ЛЕКЦИЯ Неотложная урология Доцент клиники урологии УО ВГМУ

ЛЕКЦИЯ Неотложная урология Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А. А. Жебентяев

Гематурия – наличие эритроцитов в моче.

ГЕМАТУРИЯ ТИПЫ: макрогематурия (сгустки крови) и микрогематурия (>3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом → экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врача: - тампонада мочевого пузыря сгустками крови; - почечная колика при обструкции мочеточника сгустком крови; - анемия и гемоглобин < 80 г/л.

Часто пациенты с «красной мочой» попадают в больницы скорой и неотложной помощи, но, как правило, это не истинная неотложная ситуация и требует подтверждения путем забора мочи катетером! Дифференциальная диагностика: - кровотечения из половых путей у женщин; - гемоглобинурия; - миоглобинурия; - приём пищи и красящих мочу лекарственных препаратов.

ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ Гломерулярная гематурия (НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ) → нефрит? дисморфные эритроциты (деформированные при прохождении через клубочки), сопровождается эритроцитарной цилиндрурией и протеинурией. Негломерулярная гематурия (УРОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ) → причиной может быть любое урологическое заболевание. Эритроциты не деформированы, отсутствуют эритроцитарные цилиндры и протеинурия.

ГЕМАТУРИЯ трёхстаканная проба: - начальная (передняя уретра) - терминальная (задняя уретра и шейка мочевого пузыря) - тотальная (болезни почек, мочеточников, мочевого пузыря).

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ 1. Онкоурологические заболевания (опухоль почки, мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, рак предстательной железы); 2. Кровотечение из вен гиперплазии простаты; 3. Мочекаменная болезнь; 4. Травма органов МПС; 5. Инородные тела; 6. Инфекции мочевой системы.

Сопутствующие симптомы помогают установить пораженный орган: - боль в поясничной области → заболевания почки и мочеточника; - боль в надлобковой области → заболевания мочевого пузыря. Безболевая гематурия – ранний симптом рака мочевого пузыря или почки.

Олигурия и анурия

АНУРИЯ 1. СЕКРЕТОРНАЯ (преренальная или ренальная) → полное прекращение продукции мочи в почках (НЕУРОЛОГИЧЕСКАЯ); 2. ЭКСКРЕТОРНАЯ (постренальная) → полная обструкция одного или обоих мочеточников и отсутствие мочи в мочевом пузыре. Длительная обструкция → постренальная ОПН, которая имеет серьезные последствия, угрожающие жизни: гиперкалиемия (причина смерти), перегрузка сосудистого русла жидкостью и отёчный синдром.

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ Д/Д с ОЗМ: моч. пузырь не пальпируется и не определяется при перкуссии. Подтверждение диагноза при катетеризации или УЗИ, в крови нарастают уровни мочевины и креатинина. ПРИЧИНЫ - камень мочеточника единственной почки или обеих мочеточников одновременно; - ятрогенные травмы (перевязка) мочеточников; - другие причины. ЛЕЧЕНИЕ 1. Дренирование (ЧПНС, установка стента в мочеточник)

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)

Вид пациента с задержкой мочи

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЗМ – невозможность осуществить мочеиспускание при переполнении мочевого пузыря. Основа диагноза – наличие в мочевом пузыре большого количества мочи (>500 мл. ) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуируется 500 -800 мл мочи. Объем >800 мл. определяется как хроническая задержка мочи.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 3 механизма: - Повышение сопротивления в уретре (инфравезикальная обструкция); - Низкое давление в мочевом пузыре (атония или гипотония мышцы мочевого пузыря); - Нарушение чувствительной или двигательной иннервации (нейрогенный мочевой пузырь).

ПРИЧИНЫ У МУЖЧИН - ДГП или рак простаты, атрофия детрузора; - стриктура или камень уретры; - гнойный простатит или абсцесс простаты; - нейрогенный мочевой пузырь. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: - анестетики и антихолинэргические препараты (н-р атропин) → расслабление мочевого пузыря; - симпатомиметики, стресс, операции, переохлаждение → спазм сфинктера; - иммобилизация → лежачее положение; - злоупотребление алкоголя → отёк простаты.

ТАКТИКА при ОЗМ на фоне ДГП уретральный катетер на 3 суток + per os селективный α 1 – адреноблокатор (тамсулозин – ОМНИК®, ТУЛОЗИН®). ПОВТОРНАЯ ОЗМ → повторная попытка катетеризации или оперативное лечение (удаление ДГП, установка надлобкового катетера). Держать катетер в уретре >3 сут. у мужчин не рекомендуется!

ПРИЧИНЫ (ОБЩИЕ) У ЖЕНЩИН ОЗМ реже → т. к. есть особенности анатомическогостроения (нет простаты и короткая уретра). - нейрогенный мочевой пузырь (сахарный диабет, алкоголизм и др…); - пролапс органов таза: цистоцеле, ректоцеле, гистероцеле; - разрыв/отрыв уретры от моч. пузыря; - опухоли малого таза со сдавлением уретры.

Камень наружного отверстия уретры

Перкуссия мочевого пузыря

ТИПЫ КАТЕТЕРОВ a). Катетер Нелатона, b). Катетер Тиманна, c). Катетер Каспера d). Катетер Фолея (2 -канальный), e). 3 -канальный.

КАЛИБР КАТЕТЕРОВ

МАТЕРИАЛ КАТЕТЕРОВ Силикон-латекс→пластик→латекс-резина→силикон

Схема катетеризации уретры

При невозможности проведения катетера через уретру, выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря или цистостомия и установка надлобкового катетера.

Надлобковая пункция мочевого пузыря УЗИ-контроль наполненного мочевого пузыря

Схема установки надлобкового катетера (троакарная цистостомия)

ОЗМ на фоне ХЗМ - при катетеризации эвакуируется 1 -2 литра мочи - в крови повышен уровень мочевины, креатинина; - УЗИ и экскреторная урограмма выявляют уретерогидронефроз (УГН). Тактика – установка надлобкового катетера на 1 -2 мес. и антибактериальная, противовоспалетельная терапия, лечение ХПН.

Уретерогидронефроз при ХЗМ

УЗИ: уретерогидронефроз при ХЗМ Остаточная моча при ХЗМ

ПОСТКАТЕТЕРИЗАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ ХЗМ Восстановление диуреза → полиурия → необходимо восстановление ОЦК (инфузия 0, 9% Na. CL = потерям жидкости + 500 -700 мл. ).

Синдром «острой мошонки»

СИНДРОМ «ОСТРОЙ МОШОНКИ» - перекрут семенного канатика, - перекрут привесков яичка и придатка яичка; - орхоэпидидимит - травма; дифференциальная диагностика: камень мочеточника или хронический простатит (иррадиирующая боль).

Зоны иррадиации боли при почечной колике (справа) и мочеточниковой колике (слева)

ПЕРЕКРУТ СЕМЕННОГО КАНАТИКА - внезапная сильная боль в мошонке с иррадиацией в пах; - ранее «перемежающийся» перекрут, боль внезапно проходила; - температура 37. 0 -37. 3; - объективно: яичко отёчное, плотное, напряженное, расположено высоко и иногда горизонтально в мошонке, гиперемия мошонки; - УЗИ: отсутствие кровотока в яичке при ультразвуковой допплерографии; - Правило «открытая книга» - возможность

Перекрут семенного канатика при длительности >6 часов → некроз, лечение: орхэктомия. ЛЕЧЕНИЕ до 6 часов, при жизнеспособном яичке: орхопексия, .

ЭПИДИДИМООРХИТ - Бактериальное воспаление придатка и яичка; - у мужчин <35 лет воспаление вызывает Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis → мазок из «U» ; - E. coli у детей или пожилых. - восходящий (каналикулярный путь) инфицирования из уретры или мочевого пузыря → бак. посев мочи; - у детей возможен гематогенный путь инфицирования (вирусный орхит).

Орхоэпидидимит Объективно: боль, отёк, уплотнение.

ЛЕЧЕНИЕ - постельный режим; - аналгетики; - антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны); - при выявлении C. trachomatis – доксициклин или макролиды; - суспензорий на мошонку; - при тяжелом течении, сепсисе (ОАК) → глюкокортикоиды. Осложнения: абсцедирование, инфаркт яичка, хроническая боль, бесплодие.

При неэффективном лечении орхоэпидидимита → подозрение на рак яичка.

Тяжелая травма мошонки и уретры с мочевым затеком в мошонку и гематомой

ПЕРЕКРУТ ПРИВЕСКОВ Привески являются рудиментами. - Привесок яичка (гидатида Морганьи) остаток Мюллерова (женского) протока, имеет ножку и склонен к перекруту, что вызывает боль; - Привесок придатка яичка - остаток Вольфова протока, имеет ножку. Подобно гидатиде может перекручиваться и вызывать резкую боль.

Перекрут привесков яичка или придатка яичка

ФИМОЗ ПАРАФИМОЗ ВАРИАНТЫ КРУГОВОГО ИССЕЧЕНИЯ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ ↓ Ущемляющее кольцо

Почечная колика – синдром, обусловленный обструкцией мочеточника ≠ боль в поясничной области.

«Блокированная почка» Нормальная почка Частичный коралл. камень Камень лоханки Расширенный мочеточник Камень мочеточника Мочеточник Кора почки Полный коралловидный камень Мочевой пузырь Уретра Локализация камней мочеточника

БОЛЬ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ - рассматривается большинством врачей как «классический симптом» патологии почек или мочеточников; - около 50% пациентов таким болевым синдромом → МКБ; - другие 50% пациентов имеют «не мочекаменные» и другие заболевания; - при совершенно разных заболеваниях имеются схожие механизмы, приводящие к болевому синдрому в поясничной области.

ПРИЧИНЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ УРОЛОГИЯ: МКБ, опухоли и травмы почек и мочеточников, ИМП (пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит, пионефроз), «острая мошонка» , обструкция ЛМС. ПОЧЕЧНУЮ КОЛИКУ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ ТЕРАПИЯ: инфаркт миокарда, пневмония. ГИНЕКОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО: перекрут ножки или кровоизлияние в кисту, внематочная беременность, аднексит. ДРУГИЕ НЕУРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: - «острый живот» , опоясывающий лишай, гастрит, дивертикулит, воспалительные заболевания кишечника, переломы ребер, ТЭЛА. ПРАВОСТОРОННИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: аппендицит, желчная колика, холецистит, гепатит.

КЛИНИКА «ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ» - внезапная нестерпимая схваткообразная боль; - локализация в костовертебральном углу; - иррадиация «вниз» → в живот, подвздошную область, мошонку, половой член, внутрь бедра; - всегда беспокойное поведение больного, попытки уменьшить или прекратить боль любыми обезболивающими средствами; - боль не усиливается при движениях (наоборот при перитоните, внематочной беременности, радикулите); - почти всегда встречаются сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, расстройства мочеиспускания, гематурия.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ q Почечная колика впервые или отсутствие эффекта от медикаментозной терапии; q Острый обструктивные гнойные формы пиелонефрита: гнойничковый (апостематозный) пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки, гнойный паранефрит; q Анурия и почечная колика при наличии единственной почки или камней обоих мочеточников.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ - при неясном диагнозе – вводить только миотропные спазмолитики (но – шпа, папаверин, платифилин); - НПВС → быстрое и эффективное устранение болевого синдрома: ДИКЛОФЕНАК 2, 5%-3 мл. в/м. (для длительного обезболивания свечи 50 мг. диклофенака 2 -3 раза в сутки); - другие аналгетики (трамадол, кеторолак); - в сомнительных случаях: динамическое наблюдение в хирургическом отделении для исключения хирургической патологии; - в крайне редких случаях - наркотические аналгетики.

СПОНТАННОЕ ОТХОЖДЕНИЕ КАМНЯ В некоторых случаях при небольших камнях (3 -4 мм. ) мочеточника рекомендуется динамическое наблюдение около 1 мес. «под прикрытием» консервативной терапии, фитотерапии, «водных нагрузок» , физиотерапии. -70 -95% камней <3 мм. отойдут самостоятельно; - камни >5 мм. вероятность отхождения небольшая (рекомендует ся УРС – уретерореноскопия или ДЛТ – дистанционная литотрипсия камня).

Верхняя чашка почки Лоханка Камень в/3 мочеточника захвачен в «корзину» Устья мочеточников Нижняя чашка почки Мочеточник Мочевой пузырь УРЕТЕРОРЕНОСКОП введен в мочеточник Метод выбора при лечении пациента с камнями мочеточников и почечной коликой уретерореноскопия с контактной литотрипсией и уретеролитоэкстрак ция.

ЛИХОРАДКА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ При почечной колике и температуре >38°C → обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких суток – дренирование (катетеризация мочеточника или нефростомия); - при отсутствии эффекта от дренирования → подозрение на гнойный формы пиелонефрита → чрезкожная пункция гнойника или оперативное лечение.

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЧКИ 1. Чрезкожная нефростомия; 2. Установка стента в мочеточник.

Правая почка Левая почка Мочеточник JJ стент Мочеточниковый катетер

Обзорная урограмма: Стент левого мочеточника.

Чрезкожная нефростомия Пункционная игла Почка Датчик ЧЛС Почка Нефростома Мочеточник