Лекция на тему Синдром желтухи Печеночная недостаточность

Лекция на тему: Синдром желтухи. Печеночная недостаточность.

План лекции: n n n n 1. Определение желтухи 2. Классификация желтух 3. Причины надпеченочной желтухи 4. Симптомы надпеченочной желтухи 5. Причины печеночной желтухи 6. Классификация печеночной желтухи 7. Симптомы печеночной желтухи 8. Причины подпеченочной желтухи 9. Симптомы подпеченочной желтухи 10. Лабораторные методы диагностики 11. Печеночная недостаточность. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. 12. Гепатоцеребральная недостаточность. 13. Литература

Синдром желтухи.

Желтуха (icterus) — синдром, возникающий при увеличении содержания в крови билирубина и характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования и желчевыделения. n n n Нормальное содержание билирубина в крови: общий 0, 5 – 20, 5 мкмоль/л. конъюгированный (прямой) 0 – 4, 3 мкмоль/л. неконъюгированный (непрямой) 0 – 16, 2 мкмоль/л. Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л.

Классификация. В зависимости от первичной локализации патологического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механизма возникновения выделяют такие виды желтухи: n n n 1) надпеченочную, вызванную повышенной продукцией билирубина, главным образом в связи с усилением распада эритроцитов (гемолитическая желтуха) и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина; 2) печеночную желтуху, обусловленную нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами вследствие их повреждения при различных патологических процессах, а также приобретенных и наследственных дефектах структуры гепатоцитов и ферментов, участвующих в метаболизме и транспорте билирубина в клетках печени; 3) подпеченочную желтуху (механическую), возникающую при затруднении оттока желчи по внепеченочным желчевыводящим путям.

Различные типы желтух.

При осмотре можно выявить следующие оттенки желтухи: оранжево-красный (rubinicterus) или шафраново-желтый при печеночной желтухе; n лимонно-желтый (flavinicterus) при надпеченочной желтухе; n зеленый (verdinicterus) при подпеченочной желтухе; n темно-оливковый (icterusmelas) при очень длительном холестазе. n

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха. Обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению. Печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, в 3 -4 раза превышающем его продукцию в нормальных условиях. При превышении способности печени метаболизировать весь билирубин развивается надпеченочная желтуха. При этом, несмотря на то, что печень метаболизирует билирубина больше, чем в норме, все избыточное его количество из крови не может быть удалено, в крови повышается уровень свободного (неконъюгированного) билирубина.

Основные черты надпеченочной (гемолитической) желтухи: n n n n желтушность склер и кожи, как правило, умеренная, имеет лимонно-желтый оттенок; одновременно имеется бледность кожи (из-за анемии); кожный зуд и расчесы тела отсутствуют; боли в области печени возникают редко, обычно только при калькулезе желчного пузыря; увеличение печени, как правило, незначительное; значительное увеличение селезенки при хроническом течении процесса; анемия различной степени выраженности;

n n выраженный ретикулоцитоз в периферической крови; снижение осмотической стойкости эритроцитов; функциональные пробы печени (содержание в крови Ас. АТ, Ал. АТ, ЩФ, протромбина, холестерина; тимоловая, сулемовая пробы) нормальны; гипербилирубинемия редко превышает 85. 5 мкмоль/л, преобладает непрямой (несвязанный, неконъюгированный) билирубин; • в моче резко увеличено содержание уробилина, отсутствует билирубин;

n n n наблюдается плейохромия (резкое окрашивание в темный цвет) кала за счет большого количества стеркобилина; при хроническом гемолизе развивается калькулез желчевыводящихпутей, что может проявляться желчной коликой. камни на холецистограммах и при УЗИ желчевыводящих путей; пункционная биопсия выявляет вторичный гемосидероз печени; продолжительность жизни эритроцитов укорочена (по данным исследований с 51 Сr).

Печеночная (паренхиматозная) желтуха. В основе лежит повреждение гепатоцитов, желчных капилляров, нарушение захвата, коньюгации и экскреции билирубина клеткми печени, а также его регургитация (обратное поступление в кровь).

В зависимости от того, на каком уровне происходят нарушения метаболизма и транспорта билирубина, печеночную желтуху делят на: 1. n n n 2. Гепатоцелюллярную (3 подтипа) Премикросомальная; Микросомальная; Постмикросомальная; Постгепатоцеллюлярную.

В основе премикросомальной желтухи лежит нарушение захвата билирубина гепатоцитом, затрудненное отщепление его от альбумина и нарушение соединения с цитоплазматическими протеиназами.

n В патогенезе микросомальной желтухи ведущую роль играет нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в гладкой цитоплазматической сети, вследствие чего в крови нарастает уровень свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина.

Постмикросомальная гепатоцеллюлярная желтуха возникает наиболее часто. Первичным ее патогенетическим звеном является нарушение экскреции связанного билирубина в желчь и поступление его из гепатоцита в кровь, вследствие этого в крови нарастает фракция связанного (прямого, конъюгированного) билирубина. При этом может подавляться и захват билирубина и его транспорт, поэтому возможно одновременное повышение и неконъюгированного билирубина.

Постгепатоцеллюлярная печеночная желтуха наблюдается при внутрипеченочном холестазе. Ее первичное патогенетическое звено — возврат связанного билирубина в кровь из внугрипеченочных желчных ходов.

Основные черты печеночной (паренхиматозной) желтухи: n n n желтуха имеет красноватый оттенок (rubinicterus); нередко (при хроническом гепатите и циррозе печени) имеются малые печеночные признаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки, карминовокрасные губы); следы расчесов на коже; признаки портальной гипертензии (асцит, «caput medusae» ) при циррозе печени в выраженной его стадии; увеличение печени; увеличение селезенки (не всегда); может быть умеренно выраженная анемия;

n n n отсутствуют признаки гемолиза, осмотическая стойкость эритроцитов в норме; содержание билирубина в крови увеличено, в основном, за счет конъюгированного (прямого) билирубина; выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени — фруктозо-1 -фосфатальдолазы, аргиназы, орнитинкарбамоилтрансферазы); в моче на высоте желтухи может определяться билирубин, затем он исчезает; уробилин в моче на высоте желтухи не определяется, потом появляется и вновь исчезает; пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют признаки гепатита или цирроза печени.

Особенности постгепатоцеллюлярной печеночной желтухи (внутрипеченочного холестаза): n n n n интенсивная желтуха; упорный кожный зуд; часто имеются ксантелазмы, ксантомы; характерен высокий уровень в крови биохимических маркеров холестаза: ЩФ, γ-ГТП, 5 -нуклеотидазы, холестерина, β-ЛП, желчных кислот, меди; высокая степень гипербилирубинемии в основном за счет прямого (коныогированного) билирубина; отсутствие уробилина в моче; ахолия кала; стаз желчи во внутрипеченочных желчных ходах по данным пункционной биопсии.

Подпеченочная (механическая) желтуха. В основе подпеченочной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Следовательно, имеет место нарушение выделения связанного (конъюгированного) билирубина через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь). Регургитация желчи происходит вначале на уровне внутрипеченочных желчных протоков в связи с повышением давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.

Причины подпеченочной желтухи. n n n обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием); сдавление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит); сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками; атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей; обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков) (при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах).

Основные черты подпеченочной (механической) желтухи: n n наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, как правило, чаще всего это желтуха опухолевого происхождения ( « 40%) и вследствие желчнокаменной болезни (>30 -40%); развитию желтухи предшествует боль. При желчнокаменной болезни боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой половины шеи, плеча, руки, лопатки. Нередко боли подобного характера отмечаются неоднократно, после чего появляется желтуха. при желтухе опухолевого генеза боль возникает задолго до желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут отсутствовать; характерно наличие диспептических расстройств.

n n диспептические расстройства (тошнота, рвота) имеют при доброкачественной желтухе кратковременный характер, т. е. возникают незадолго до появления желтухи; при желтухе, обусловленной злокачественной опухолью они длительно существуют в преджелтушном периоде. отсутствие аппетита при доброкачественной механической желтухе появляется незадолго до желтухи, при злокачественной — отсутствие аппетита длительное, возникает задолго до желтухи; снижение массы тела более характерно для злокачественной подпеченочной желтухи и мало характерно для доброкачественной; температура тела повышена; при доброкачественной желтухе за счет инфекции желчных путей, при злокачественной — за счет самого опухолевого процесса;

n n n n резко выражен кожный зуд; имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка; при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени; • селезенка не увеличена; • подпеченочная желтуха, вызванная опухолью панкреатодуоденальной зоны сопровождается увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), реже этот симптом бывает и при доброкачественной желтухе (камень в ductus choledochus); • гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина; • уробилин в моче отсутствует;

n n n стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала); билирубин определяется в моче; синдром цитолиза (повышение в крови Ал. АТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе; регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови ЩФ, γ-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5 -нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы; УЗИ выявляет камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуоденальной зоны. При холестазе выявляются признаки эхографического синдрома билиарной гипертензии —расширение общего желчного протока (более 8 мм) при внепеченочном холестазе; расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых "желчных озер".

Программа обследования при наличии симптома «желтуха» : 1. 2. 3. 4. 5. Общий анализ крови, мочи. Анализ мочи на билирубин, уробилин. Анализ кала на стеркобилин. Определение содержания в крови билирубина и его фракций, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, органоспецифических ферментов печени (фруктозо -1 -фосфатальдолазы, орнитинкарбамоилтрансферазы, аргиназы), общего белка и белковых фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, меди, железа, γглютамилтранспептидазы, мочевины, протромбина. Определение в крови серологических маркеров вирусов гепатита В, С, D.

6. 7. 8. 9. 10. 11. УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек. ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и дуоденального соска при подозрении на рак. Компьютерная томография печени, поджелудочной железы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, если ФЭГДС не выявила патологии. При подозрении на рак поджелудочной железы рекомендуется селективная ангиография. Лапароскопия в тех случаях, когда вышеперечисленные мероприятия не позволили поставить диагноз.

Печеночная недостаточность.

Синдром печеночной недостаточности симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы.

Этиология, патогенез. Острая печеночная недостаточность может возникнуть при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора и др. ), растительными (несъедобные грибы) и другими гепатотропными ядами, некоторыми лекарствами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др. ), переливании иногруппной крови и в ряде других случаев.

Печеночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов и (при хронических формах) массивным развитием портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем - в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике). Наиболее страдает антитоксическая функция печени, снижается также ее участие в различных видах обмена (белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминном и др. ).

Клинические проявления. Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса. В I стадию клинические симптомы отсутствуют, однако снижается толерантность организма к алкоголю и другим токсическим воздействиям, положительны результаты нагрузочных печеночных проб (с галактозой, бензоатом натрия, билирубином).

Для II стадии характерны клинические симптомы: немотивированная слабость, n снижение трудоспособности, n диспепсические расстройства, n появление и прогрессирование желтухи, n геморрагический диатез, n асцит, n иногда гипопротеинемические отеки. n

Лабораторные исследования. n n значительные отклонения от нормы многих или всех печеночных проб; снижено содержание в крови альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина. обычно увеличено содержание в крови аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, часто отмечается анемия, увеличение СОЭ. Степень нарушения функции печени можно определить также методом радиоизотопной гепатографии.

III стадия печеночной недостаточности Наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (ЦНС, почках и т. д. ); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия. Появляются признаки приближающейся печеночной комы.

Печеночная кома (гепатаргия). В развитии печеночной комы выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно кому. Различают также печеночно-клеточную (эндогенную) кому, возникающую вследствие массивного некроза паренхимы, портокавальную (обходную, шунтовую, экзогенную), обусловленную существенным исключением печени из обменных процессов вследствие наличия выраженных портокавальных анастомозов, и смешанную кому, встречающуюся главным образом при циррозах печени.

В прекоматозный период обычно отмечаются: прогрессирующая анорексия, n тошнота, n уменьшение размеров печени, n нарастание желтухи, n гипербилирубинемия, n увеличение содержания желчных кислот в крови. n

В дальнейшем нарастают n n n n n нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. характерна неустойчивость настроения, раздражительность; нарушается память, расстраивается сон. На ЭЭГ регистрируются медленные дельта-и тетаволны. Повышаются сухожильные рефлексы, характерен мелкий тремор конечностей. Развивается азотемия. Под влиянием активной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома.

В период комы характерно: n n n n возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. развитие менингеальных явлений, патологические рефлексы, двигательное беспокойство, судороги. нарушения дыхания (типа Куссмауля, Чейна-Стокса); пульс-малый, аритмичный; имеет место гипотермия тела. лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикознорасширенных вен пищевода и т. д. ). повышение СОЭ, уровня остаточного азота и аммиака в сыворотке крови, имеют место гипокалиемия и нередко гипонатриемия, метаболический ацидоз; Уплощение ЭЭГ в терминальной фазе.

Классификация нарушений функции печени Э. И. Гальперина и соавт. , (1978). А. Первичные синдромы. n Синдром холестаза: первичный или вторичный. n Синдром печеночно-клеточной недостаточности: печеночноклеточная желтуха, нарушения белковосинтетической функции, геморрагический диатез. n Субтотальная печеночная недостаточность. В. Вторичные синдромы. n Портальная гипертензия. n Нарушения гемодинамики и гомеостаза.

С. Острая и хроническая печеночная недостаточность (по характеру клинического течения). D. Осложненная печеночная недостаточность. n Поражение почек. n Поражение поджелудочной железы. n Поражение мозга. n Поражение других органов.

Лабораторные показатели n n n n билирубин крови 200 -400 мкмоль/л, АСТ возрастает до 1, 59; АЛТ - 3, 21 мкмоль/л, содержание пировиноградной и молочной кислот в крови достигает 569, 1 мкмоль/л и 4, 02 мин. соответственно. дефицит ОЦК и его компонентов достигает 40% и более развивается олигоанурия, прекоматозное и коматозное состояния, печеночный кровоток снижается от 353 до 36 мл/мин (329, 0± 130, 0 мин).

Классификация клинических синдромов при острой печеночной недостаточности. Х. Х. Мансуров выделяет три формы недостаточности печени: n нарушение экскреторной функции, n нарушение печеночно-воротного кровообращения; n развитие печеночно-клеточных изменений.

1. Первая форма подразумевает обструктивную желтуху, развивающуюся при первичном внутрипеченочном холестазе. Холестаз может быть лишь компонентом тяжелого печеночноклеточного поражения. 2. Нарушение печеночно-воротного кровообращения проявляется симптомами портальной гипертензии (спленомегалия, расширение вен пищевода и желудка, асцит). 3. Печеночно-клеточные изменения отражают больше всего нарушения пигментного обмена и белковообразовательной функции печени. При тяжелом течении эта форма поражения клинически проявляется прекоматозным и коматозным состояниями.

Гепатоцеребральная недостаточность Состояние резкого несоответствия между потребностями организма и возможностями печени (Гальперин Э. И. и соавт. ), приводящее к отравлению ЦНС, и, как правило, сопровождающееся развитием массивных некрозов печени. Это положение рассматривает недостаточность печени как динамический процесс взаимодействия органа и организма.

Выделяется две основные формы гепатоцеребральной недостаточности: n n эндогенная, или спонтанная, при которой основная роль отводится нарушению функции печени при поражении ее паренхимы экзогенная (индуцированная), обусловленная, в основном, сбросом богатой аммиаком крови в общий круг кровообращения и развивающуюся при сформировавшемся ЦП с портокавальным сбросом и выраженной ПГ. При сочетанном эндо- и экзогенном поражении печени эндогенный фактор играет, как правило, ведущую роль в развитии печеночных нарушений, что клинически проявляется некрозом паренхимы печени, подтвержденным лабораторно. Кома - это финал расстройств головного мозга.

Гепатоцеребральная недостаточность имеет три стадии течения. n I стадия - эмоциональные психические расстройства, проявляющиеся быстрой сменой настроения, депрессией или эйфорией, бессонницей ночью и сонливостью днем, головной болью, головокружением, ослаблением памяти. На ЭЭГ - неравномерность альфа-ритма, негрубые, но устойчивые тета- и дельта-волны. n Во II стадии происходит дальнейшее углубление неврологических расстройств и нарушение сознания с появлением неврологической симптоматики (резкое возбуждение, делириозное состояние, иногда сменяющиеся заторможенностью). Появляются выраженный тремор рук, губ, век, атаксия, дизартрия, гиперефлексия. Возможны непроизвольные дефекация и мочеиспускание. На ЭЭГ - замедление альфа-ритма, брадиаритмия или синхронные дельта-волны. n Для III стадии характерны отсутствие сознания, ступор, кома. На ЭЭГ - исчезновение альфа- и бета-активности, преобладание гиперсинхронных дельта-волн или нерегулярная медленная активность. Развившись на фоне печеночной недостаточности, гепатоцеребральная симптоматика сохраняет ее основные характеристики, которые должны учитываться при определении тяжести состояния больного.

Литература. n n n n Основная литература: Геппе Н. А. , Подчерняева Н. С. Пропедевтика детских болезней : учебник / ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 464 с. : ил. Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней : Учебник для вузов / Мухин Н. А. , Моисеев В. С. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002, 2004, 2006. - 768 с. : ил. - (XXІ век) Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней : учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 848 с Дополнительная литература: Гребенев А. Л. Непосредственное исследование больного : Учеб. пос. [для практ. занятий] / Гребенев, Андрей Леонидович, Шептулин А. А. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 170 с Капитан Т. В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми : учеб. для вузов / Т. В. Капитан. - М. : МЕДпрессинформ, 2009. - 656 с. : ил. Кобалава Ж. Д. , Моисеев. В. С. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты : учебное пособие / ред. : Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 400 с. : ил. Лиссауэр Т. , Клейден Г. Пропедевтика детских болезней, иллюстрированный учебник/ пер. с англ. под ред. Н. А. Геппе. – 3 -е изд. – М. , 2008. – 350 с. Мухин Н. А. , Моисеев В. С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник + СД. – 4 -е изд. – М. , 2008. – 848 с. Струтынский А. В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов : Учеб. пос. для медвузов / Струтынский А. В. [et al. ]. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 300 с. : ил. [et al. ]. - М. : МЕДпресс-информ, 2006 Полушкина Н. Н. Пропедевтика внутренних болезней : Учеб. пос. для медвузов / Полушкина Н. Н. , Клипина Т. Ю. - М. : ВЛАДОС, 2005. - 288 с. - (Конспекты лекций для медицинских вузов) Ивашкин В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : Учебник для стом. фак. медвузов / Ивашкин В. Т. ; ред. Шептулин А. А. - М. : МЕД-пресс, 2005. - 232 с. : ил.