Лекция Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние САК Эпидемиология n

Лекция Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние

САК. Эпидемиология n n n Частота САК 6 -16 на 100 000 населения в год Ж: 12, 2 на 100 000 М: 7, 6 на 100 000 Ж: М = 1, 6: 1 – 1, 7: 1 Наиболее часто в возрасте 40 -70 лет (средний возраст 58 лет)

САК в структуре инсульта w Внутримозговая гематома - 10% w Субарахноидальное кровоизлияние - 4% w Инфаркт мозга - 75% w Неуточненный тип инсульта – 11%

САК. Причины w Аневризма – не менее 50% w Артериовенозная мальформация - 10% w Гипертоническая болезнь 30% Коагулопатия………………. . Моя-моя…………… до 10% Опухоль мозга………………. Причина не установлена……

САК. Причины Болезнь Моя - Моя

САК. Факторы риска n n n Курение, Хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах, Артериальная гипертензия, Избыточная масса тела, Прием наркотических средств – краткосрочный фактор риска

САК. Патогенез n Анатомические варианты САК: САК+дислокационный синдром САК+ВМГ+дислокационный синдром САК+ ВЖК САК+ВЖК+ окклюзионный синдром САК+ВМГ+ВЖК+дислокационный и/или окклюзионный синдром САК+ субдуральная гематома

САК. Клинические проявления (72%) n n n Сильная головная боль «жгучего» или «распирающего» характера Утрата сознания кратковременная или длительная Менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптом Кернига +, светобоязнь, гиперакузия и др. ) Гипертермия Психомоторное возбуждение

САК. Клинические проявления n n n n Типичная – 72% Атипичная - варианты: Ложногипертонический – 9% Мигренеподобный – 7% Ложновоспалительный – 6% Ложнорадикулярный – 2% Ложнопсихотический – 2% Ложнотоксический – 2%

Первичный диагноз при САК w Субарахноидальное кровоизлияние 42% w ОНМК-15% w Гипертонический криз-13% w Менингит-16% w Эписиндром-6% w Психоз-2% w Радикулит-2% w Пищевая токсикоинфекция-2% w Черепно-мозговая травма-2%

Сроки госпитализации при САК w В первый день заболевания за медицинской помощью обратилось 86% w Госпитализированы в стационары 60% w На 4 -14 сутки госпитализировано 29% w В 21% до госпитализации в стационар к врачу обращаются от 3 до 6 раз w К врачам СМП первично обращаются 79%

Первичная госпитализация при САК - w Госпитализация больных с САК: 62% - неврологическое отд. 18% - инфекционное отд. 9% - терапевтическое отд. 6% - нейротравматологическое, психиатрическое, реанимационное отд. Поясничная пункция для верификации САК проведена в 80%

Принципы обследования больных с САК w w w w w Общий осмотр Неврологический осмотр Лабораторные обследования Компьютерная томография Поясничная пункция Консультация нейрохирурга Церебральная ангиография (МРТ-АГ) 3 D КТ Транскраниальная допплерография

Принципы обследования больных с САК Тяжесть состояния – классификация W. Hunt-R. Hess, 1968 n Степень Клинические критерии тяжести I Бессимптомное течение, неинтенсивный общемозговой и менингеальный синдром II Выражен общемозговой или менингеальный синдром III Оглушение, менингеальный синдром, очаговая симптоматика умеренно выражена IV Сопор, очаговая симптоматика выражена, имеются признаки нарушений витальных функций V Кома, или акинетический мутизм

Принципы обследования больных с САК Верификация САК – поясничной пункцией. Дифференциация от путевой крови: n 1). При путевой крови в последующих пробах ЦСЖ будет светлее. 2). После центрифугирования при наличии «путевой» крови не будет определяться ксантохромия, которая всегда присутствует при истинном САК. LP противопоказана при внутричерепном объемном процессе, признаках в/ч гипертензии и дислокации мозга

Принципы обследования больных с САК n КТ головного мозга - ведущий метод в диагностике САК. Можно определить источник кровоизлияния. Выявляемость САК: 12 час- 95% 48 час - 80 -87% 3 -5 сут – 75% 6 -21 сут – 29%

Принципы обследования больных с САК КТ-классификация САК, C. Fisher, 1980 1). При КТ признаков кровоизлияния нет 2). Диффузное базальное кровоизлияние с толщиной менее 1 мм – I тип 3). сгустки крови толщиной более 1 мм – II тип кровоизлияния 4). Внутримозговая гематома или кровоизлияние в желудочки в сочетании с диффузным САК или без такового – III тип

Принципы обследования больных с САК Данные КТ имеют прогностическое значение: Тип кровоизлияния Частота развития ангиоспазма Частота ишемии мозга 0 Нет или не > 36% Нет I 42 – 76% 25% II 91 -100% 23 -96% III 40 -90% Не более 40%

Принципы обследования больных с САК

Принципы обследования больных с САК Ангиография головного мозга всех сосудистых бассейнов обязательна для определения причин кровоизлияния МРТ, 3 D-КТ расширили возможность диагностики причин кровоизлияния n n

Принципы обследования больных с САК n ЭЭГ I типа

Принципы обследования больных с САК n ЭЭГ II типа

Принципы обследования больных с САК n ЭЭГ III типа

Принципы обследования больных с САК n ЭЭГ IV типа

Осложнения САК n n Ангиоспазм Дислокационный синдром Гидроцефалия (окклюзионная и дизрезорбтивная) Повторный разрыв аневризмы

Внутренняя эластическая мембрана (микрофибриллы со стороны эндотелия) норма спазм

Внутренняя эластическая мембрана (коллагеновые волокна со стороны средней оболочки) норма спазм

Адвентиция артерии норма спазм

САК. Осложнения Сосудистый спазм и ишемия мозга 1). «Сосудистый спазм» - условное название 2). Терапия спазмолитическими препаратами неэффективна n

САК. Осложнения n Сосудистый спазм и ишемия мозга Спазм развивается с 3 -4 -х суток, пик – 7 -10 сутки, разрешается через 3 -4 недели Диагностика спазма – церебральная ангиография и ТКДГ.

САК. Осложнения ТКДГ в диагностике спазма СМА/ВСА ЛСК в СМА (Индекс Линденгаарда) Степень спазма < 120 <3 N 3 -6 Умеренный спазм >6 Выраженный спазм 120 -200 > 200

САК. Осложнения n Ангиография в диагностике спазм Тип спазма Кол-во сегментов Степень сужения I – невыраженный, нераспространенный 1 -2 < 50% II выраженный, нераспространенный 1 -2 > 50% III невыраженный, распространенный 3 -4 < 50% IV выраженный, распространенный 3 -4 > 50%

САК. Осложнения n Ангиография в диагностике спазма

Сосудистый спазм и ишемия мозга вследствие разрыва АА ПСА

Инфаркт мозга в бассейне левой СМА вследствие ее спазма

Тотальный инфаркт головного мозга вследствие распространенного выраженного вазоспазма Базальное САК на 2 сутки от кровоизлияния Инфаркт мозга на 10 сутки кровоизлияния

Транскраниальная допплерография норма вазоспазм

САК. Осложнения Гидроцефалия Развивается у 15 -27%. В раннем периоде – вследствие блокады сгустками крови базальных цистерн, водопровода мозга, выворотов IV желудочка. Затруднению ликвороциркуляции способствуют вкрапления Er в арахноидальную ткань базальных цистерн, конвекситальной поверхности и пахионовых грануляций. n

САК. Осложнения Гидроцефалия В отдаленном периоде – вследствие нарушений резорбции ЦСЖ. Ведущим признаком является с-м Хакима-Адамса (мнестико-интеллектуальные расстройства, апраксия ходьбы, тазовые нарушения). n

Гидроцефалия Гемотампонада базальных цистерн Развитие хронической гидроцефалии

Профилактика и консервативное лечение ишемии мозга n Triple-H therapy: hypertension, hypervolemia, hemodilution 3 h – терапия: артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция + гипероксия= 4 h – терапия Точно не установлено – какой из перечисленных компонентов наиболее важен

Артериальная гипертензия АД повышают на 15 -20% от «рабочего» используя симпатомиметики (допмин) Max АД сист. - 240 мм рт. ст. Мax АД диаст. - 150 мм рт. ст. n

Гиперволемия n Внутривенное введение альбумина, плазмы

Гемодилюция n n Внутривенное введение физиологического раствора Ht – не более 37%

Церебральное перфузионное давление n n 3 h – терапия предназначена для улучшения перфузии мозга ЦПД = САД – ВЧД САД = АД диаст. +1/3(АД сист. - АД диаст. ) ЦПД необходимо поддерживать на уровне 70 мм рт. ст.

Профилактика и консервативное лечение ишемии мозга n n Положительный эффект 3 h – терапии – более 60% (снижение летальности и неврологических нарушений) Тяжелые осложнения 3 h - терапии– в 8 -10% (повторный разрыв аневризмы, отек легких, гипонатриемия, инфаркт миокарда).

Профилактика и лечение ишемии мозга Нимодипин: Блокирует мембранные каналы (L-type VOCs) Ингибирует митохондриальную циркуляцию кальция Положительный эффект более чем в 50% (снижение летальности и неврологических нарушений) n n

Профилактика и лечение ишемии мозга Хирургический метод лечения n Ранняя операция ( в течение первых нескольких суток после разрыва АА). Заключается в устранение сгустков крови из базальных цистерн, дренирование цистерн

Дренирование межножковой цистерны и III желудочка

Дизрезорбтивная гидроцефалия Вентрикулоперитонеальное шунтирование эффективно более чем в 85%

Дизрезорбтивная гидроцефалия До имплантации шунта После имплантации шунта