Лекция Оболочки мозга желудочки и цереброспинальная жидкость Менингеальный

Лекция Оболочки мозга, желудочки и цереброспинальная жидкость. Менингеальный и гипертензионный синдромы. Гидроцефалия.

Оболочки головного и спинного мозга • Твердая (dura mater или pachymeninx) • Паутинная (arachnoidea) кость черепа • Мягкая или сосудистая (pia mater или leptomeninx) твердая мозговая оболочкасубдуральное пространство мягкая мозговая оболочка синус паутинная оболочкасубарахноидальное пространство серп большого мозга

Оболочки спинного мозга вены и жировая клетчатка эпидурального пространства твердая оболочка спинного мозга паутинная оболочка спинного мозга мягкая оболочка спинного мозга

Твердая мозговая оболочка • Большой серповидный отросток falx cerebri (между полушариями большого мозга) • Малый серповидный отросток falx cerebelli (между полушариями мозжечка) • Намет мозжечка tentorium cerebelli (между затылочными долями и мозжечком) • Диафрагма седла diaphragma sellae • Тройничная (Меккелева) полость (содержит узел тройничного нерва)

Наиболее крупные венозные синусы твердой мозговой оболочки отток во внутреннюю яремную вену • Верхний сагиттальный синус (вдоль верхнего края большого серповидного отростка) • Нижний сагиттальный синус (вдоль нижнего края большого серповидного отростка) • Прямой синус (в дупликатуре намета мозжечка) • Поперечный синус (парный) (по заднему краю мозжечкового намета) у заднего края пирамиды изгиб далее как сигмовидный – • Пещеристый синус (по бокам турецкого седла) • Верхний и нижний каменистые синусы • Затылочный синус (у внутреннего затылочного гребня)

Субарахноидальное (подпаутинное) пространство ― щелевидная полость между мягкой и паутинной оболочкой, заполненная цереброспинальной жидкостью, и содержащая кровеносные сосуды и многочисленные трабекулы. Структуры, образующие субарахноидальное пространство, выстланы изнутри клетками арахноидэндотелия.

Цистерны – большие скопления ликвора в подпаутинном пространстве • Большая или мозжечково-мозговая (между мозжечком и продолговатым мозгом) • Цистерна латеральной ямки большого мозга • Межножковая • Цистерна перекреста • Конечная цистерна (книзу от LII где заканчивается спинной мозг и расположен конский хвост)

верхний сагиттальный синус твердая мозговая оболочка паутинная оболочка субарахноидальное пространство, заполненное СМЖ сосудистое сплетение бокового желудочка мягкая мозговая оболочка твердая мозговая оболочка артерия сосудистое сплетение IV желудочка арахноидальные грануляции твердая мозговая оболочка паутинная оболочка субарахноидальное пространство артерия мягкая мозговая оболочка кора мозга белое вещество периваскулярное пространство

Цереброспинальная жидкость - ликвор • Вырабатывается клетками сосудистых сплетений желудочков мозга и в меньшей мере мягкой оболочкой (хориодная железа головного мозга). • Отток ликвора происходит из боковых желудочков в III желудочек мозга через отверстие Монро. Отсюда через сильвиев водопровод в IV желудочек. Из IV желудочка ликвор через срединную апертуру (парное отверстие Мажанди) попадает в затылочную цистерну, через латеральную апертуру (отверстие Люшка) в большую цистерну мозга. • Через грануляции паутинной оболочки по периваскулярным и периневральным пространствам – в синусы твердой оболочки и в венозную систему. Отчасти всасывание в лимфатическую систему • По адвентициальным пространствам – в толщу мозгового вещества

Циркуляция цереброспинальной жидкости арахноидальная ворсинка мозжечково-медуллярная цистерна L 1 -L 2 конечная цистерна

Желудочковая система мозга межжелудочковое отверстие тело бокового желудочка свод задний рог бокового желудочка передний рог бокового желудочка III желудочек нижний рог бокового желудочка срединная апертура IV желудочка (Мажанди) сильвиев водопровод латеральная апертура IV желудочка (Люшка) IV желудочек центральный спинномозговой канал

Внутримозговая топография желудочковой системы

Цереброспинальная жидкость Резорбция ЦСЖ происходит на поверхности мозга вблизи сагиттального синуса через арахноидальные ворсинки (пахионовы грануляции). Возможна абсорбция через пиальные вены. Отчасти всасывание в лимфатическую систему Ежедневно вырабатывается 500 -750 мл ликвора (0, 4 мл в мин), резорбцируется примерно столько же. Общее количество ликвора 100 -150 мл. В желудочках содержится всего 20 -40 мл.

Функциональное значение ЦСЖ • Механическая защита ткани мозга ( «гидравлическая подушка» ) • Регуляция процессов питания нервных клеток мозга • Поддержание осмотического и онкотического равновесия на тканевом уровне • Защитная бактерицидная функция( содержит антитела) • Тканевой барьер (эндотелий сосудов оболочек, сосудистых сплетений) на границе ликвор- кровь – гематоэнцефалический барьер

Методы получения ЦСЖ • люмбальная пункция конечной цистерны • субокципитальная пункция мозжечково-медуллярной цистерны • вентрикулярная пункция через фрезевое отверстие в черепе

Схема определения позвонков и сегментов спинного мозга 1 2 3 СVII 4 TIII TVII LIV 1. Остистый отросток СVII 2. Линия, соединяющая ости лопаток (на уровне тела TIII) 3. Линия, соединяющая нижние углы лопаток уровне тела TVII) (на 4. Линия, соединяющая гребни подвздошных (проходит между LIII и LIV)

Люмбальная пункция положение пациента LIII линия Якоби LIV

Исследование ЦСЖ • Измерение ликворного давления • Ликвородинамические пробы • Клинический, биохимический, цитологический, вирусо- и бактериологический анализ ликвора

Внутричерепное (ликворное) давление • Характеризуется определенной стабильностью • При нормальном давлении вытекает 60 -80 капель/минуту • Тесно взаимосвязано с венозным давлением • Измеряется водяным манометром (стеклянная трубочка с диаметром просвета 1 мм). Поднятие уровня ликвора на 10 см соответствует давлению 100 мм вод ст. • При люмбальной пункции в положении лежа составляет 100 -180 мм вод. ст. • При люмбальной пункции в положении сидя составляет 200 -400 мм вод. ст.

Концентрация белка – 0. 2 -0. 3 г/л Качественные реакции на белок • Нонне-Апельта – насыщенный раствор сернокислого аммония 1 к 1(норма -; при патологии + до ++++) Модификация Ройс-Джойнса • Панди – карболовая кислота • Вейхбродта – 3 части сулемы к 7 ч. ликвора

Исследование цереброспинальной жидкости (с диагностической целью – 8 -9 мл)

Ликвородинамические пробы при блокаде ликворных путей Проба Квекенштедта При условии проходимости субарахноидального пространства при сдавлении шейных вен в течение 5 с (до 10 сек) происходит повышение венозного давления и увеличение давления ликвора. После прекращения сдавления вен ликворное давление быстро снижается. При полной непроходимости ликворных путей в пределах спинного мозга при сдавлении шейных вен ликворное давление не повышается. При частичном блоке ликворное давление повышается незначительно.

Ликвородинамические пробы при блокаде ликворных путей • Проба Пуссепа (повышение ликворного давления на 30 -60 мм вод. ст. при пассивном наклоне головы больного к груди). При блоке субарахноидального пространства проба не приводит к повышению ликворного давления. • Проба Стукея (повышение ликворного давления в 1, 5 раза при надавливании на переднюю брюшную стенку больного на уровне пупка в течение 20 -25 с. ). При блокировании субарахноидального пространства на уровне шейного или грудного отдела позвоночного столба прекращение давления на брюшную стенку не приводит к понижению ликворного давления.

Постпункционный синдром • Головная боль • Тошнота • Головокружение • Незначительная ригидность шейных мышц • Вегетативная лабильность • Субфебрилитет

Противопоказания к проведению люмбальной пункции • Опухоли головного мозга, расположенные в задней черепной ямке • Выраженная внутричерепная гипертензия • Некоторые опухоли спинного мозга

! При наличии вклинения в вырезку намета мозжечка и большое затылочное отверстие, выполнение люмбальной пункции чрезвычайно опасно и может спровоцировать фатальное ухудшение состояния пациента!

Белково-клеточная диссоциация • Изолированное увеличение количества белка в ликворе (гиперпротеиноз) • Цитоз в норме Заболевания: • Опухоли головного и спинного мозга • Синдром Гийена-Барре • Спинальные арахноидиты с блоком субарахноидального пространства и венозным застоем

Клеточно-белковая диссоциация • Преобладает цитоз (плеоцитоз) в ликворе • Белок в норме или повышен незначительно Заболевания: • Нейроинфекции

Изменения ликвора при некоторых заболеваниях ЦНС

Менингеальный синдром • • • головная боль рвота болезненность при перкуссии черепа и позвоночника общая гиперестезия в ответ на световые, звуковые и тактильные раздражения менингеальная поза(позвоночник дуго кзади – опистотонус) ригидность затылочных мышц (тоническое напряжение мышц, разгибающих шейный отдел позвоночника) симптом Кернига (тоническое напряжение мышцсгибателей тазобедренных и коленных суставов) симптомы Брудзинского симптом Гийена симптом Бехтерева симптом Гордона симптом «подвешивания» по Лессажу (у детей)

Менингизм – при токсическом раздражении мозговых оболочек • • • при общих инфекциях при интоксикациях (пневмония у детей) характеризуется обратным развитием нет изменений ликвора только повышение ликворного давления

поза больного менингитом ригидность затылочных мышц симптом Кернига

верхний симптом Брудзинского средний симптом Брудзинского нижний симптом Брудзинского

симптом Бехтерева симптом Гордона симптом «подвешивания» по Лессажу норма патология

симптом «вставания» симптом Гийена норма патология

Заболевания, сопровождающиеся повышением давления СМЖ • Опухоли • Травмы (чаще закрытых) • Кровоизлияния, обширные инфаркты • Абсцессы • Паразитарные кисты (эхинококк) • Тромбоз поперечного синуса (парный, расположен в заднем крае мозжечкового намета) • Увеличение объема самого мозга (отек) • Увеличение объема ЦСЖ за счет: избыточной продукции; нарушения всасывания; затруднения оттока из вентрикулярной системы при нормальной продукции; сочетание гиперсекреции с нарушенным оттоком при окклюзии опухолью, сгустком крови, рубцово-спаечных процессах между мягкой и арахноидальной оболочками, краниостенозе, травме

Заболевания нервной системы, при которых нарушается механизм резорбции и продукции ЦСЖ • Воспаление мозговых оболочек • Субарахноидальное кровоизлияние • Черепно-мозговая травма • Опухоли

коллоидная киста III желудочка, вызывающая водянку боковых желудочков эпендимома на ножке переднего рога бокового желудочка, может вызывать одностороннюю или двустороннюю водянку боковых желудочков

Формы нарушений оттока СМЖ • Окклюзионные формы (нарушение проходимости ликворных путей) • Арезорбтивные формы (недостаточное всасывание ликвора) • Воспалительные внутримозговые процессы (избыточная продукция жидкости, повышение проницаемости стенок сосудов мозга)

Компенсаторные механизмы поддержания ВЧД • Вытеснение венозной крови из синусов • Уменьшение содержания ЦСЖ в полости черепа (вытеснение ликвора из желудочков и субарахноидального пространства) • Уменьшение объема ткани мозга: ― атрофия мозговой ткани ― уменьшение содержания межклеточной жидкости

Симптомокомплекс повышения внутричерепного давления (гипертензионный синдром) • Нарастающая головная боль распирающего характера • Головокружение, тошнота • Может быть многократная рвота • Снижение умственной работоспособности, заторможенность, оглушение, сопор • Эпилептические припадки • Прогрессирующее нарушение высших корковых функций • Поражение черепных нервов • Брадикардия, брадипноэ

Параклинические признаки повышения ВЧД • При офтальмоскопии расширение вен и отек диска зрительного нерва; на поздних стадиях слепота (вторичная атрофия зрительных нервов. Венозный застой на глазном дне с развитием отека в области диска зрительного нерва (могут быть кровоизлияния на глазном дне) • На рентгенограммах порозность и укорочение спинки турецкого седла, углубление его дна, вплоть до полного разрушения его стенок, истончение края большого затылочного отверстия; Усиление рисунка пальцевых вдавлений на внутренней пластинке костей свода черепа при рентгенологическом исследовании, расширение диплоических каналов • Изменения цереброспинальной жидкости • Данные КТ и МРТ • При ангиографии может быть замедление мозгового кровотока с поздним заполнением вен и синусов

Застойный диск зрительного нерва норма патология

Рентгенография черепа при гипертензионном синдроме

Гипертензионно-гидроцефальный синдром Обусловлен увеличением количества СМЖ в полости черепа и повышением внутричерепного давления врожденная приобретенная гидроцефалия внутренняя (окклюзионная, обструктивная) Ликвор накапливается в желудочках мозга смешанная наружная (необструктивная) Ликвор накапливается в субарахноидальном пространстве

Классификация гидроцефалии Острая Необструктивная • болезнь Альцгеймера • болезнь Пика • множественные инфаркты мозга • болезнь Гентингтона Хроническая Обструктивная Несообщающаяся (при блокаде внутри желудочковой системы) Сообщающаяся (при блокаде вне желудочковой системы) • субарахноидальное кровоизлияние • менингит • идиопатическая • сужение сильвиева водопровода • сдавление IV желудочка объемным образованием (опухоль мозжечка) • пороки развития в области большого затылочного отверстия (синдром Арнольда. Киари и Денди-Уокера)

Врожденная гидроцефалия - увеличение мозговой части черепа - маленькое лицо - нависающий лоб - расхождение швов черепа - истончение костей свода - выбухание родничков - на коже волосистой части расширенные вены - симптом «треснувшего горшка»

Необструктивная гидроцефалия развивается вследствие дегенеративного или деструктивного поражения мозга, сопровождающегося вторичным увеличением размеров желудочков Болезнь Пика. Выраженная атрофия извилин лобной доли и полюса височной доли с расширением борозд (наружная гидроцефалия)

Хроническая гидроцефалия взрослых • головная боль • явления застоя или атрофии на глазном дне со снижение остроты зрения • экзофтальм, птоз, косоглазие • парез/паралич VII нерва • снижение слуха, вкуса, обоняния • центральные парезы • экстрапирамидная гипертония, мышечная дистония • гиперкинезы, мозжечковая атаксия • судороги • чувствительные нарушения – реже • вегетативные и эндокринно-обменные нарушения

Необструктивная (внутренняя) гидроцефалия

Смешанная (наружная и внутренняя) гидроцефалия

Лечебная тактика при гидроцефалии • Удаление гематомы, опухоли; пункция абсцесса • Шунтирование СМЖ (дренирование желудочков мозга с наложением вентрикуло-перитонеального шунта) • Дегидратационные средства, люмбальные и вентрикулярные пункции Показания к шунтированию: У детей: хроническая прогрессирующая гидроцефалия без надежды на спонтанное выздоровление. У взрослых: обструктивный характер гидроцефалии (по данным КТ, МРТ или радиоизотопного ликвородинамического исследования), положительный эффект от ЛП, недавнее появление деменции.

Дислокационный синдром Возникает при смещении ствола или полушарий головного мозга в результате увеличения его объема при отеке и набухании мозга, гематоме, опухоли др. боковой желудочек супратенториальный очаг (объем) Вклинение: 1. Подфальксное 2. Центральное 3. Височно-тенториальное крючок намет мозжечка миндалины мозжечка ствол мозга 4. Мозжечковое

Тенториальное вклинение • усиление головной боли • нарастание оглушенности, сонливости • ограничение взора вверх, парез конвергенции, расширение и неравномерность зрачков, ослабление реакции на свет, вертикальный нистагм (симптомы поражения четверохолмия) • далее симптомы децеребрации • экстензорные тонические судороги • нарушения дыхания • при височно-тенториальных (латеральных) смещениях часто начальным признаком является парез ипсилатерального глазодвигательного нерва (расширение зрачка, ограничение подвижности глазного яблока, птоз)

Симптомы вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие Причина: объемные процессы в задней черепной ямке Признаки смещения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, сдавления варолиева моста и продолговатого мозга: • резкая головная боль с иррадиацией в затылок • мозжечковая атаксия • ригидность затылочных мышц • вынужденное положение головы • поражение отводящего нерва (ограничение горизонтального взора) • угнетение сознания • нарушения дыхания • брадикардия

Синдром Арнольда-Киари Аномалия развития кранио-вертебральной зоны; характеризуется гетеротопией (опущением) мозжечка и продолговатого мозга, что приводит к компрессии каудального отдела продолговатого мозга, миндалин мозжечка и краниальных отделов спинного мозга.