Лекция Острые нарушения мозгового кровообращения
ЦВЗ – ведущая причина смертности и инвалидизации у взрослых • Ежегодная заболеваемость – 450 тыс. • Ежегодная смертность 1. 23 (на • • (Sarti et al. // Stroke 2000) 1000 населения) • Летальность в течение года – 50% Частичная или полная нетрудоспособность (от 4080%) Психологические травмы больного и его семьи Стоимость лечения в стационаре Стоимость реабилитации
Особенности кровоснабжения головного мозга • Стабильно высокая перфузия – условие нормальной функциональной активности. • • Головной мозг – 2% массы тела Объем циркулирующей крови – 14% от общего объема Кислородное снабжение – 20% от всего объема Глюкоза – 4. 5 -7. 0 мг/100 мг мозга/1 мин • Механизм ауторегуляции (автономность)– реакция констрикции или дилатации мозговых артерий в ответ на изменение АД. При диапазоне САД 60 -180 мм рт. ст – стабильный кровоток • Наличие эффективной системы анастомозов
Сосудистая система мозга – 3 структурно-функциональных уровня 1. Магистральные сосуды головы (сонные и позвоночные артерии) 2. Артерии, расположенные на поверхности мозга в паутинной оболочке (виллизиев круг, артерии конвекситальной и медиальной поверхностей мозга, мозжечка и ствола), а также интрацеребральные артерии – 3. Микроциркуляторное русло короткие и длинные
Кровоснабжение головного мозга основная артерия передняя спинальная артерия внутренняя сонная артерия наружная сонная артерия позвоночная артерия общая сонная артерия плечеголовной ствол подключичная артерия дуга аорты • Каротидная система • Вертебральнобазилярная система Уровень СIII -СIV
основная артерия передняя спинальная артерия внутренняя сонная артерия наружная сонная артерия позвоночная артерия общая сонная артерия плечеголовной ствол подключичная артерия дуга аорты Кровоснабжение головного мозга - Каротидная система -Вертебральнобазилярная система Уровень СIII -СIV Бульбарное артериальное кольцо (Захарченко) – ромб между основной и передней спинальной артерией
Виллизиев круганастомоз между 2 системами передняя соединительная артерия передняя мозговая артерия Каротидная система средняя мозговая артерия задняя соединительная артерия задняя мозговая артерия основная артерия позвоночная артерия Вертебральнобазилярная система Передняя и задняя трифуркации Разобщение круга
Зоны васкуляризации средней, передней и задней мозговых артерий передняя мозговая артерия – внутренняя поверхность средняя мозговая артерия – выпуклая поверхность задняя мозговая артерия – нижняя поверхность, ствол
Сосудистые заболевания головного мозга 1. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность А. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения Б. Дисциркуляторная энцефалопатия 2. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - Гипертонический криз Б. Инсульт - Ишемический инсульт - Геморрагический инсульт
Факторы риска развития сосудистой патологии мозга • Артериальная гипертония • Гиперлипидемия и атеросклероз • Нарушение ритма сердца (например мерцательная аритмия) • Патология клапанов сердца (например миксоматозная дегенерация митрального клапана) • Патология крови (гемофилия, дефицит противосвертывающих факторов, повышение тромбогенных субстанций) • Иммунологические нарушения (например антитела к фосфолипидам) • Курение
Острые нарушения мозгового кровообращения - остро возникающие поражения головного мозга сосудистого генеза, характеризующиеся менингеальными, общемозговыми и очаговыми симптомами или их сочетанием - несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергетических субстратах и резким снижением церебральной перфузии.
ОНМК - широкое понятие, включающее в себя как инсульт, так и преходящие нарушения мозгового кровообращения, а также «малый инсульт» Инсульт - клинический синдром вследствие ОНМК, сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти и более ранние сроки ПНМК - клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие ОНМК, с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 часов «Малый инсульт» - клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие ОНМК, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания
Транзиторные ишемические атаки 1. В системе ВСА: на противоположной стороне ограниченные зоны гипестезии, парестезий, реже гемигипестезия; возможны ограниченные центральные парезы, снижение мышечной силы носит умеренный характер, при этом выявляются анизорефлексия, патологические рефлексы. Поражение проксимального отдела ВСА может сопровождаться развитием оптико-пирамидного синдрома 2. В бассейне левой СМА: преходящие афатические расстройства 3. В вертебрально-базилярной системе: системное головокружение, ощущение шума в ушах, вегетативнососудистые нарушения в виде тошноты, рвоты, икоты, побледнения кожных покровов, диффузного гипергидроза; нарушения статики, координации, спонтанный горизонтальный нистагм; головные боли, усиливающиеся при перемене положения головы; зрительные расстройства в виде фотопсий, метаморфопсий, дефектов полей зрения; реже расстройства функций бульбарного отдела (дисфония, дисфагия, дизартрия); редко – альтернирующие симптомы
Гипертонический церебральный криз - при резком подъеме АД, сопровождается нарушением проницаемости сосудистой стенки, диффузным отеком мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления. Клиническая картина характеризуется головной болью, головокружением, выраженными вегетативными расстройствами – тошнотой с повторной рвотой, гипергидрозом, гиперемией кожных покровов, тахикардией, одышкой, ознобоподобным тремором. Нередко эмоциональные нарушения в виде тревоги, беспокойства или заторможенности, сонливости. Возможна кратковременная утрата сознания. В тяжелых случаях – менингеальные симптомы и генерализованные эпилептические припадки.
Варианты течения инсульта 1. 2. 3. 4. 5. 6. Благоприятное регредиентное, при котором имеется полное восстановление утраченных функций; Регредиентное – четкий регресс неврологического дефицита сочетается с остаточными явлениями; Ремиттирующее – наличие эпизодов ухудшения состояния Апоплектиформное – моментальное развитие симптоматики, характерно для эмболического инсульта Ундулирующее – при нарастающем тромбозе Псевдотуморозное- нарастание очаговой симптоматики при тромботическом инсульте
Концепция гетерогенности инсульта Типы инсультов Геморрагические 20% Ишемические 80% Подтипы инсультов • кровоизлияния в мозг • субарахноидальные кровоизлияния • подтипы ишемических инсультов
Диагностика инсульта • Клиническая картина – острое развитие общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики • Параклинические методы диагностики - компьютерная томография - магнитно-резонансная томография - ультразвуковая доплерография - контрастная ангиография и др.
Диагностика инсульта Клиническая картина – симптоматики очаговой преобладание область мозга с дефицитом кровотока обструкция
Диагностика инсульта Параклинические методы 1 КТ-головного мозга 2. МРТ-головного мозга 3. Исследование сосудов мозга– УЗДГ, дуплексное и триплексное сканирование, транскраниальная допплерография, ангиография (в том числе МРТ-ангиография) 4. Методы исследования сердца – Эхо. КГ, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД) 5. Методы исследования крови – гемореологии и гемостаза, биохимии, липидного спектра и др.
КТ: внутримозговое кровоизлияние
МРТ: ишемический инсульт в бассейне СМА Т 2 взвешенное изображение с подавлением сигнала от свободной жидкости Диффузионно-взвешенное изображение – отображение биоэнергетического повреждения
МР-ангиография: стеноз левой позвоночной артерии Локализация – в устье, субтотальный стеноз
Ишемический инсульт
Клиническая дифференциальная диагностика Для инфаркта мозга характерны: • Предшествующие транзиторные ишемические атаки или транзиторная монокулярная слепота • Выявленный ранее атеросклеротический процесс в сосудах сердца, ног, магистральных артериях головы • Патология сердца • Развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, приступа мерцательной аритмии, на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери • Постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание • Возраст обычно старше 50 лет • Превалирование неврологической симптоматики над общемозговой симптоматикой
Подтипы ишемического инсульта • Атеротромботический • Гемодинамический • Кардиоэмболический • Лакунарный • По типу гемореологической микроокклюзии • Неуточненные
Структура распределения больных по основным подтипам ишемического инсульта (установленной этиологии) Атеротромботический инсульт - 34% Гемореологическая микроокклюзия - 7% Кардиоцеребральная эмболия - 22% Лакунарный инсульт - 22% Гемодинамический инсульт - 15%
Принципы диагностики патогенетического подтипа ишемического инсульта - Клинический анализ анамнестических сведений о предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы, дебюте и дальнейшем течении заболевания - Изучение особенностей неврологического синдрома - Ангиологическое исследование экстра / интракраниальных артерий (УЗДГ, ДС, церебральная ангиография) - Нейровизуализация (КТ / МРТ головы) - Дополнительное обследование: - кардиологическое (Эхо-КГ, ХМ-ЭКГ, мониторирование АД)
Основные критерии диагностики атеротромботического инсульта • Начало - чаще прерывистое, ступенеобразное с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов, суток. Часто дебютирует во время сна. • Наличие атеросклеротического поражения экстраи/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) на стороне, соответствующей очаговому поражению мозга. • Часто предшествуют ТИА.
Основные критерии диагностики кардиоэмболического инсульта • Начало - как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания. • Локализация - преимущественно зона васкуляризации СМА. Инфаркт чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным КТ). • Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в т. ч. “немые”, кортикальные инфаркты) в его различных бассейнах, вне зон смежного кровоснабжения. • Наличие кардиальной патологии - источника эмболии. • Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии.
Основные критерии диагностики лакунарного инсульта • Предшествующая АГ с развитием характерных изменений мелких внутримозговых артерий (плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирующий гиалиноз, тромбоз). • Начало - чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов, дня, нередко - картина гипертонического криза. • Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага - малый, до 1 -1, 5 см, может не визуализироваться при КТ головы. • Характерные неврологические синдромы. Отсутствие общемозговой и менингеальной симптоматики, а также нарушений высших корковых
Основные критерии диагностики гемодинамического инсульта • Начало - внезапное или ступенеобразное, как у бодрствующего пациента, так и в покое. • Локализация очага - зона смежного кровоснабжения, в т. ч. корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта - от малого до большого. • Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий: - атеросклеротическое поражение (обычно множественное, включая эшелонированный стеноз); - деформации артерий с септальными стенозами; - аномалии сосудистой системы мозга (разобщение
Основные критерии диагностики инсульта по типу гемореологической микроокклюзии • Отсутствие или минимальная выраженность сосудистого заболевания установленной этиологии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты, васкулопатии). • Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза (повышенные показатели фибриногена, гематокрита, агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови и др. ). • Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями.
Осложнения ишемического инсульта • Отек головного мозга • Острая обструктивная гидроцефалия • Вторичное кровоизлияние в ишемизированную ткань
Отек головного мозга (МРТ) • Обусловлен повышенной проницаемостью сосудистой стенки мозговых сосудов для крупных молекул и характеризуется повышением содержания сывороточных белков в ткани мозга в результате нарушения гематоэнцефалического барьера • Сопровождается повышением внутричерепного давления
Окклюзионная гидроцефалия – острый процесс, характеризуется периэпендимальным выпотом ликвора
Острая обструктивная гидроцефалия В основе ООГ лежит выраженная экстравентрикулярная компрессия ликворных путей (гематомой, отечной перифокальной тканью мозга) или их закупорка свертками крови (интравентрикулярная окклюзия) Диагностика по данным КТ Неотложное хирургическое лечение: üДренаж боковых желудочков üУдаление гематомы при геморрагическом инсульте üДекомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка
Ишемический инсульт с геморрагическим пропитыванием Режим ДВИ Режим Т 2 - гемо
Основная цель лечения ишемического инсульта максимальное ограничение зоны формирующегося инфаркта мозга, что будет способствовать минимизации остаточного неврологического дефицита, достижению лучшего качества последующей жизни больного. Недифференцированная (базисная) терапия Дифференцированная терапия церебральной ишемии
Основные мероприятия недифференцированной терапии при ишемических НМК Общие мероприятия ü ü ü ü Поддержание оптимального уровня оксигенации, АД Мониторинг и коррекция сердечной деятельности Контроль параметров гомеостаза Контроль за глотанием Контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника Уход за кожными покровами Проведение пассивной гимнастики и массажа Мероприятия по уходу ü ü ü Повороты с боку на бок Протирание тела больного камфорным спиртом Клизмы (не реже, чем через день) Введение жидкости (30 -35 мл/кг массы тела/сутки) Туалет рото- и носоглотки каждые 2 -4 часа Специальные методы лечения ишемического инсульта ü Реперфузия ü Нейропротекция Реабилитационные мероприятия
Рециркуляция, реперфузия Восстановление кровотока Нейропротекция Поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных • Тромболизис повреждений • Первичная • Гемангиокоррекция, в т. ч. экстракорпоральные методы • Восстановление и поддержание системной гемодинамики • Хирургические методы • Вторичная
Тромболитическая терапия (активаторами плазминогена)
Патогенетическая терапия ишемических инсультов АТИ Тромболитики Антиагреганты: - тромбоцит. - эритроцит. Антикоагулянты Гемодилюция Коррекция патогенетически значимых сердечнососудистых нарушений Нейропротекция КЭИ ГДИ ЛИ ГРМО
Геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт кровоизлияния в мозг 75% субарахноидальные кровоизлияния 25% • Латеральные (кнаружи от внутренней капсулы) • Медиальные (кнутри от внутренней капсулы) • Смешанные • Разрыв сосуда (частые подъемы АД, аневризмы) – гематома • Повышение проницаемости сосуда – диапедезное геморрагическое пропитывание
Латеральное внутримозговое кровоизлияние (КТ)
Клиническая дифференциальная диагностика Для кровоизлияния в мозг характерны • Длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением • Развитие инсульта во время эмоциональных или физических перенапряжений • Высокое артериальное давление в первые минуты-часы после начала инсульта • Возраст не является определяющим моментом, однако для инфарктов более характерен старший возрастной диапазон • Выраженная общемозговая симптоматика • Характерный вид больных: багрово-синюшное лицо, особенно при гипертонической конституции и при этом тошнота или неоднократная рвота • Редкость ПНМК в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты • Бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больных. Особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок.
Латеральное внутримозговое кровоизлияние (МРТ) V около 30 мл 3 Т 1 взвешенное изображение Т 2 взвешенное изображение
Латеральное (лобарное) кровоизлияние с прорывом крови в субарахноидальное пространство Режим Т 2 -гемо Т 2 взвешенное изображение
Медиальное внутримозговое кровоизлияние (КТ)
Осложнения геморрагического инсульта • Отек мозга • Прорыв крови в желудочки мозга • Сдавление и смещение ствола
Лечение геморрагического инсульта Консервативная терапия Хирургическое лечение
Консервативное лечение геморрагического инсульта – уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение лизиса сформировавшегося тромба Ø Оптимизация АД, в том числе длительная управляемая артериальная гипотензия (нитропруссид натрия) Ø Эпсилон-аминокапроновая кислота – 100 -200 мл в холодном состоянии per os, дицинон (этамзилат натрия) Ø Общие мероприятия по поддержанию гомеостаза Ø Коррекция сопутствующих неврологических наршений Ø Мероприятия по профилактике и лечению таких висцеральных осложнений как ДВС-синдром, флеботромбозы, тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острые стрессорные язвы ЖКТ
Стереотаксическое удаление внутримозговой гематомы Этапы операции До удаления После удаления Компьютерная томография головного мозга
Вентрикулярное дренирование при медиальных кровоизлияниях Катетер КТ головного мозга Медиальное кровоизлияние Катетеры с антибиотиками
Субарахноидальное кровоизлияние • • Относительно молодой возраст (до 50 лет) Нередко предвестник – ассоциированная мигрень Внезапное начало, во время активной деятельности Первоначальный симптом – сильнейшая головная боль, возможно с потерей сознания • Частое развитие эмоционального возбуждения, подъема АД, гипертермии • Выраженный менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, нередко отсутствие очаговой симптоматики • В 100% - наличие крови в ликворе
Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние Лечение • Контроль АД • Профилактика и лечение вазоспазма – (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин по 2 мг/час в/в капельно в течение 12 -14 дней или по 60 мг каждые 4 часа внутрь в течение 3 недель • Гиперволемия низкомолекулярными декстранами • Профилактика судорог • Противоотечная терапия при развитии отека мозга • Хирургическое лечение аневризм (клипирование шейки аневризмы, балонная окклюзия и др. )
Реабилитационные мероприятия • Начало – с первых часов пребывания больного • Пассивная гимнастика и массаж паретичных конечностей • Логопедические занятия • ЛФК • Различные виды физиотерапии • Психотерапия Должны соблюдаться основные принципы: этапность, комплексность, работа с семьей и родственниками
Ранняя реабилитация (после инсульта) Проведение нервномышечной электростимуляции одновременно с началом медикаментозного лечения. Использование методов перфузионной и диффузионновзвешенной МРТ для разработки рационального режима реабилитации (сроки начала, длительность, интенсивность нагрузок Улучшение восстановления двигательных функций руки, и др. ) профилактика развития контрактур
Первичная Популяционная стратегия (концепция факторов риска и их коррекции) Профилактика инсульта Вторичная (концепция факторов риска + знание патогенеза ОНМК) Стратегия высокого риска
Основные направления предупреждения повторного инсульта v лечение артериальной гипертонии (АГ) v выявление и лечение патологии сердца v коррекция тромбофилических состояний v коррекция нарушений липидного обмена v ангионейрохирургическая реконструкция
Профилактическое лечение (проводится постоянно) v антигипертензивные препараты v антиагреганты v антикоагулянты v гиполипидемические средства Симптоматическое лечение (проводится курсами) v вазоактивные препараты v ноотропные и метаболические средства Профилактическая работа не должна ограничиваться группой риска инсульта (стратегия высокого риска). Необходимо одновременное осуществление популяционной стратегии профилактики.
Скачать презентацию Лекция Острые нарушения мозгового кровообращения ЦВЗ
Лекция 1 ОНМК Роза.ppt