Лекция на тему Механическая желтуха n Желтуха-

Лекция на тему: Механическая желтуха

n Желтуха- синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. ü Надпечёночная ü Подпечёночная

Причины механической желтухи 1. Холедохолитиаз (60 -85%) 2. Стеноз БДС (10 -12%) 3. Индуративный панкреатит (4 -8%) 4. Опухоли головки поджелудочной железы и БДС 5. Первичносклерозирующий холангит 6. Перихоледохеальный лимфаденит

Пигментный обмен Гемоглобин в РЭС печени, селезёнке, костном мозге превращается в билирубин. Клетки РЭС выделяют в кровь непрямой, свободный билирубин. Печёночная клетка захватывает, здесь он отделяется от альбумина. В эндоплазматической сети билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, становится растворимым в воде и даёт быструю (прямую) реакцию с диазореактивом.

Пигментный обмен Образующийся пигмент называется связанным или прямым билирубином. В таком виде он выделяется в протоки, в желчь. В кишечнике под воздействием кишечной флоры билирубин превращается в уробилиноген. Около 10% его всасывается из кишечника в кровь и расщепляется печенью. Большая часть выделяется с калом.

Пигментный обмен печени (норма).

Пигментный обмен печени (подпечёночный блок).

Клинические варианты механической желтухи Желтушно-болевая (40%) II. Желтушно-панкреатическая (20%) III. Желтушно-холециститная (27%) IV. Желтушно-безболевая (8%) V. Желтушно-септическая (5, 5%) I.

Основные симптомы Ø Боль – в правом подреберье и эпигастральной области, острая, иррадиирующая Ø Тошнота, рвота – рефлекторная Ø Желтуха – через 12 -24 часа Ø Кожный зуд Ø Обесцвеченный кал Ø Тёмная моча Ø Лейкоцитоз Ø Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции

I. Желтушно-болевая формаобструкция холедоха камнем v Боль – интенсивная, острая в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующая в правое плечо, лопатку. Больные беспокойные. v Тошнота v Рвота v Гипертермия – чаще рефлекторная (раздражение центра терморегуляции) v Желтуха появляется через 12 -24 часа от начала приступа. v Сначала темнеет моча, затем склеры и кожа. Желтуха может быть транзиторной – если камень вентильный и нарастающий, если камень ущемлён

Желтушно-болевая форма v Кожный зуд – редко, больше при онкологической патологии. v Обесцвеченный кал v Живот может быть мягким и безболезненным (или незначительно болезненный) v Пульс в норме или учащён v Лейкоцитоз умеренный v Симптомы острого холецистита отсутствуют.

II. Желтушно-панкреатическая форма Возникает, как правило, при ущемлении камня в БДС, когда наряду с желчной гипертензией развивается и панкреатическая, что нередко приводит к развитию панкреатита.

Желтушно-панкреатическая форма v Болевой синдром как при о. панкреатите (опоясывающие боли) болевой шок падение АД. Больные кричат, мечутся, анальгетики не эффективны наркотический сон. v Неукротимая рвота v Энзимная интоксикация (учащение пульса, лейкоцитоз со сдвигом влево, клиника ферментативного перитонита) v Тёмная моча желтуха светлый кал v Пальпаторно – регидность и резкая болезненность в эпигастрии и подреберьях v Амилаземия и амилазурия

III. Желтушно-холецистная форма Причина желтухи двоякая: - либо камень холедоха приводит к обструкции и воспалению ЖП; - либо воспаление ЖП переходит на протоки, вызывая их непроходимость. Может быть и ферментативный холецистит. В клинической картине превалируют симптомы острого холецистита. С него начинается заболевание, а через сутки появляется желтуха.

IV. Желтушно-безболевая форма Возникает редко при ЖКБ, чаще при онкологической патологии. Особенность в том, что при этой форме отсутствует болевой приступ. Желтуха появляется исподволь.

V. Желтушно-септическая форма Это холангит – обструктивный. Он может начаться сразу, если желчные протоки уже инфицированы, или осложнить любую другую форму из перечисленных выше. Это тяжёлая группа больных.

Желтушно-септическая форма Основные симптомы: v Боль в правом подреберье v Ознобы, гектическая температура тела v Желтуха v Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево. Осложнения: ü Холангиогенные абсцессы печени ü Сепсис Летальность – 9 -38%

Диагностика 1. Билирубинемия за счёт прямой фракции 2. Гиперхолестеринемия 3. Желчные пигменты в моче 4. Ахолия 5. Щелочная фосфатаза (сначала в норме) 6. УЗИ - 96 -98% (главный признак – холангиоэктазия 7. Гастродуоденоскопия + РХПГ 8. Чрезкожная чрезпечёночная холангиография 9. Компьютерная томография

Ретроградная халангиопанкреатография

Тактика Все действия направлены на быстрейшую разгрузку печёночного дерева. Способы: 1. Назобилиарный дренаж 2. ЭПСТ 3. Стент 4. Лапароскопическая холецистостомия При сочетании желтухи с острым холециститом или панкреатитом, тактическое решение определяет патология ЖП или ПЖ.

Папилосфинктеротомия

Назобилиарный дренаж

Стенты гепатико-холедоха.

Тактика n При отсутствии эндоскопических методов разгрузки желчных протоков и отсутствии деструкции ЖП или ПЖ начинается консервативная терапия. Чаще она бывает успешной и со 2 -3 суток от начала лечения билирубинемия снижается. Тогда, когда этого не происходит, билирубинемия не снижается, консервативная терапия не более 6 -7 суток, затем операция.

Тактика !!! Появление клинических признаков холангита является показанием к срочному оперативному вмешательству и дренированию протоков.

Интраоперационные методы исследования Ø Пальпация Ø Определение диаметра гепатикохоледоха (в норме 6 -8 мм) Ø Холангиография Ø Холедохотомия и ревизия Ø Зондирование Ø Холедохоскопия Ø УЗИ

Объём операции v Холецистэктомия v Холедохотомия – глухой шов v СДХДА v Трансдуоденальная ПСТ Летальность 6 -20%