Лекція на тему: “ЗАГАЛЬНА ГНІЙНА ІНФЕКЦІЯ (СЕПСИС)”. ОСНОВИ

Лекція на тему: “ЗАГАЛЬНА ГНІЙНА ІНФЕКЦІЯ (СЕПСИС)”. ОСНОВИ ДЕТОКСИКАЦІЇ І ІМУНОКОРЕКЦІЇ.

Сепсис (гр. Sepsis – гниття) – загальне неспецифічне інфекційне захворювання організму, яке викликане різноманітними збудниками і їх токсинами. Сепсис виникає в умовах порушеної реактивності організму при постійному або періодичному проникненні із місцевого вогнища інфекції в кров’яне русло. Це генералізована інфекція при наявності місцевого вогнища, в умовах зниженої реактивності організму.

Патогенез. Зараз вважають, що сепсис не є наслідок прямої дії мікробів та їх токсинів на клітини організму, а потрібно вважати його наслідком існуючих порушень в імунній системі, які проходять в своєму розвитку від стану надмірної активності (“фаза гіперзапалення”) до стану імунодефіциту (“фаза імунопаралічу”). Організм, таким чином, є активним учасником деструктивного, а точніше аутодеструктивного процесу.

Для розвитку сепсису мають значення: а) наявність патогенних мікробів, їх кількість мікробів в 1 г. тканини рани (критичний рівень бактеріального обсіменіння рани – 105 мікробів на 1 г. тканини вогнища); б) вірулентність мікрофлори; в) велика кількість ушкоджених (змертвілих та напівзмертвілих тканин); г) затримка виділення з рани назовні ексудату, мікробів, токсинів, продуктів розпаду тканин; д) локалізація первинного джерела (замкнуті кісткові, суглобові порожнини, плевра, очеревина); ж) порушення правил асептики; з) різке порушення імунітету (діабет, анемія, злоякісні пухлини, колагенози, літній вік, променева хвороба, СНІД тощо).

Класифікація сепсису Іноді джерело сепсису не вдається виявити. В цих випадках вважають, що інфекція міститься в криптах, і сепсис називають криптогенним. Перебіг сепсису буває різним. При блискавичній формі захворювання може розвиватись дуже швидко і хворий гине через 1-2дні.

Клінічна картина сепсису. Хірургічна інфекція виникає і існує спочатку як місцевий гнійний процес, потім при несприятливих умовах виникають запальні прояви інфекції у виді гнійно-резорбтивної лихоманки (підвищення температури більше 38оС, озноб, інтоксикація, зрушення лейкоцитарної формули вліво). При своєчасному лікуванні місцевого вогнища ця реакція оборотна , і явища токсемії зникають в середньому через тиждень. Якщо ж цього не відбувається – це свідчить про початок сепсису. При миттєвому сепсисі клінічна картина розвивається бурно, комплекс симптомів появляється за кілька годин, 1-2 доби. Найбільш вираженими симптомами сепсису незалежно від стадії є лихоманка з високою температурою тіла, ознобом та пітливістю. Початкова стадія сепсису – токсемія, виникає різка слабість, кволість, втрата апетиту, головний біль, диспептичні розлади, пригнічення психіки (рідше ейфорія та збудження) аж до непритомності, лихоманка з високою температурою тіла, озноб та пітливість.

Головні симптоми сепсису.

Септичні абсцеси в легенях мають характерні прояви: множинні тонкостінні без виражених перифокальних запальних змін, сухі порожнини без рівня рідини. При стафілококовій інфекції – абсцес з великою кількістю гною, іноді гангрена. У хворих сепсисом можуть спостерігатись такі ускладнення: Септична кровотеча, арозії судин, гнійне розплавлення тромбу. Тромбоемболія артерій кінцівок або внутрішніх органів. Септичний ендокардит, при якому уражується двохстулковий клапан. Пневмонії. Пролежні. Ниркова і печінково-ниркова недостатність. Дихальна недостатність. Серцево-судинна недостатність. Септичний шок.

Сепсис у новонароджених

Лікування сепсису. Лікування повинно бути комплексним і включати такі міроприємства: Вибір оптимальних методів знеболення. Радикальне вскриття і дренування гнійних вогнищ. Антибактеріальна хіміотерапія. Імунотерапія. Нормалізація системної гемодинаміки. Інтенсивна дезінтоксикаційна і коригуюча терапія, що направлена на зниження ступеня токсемії, підтримання артеріального тиску, поліпшення мікроциркуляції, задоволення метаболічних потреб. Профілактика і лікування дихальної, ниркової недостатності. Застосування методів, які відновлюють фізіологічну рівновагу життєвих систем і підвищують захисні властивості організму в боротьбі з інфекцією (ГБО, квантова гемотерапія).

Лікування дихальної недостатності. Розладами зовнішнього дихання у хворих сепсисом сприяють як загальні, так і місцеві фактори, а саме: обтураційний синдром (набряк, інфільтрація кореня язика, надгортанника, гортані, скупчення в’язкої слюни і слизі в ротоглотці; рефлекторний вплив з рефлексогенних зон блудного нерва, внаслідок яких є можливість виникнення ларингоспазму; болевий синдром; пригнічення функції дихального центру внаслідок інтоксикації. При гострому розвитку сепсису і синдромі токсичного шоку порушується мікроциркуляція і можуть розвинутись деструктивні процеси і мікроателектазування. При наростанні гострої дихальної недостатності накладають трахеостому.

Для профілактики і ліквідації порушень застосовують комплекс лікувальних міроприємств (порушена свобідність прохідності дихальних шляхів): Медикаментозна терапія: протинабрякові, антигістамінні, десенсибілізуючі препарати – піпольфен, супрастін в/м; 10% розчин хлориду натрію і 20-40% розчину глюкози з еуфіліном – внутрішньовенно від 10 до 40 мл внутрішньом’язеве або внутрівенне введення кортикостероїдів (преднізолон 30-60 мг). В тяжких випадках показана дегідратація внутрішньовенним введенням лазиксу (0,02-0,08 г) і 15% розчин манітолу (400 мл). Відтяжуюча терапія – гірчичники, банки на грудну клітку, гарячі гірчичники нижні ванни. Розріджуюча терапія – відхаркуючі середники внутр.; парові інгаляції з содою, інгаляції аерозолей з протеолітичними ферментами (трипсин, хімотрипсин). Місцева протинабрякова терапія – інгаляції аерозолей з бронходилятаторами (адреналін, ізопротернол, атропін), кортикостероїдами. Оксигенотерапія. При неефективності проводимої терапії і наростанні явищ асфіксії показана трахеостомія. Хворих з трахеостомою потрібний контроль і забезпечення функції дихання (санаційна бронхоскопія, догляд за трахеотомічною трубкою, рання активізація хворого, ЛФК і т.д.).

Застосування гіпербаричної оксигенації і квантової гемотерапії. ГБО доцільно застосовувати при гнійно-некротичних процесах, розвитку токсикоінфекційного шоку, викликаного анаеробною флорою. Реінфузія малих доз УФО крові підвищує захисні реакції, проявляє антибактеріальний ефект і посилює репаративні процеси. При ультрафіолетовому впливі на кров високоенергетичні фотони УФ – променеві активно поглинають білками плазми крові і мембран форменних елементів, що викликає збудження валентних електронів і перехід їх на більш високоенергетичні рівні. Такі молекули легко реінфузії в організмі крові.

Стрептококовий сепсис. Первинна локалізація: ротоносоглотка (ангіна, скарлатина, отіти, мастоідити, рожа, дихальні шляхи, остеоміеліт) Перебіг: блискавичний і токсемія, септикотоксемія з метастазуваннями; гострий ендокардит; хронічний ендокардит; метастазування майже в усі органи. Лікування: Пеніцілін від 200000 до 500000 од в добу; тільки при резистентності до пеніциліну призначають хлорамфенікол або еритроміцин (від 3 до 6 г в добу цефалоспорину).

Перший прилад для гемосорбції був запропонований у 1948 році, він складався з двох скляних циліндрів вставлених один в одний, між стінками протікала вода для підігрівання крові. Внутрішній циліндр являв собою колонку і вміщував сорбент. В подальшому було запропоновано велику кількість різних форм і розмірів колонок і апаратів до них. Від апаратів працюючих за рахунок перепаду артеріовенозного тиску до напівавтоматизованих і автоматизованих з включенням в їх конструкцію перфузійних систем, датчиків і комп'ютерних пристроїв, але всі вони включають резервуар для крові, насос /мембранного, або роликового типу/, масообмінник зі щілинним фільтром, апарат для вимірювання об'ємної швидкості крові.

Ми використовуємо в якості масообмінника флаконізовані гемосорбенти типу СКН, які поступають від виробника в стерильній, апірогенній формі. В якості комунікаційної системи можуть бути використані трубки від одноразової системи, або змонтовані силіконові трубки. Після повної збірки системи, обов'язковою умовою передсорбційної підготовки являється відмивка колонки фізіологічним розчином з ціллю знепилення сорбенту. До нього добавляється 5-10 тис. гепарину для повної фіксації мікрочастин на протязі всього сорбційного періоду. Кров забирається із судини, пропускається через систему і вливається в іншу судину. Варіанти підключення перфузійних колонок до кровоносної системи: артеріовенозний шунт Скрібнера, вено- венозний, портокавальний, артеріовенозний, лімфовенозний.

Непереривний плазмаферез- заключається у слідуючому- після гепаринізації г л хворого 15000-20000 од. гепарину, до центральної вени, або шунта Скрібнера приєднується апарат плазмаферезу, забирається кров хворого, яка разом із антикоагулянтами поступає у центрифугу, де проходить відділення форменних елементів від плазми. Швидкість обертання центрифуги складає 1200 об/хв. Сепарована плазма і форменні елементи крові поступають по різним лініям. Відібрану плазму хворого забирають в пластикові мішечки, форменні елементи з'єднують з донорською плазмою, або фізіологічним розчином і повертають хворому по венозній лінії. Швидкість забору плазми повинна бути рівною швидкості поступлення донорської плазми. При центрифужному плазмаферезі використовують скляні флакони, пластикові контейнери - гемакон 500- одинарний полімерний контейнер одноразового використання із гемоконсервантом, гемакон 500-300 здвоєний полімерний контейнер.

ФОТОГЕМОТЕРАПІЯ - лікувальна дія на кров хворого квантами, фотонами світла. Використовують ультрафіолетове з довжиною хвилі 100-400 нм, 220-600нм, лазерне монохроматичного спектру- гелій-неоновий з довжиною хвилі 632-633 нм, азотний 337нм, аргоновий 488-514 нм, рубіновий- 690нм. Лікувальна дія полягає у зменшенні проявів запалення, зниженню рівня інгібіторів протеаз, відновленні Т-активності, покращенні центральної гемодинаміки.

ШТУЧНА НИРКА - вивчаючи процеси руху розчинів через напівпроникливі мембрани Т.Грах 1805 вперше застосував термін «діаліз» від грецького діалізіс-відділення, але лише в 1912 році на основі цього методу в СІЛА був сконтруйований апарат, при допомозі якого автори проводили в експерименті видалення саліцилатів з крові в апараті названим «штучною ниркою». В якості напівроникливих мембран авторами були використані трубочки із колодію, по яким текла кров тварини, а ззовні вони омивалися ізотонічним розчином.

На даний час, в любому апараті штучної нирки, на якому поколінні ми би не зупинилися використовуються напівпроникливі мембрани, з однієї сторони яких тече кров, а з другої сольовий розчин. Цей розчин складається з фізіологічних концентрацій хлоридів натрію, калію, кальцію, магнію, бікарбонату натрію і глюкози. При цьому проходить вирівнювання концентрацій низькомолекулярних сполук, таких як іони сечовини, креатинін, глюкоза і інших речовин з малою молекулярною масою між кров'ю і діалізатом через напівпроникливу мембрану. Для підсилення вказаного ефекту можна скласти надлишковий гідростатичний тиск зі сторони крові, або негативний тиск зі сторони відмиваючого розчину.