ЛЕКЦИЯ ОГЕНСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ Огнестрельные ранения I

ЛЕКЦИЯ «ОГЕНСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ»

Огнестрельные ранения • I. Характеристика огнестрельного оружия. • 1. Раненвая баллистика. • 2. Морфологические и функциональные изменения в тканях при ОР. • 3. Особенности поражающего действия современного ОО. • 4. Зоны повреждения тканей при ОР. • II. Медицинская помощь при ОР на этапах медицинской эвакуации (МЭ). • III. Хирургическая обработка ран. • IY. Роль, значение и возможности ВПХГ в оказании помощи раненым общехирургического профиля.

Огнестрельная рана n Повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покрова (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное ОРС и характеризующееся зоной первичного некроза и изменений обуславливающих образование в окружающих тканях очагов вторичного некроза, а также неизбежным первичным микробным загрязнением, что значительно увеличивает риск развития раневой инфекции.

Типы ранящих снарядов

Типы ранящих снарядов

Санкт-Петербургская декларация 1868 n Первое международное соглашение о неприменении против людей разрывных пуль и других снарядов, причиняющих им страдания и превышающие по своему действию решение главной задачи – выведение из строя максимального числа бойцов противника.

Классификация огнестрельных ран n n n I. По характеру ранящих снарядов: 1. Пулевые. 2. Осколочные. а)осколки неправильной формы; б)стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми, и др. ) n n II. По характеру ранения: 1. Слепые. 2. Сквозные. 3. Касательные.

классификация n n n III. По отношению к полостям тела: 1. Проникающие. 2. Непроникающие. n n n IY. По количественной характеристике: 1. Одиночные. 2. Множественные. Y. По локализации: 1. Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей). n 2. Сочетанные (2 анатомических областей и более). n n

классификация n n YI. По отягощающим последствиям, сопровождающиеся: -массивным кровотечением (в т. ч. с повреждением крупных сосудов); -острой регионарной ишемией тканей; -повреждением жизненно важных органов, анатомических структур: -повреждением костей и суставов; -травматическим шоком. n n n YII. По клиническому течению раневого процесса: 1. Осложненные. 2. Неосложненные. n n

Анатомические области тела

Огнестрельные ранения разных анатомических областей

Баллистическая и патоморфологическая характеристика ОР n Тяжесть ранений современными высокоскоростными пулями связана с их высокой начальной скоростью и неустойчивым движением в тканях. Сочетание скорости, массы, калибра, формы и поведения в тканях с различными свойствами поврежденных тканей (плотность, эластичность, консистенция) создает большое разнообразие структурных особенностей ОР, объединяемых общим феном – возникновением в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения.

Временная пульсирующая полость

Временная пульсирующая полость Большая часть энергии пули затрачивается на разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возникает в основном за счет силы бокового удара – энергии пули, направленной в стороны от раневого канала. Размеры ВПП существенно превосходят калибр ранящего снаряда, а длительность ее существования в 500 раз превышает время прохождения снаряда через объект ранения. n Различают постоянную полость, т. е. собственно раневой канал, и временную как определенную фазу в образовании огнестрельной раны. n

Зоны повреждений, окружающих раневой канал I – раневой канал. II – зона контузии, или первичного травматического некроза тканей вокруг раневого канала. n III – зона коммоции, или зона вторичных некрозов. Две последние зоны возникают в результате бокового действия ранящего снаряда в процессе образования ВПП. n

Раневой канал При сквозных ранениях имеет входное и выходное отверстия, при слепых – только входное. n При ранениях высокоскоростными малокалиберными пулями объем поврежденных тканей нарастает к выходному отверстию, а при ранениях др. видами снарядов наибольшие повреждения наблюдаются в области входного отверстия. n

Принципы лечения огнестрельных ранений n n n Центральным компонентом лечебного воздействия является хирургическая обработка огнестрельной раны. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран. Первичная ХО выполняется по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы. Вторичная ХО выполняется всегда по вторичным показаниям, т. е. по поводу осложнений. Как первичная, так и вторичная ХО может быть повторной. О повторной первичной ХО можно говорить, если первое вмешательство было заведомо нерадикальным. Показания к повторению вторичной ХО могут возникать многократно.

Сроки ранней ХО n 1. Ранняя – в первые сутки. n 2. Отсроченная – 24 -48 ч. n 3. Поздняя – после 48 ч. Под радикальной ПХО понимается полноценное выполнение всех задач вмешательства.

Задачи радикальной ПХО 1. Рассечение раны. 2. Удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей. n 3. Обеспечение тщательного гемостаза с удалением обширных гематом. n 4. Удаление крупных инфицированных инородных тел и свободных костных отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям. n 5. Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого канала и межтканевых «карманов» . n n

Особенности техники ПХО n n n n n - тщательно изучают характер раны для определения объема операции и способа анестезии, - кожу рассекают через рану, экономно иссекают ушибленные участки кожи, - рассекают апоневроз вдоль и поперек, - иссекают нежизнеспособные мышцы с очагами некроза, - удаляют из раны инородные тела, свободно лежащие костные отломки, - фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исключением острых, - мышцами прикрывают сосуды, нервы и кости и накладывают редкие швы, - дренируют; наложение первичного шва допускается на раны лица, ВЧГ, НПО. - инфильтрируют ткани вокруг обработанной раны растворами антибиотиков.

Способы закрытия раны n n n В соответствии с действующей военно-полевой хирургической доктриной глухой первичный шов после обработки ОР не накладывается. Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием следует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноценности хирургической обработки. Первичные отсроченные швы накладывают через 4 -5 дней после операции, когда рана очищена. Поздние вторичные швы накладывают через 15 -30 дней, когда в ране образуется не только грануляционная, но и рубцовая ткань, которую перед наложением швов необходимо иссечь. Для закрытия обширных ран приходится прибегать к различным методам свободной и несвободной кожной пластики.

Заживление ран n Первичным натяжением заживают «точечные» , чаще сквозные ОП, не сопровождающиеся обширным разрушением тканей, их выраженным отеком и кровотечением. Такие раны обычно не требуют ХО

Вторичное натяжение n Подобным образом заживают обширные ОР. Это связано с наличием некротических тканей, при которых самоочищение раны происходит через нагноение. n Заживление раны происходит от краевой эпителизации и завершается формированием грубого рубца.

Медицинская сортировка n n n n 1. Раненые, нуждающиеся в ХО в первую очередь: - с продолжающимся кровотечением, - с наложенными жгутами, - с отрывами и обширными разрушениями конечностей, - с признаками гнойной или анаэробной инфекции. Всем остальным раненым с показаниями к ХО первичное пособие оказывают в ограниченном объеме. Основным мероприятием в этом случае становиться блокада ( «консервация» ) раны и ее окружности.

Лечение ран в ПО периоде 1. Применение лекарственных средств с помощью повязок в строгом соответствии с фазой раневого процесса. n 2. Сочетание медикаментозного воздействия с физическими свойствами перевязочных материалов. n 3. Соответствие частоты смены повязок задачам, выполняемым ими в каждой биологической фазе раневого процесса. n

Лечение ОР на ЭМЭ n Первая медицинская помощь на поле боя: n - наложение первичной повязки (ППИ), n - введение обезболивающих средств (ИА), n - временная остановка кровотечения из раны.

Доврачебная помощь n- исправление повязки на ране, n - временная остановка кровотечения и транспортная иммобилизация табельными средствами. По показаниям вводят обезболивающие препараты.

Первая врачебная n- устранение дефектов оказания МП на предыдущих ЭМЭ, n - инфузионная терапия при сочетанных ранениях и травматическом шоке, n - трансфузионная терапия по особым показаниям. n - при множественных ранениях конечностей делают проводниковые новокаиновые блокады. Вводят АБ и АС.

Квалифицированная МП n- ПХО по показаниям. В случае массового поступления обеспечивают сортировку и выполнение превентивных мероприятий (блокады, дренирование) раненым, которым вынужденно откладывается ПХО при показаниях к ней. n - противошоковое лечение в полном объеме.

Специализированная МП n- оказывается в полном объеме в тыловых госпиталях (нейрохирургические, травматологические, ожоговые и т. д. )

ВПХГ n- предназначен для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым, обожженным и больным, n - помощь оказывается сформированными врачебными бригадами.