Лекция Исследование сосудов осмотр аускультация пальпация Артериальный пульс

Лекция. Исследование сосудов: осмотр, аускультация, пальпация. Артериальный пульс. Артериальное давление. Венный пульс. Сфигмография и флебография.

Исследование сосудов Актуальность темы. «Сосудистые катастрофы» – одна из наиболее частых причин как смертности, так и стойкой инвалидности. Патологические процессы, поражающие сосуды, могут привести к их расширению, сужению или окклюзии (непроходимости). Инструментальные методы исследования сосудов направлены на выявление диаметра просвета сосудов, их проходимости и определении давления в них.

Исследование сосудов Осмотр. При осмотре можно выявить патологическую пульсацию видимых сосудов (артерий, вен). Аномальное расширение артериальных сосудов (например, аорты) или венозных сосудов (подкожные вены на животе при портальной гипертензии, расширение вен нижних конечностей при варикозной болезни).

Исследование сосудов Работа сердца и сосудов тесно взаимосвязаны. Поэтому изменения сосудов, которые определяются при осмотре, можно разделить на две группы: q изменения, обусловленные поражением сердца; q изменения, обусловленные поражением сосудов.

Исследование сосудов (осмотр артерий) Пульсация артерий в норме. Можно выявить незначительную пульсацию сонных артерий (они всегда наполняются во время систолы желудочков). Пульсация артерий может становиться более выраженной при физической нагрузке (физиологическая пульсация). В патологии сонные артерии могут пульсировать при гипертиреозе (увеличение выработки щитовидной железой тиреоидных гормонов), когда возрастает влияние катехоламинов на миокард или при лихорадке. В этих случаях повышается сократительная способность миокарда. Другой причиной избыточной пульсации сонных артерий или «пляски каротид» является недостаточность аортального клапана, при которой происходит выраженное наполнение артерий во время систолы (кровь в большом количестве выбрасывается в аорту) и быстрое их спадение во время диастолы (кровь возвращается из аорты и ее ветвей в ЛЖ).

Исследование сосудов (осмотр артерий) Тот же механизм, которым объясняется «пляска каротид» лежит в основе других визуальных признаков выраженной аортальной недостаточности: § симптом Ландольфи (пульсация зрачков в такт сердечной деятельности); § симптом Мюссе – покачивание головы вперед-назад в такт сердечной деятельности (в систолу – назад, а в диастолу – вперед); § симптом Мюллера (пульсация миндалин и язычка в такт сердечной деятельности); § симптом Квинке или капиллярный пульс (пульсация капилляров ногтевого ложа или губы в такт сердечной деятельности).

Исследование сосудов (осмотр вен - начало) Расширение вен возникает при повышении в них давления крови или поражении их стенки. Расширение вен возникает: • при варикозном расширении вен (как правило, поражаются вены нижних конечностей). Подкожные вены извитые, расширенные (местами резко). Расширение вен значительно лучше видно в вертикально положении больного из-за стаза крови в них; • при нарушении работы правых отделов сердца (трикуспидальные пороки, выраженная легочная гипертензия, констриктивный или экссудативный перикардит и др. ). В этой ситуации отмечается расширение яремных вен. Выраженность повышения давления в яремных венах можно определить по их реакции на вдох и перемену положения тела. Если вены не спадаются или спадаются незначительно после вдоха или после перехода из горизонтального положения в вертикальное, то давление в венозной системе и в ПП повышено значительно;

Исследование сосудов (осмотр вен - продолжение) • • при нарушении оттока крови по верхней полой вене (синдром верхней полой вены). Причина его появления – механическое препятствие (обычно опухоль), нарушающее движение крови. При этом отмечается расширение вен, впадающих в верхнюю полую вену (прежде всего яремных вен); при нарушении оттока крови по нижней полой вене (синдром нижней полой вены). Расширяются вены голеней, бедер, брюшной стенки; при нарушении оттока крови по воротной (портальной) вене развивается увеличение живота (асцит) и расширение вен брюшной стенки ( «голова медузы» ). Такая ситуация часто встречается при тяжелом поражении правых отделов сердца, печени, тромбозе воротной вены и др. при поверхностно расположенном артериовенозном свище (т. е. при патологическом сообщении между артерией и веной) отмечается локальное расширение венозной системы из-за сброса артериальной крови в венозную. Пальпаторно отмечается дрожание в области свища.

Исследование сосудов (осмотр вен - продолжение) Пульсация вен может встречаться как в норме, так и в патологии. В норме можно видеть пульсацию яремных вен, которые несколько расширяются во время диастолы желудочков ( «отрицательный венный пульс» ). Эта ситуация может возникать при натуживании больного (проба Вальсальвы), продолжительном смехе или разговоре, если длительно не делается вдох. Расширение вен в этом случае объясняется повышением внутригрудного давления и нарушением притока крови из верхней и нижней полой вены к правому предсердию. При снижении внутригрудного давления (например, во время вдоха) яремные вены спадаются.

Исследование сосудов (осмотр вен - продолжение) Пульсация вен может встречаться как в норме, так и в патологии. В патологии яремные вены наполняются в систолу желудочков из-за регургитации крови из ПЖ в ПП при недостаточности трикуспидального клапана – это т. н. «положительный венный пульс» . Пульсация яремных вен лучше видна во время изменения положения тела больного (из вертикального в горизонтальное). В горизонтальном положении устраняется воздействие силы тяжести на кровь, выбрасываемую из ПЖ в ПП, что увеличивает объем регургитации, а, значит, и степень наполнения яремных вен. Если пульсация яремных вен определятся и в вертикальном положении, то это указывает на значительное повышение давления в ПП.

Исследование сосудов (аускультация артерий) Аускультация артерий. В отличие от пальпации, которая позволяет оценить свойства пульса поверхностно расположенных артерий, аускультировать можно и более глубоко расположенные артериальные сосуды. Обычно аускультируют сонные, подключичные, почечные, подвздошные, бедренные артерии, чревный ствол, брюшной отдел аорты. Во время аускультации артерий можно выслушать некоторые звуковые явления.

Исследование сосудов (аускультация артерий) Два тона могут выслушиваться в норме над артериями, расположенными близко к сердцу (например, над сонными и подключичными). Первый тон обусловлен систолическим расширением сосуда, а второй – проведением колебаний, возникающих во время закрытия створок аортального клапана. В патологии два тона могут возникать и над артериями, расположенными вдали от сердца. Так, при выраженной аортальной недостаточности над бедренными артериями может выслушиваться двойной тон Траубе (систолический и диастолический тоны обусловлены избыточным колебанием сосуда как в систолу, так и в диастолу). Один тон может выслушиваться над артериями, расположенными на значительном удалении от сердца (плечевая, бедренная). Этот тон возникает из-за проведения по сосуду пульсовой волны.

Исследование сосудов (аускультация артерий) Систолический шум – это наиболее частый вариант шума, выслушиваемый над артериями. Причиной его возникновения может быть сужение или аневризматическое расширение артерии. Основной причиной появления систолического шума является сужение артерии. В месте сужения возникает турбулентный поток крови, который воспринимается аускультативно в виде шума, а пальпаторно в виде дрожания. Наиболее частой причиной сужения является атеросклероз (реже аортоартериит и др. ). Если артерия расположена поверхностно (например, сонная, бедренная), то перед аускультацией проводится ее пальпация. Например, бедренная артерия расположена в паховой складке и хорошо пальпируется. После определения пульсации фонендоскоп устанавливается в эту точку. При более глубоком расположении артерии ориентиром для ее аускультации является проекция сосуда на поверхность тела. Так, почечные артерии пальпации не доступны. Ориентиром аускультации этих артерий является участки брюшной стенки, расположенные на 3 -5 см выше пупка и на границе прямых и косых мышц живота.

Исследование сосудов (аускультация артерий) Систоло-диастолический шум выслушивается реже, чем систолический, и обычно такой шум является результатом патологического сообщения: § между аортой и ЛА (открытый артериальный проток); § между артерией и веной среднего калибра (артериовенозный шунт); § между артериями большого и малого круга кровообращения и др. Двойной шум может выслушиваться над бедренной артерией при выраженной аортальной недостаточности (шум Виноградова-Дюрозье). Его систолическая часть возникает из-за сдавления артерии фонендоскопом, а диастолическая из-за возврата крови в ЛЖ.

Исследование сосудов (пальпация артерий) Пальпаторное исследование артерий является обязательным этапом обследования любого больного. При некоторых заболевания сердца и сосудов этот метод исследования непосредственно указывает на характер поражения (например, нарушение ритма сердца), а в ряде случаев он становится решающим в выявлении правильного синдрома поражения сосудистой системы (например, сужение или окклюзия артерии при различных заболеваниях). Пальпации доступны достаточно крупные артериальные сосуды, которые: § расположены поверхностно; § не закрыты костью; § могут быть прижаты к кости. К таким артериям относятся: сонные, височные, плечевые, лучевые, бедренные, артерии стоп и некоторые другие (в частности, межреберные артерии при коарктации аорты).

Исследование сосудов (пальпация артерий) Пульсовая волна распространяется по артериям значительно быстрее, чем в них движется кровь. Основные свойства пульса, которые можно оценить пальпаторно: § частота (зависит от частоты сокращения желудочков); § ритмичность (зависит от ритмичности сокращения желудочков); § напряжение (сила давления пальцев врача на пальпируемую артерию необходимая для полного сдавления артерии и исчезновения пульсации над ней); § наполнение (степень наполнения пальпируемой артерии кровью); § величина (степень растяжения и спадения артерии; этот параметр зависит от степени напряжения и величины наполнения артерии).

Исследование сосудов (пальпация артерий) Пальпаторное восприятие пульсовых волн, т. е. свойства пульса, зависят от: § частоты сердечных сокращений (ЧСС); § ритмичности сердечных сокращений; § сократительной способности ЛЖ; § величины ударного объема (УО); § функционирования аортального клапана; § свойств стенок артериальных сосудов; § уровня артериального давления.

Исследование сосудов (пальпация артерий) Наиболее частыми причинами аритмичной работы сердца в патологии являются: экстрасистолия и мерцательная аритмия. При экстрасистолии сердце периодически возбуждается преждевременно. Из-за этого значительно уменьшается диастолическое наполнение желудочков кровью и уменьшается УО. Сердечный выброс с малым УО создает малоамплитудную и быстро затухающую пульсовую волну, которая на лучевой артерии может не определяться пальпаторно. Следовательно, количество сердечных сокращений становится больше, чем пульсовых волн. Такая ситуация получила название дефицит пульса, а пульс дефицитным (pulsus deficiens). пульса Кроме экстрасистолии дефицит пульса часто встречается при мерцании предсердий (особенно при его тахисистолической форме).

Исследование сосудов (пальпация артерий) Технические особенности исследования артериального пульса: 1) пальпация любой артерии проводится несколькими пальцами (обычно 2 -м, 3 -м и 4 -м) для более точного пальпаторного восприятия свойств пульса; 2) исследование пульса всегда начинается с использованием двух рук врача (пальцы устанавливаются на симметричные артерии для возможного выявления pulsus differens или исчезновения пульса на одной из симметричных артерий). Исключением из этого правила является исследование пульса на сонных артериях. Из-за большой вероятности снижения мозгового кровообращения сонные артерии пальпируются поочередно. Кроме этого необходимо помнить, что пальапция сонной артерии в области каротидного синуса может привести к выраженной брадикардии и даже временной остановке сердечной деятельности; 3) при пальпации любой артерии необходимо добиться ее полного пережатия для оценки степени напряжения пульса; 4) пальпацию необходимо проводить в течение не менее 20 -30 секунд для уточнения всех свойств пульса и возможного изменения этих свойств в разные фазы дыхания.

Исследование сосудов (ультразвуковое исследование сосудов - УЗИ) УЗИ позволяет оценить толщину стенок сосудов и возможную их аномалию, диаметр просвета сосудов. При допплеровском исследовании можно определить скорость движения крови в сосудах. Объектами ультразвукового исследования могут быть крупные и средние артерии, которые не расположены глубоко и не закрыты легочной тканью или костями. Следовательно, внутричерепные сосуды не могут быть исследованы ультразвуковым методом. Наиболее часто исследуется аорта (восходящий отдел, дуга и брюшной отдел аорты) и ее ветви: сонные, подключичные артерии, чревный ствол, почечные, подвздошные артерии и ее ветви (бедренные артерии) и др. УЗИ наиболее информативно при следующих патологических процессах: § расширение сосудов (например, аневризма различных отделов аорты); § расслоение аневризмы аорты; § сужение сосудов при атеросклерозе, воспалении артерий (аортоартериит) и др. ; § окклюзия сосудов; § аномалия расположения сосудов.

Исследование сосудов (рентгенологическое исследование сосудов) При обычном рентгеновском исследовании можно оценить состояние только магистральных сосудов (аорты и легочной артерии), которые образуют некоторые дуги сердечного контура. Для рентгеновского исследования более мелких артерий необходимо вводить контраст с последующей рентгенографией. Этот метод называется ангиография. Ангиография подразделяется на: • артериографию (контрастируются артерии); • флебографию (контрастируются вены); • лимфографию (контрастируются лимфатические сосуды).

Исследование сосудов (рентгенологическое исследование сосудов) Ангиографию проводят на специальном рентгеновском аппарате, который должен быть снабжен сериографом. Это устройство позволяет делать несколько (до 6) рентгеновских снимков в секунду. Для введения контраста использую специальные катетеры, которые вводят в артерию (чаще сонную или бедренную). Ангиография информативна при остром или хроническом нарушении кровообращения в каком-либо участке артериальной системы. Одним из наиболее частых объектов ангиографического исследования являются коронарные артерии (коронарография). При атеросклеротическом поражении коронарных артерий на коронарограммах отмечается неравномерное сужение артерий, а при тромбозе – симптом «ампутации» артерии (тень артерии внезапно обрывается т. к. контрастное вещество не проходит дистальнее места окклюзии).

Исследование сосудов (магнитно-резонансная томография - МРТ) МРТ – это высокоточный визуализирующий метод исследования сосудов. Основными объектами исследования являются крупные и средние сосуды: аорта и ее ветви (в том числе сосуды головного мозга), а также крупные венозные сосуды (полые вены, портальная вена и др. ). Магнитно-резонансная ангиография - вариант МРТ, основанный на - индикации крови, движущейся в сосудах. Методы МРТ диагностики по информативности превосходят рентгеновскую контрастную ангиографию и рентгеновскую компьютерную томографию. Важным достоинством МРТ является отсутствие необходимости контрастировать сосуды (основной недостаток рентгеновских методов), т. к. кровь при использовании магнитно-резонансной ангиографии является естественным контрастом.

Исследование сосудов (сфигмография и флебография) Метод сфигмографии основан на регистрации механических колебаний артерий (например, сонных), преобразовании этих колебаний в электрические сигналы, усилении сигналов и их регистрации. На сфигмограмме выделяют несколько фрагментов кривой, которые соответствуют различным фазам сердечного цикла. Начальная часть кривой, которая соответствует первой половине систолы желудочков, характеризуется значительным подъемом кривой (этот период соответствует выбросу основного объема крови в аорту) и называется анакрота. Степень нарастания этой волны, ее вершина и продолжительность зависят от величины ударного объема крови, скорости выброса крови в аорту, степени раскрытия аортального клапана, растяжимости аорты. Далее начинается нисходящая часть кривой – катакрота. Начальная ее часть соответствует катакрота второй половине систолы, когда объем крови, выбрасываемой в аорту, уменьшается. Далее следует дикротический зубец, соответствующий по времени закрытию аортального клапана. Дальнейшее снижение катакроты объясняется снижением давления в аорте и ее ветвях в диастолу.

Исследование сосудов (сфигмография и флебография) Флебография – метод, имеющий тот же принцип регистрации колебания вен, что и метод сфигмографии. Форма флебограммы так же, как и сфигмограммы, во многом зависит от работы сердца и его клапанного аппарата. Форма флебограммы в основном определяется работой правого желудочка, правого предсердия и трикуспидального клапана. В настоящее время использование сфигмографии и флебографии в медицинской практике значительно сократилось из-за появления более информативных методов исследования сосудов.

Исследование сосудов (измерение артериального давления) Обычно используют аускультативный способ (предложен Коротковым Н. С. в 1905 г. ), для которого необходимо использовать сфигмоманометр (пружинный или ртутный) и фонендоскоп. Этот метод позволяет измерить систолическое и диастолическое артериальное давление. Как правило, артериальное давление измеряется на плечевой артерии. Для этого на плечо плотно накладывается манжета сфигмоманометра. В локтевом сгибе необходимо пальпаторно найти пульсацию плечевой артерии и приложить к ней фонендоскоп. Затем с помощью баллона, нагнетают воздух в манжету. Давление в манжете следует повышать на 30 мм рт. ст. выше того уровня, при котором исчезла пульсация плечевой артерии. Далее клапан на баллоне постепенно открывают, снижая давления в манжете. Фонендоскоп в это время находится в локтевой ямке, а врач наблюдает за стрелкой или уровнем ртути сфигмоманометра. Когда давление в манжете становится несколько ниже, чем в артерии появляются тоны. Появление первого тона соответствует уровню систолического давления, а последнего – уровню диастолического давления.

Исследование сосудов (измерение артериального давления) Пальпаторный способ измерения артериального давления может быть использован при отсутствии фонендоскопа. При этом способе можно определить только систолическое давление. При снижении давления в манжете появляется пульсация плечевой артерии в локтевой ямке. Первая пульсовая волна соответствует уровню систолического артериального давления. Измерение артериального давления важный метод диагностики и динамического наблюдения за больными, страдающими артериальной гипертензией. В некоторых случаях артериальное давление измеряют на ногах. Манжета накладывается на бедро, а фонендоскоп находится в подколенной ямке. В остальном методика измерения давления ничем не отличается от измерения давления на плечевой артерии. Этот метод используют для выявления снижения давления на нижних конечностях, например, при коарктации аорты.

Исследование сосудов (измерение венозного давления) Измерение венозного давления. Более точным является прямой (кровавый) метод измерения венозного давления. Для этого используют водный манометр. Исследование производят в лежачем положении. Манометр устанавливают так, чтобы нулевое деление шкалы находилось на уровне правого предсердия (приблизительно соответствует нижнему краю грудной мышцы справа). Столб воды устанавливается на нулевом уровне. Далее производится пункция вены (обычно локтевой) и игла соединяется с манометром. Кровь заполняет систему трубок аппарата и постепенно поднимает уровень воды до уровня венозного давления. Измерение венозного давления имеет диагностическое значение при заболеваниях, нарушающих приток крови по венозной системе к правым отделам сердца и приводящих к повышению венозного давления (выпотном перикардите, констриктивном перикардите, синдроме верхней полой вены, поражении трикуспидального клапана и др. ).

Берегите сосуды – кровеносные и всякие другие!