови повышен уровень хорионического гонадотропина

Инвазивный пузырный занос • Проявляется проникновением измененных ворсин в миометрий • Характерна инвазия в сосуды с эмболией ворсинами или отдельными клетками трфобласта сосудов легких • Эмболы не обладают способностью к размножению и не образуют метастазов • Способность к инвазии является нормальным признаком вневорсинчатого трофобласта, поэтому сама по себе не является признаком злокачественности • Риск развития хориокарциномы такой же, как при неинвазивном пузырном заносе

Инвазивный пузырный занос

Хориокарцинома – злокачественная опухоль из трофобластического эпителия Источники развития хориокарциномы: • Полный пузырный занос – 50% • Аборт – 25% • Эктопическая беременность – 2, 5 % • Нормальная беременность – 22, 5%

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа Состоит из клеток промежуточного трофобласта, продуцирует плацентарный лактоген

• Для хориокарциномы характерно раннее и распространенное метастазирование, преимущественно гематогенное: в легкие, печень, влагалище, головной мозг, почки

Послеродовой сепсис • Наиболее часто вызывается стрептококками групп А и В, золотистым стафилококком, клебсиеллой и другими микроорганизмами • Часто одновременно высеваются 2 и более микроорганизма

Факторы риска послеродовой инфекции • Кесарево сечение • Истмико-цервикальная недостаточность • Дородовое подтекание околоплодных вод • Длительный безводный период • Ручное отделение плаценты • Задержка остатков плодного яйца в матке

Причины спонтанных абортов • Хромосомные мутации • Генные мутации • Иммунологические факторы • Эндокринные нарушения • Психологические факторы • Пороки развития матки • Инфекции • Экстрагенитальные заболевания • Радиация • Химические вещества

ЧАСТОТА ХРОМОСОМНЫХ МУТАЦИЙ ПРИ СПОНТАННЫХ АБОРТАХ Частота хромосомных мутаций Срок беременности (недели) при спонтанных абортах 6 -7 60 -75 % 12 -17 20 -25 % 17 -28 2 -7 %

Тип аберрации Частота Аутосомные трисомии 45 -55% Моносомия ХО 20 -30% Триплоидия 22% Тетраплоидия 5%