Лекція на тему ЕКОНОМІКА ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я СТРАХОВА МЕДИЦИНА

Лекція на тему ЕКОНОМІКА ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я. СТРАХОВА МЕДИЦИНА ТА МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ, НАУКОВІ ОСНОВИ УПРАВЛІННЯ. 1

МЕТА Ознайомити студентів з поняттям «економіка охорони здоров`я» , основами страхової медицини та медичного страхування, проблемами економіки охорони здоров`я, системою управління в закладах охорони здоров`я. 2

ПЛАН 1. Поняття «економіка охорони здоров`я» 2. Впровадження ринкових відносин в систему охорону здоров`я. 3. Економічні проблеми охорони здоров`я 4. Сутність понять «ринок» і «ринкова економіка» 5. Визначення понять «страхова медицина» та «медичне страхування» 3

План 6. Теоретичні основи науки управління. 4

Економіка охорони здоров`я n це наука про раціональне використання трудових, матеріальних і фінансових ресурсів суспільства на медичне обслуговування й охорону здоров`я населення. Економіка охорони здоров`я вивчає: -прояв і методи використання економічних законів в галузі охорони здоров`я; -господарський механізм функціонування 5

Економіка охорони здоров`я n способи сполучення економічних інтересів усіх суб`єктів господарювання; n ефективність форм і методів лікуваль-но -профілактичного і санітарно-епідеміологічного обслуговування населення. Сформована за останні роки в країні самостійна галузева наукова дисципліна досліджує дію об`єктивних економічних законів у конкретних умовах виробництва 6

Економіка охорони здоров`я і споживання медичних послуг, а також умови і чинники, що забезпечують найбільш повне задоволення потреб населення в медичному обслуговуванні й охороні здоров`я припустимому рівні ресурсів. В сучасних умовах основне значення надається вивченню таких актуальних економічних проблем охорони здоров`я: 7

Економіка охорони здоров`я -становлення і розвиток медичного страхування; -приватизація об`єктів охорони здоров`я; -сучасні методи оцінки якості медичної допомоги -проблеми підвищення ефективності діяльності лікувально-профілактичних закладів; 8

Економіка охорони здоров`я Суть поняття «ринку» передбачає будьякий характер діяльності, де є процеси купівлі і продажу і де набирають чинності закони ринкової економіки. Поняття «ринкова економіка» - це економічна система, за якої процес прийняття рішень щодо виробництва і розподілу ресурсів грунтується на основі цін, створених шляхом обміну між виробниками, покупця 9

Економіка охорони здоров`я цями і власниками інших чинників виробництва. Ринкова система передбачає існування різних форм власності – приватної, громадської, державної. Ринкова система розглядає як рівноцінні поняття «товар» і «послуги» Медичні заклади та медпрацівники, які займаються громадською або приватною практикою, надають медичні послуги 10

Економіка охорони здоров`я Оплачуються вони посередницькими організаціями у вигляді страхових фірм, або безпосередньо державою та громадянами. Громадяни одержують медичні послуги безпосередньо від медичних закладів або через посередницькі організації. Економічні аспекти функціонування медичної допомоги в умовах ринку умовно мо 11

Економіка охорони здоров`я жна поділити на два рівні: макро-(державний та регіональний)та мікро-(пацієнт, медпрацівник, медичні заклад, об`єднані медичні заклади. На макрорівні визначається обсяг асигнувань, які держава має виділити на медичну допомогу, та їхня частка, що йде на мікрорівень; створення пільг та заохочень для залучення додаткових коштів з боку 12

Економіка охорони здоров`я промислових підприємств та окремих громадян; надання інвестицій у розвиток чинників медичної допомоги, оцінювання з економічних позицій організаційних систем медичної допомоги. на мікрорівні досліджуються процеси функціонування ринку медичних послуг, певні економічні пропорції в медичного закладу, зокрема, співвідношення чинників 13

Економіка охорони здоров`я медичних послуг, співвідношення заробітної плати та інших видатків на медичну допомогу, ціноутворення, зміни рівня попиту населення на медичні послуги. 14

СТРАХУВАТИ • це означає уберегти від чогось небажаного, неприємного, захистити, оберігати, забезпечувати безпеку • 15

СТРАХУВАННЯ • Форма відшкодування збитків за рахунок страхового фонду окремим особам чи установам, майно яких зазнало пошкодження від стихійного лиха або нещасного випадку, • і матеріального забезпечення громадян у разі втрати ними працездатності, смерті годувальника тощо 16

ПРОЦЕС СТРАХУВАННЯ це спосіб захисту майнових інтересів в умовах ринкової економіки Кожна людина має знати, як вона може обмежувати свій ризик і скільки їй це коштуватиме 17

СТРАХОВА МЕДИЦИНА – це складна і надзвичайно мобільна система товаро-ринкових відносин в галузі медичного забезпечення, де в якості товару виступає оплачувана, конкурентноздатна, гарантована, якісна і кількісна за обсягом медична послуга, спровокована ризиком для здоров’я, а “покупцем” її може бути: держава, група людей (колективи, установи різних форм власності) або фізичні особи, які знаходяться в умовах ризику для здоров’я 18

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ – це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини 19

МЕТА СТРАХОВОЇ МЕДИЦИНИ І МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ гарантувати громадянам при винекненні страхового випадку право на отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансування профілактичних заходів 20

ЗАВДАННЯ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ посередницька діяльність з питань організації та фінансування страхових програм надання медичної допомоги населенню контроль обсягу та якості виконання страхових медичних програм ЛПЗ та соціальними закладами чи окремо практикуючими лікарями розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно угоди через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян 21

СИСТЕМИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ НА ВИПАДОК ХВОРОБИ За принципом фінансування За принципом управління За формою залучення застрахованих Державна (бюджетна) Централізована Індивідуальним Соціального страхування Децентралізована Сімейним (колективним) Платна Змішана 22

ЦЕ ЧАСТИНА СИСТЕМИ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ; ВИСТУПАЄ ОСНОВНОЮ ФОРМОМ МЕДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ В КРАЇНАХ З РОЗВИНЕНОЮ РИНКОВОЮ ЕКОНОМІКОЮ; СПОВІДАЄ ЗМІСТ СОЦІАЛЬНОЇ СПРАВЕДЛИВОСТІ І ГРУНТУЄТЬСЯ НА ПРИНЦИПІ "БАГАТИЙ ПЛАТИТЬ ЗА БІДНОГО, ЗДОРОВИЙ – ЗА ХВОРОГО, МОЛОДИЙ - ЗА ОСОБУ ПОХИЛОГО ВІКУ" 23

u u u РОЗГЛЯДАЄТЬСЯ ЯК ДОДАТКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ ПРИ НАЯВНОСТІ В КРАЇНІ ОМС, АБО ЯК САМОСТІЙНИЙ ВИД СТРАХУВАННЯ; НАЙБІЛЬШ РОЗВИНУТЕ НА КОМЕРЦІЙНІЙ ОСНОВІ В КРАЇНАХ З ЛІБЕРАЛЬНОЮ РИНКОВОЮ ЕКОНОМІКОЮ; В УКРАЇНІ ЗГІДНО З ДЕКРЕТОМ КАБІНЕТУ МІНІСТРІВ "ПРО СТРАХУВАННЯ" № 47 -93 ВІД 10 ТРАВНЯ 1993 РОКУ ТА ЗАКОНОМ УКРАЇНИ "ПРО СТРАХУВАННЯ" ВІД 7 БЕРЕЗНЯ 1996 РОКУ ДІЄ ДМС 24

СУБ'ЄКТИ СИСТЕМИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ 1. СТРАХОВИКИ ЦЕ ЮРИДИЧНІ ОСОБИ (СТРАХОВІ МЕДИЧНІ ОРГАНІЗАЦІЇ, КОМПАНІЇ, ФОНДИ, ЛІКАРНЯНІ КАСИ), ЩО СТВОРЕНІ І ФУНКЦІОНУЮТЬ У ФОРМІ АКЦІОНЕРНИХ, ПОВНИХ, КОМАНДИТНИХ ТОВАРИСТВ / ТОВАРИСТВ З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ ЗГІДНО З ЧИННИМ ЗАКОНОДАВСТВОМ КРАЇНИ ДЛЯ ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ, А ТАКОЖ ОТРИМАЛИ ВСТАНОВЛЕНИМ ПОРЯДКОМ ЛІЦЕНЗІЮ НА ЗДІЙСНЕННЯ ЦІЄЇ ДІЯЛЬНОСТІ 25

ОБОВ'ЯЗКИ СТРАХОВИКА ЗАКЛЮЧАЄ УГОДИ НА НАДАННЯ ГАРАНТОВАНОГО ОБСЯГУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЗАСТРАХОВАНОМУ В ПОРЯДКУ ОМС З ЛПЗ ТА САМОСТІЙНО ПРАКТИКУЮЧИМИ ЛІКАРЯМИ, АКРЕДИТОВАНИМИ ТА ЛІЦЕНЗОВАНИМИ ВСТАНОВЛЕНИМ ПОРЯДКОМ; УКЛАДАЄ УГОДИ НА НАДАННЯ МЕДИЧНИХ, ОЗДОРОВЧИХ ТА СОЦІАЛЬНИХ ПОСЛУГ СВОЇМ КЛІЄН-ТАМ ТА ОКРЕМИМ ОСОБАМ ПО СМСТЕМІ ДМС; КОНТРОЛЮЄ ЯКІСТЬ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, ЩО НАДАНА ЗАСТРАХОВАНІЙ СТОРОНІ, ЗГІДНО ДО УКЛАДЕНОЇ УГОДИ; 26

ОБОВ'ЯЗКИ СТРАХОВИКА НЕ МАЄ ПРАВА ВІДМОВИТИ В ЗАКЛЮЧЕННІ УГОДИ, ЯКЩО УМОВИ ДОГОВОРУ ВІДПОВІДАЮТЬ ДІЮЧИМ ПРАВИЛАМ СТРАХУВАННЯ; КОНТРОЛЮЄ ДОЦІЛЬНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ СТРАХОВИХ КОШТІВ ВИРОБНИЧНИКАМ МП; НЕСЕ ЕКОНОМІЧНУ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА НАДАН- НЯ НЕОБХІДНОГО ОБСЯГУ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ, ЯКІ ОБУМОВЛЕНІ В УГОДІ ТА ВІДПОВІДНІСТЬ ЇХ СТАНДАРТАМ; СТВОРЮЄ ДЛЯ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ СТАБІЛЬНОСТІ СТРАХОВОЇ МЕДИЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ РЕЗЕРВНІ / ЗАПАСНІ ФОНДИ ТА ФОНДИ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ 27

2. СТРАХУВАЛЬНИКИ ЦЕ ЮРИДИЧНІ ОСОБИ ТА ПРАЦЕЗДАТНІ ГРОМАДЯНИ, ЯКІ ЗАКЛЮЧИЛИ ЗІ СТРАХОВИКАМИ УГОДИ СТРАХУВАННЯ ЧИ Є НИМИ У ВІДПОВІДНОСТІ З ЗАКОНОДАВЧИМИ АКТАМИ КРАЇНИ (ІНШИМИ СЛОВАМИ ЇХ ЩЕ НАЗИВАЮТЬ ЗАСТРАХОВАНИМИ) 28

ОБОВ'ЯЗКИ СТРАХУВАЛЬНИКА: ВНОСИТИ ВСТАНОВЛЕНИМ ПОРЯДКОМ ЗГІДНО З УГОДОЮ СТРАХОВІ ВНЕСКИ (ПЛАТЕЖІ); ПРИЙМАТИ ЗАЛЕЖНІ ВІД НЬОГО ЗАХОДИ ДЛЯ УСУ- НЕННЯ НЕСПРИЯТЛИВИХ ФАКТОРІВ ВПЛИВУ НА ЗДОРОВ’Я ЗАСТРАХОВАНИХ; НАДАТИ СТРАХОВИКАМ ІНФОРМАЦІЮ ПРО ЗДОРОВ’Я КОНТИНГЕНТІВ НАСЕЛЕННЯ, ЯКЕ ПІДЛЯГАЄ СТРАХУВАННЮ, УМОВИ ЇХ ПРАЦІ ТА ПОБУТУ; ЗАКЛЮЧАТИ ЗІ СТРАХОВИКАМИ УГОДИ ПРО СТРАХУВАННЯ ТРЕТІХ ОСІБ 29

3. ЗАСТРАХОВАНИЙ ЦЕ ОСОБА, ЯКА БЕРЕ УЧАСТЬ В ОСОБИСТОМУ СТРАХУВАННІ, ЧИЄ ЖИТТЯ, ЗДОРОВ’Я ТА ПРАЦЕЗДАТНІСТЬ ВИСТУПАЮТЬ ОБ’ЄКТОМ СТРАХОВОГО ЗАХИСТУ 30

ЗАСТРАХОВАНИЙ МАЄ ПРАВО ЯК НА ОМС, ТАК І НА ДМС; ВИБІР СТРАХОВОЇ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ, МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ І ЛІКАРЯ ЗГІДНО З УГОДОЮ ПРО ОМС І ДМС; ОТРИМАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЯК НА ВСІЙ ТЕРИТОРІЇ КРАЇНИ, ТАК І ЗА МЕЖАМИ ПОСТІЙНОГО МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ; ОТРИМАННЯ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ ЗА ЯКІСТЮ ТА ОБСЯГОМ, ЩО ВІДПОВІДАЮТЬ УКЛАДЕНІЙ УГОДІ; 31

ЗАСТРАХОВАНИЙ МАЄ ПРАВО ПОДАННЯ ПОЗОВУ СТРАХУВАЛЬНИКУ, СМО, МЗ, У Т. Ч. НА МАТЕРІАЛЬНЕ ВІДШКОДУВАННЯ ЗБИТКІВ, ЩО НАНЕСЕНІ ЗАСТРАХОВАНОМУ З ЇХ ВИНИ, НЕ ЗАЛЕЖАЛО ВІД ТОГО ЧИ ОБУМОВЛЕНО ЦЕ В УГОДІ ПРО МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ ПОВЕРНЕННЯ ЧАСТИНИ СТРАХОВИХ ВНЕСКІВ ПРИ ДМС, ЯКЩО ОБУМОВЛЕНО УМОВАМИ УГОДИ 32

4. МЕДИЧНИЙ ЗАКЛАД ТА МЕДИЧНІ ПРАЦІВНИКИ ЦЕ САМОСТІЙНИЙ СУБ’ЄКТ СИСТЕМИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ РІЗНОЇ ФОРМИ ВЛАСНОСТІ, ЯКИЙ ВИРОБЛЯЄ МЕДИЧНІ ПОСЛУГИ І ЗАБЕЗПЕЧУЄ НИМИ ЗАСТРАХОВАНИХ, АКРЕДИТОВАНИЙ ТА МАЄ ЛІЦЕНЗІЮ НА ЗДІЙСНЕННЯ ПЕВНИХ ВИДІВ МЕДИЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ТА ПОСЛУГ 33

ОБОВ'ЯЗКИ МЕДИЧНИХ ЗАКЛАДІВ ТА ЛІКАРІВ НАДАВАТИ ЗАСТРАХОВАНОМУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ І МЕДИЧНІ ПОСЛУГИ В ОБСЯГАХ, ВИДАХ, ФОРМАХ ТА ЗА УМОВАМИ, ВИЗНАЧЕНИМИ СТАНДАРТАМИ ЛІКУВАННЯ, ЯКІ ВКЛЮЧЕНІ В ПРОГРАМУ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ; ПОДАВАТИ СТРАХОВИКУ ЗВІТИ ПРО ОБСЯГИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЗАСТРАХОВАНИМ 34

МЕДИЧНІ ЗАКЛАДИ ТА ЛІКАРІ МАЮТЬ ПРАВО НА ВИДАЧУ ДОКУМЕНТІВ, ЩО ЗАСВІДЧУЮТЬ ТИМЧАСОВУ НЕПРАЦЕЗДАТНІСТЬ ЗАСТРАХОВАНИХ ОДЕРЖУВАТИ ВІД СТРАХОВИКА ОПЛАТУ ВАРТОСТІ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ, ЩО НАДАНІ ЗАСТРАХОВАНОМУ ЗГІДНО З СТАНДАРТАМИ; ВИМАГАТИ РОЗГЛЯДУ ПРЕТЕНЗІЙ ДО МЕДИЧНИХ ЗАКЛАДІВ ТА ЛІКАРІВ КОМІСІЯМИ, ЗА УЧАСТЮ НЕЗАЛЕЖНИХ ЕКСПЕРТІВ 35

ВЕЛИЧИНА СТРАХОВОГО ВНЕСКУ / ПОДАТКУ КОЛИВАЄТЬСЯ В МЕЖАХ ВІД 1 ДО 15% ПРИБУТКУ ТА ЗАЛЕЖИТЬ, ЯК ПРАВИЛО, ВІД РІВНЯ ОСТАННЬОГО 36

Наука управління охороною здоров`я § чинами та наслідками. Виокремлюють три основні рівні управління охороною здоров`я в Україні: базовий, регіональний та державний. Базовий охоплює сільський адміністративний район та місто. У сільських адміністративних районах уособлює генеральний директор територіального об`єд 37

Наука управління охороною здоров`я. нання(колишній головний лікар району). Одночасно він є головним лікарем ЦРЛ. У роботі сприрається на управлінську підсистему ЦРЛ. У містах у складі міських державним адміністрацій існують управління охорони здоров`я на чолі з начальником. Управління спирається на управлінські стуктури міських лікарень. Базовий рівень основний у системі медичної 38 38

Наука управління охороною здоров`я допомоги. Тут зосереджені її первинна та вторинна ланки Регіональний(обласний)рівень охороною здоров`я. Обласні управління охороною здоров`я в роботі спираються на управлінські підсистеми медичних закладів, що забезпечують третинну медичну допомогу. Головним лікаря надано статус головних поза-9 39 3

Наука управління охороною здоров`я штатних фахівців. Державний рівень управління охороною здоров`я уособлюють Міністерство Охороною здоров`я та комісія з питань охорони здоров`я. Україна потребує терміново розроблення законів з охорони здоров`я. Це є основним завданням державного рівня управління. 40