Лекция КОРЬ КРАСНУХА Профессор кафедры инфекционных болезней у

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Лекция КОРЬ, КРАСНУХА Профессор кафедры инфекционных болезней у детей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития ХАРЛАМОВА Флора Семеновна

История изучения кори *Корь — давняя спутница человека. * Первое дошедшее до нас классическое описание этого заболевания было сделано иранским ученым Рази в 915 году н. э. * Описаны эпидемии кори в Европе в 15 и 16 веках. В 17 веке идет активное изучение кори. Приходят к выводу, что корь и скарлатина — это разные заболевания. * В 1898 г. Коплик описал на слизистой оболочке рта пятна, которые встречаются только у больных корью. В настоящее время эти пятна носят его имя. *

КА КОРИ 1911 Anderson, Goldberger вирусная природа кори 1962 -1967 разработка и использование инактивированной вакцины 1962 А. А. Смородинцев и др. О. Г. Анджапаридзе разработка живой вакцины в СССР 1954 J. Enders, T. Peebles выделение вируса кори 1962 - M. Hilleman и др. 1968 - A. Schwarz разработка живой вакцины 1967 массовая вакцинация в СССР

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КОРЬЮ В РФ (1913 -2009)

Сезонное распределение случаев заболевания корью в Москве в 2007 – 2011 гг. (абс. ) Прервана циркуляция эндемичного вируса кори 2007 2008 2009 2010 2011

Заболеваемость корью в Москве в зависимости от коревого анамнеза в 2011 г. и январе 2012 г. (в %)

Молекулярная эволюция вируса кори (22 генотипа) Bristol. UNK/74 [D 1] New Jersey. USA/94/1 [D 6] MVi/Tokyo. Jpn/37. 99(Y) MVi/Kawasaki. JPN/22. 99 Illinois. USA/89/1(Chicago-1) [D 3] MVi. Tokyo. JPN/95 -S MVs/Luchknow. IND/12/97 JPN 1985 -1990 [D 3] Bangkok. THA/93/1/ [D 5] MVi/Mie. JPN/200 -k MVi/Yokosuka. JPNJPN 1990 -1995 [D 5] MVi/Tokyo. JPN/21. 2000(0) MVi/Kawasaki. JPN/50. 2001(H) Palay. BLA/93 [D 5] MVi. Mie. JPN/2000 -Flu Manchester. UNK/30. 94 [D 8] MVs/Lucknow. IND/95. M-25 Montreal. CAN/89 [D 4] Victoria. AUS/16. 85 [D 7] Liberville. GAB/84 [B 2] Johannesburg. SOA/88/1 [D 2] Edmmonston-wt. USA/54 [A] MVs/Madrid. SPA/949 SSPE) [F] Beijing. CHN/94/1 [H 2] Maryland. USA/77(JM) [C 2] Yaounde. CAE/12/83 [B 1] Ibadan. Nie/97/1 [B 3]

Движение генотипов кори в мире C 2 D 6 B 3, D 4, G 2, D 7 A D 6 H 1 D 8 D 3 D 6 D 3, D 4, D 5 H 1 C 2 C 1 D 3 D 5 H 1 D 4 H 2 B 3 D 6 G 2 C 1 D 6 D 4 C 2 G 3 D 4 D 5 H D 3

Выделенные генотипы вируса кори в январе-ноябре 2011 года штаммы генотипа D 4 принадлежат к двум группам • группа "Enfield 07", штаммы активно циркулируют в ряде стран Европы (Германия, Франция, Италия, Греция, Румыния, Хорватия и др. ); • близкородственный штаммам данного генотипа, выделенным в Иране , Казахстане и Узбекистане; генотип G 3 эндемичен для региона Юго - Восточной Азии (Индонезия, Малайзия). В 2010 – 2011 гг. идентичные штаммы были изолированы в Германии, Франции, Испании, Швейцарии, Англии, Канаде; генотип B 3 эндемичен для стран Африки. Близкородственен штаммам указанного генотипа, выделенным в 2011 г в Испании.

Электронограмма вируса Схема строения вируса Morbillivirus ГЕНОТИПЫ ВИРУСА А-вакциноподобный D 5, D 8, H 1, D 9 • основные генотипы, • циркулирующие с 2007 -2008 гг. (ранее не циркулировали) D 4, D 9, D 8, H 1, B 3 • генотипы, выделенные в 2009 г. D 6 • не выделяются с мая 2007 г. (доминировали в 2003 -2006 гг. ) Воробьев А. А. , Быков А. С. , 2003 г. Схема репликации вируса

Этиология *Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. * Все известные штаммы вируса принадлежат к одному серовару; * Антигенная структура сходна с возбудителями парагриппа и эпидемического паротита. Наиболее важные антигены - гемагглютинин, гемолизин, нуклеокапсид и мембранный белок. * Вирус малоустойчив во внешней среде: быстро инактивируется под влиянием солнечного света, ультрафиолетовых лучей, при нагревании до 50ºС. При комнатной температуре сохраняет активность около 1 -2 сут, при низкой температуре - в течение нескольких недель. * Оптимальная температура для сохранения вируса - (-15)-(20) °С.

Эпидемиология кори (восприимчивость всеобщая) Механизм передачи кори – аэрогенный. Неустойчив во внешней среде, в каплях слизи сохраняется в течение получаса, погибает при УФО, солнечном свете и высушивании. Стоек при замораживании. Больной корью заразен в течение: • Последние дни инкубационного периода (2 -3 дня) • Весь катаральный период (3 -4 дня) • Весь период высыпания (5 дней) 10 -12 дней Сезонность: На высоте эпидемического процесса высокая заболеваемость регистрировалась в осенний и зимне-весенний сезоны. В условиях высокой иммунизации против кори и более медленным развитием эпидемиологического процесса произошло перемещение заболеваемости на весенне-летний сезон года.

ПАТОГЕНЕЗ КОРИ • • • 1. Заражение (входные ворота - слизистая в. д. п. и конъюнктивы) 2. Адсорбция вируса на слизистой дыхательных путей 3. Регионарная инфекция (фиксация вируса и его первичная репродукция в подслизистом слое и регионарных л. у. ) 4. Первичная вирусемия • (прорыв вируса в кровь к 3 дню инкубационного периода, фиксация и репродукция вируса в РЭС, накопление вирусной массы к середине инкубационного периода) • 5. Вторичная генерализация на пике вирусемии • (начало клинических проявлений: поражение ц. н. с. , дыхательных путей, кишечника с дистрофическими изменениями в клетках, выделение вируса с экскретами во внешнюю среду) • 6. Иммунные реакции • цитотоксические, образование ИК (гнездный эндотелиоз, энантема, экзантема, коревая анергия) 7. Бактериальные осложнения • 8. ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Клиника кори III. Период высыпаний (3 - 5 дней) Экзантема в виде гнездного эндотелиоза с этапностью высыпания 1. Сыпь начинается в верхних слоях кожи с очагов периваскулярного воспаления, в результате реакции между клетками кожного покрова, носителя вирусного антигена и иммунокомпетентнами клетками 2. В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слой кожи возникают очаги деструкции эпидермиса с его последующим отторжением 3. С 3 -го периода высыпания уменьшается количество вируса в крови и тканях, повышается уровень специфических антител, отмечаются макрофагальная реакция, пролиферация ретикулярных и лимфоидных элементов, нормализация кровообращения и обратное развитие воспалительных процессов в коже с развитием пигментации вследствие диапедеза эритроцитов и последующего распада гемосидерина, что соответствует клиническому выздоровлению

Сыпь первый день

Сыпь второй день

Сыпь третий день

Клиническая классификация кори Типичная Атипичная: -злокачественная гипертоксическая геморрагическая абортивная (стертая): -у непривитых -у привитых митигированная Тяжесть Течение Легкая Гладкое Среднетяжелая Осложненное Осложнения кори Тяжелая По срокам Тяжесть кори возникновения: определяется: -ранние (возникают в катаральный период и период -выраженностью высыпания) симптомов -поздние (возникают в период пигментации) интоксикации По локализации: -выраженностью - поражение органов местных проявлений дыхания -поражение желудочно-наличием и кишечного тракта -поражение нервной системы тяжестью осложнений (энцефалит) -поражение кожи -поражение почек

Корь, типичная, период высыпаний

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОРИ

Корь, типичная, период высыпаний, 3 -й день сыпи

Корь, типичная, сливной характер сыпи

Корь, типичная, период пигментации

Тяжелая корь

Ранний коревой энцефалит

Поздний коревой энцефалит

Дифференциальный диагноз 1. В катаральном периоде с ОРВИ: грипп, парагрипп, РС-вирус, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, синдром Стивенс-Джонсона 2. В период высыпания: чаще: краснуха, энтеровирусная экзантема, аллергическая сыпь, мультиформная эриема, сыпь при вторичном сифилисе реже: скарлатина, менингококцемия, псевдотуберкулез

Правила молекулярно-биологического обследования больных с подозрением на корь • Должно осуществляться в каждом случае выявления больного с подозрением на корь • Исследуемый материал: в качестве клинических образцов используются - цельная кровь, моча, носоглоточные соскобы / смывы • Сроки отбора: в первые 3 суток с момента появления сыпи (но не позднее 7 дня) • Заполняется направление по форме с обязательным указанием даты заболевания, появления сыпи, прививочного анамнеза • Отрицательный результат ПЦР-диагностики не отменяет диагноз корь

Клинические образцы от больного (цельная кровь, моча, носоглоточные смывы) для лабораторного исследования направляются в вирусологическую лабораторию Национального научно -методического центра по надзору за корью и краснухой (ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского) ул. Адмирала Макарова, д. 10, м. Водный стадион, тел. 452 -28 -26 Исследование проводится на безвозмездной основе

Постановление Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 23. 01. 2012 г. № 1 Профилактические и противоэпидемические мероприятия: проведение иммунизации без ограничения возраста лиц, не привитых, привитых однократно и не болевших корью, находившихся в тесном контакте с заболевшим корью (семья, квартира, кабинет, класс, группа, палата, отделение) в первые 72 часа с момента выявления больного; проведение иммунизации без ограничения возраста лиц, не привитых, привитых однократно и не болевших корью, находившихся в отдаленном контакте с заболевшим корью (по месту жительства – подъезд, месту работы – здание, месту учебы – школа, ДДУ, курс/поток, ЛПО - корпус, здание) в течение 7 дней с момента выявления больного; экстренную иммунизацию иммуноглобулином лицам, не достигшим прививочного возраста, имеющим противопоказания к введению живой коревой вакцины до 5 дня с момента выявления больного в соответствии с инструкцией по применению препарата;

Лечение кори • • • Постельный режим в периоде лихорадки. Диета молочно-растительная с исключением абсолютных пищевых аллергенов. Обильное витаминизированное питье до 1– 1, 5 л в сутки под контролем диуреза (морсы, компоты, соки, минеральная вода без газа). Симптоматическая терапия: а) антипиретики при температуре выше 38, 5 С (если в анамнезе нет ”фебрильных” судорог) – парацетамол-суспензия (панадол, тайленол) – 10– 15 мг/кг на прием не чаще 4 раз в сутки; физические меры охлаждения; б) сосудосуживающие капли в нос – галазолин (ксимелин), тизин 0, 05% – 0, 1% р-ры; затем пиносол частыми закапываниями в нос; в) противокашлевые средства – мукалтин, бронхолитин, бромгексин, ацетилцистеин, бронхикум сироп или эликсир, туссамаг сироп от кашля; г) средства, укрепляющие сосудистую стенку – витамин С – 500– 700 мг в сутки, аскорутин; д) гигиенический уход за полостью рта, глаз, носа. Антигистаминные препараты

Лечение кори • • • Антибактериальная терапия – при развитии бактериальных осложнений отит, пневмония, бронхит и др. : амоксиклав, дурацеф внутрь; в тяжелых случаях – внутримышечно цефалоспорины, аминогликозиды. 7. При тяжелых формах и ослабленным больным раннего возраста – иммуноглобулин человека нормальный 0, 2 мл/кг в/м в 1 -й, 3 -й, 5 -й день. 8. Для лечения энцефалита, менингоэнцефалита: а) дексаметазон или преднизолон 5– 10 мг/кг в сутки в/м. б/ дегидратация – 25% р-р сульфата магния в/м до года 0, 2 мл/кг, старше – 2– 5 мл; - глицерол внутрь 1 г/кг в сутки; - диакарб по схеме + соли калия; - маннитол – 15% р-р в/в капельно 1, 0– 1, 5 г/кг. 9. При выраженной постинфекционной астении: эхинацея сироп, элеутерококк, апилак, поливитамины с микроэлементами (медь, селениум, цинк и др. ).

Элиминация кори- это прекращение циркуляции вируса на значительной географической территории (страна или несколько стран). Ликвидация кори– предполагает глобальное прекращение циркуляции вируса (его резервуара), которая повлечет прекращение вакцинации

• Цель национальной программы элиминация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году. • *В 2004 году отмечен рост заболеваемости корью на территории России по сравнению с 2002 г. более, чем в 4 раза • Болеют преимущественно подростки и взрослые, на детей приходится 1/3 случаев • В связи с этим актуальна Программа по элиминации кори, предусматривающая массовую вакцинацию всех лиц до 18 лет, которые получили менее 2 прививок против кори • 1 этап- достижение повсеместной стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России к 2004 г. • 2 этап-2005 -2007 гг. - создать реальные условия для предупреждения возникновения случаев кори и элиминации коревой инфекции в Российской Федерации • 3 этап- 2008 -2010 гг. - должна быть проведена сертификация территорий, свободных от кори в составе Европейского региона.

Основные принципы элиминации кори • * Достижение и поддержание высокого уровня охвата населения ареактогенной иммуногенной вакциной • * Полное и активное выявление всех случаев кори и их обязательное лабораторное подтверждение • * Проведение эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего своевременное принятие оперативных управленческих решений и контроль за их выполнением

КОРЬ ВАКЦИНЫ ЖКВ Рувакс аттенуированный штамм Л-16 (Москва-5) 1000 ТДЦ 50 Schwarz 1000 TCID 50 метод культивирования первичная культура клеток эмбрионов японских перепелов культура клеток куриных эмбрионов консервант гентамицин (канамицин) 20 мкг неомицин следы стабилизаторы ЛС-18 желатоза -

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ Д И В А К Ц И Н Ы • Вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая (ФГУП НПО Микроген, Россия)

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ Т Р И В А К Ц И Н Ы • Приорикс™ (Glaxo. Smith. Kline, Бельгия) • М-М-R® II (MSD, США) • Вакцина против кори, паротита и краснухи (Serum Institute of India Ltd, Индия)

Профилактика • Активная иммунизация отечественной живой коревой вакциной из вакцинного штамма Л-16 или его клонированного варианта – штамма Москва -5, выращенных на культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов, содержит незначительное количество гентамицина сульфата (до 10 ЕД/дозе/ и следовые количества белка сыворотки крупного рогатого скота. • Вакцина паротитно-коревая культуральная живая –смесь вакцинных штаммов вируса паротита Л-3 и вируса кори Л-16. Содержит гентамицина сульфат не более 25 мкг и следовое количество сыворотки крупного рогатого скота • Вакцинация проводится с 12 мес. возраста • ЖКВ «Рувакс» Пастер Мерье (Франция) • ММR –Мерк Шарп Доум (США) комбинированный препарат: ЖКВ из штамма Эдмонстон, ЖПВ из штамма Jeryl Lynn и ЖКр. В из штамма Wistar RA 27/3. • Приорикс – Глаксо. Смит Кляйн (Англия) комбинированный препарат аттенуированных вакцинных штаммов (Schwarz), эпидемического паротита (Rit 43/85, производного от Jeryl Lynn) и краснухи (Wistar RA 27/3) • Тривакцина Серум Инститьют, Индия- из аттенуированных штаммов вирусов кори (Эдмонстон-Загреб), паротита (Л-Загреб) и краснухи (Wistar RA 27/3).

Методы введения Прививочные реакции и осложнения • Вводят в объеме 0, 5 мл подкожно под лопатку или п/к - в/м на границе с/3 и н/3 плеча. • Прививочные реакции и осложнения • Коревая вакцина мало реактогенна. С 5 -15 дни отмечаются проявления по типу «кори у привитых» в течение 2 -3 дней • Постлицензионное наблюдение за комбинированными тривакцинами свидетельствует о наличии фебрильных судорог с частотой 1: 7000; Tº>39, 5ºС более 4 дней – 1: 14 000; нарушение походки или нистагм в течение нескольких дней 1: 17 000; аллергические сыпи – 1: 30 000; поражения ЦНС – 1: 1 000; тромбоцитопения – 1: 22 300 • Аллергические реакции в виде сыпи, отека Квинке, лимфаденопатии, геморрагического васкулита связывают с наличием неомицина и др. компонентов вакцины, яичного белка. • В связи с угрозой развития афебрильных судорог в анамнезе ребенка рекомендуется назначение парацетамола с 5 дня после прививки и это не является противопоказанием для вакцинации.

Противопоказания к вакцинации ЖКВ • Иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), онкогематологические заболевания, сопровождающиеся депрессией клеточного иммунитета • Тяжелые формы реакций на аминогликозиды • Беременность (риск для плода) • При лекарственной, лучевой иммуносупрессии ЖКВ вводят не ранее чем через 3 мес; после применения ГКС в высоких дозах > 2 мг/кг более 2 недель – не ранее чем через 1 мес. После отмены препарата. • После введения препаратов крови, прививаются против кори спустя 3 мес. Если препарат крови введен спустя 2 недели после введения ЖКВ, вакцинацию следует повторить. • Постэкспозиционная профилактика Проводится контактным по кори в первые 3 дня от момента контакта, включая детей с 6 мес. возраста, не болевшим и не привитым. Пассивная иммунизация проводится лицам с противопоказаниями к прививке иммуноглобулином до 4 дня от момента контакта (отечественным противокоревым, пр-ва Украины; Биавен –Италия; Виагам –С- и Виагам-Ликвид - Великобритания).

КРАСНУХА • Острое инфекционное заболевание, характеризующееся интоксикацией, кратковременной макуло-папулезной экзантемой розового цвета, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и припуханием лимфатических узлов, особенно затылочных, заушных, подчелюстных и шейных.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КРАСНУХОЙ В РФ (1978 -2009)

ПРОФИЛАКТИКА КРАСНУХИ 1938 Гиро, Тасаки вирусная природа краснухи 1969 S. Plotkin разработка живой вакцины 1962 P. Parkman, T. Weller выделение вируса краснухи 1972 комбинированные вакцины MMR 1979 применение штамма RA 27/3, выращенного на диплоидных клетках человека 1996 массовая вакцинация в России

Цели вакцинации • Более 70% всех случаев краснухи приходится на детей до 15 лет, но ежегодно заболевают около 100 000 подростков и молодых взрослых, что может обусловить около 1000 случаев СВК. Исследования в России свидетельствуют о том, что до 35% в/утробной патологии приходится на СВК. Региональный Комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в программе «Здоровье-21» следующее: • К 2010 г. или раньше частота СВК должна быть снижена до уровня < 0, 01 на 1000 родов живым ребенком • Поэтому вопрос о целесообразности «добавления» краснушной вакцины к коревой становится все более актуальным • В 1998 г. Европейская группа советников ВОЗ рекомендовала странам, начинающим кампании по элиминации кори, рассмотреть возможность применения у девочек - подростков тривакцины.

• Вирус краснухи относится к таксономической группе тогавирусов (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Вирион имеет диаметр 60 -70 нм. • Он состоит из закрытого оболочкой нуклеокапсида с геномом из однонитчатой РНК и трех структурных белков, С- в нуклеокапсиде, Е-1 и Е-2 – в вирусной оболочке. Структурные протеины Е-1 и Е-2 ответственны за индукцию гуморальной (гемагглютинирующей, гемолизирующей и нейтрализующей) активности, в то время как С-протеин содержит эпитоп, вызывающий клеточный иммунный ответ. Местом взаимодействия вирусного и клеточного белков являются митохондрии. Репликация вируса происходит в цитоплазме клетки. Вирус краснухи обладает комплементсвязывающей и гемагглютинирующей активностью. Имеет тропность к слизистым оболочкам респираторного и урогенитального тракта, коже, плаценте, периваскулярным, синовиальным тканям и лимфатической системе. Во внешней среде вирус относительно не стоек, при изменениях p. H (ниже 6, 8 и выше 8, 0), под влиянием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих веществ – эфира, формалина – быстро инактивируется • • •

Наблюдается молекулярная эволюция вируса краснухи I и II генотипы Только I генотип Только II генотип Географическое распределение 1 и 2 генотипов вируса краснухи на земном шаре.

Изменчивость вируса краснухи на уровне нуклеотидной последовательности Генотип IIA Генотип IIC Генотип IIB Российские изоляты Филогенетическое древо вируса краснухи. Видна широкая вариабельность 2 генотипа (азиатского).

Эпидемиология • Источником инфекции являются больные с клиническими проявлениями заболевания, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение многих месяцев (до 1, 5 лет и более). • Случаи краснухи наблюдаются в любое время года, с повышением заболеваемости в холодный период. Заболевание нередко регистрируется в виде эпидемических вспышек с интервалом от 3 -5 до 6 -9 лет. • Иммунитет после приобретенной краснухи стойкий, пожизненный, вырабатывается после перенесения как манифестных, так и бессимптомных форм.

Патогенез и иммунитет приобретенной краснухе * Инкубационный период до появления симптомов составляет максимум 14 -21 суток. * В течение 7 -9 суток после заражения происходят виремия и распространение вируса, не связанного с клеткой и ассоциированного с лимфоцитами, во многие органы. * Виремия достигает наивысшего уровня через 10 -12 суток после заражения и длится в общей сложности 5 -7 суток. * Главными мишенями инфекции являются органы лимфатической системы, кожа, слизистые оболочки респираторного и урогенитального тракта, синовиальная ткань суставов, иногда – периваскулярная ткань в головном мозге, при беременности – плацента. * Выделение вируса из зева начинается через 10 -12 суток после заражения и заканчивается после выработки локальных антител Ig. A через 3 -4 суток после появления симптомов. * Пациенты заразны приблизительно в течение 7 дней до и примерно 4 дней после появления сыпи. * В сыворотке через 2 -4 суток с момента появления симптомов выявляют Ig. M- и Ig. A-, а затем Ig. G-антитела. Их уровень максимален в течение первых двух недель, так же как и сила измеряемых клеточных иммунных реакций. * Ig. M- и Ig. A-антитела остаются в организме и выявляются в меньших количествах в течение 4 -8 недель после начала симптоматики. * Примерно в 3 -5 % случаев антитела Ig. M способны долго сохраняться в организме. Ig. G-антитела остаются пожизненно

Клиническая картина • Инкубационный период – от 11 до нкубационный период 21 дней • Продромальный период – длится 1 Продромальный период -3 дня. Проявляется катаральными явлениями, полиаденопатией, температура до 39 ( лихорадка длится 2 -4 дня), может быть конъюктивит • Период высыпаний • Период реконвалесценции • Атипичные формы – без Атипичные формы симптомная, выявляется на основании появления в крови Ig M – антитетел к вирусу краснухи Ротоглотка у больного с краснухой

Характеристика сыпи • Сыпь появляется в течение 1 -го дня • Типичной является мелкопятнистая сыпь • Основным элементом сыпи является пятно, не возвышающееся над уровнем кожи, исчезающее при надавливании на кожу или при её растягивании • Более обильна на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах • Элементы сыпи расположены на фоне нормальной кожи • Сыпь исчезает без пигментации через 1 -4 дня

Легкая инъекция сосудов склер Чистая слизистая щек Краснуха, типичная, легкая форма Пятнисто-папулезная сыпь

Катаральный конъюнктивит Обильная мелкая пятнисто-папулезная сыпь Краснуха типичная, среднетяжелая форма Сыпь на разгибательных поверхностях конечностей

Клиническая картина краснухи не зависит от генотипа возбудителя

Краснушный энцефалит • Возникает чаще на 3 -5 -й день высыпаний. Начало болезни острое с появления головной боли и рвоты, высокой лихорадки, расстройства сознания от оглушенности до комы. • У детей старшего возраста иногда наблюдаются кратковременный делирий и галлюцинации. • Характерно развитие эпилептических приступов: единичных или серийных до статуса. Приступы чаще генерализованные, реже фокальные. Продолжительность судорожно-коматозного синдрома от нескольких часов до 2 -3 суток свидетельствует о развитии отека головного мозга, прогрессирование которого ведет к дислокации и вклинению. • С первых суток заболевания появляются диффузные и очаговые симптомы поражения ЦНС: анизорефлексия, повышение мышечного тонуса, гиперкинезы различного характера - миоклонии, хореоатетоз, парезы, мозжечковые расстройства. • При распространении демиелинизирующего процесса на спинной мозг и периферическую нервную систему могут развиваться миелиты и полирадикулоневриты, невриты зрительного нерва. • Характерно частое вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек, возможно развитие изолированного серозного менингита. • В ЦСЖ определяется умеренный мононуклеарный цитоз и повышение уровня белка

Лечение приобретенной краснухи • *Этиотропная терапия необходима при среднетяжелой и тяжелой формах болезни. Используют виферон и другие рекомбинантные интерфероны. • * Рекомендуется постельный режим в острый период, затем – полупостельный еще в течение 3 -5 суток, соблюдение молочно-растительной диеты, обильное питье. • * При легких и среднетяжелых формах назначают поливитамины, симптоматические средства. • * При краснушных артритах применяют делагил (хлорохин), нестероидные противовоспалительные препараты и антигистаминные препараты. • * При остром краснушном энцефалите назначают кортикостероиды коротким курсом, в сочетании с комплексом патогенетической и симптоматической терапии. • * Лечение прогрессирующего краснушного энцефалита неэффективно. Есть данные о продлении жизни применении α-интерферона при интравентрикулярном введении. • * Диспансерное наблюдение детей, перенесших краснушный энцефалит, проводится не менее 2 лет невропатологом и педиатром-инфекционистом.

Скарлатина Симптом Пастиа (гиперемированный фон) пластинча тое Изменения в «малиновый язык» Сыпь на лице Треугольник Филатова

• В 1941 г. Gregg впервые описал «малый» краснушный синдром (триада Грегга) при врожденной краснухе: сочетание пороков сердца, глаз и слуха с /или без задержки умственного развития и микроцефалией. • «Большой» (расширенный) синдром врожденной краснухи проявляется глубоким поражением головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), пороками развития сердца и сосудов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов); поражением глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия); пороками развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба); пороками развития мочеполовых органов и пищеварительной системы; поражением органа слуха (глухота); гепатоспленомегалией, реактивным гепатитом, тромбоцитопенической пурпурой, интерстициальной пневмонией, миокардитом.

* Риск развития врожденной краснухи при заболевании беременной в первом триместре приближается к 80%, тогда как во втором триместре-39% с уменьшением к 13 -14 неделе до 25%. Однако при инфицировании беременной в третьем триместре риск врожденной краснухи достигает 35 -100%. * Считается, что до 20% женщин детородного возраста восприимчивы к краснухе. Заболевание плода возникает при развитии инфекции у беременной, в редких случаях - при введении ей живой вакцины вируса. * Кроме острых форм краснухи имеют место и субклинически протекающие повторные инфекции во время беременности у ранее привитых женщин. . * Последние исследования, в частности тесты с синтетическими пептидами против иммунологически эпитопспецифических доменов, белков Е-1 и Е-2, показали, что у вакцинированных лиц, несмотря на наличие позитивных РТГА или Ig. G-антител, может отсутствовать нейтрализующее свойство. * При реинфекциях наблюдается кратковременное размножение вируса в носоглотке с ограниченной виремией или без таковой, как правило, асимптоматичны. Могут вести к инфекциям у плода, несмотря на имевшиеся ранее РТГА и Ig. G-антитела, однако только в исключительных случаях дело доходит до эмбриопатий

Патогенез врожденной краснухи Инфицирование плода трансплацентарно у беременной, больной краснухой или парентерально во время инъекций у беременной Инфицируется эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, откуда в виде эмболов заносится в кровоток плода Вирус оказывает цитодеструктивное действие на клетки плода в хрусталике и в улитке внутреннего уха Действует на критический период развития органов и систем, ингибируя митоз и повреждая хромосомы

• Выявлено, что у 80% детей с синдромом врожденной краснухи возникают неврологические нарушения: cонливость, раздражительность, замедленность моторики, бульбарно-псевдобульбарный синдром, патологическое установки и гиперкинезы, эпилептические припадки выявляются позднее по мере прогрессирования заболевания. • У некоторых пациентов развивается шизофреноподобный синдром. • Особый интерес представляет аутизм с частотой развития до 6%. • Очаговые симптомы поражения ЦНС являются следствием фокального разрушения нервной ткани в результате сосудистых повреждений

• Вирус краснухи способен длительно персистировать в клетках мозга во время всей жизни плода и после рождения и может обусловить развитие хронически прогредиентного заболевания в виде подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) с летальным исходом.

• • • Позднее проявление синдрома врожденной краснухи: в возрасте 4 -6 мес. Характерны задержка роста, хроническая экзантема, рецидивирующая пневмония, Ig. G- и Ig. A-гипогаммаглобулинемия, васкулит. Летальность, особенно при пневмонии, достигает 70%.

Врожденная краснуха Геморрагическая сыпь Гепатомегалия

Врожденная краснуха, порок сердца

Помутнение роговицы Глаукома Поражение органа зрения при врожденной краснухе Катаракта

Диагностика во время беременности. • • Подозрительным признаком на краснуху является припухание лимфатических узлов, особенно в затылочной области, сыпь, появляющаяся за ушами с несливающимися пятнами среднего размера, которая быстро распространяется на лицо, спину и разгибательные поверхности конечностей и сохраняется приблизительно 2 -3 дня. Иногда заболевание сопровождается зудом, артралгиями, в первую очередь, мелких суставов стоп и кистей. В клиническом анализе крови отмечается лейкопения с умеренным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз и атипичные лимфоциты. При контакте с больным краснухой или признаках, серологически подозрительных на краснуху во время беременности, необходимо точно выяснить, не было ли у пациентки вышеперечисленных клинических симптомов, а также узнать о серологических исследованиях и прививках перед этой беременностью. Диагноз краснухи, в том числе и перенесенной в прошлом или незадолго до беременности, может быть установлен на основании идентификации вируса или по нарастанию титров специфических антител. Вирус может быть выделен из отделяемого ротоглотки, мочи, амниоцентической или спинномозговой жидкости, плаценты, периферических лейкоцитов или путем биопсии ткани. Наиболее чувствительным и специфическим методом по выявлению РНК вируса краснухи является ПЦР как в рамках пренатальной, так и педиатрической практики. Достаточно часто используется тест ELISA для определения Ig. G и Ig. M антител. Серологические реакции выполняются парными сыворотками с интервалом 10 -14 дней. Диагностически значимым является нарастание титра антител в 4 и более раз.

• Показанием к искусственному прерыванию беременности является перенесенная первичная инфекция в первые 16 недель беременности. • *При выявлении заболевания свыше указанного срока или при подтверждении инфицированности и патологии плода возможно прерывание беременности в сроки до 28 недель. • * При принятии решения о сохранении беременности в дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, терапии плацентарной недостаточности, профилактике и лечению невынашиваемости. • * При развитии краснухи после 30 недель гестации беременность, как правило, сохраняется. • * Однако дети, рожденные от матерей с перенесенной (или бывших в контакте) краснухой во время беременности, подлежат тщательному клиническому и вирусологическому обследованию. • * В послеродовом периоде новорожденным рекомендуется грудное вскармливание.

Цели вакцинации • Более 70% всех случаев краснухи приходится на детей до 15 лет, но ежегодно заболевают около 100 000 подростков и молодых взрослых, что может обусловить около 1000 случаев СВК. Исследования в России свидетельствуют о том, что до 35% в/утробной патологии приходится на СВК. • Региональный Комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в программе «Здоровье-21» следующее: • К 2010 г. или раньше частота СВК должна быть снижена до уровня < 0, 01 на 1000 родов живым ребенком • Поэтому вопрос о целесообразности «добавления» краснушной вакцины к коревой становится все более актуальным • В 1998 г. Европейская группа советников ВОЗ рекомендовала странам, начинающим кампании по элиминации кори, рассмотреть возможность применения у девочек - подростков тривакцины.

ПРОФИЛАКТИКА • Активная иммунизация против краснухи проводится с 15 мес. возраста зарубежными вакцинами, созданными на основе аттенуированного штамма Wistar RA 27/3, культивированного на диплоидных клетках человека: • Живая моновакцина «Рудивакс» фирмы Санофи Пастер (Франция) • Живая аттенуированная вакцина против краснухи –Ин-т иммунологии ИНК, Хорватия • Живая моновакцина SII (Индия) • MMR Мерк Шарп Доум (CША) • Приорикс Глаксо Смит Кляйм (Англия) • Вакцина против кори, краснухи, паротита SII (Индия) •

КРАСНУХА ВАКЦИНЫ • Вакцина против краснухи (Serum Institute of India Ltd, Индия) • Вакцина против краснухи живая аттенуированная (Institut Of Immunology, Inc, Хорватия) • Вакцина против краснухи (ФГУП НПО Микроген, Россия)

КРАСНУХА ВАКЦИНЫ Краснушная (Индия) Краснушная (Хорватия) Краснушная (Россия) аттенуированный штамм Wistar RA 27/ЗМ 1000 TCID 50 метод культивирования диплоидные клетки человека консервант стабилизаторы неомицин 0, 25 мкг - -

ПЛАНОВАЯ ПРОФИЛАКТИКА (Национальный календарь профилактических прививок РФ, 2008) Подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках Корь Краснуха Контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о прививках (без ограничений по возрасту) Дети от 1 года до 17 лет, не болевшие, не привитые, привитые однократно Девушки от 18 до 25 лет, не болевшие и не привитые ранее

Скачать презентацию Лекция КОРЬ КРАСНУХА Профессор кафедры инфекционных болезней у

Корь 2013 лекция сборная.ppt

Количество слайдов: 75