Скачать презентацию Лекция Физиология родового акта к м н Скачать презентацию Лекция Физиология родового акта к м н

Физиология родового акта.ppt

  • Количество слайдов: 75

Лекция Физиология родового акта к. м. н. , доцент Ш. К. Сармулдаева Лекция Физиология родового акта к. м. н. , доцент Ш. К. Сармулдаева

План лекции 1. Определение родов, «родовой доминаты» n 2. Причины наступления родов n 3. План лекции 1. Определение родов, «родовой доминаты» n 2. Причины наступления родов n 3. Предвестники родов n 4. Периоды родов (I, III) n 5. Партограмма n 6. Определение состояния новорожденного n

n n Родовой акт – это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается n n Родовой акт – это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма (Чернуха Е. А. , 1999 г). Наступление родов связывают с материнскими и плодовыми факторами. n Роды (partus) - физиологический процесс изгнания плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами из полости матки.

Цель родовой деятельности n раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу Цель родовой деятельности n раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу

Причины наступления родов - В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный цепной Причины наступления родов - В основе возникновения и развития родовой деятельности лежит безусловный цепной рефлекс. - Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца и плода. -Начало родов рассматривают, как результат постепенной интеграции, связи морфологических, гуморальных, биохимических и биофизических состояний.

Начало родов при доношенной беременности объясняется ускоренным, синхронным образованием утеротропин - утеротоников и изменениями Начало родов при доношенной беременности объясняется ускоренным, синхронным образованием утеротропин - утеротоников и изменениями в матке. n

Утеротропины- это вещества, которые готовят матку к родам. Под их влиянием происходят: n размягчение Утеротропины- это вещества, которые готовят матку к родам. Под их влиянием происходят: n размягчение и созревание шейки матки, n появление связи между клетками миометрия, n увеличение количества окситоциновых рецепторов в миометрии, n возрастание контрактильной чувствительности миометрия к утеротонинам.

Утеротонины n Утеротонины - вещества, которые вызывают сокращения миометрия. Утеротонины n Утеротонины - вещества, которые вызывают сокращения миометрия.

Утеротропины -эстрогены -кортикостероиды ( кортизол) - серотонин - кинин - ферменты - интерлейкин 1 Утеротропины -эстрогены -кортикостероиды ( кортизол) - серотонин - кинин - ферменты - интерлейкин 1

Утеротонины - простагландины F 2 , E 2 и I - окситоцин - ангиотензин Утеротонины - простагландины F 2 , E 2 и I - окситоцин - ангиотензин II - аргивин - вазопрессин - брадикинин

Гипотезы наступления родов n снижение уровня прогестерона n окситоциновая теория n изменение плодово-материнской связи Гипотезы наступления родов n снижение уровня прогестерона n окситоциновая теория n изменение плодово-материнской связи

По мере приближения беременности к сроку родов: - нарастает готовность к ним женского организма, По мере приближения беременности к сроку родов: - нарастает готовность к ним женского организма, - в определённый момент наступает регулярная родовая деятельность - и осуществляется родовой акт.

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Понятие Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Понятие "родовая доминанта" объединяет в динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы, прежде всего, половые.

Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной её регуляции на фоне общей подготовки Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной её регуляции на фоне общей подготовки организма женщин к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность к воздействию контрактильных веществ.

Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствуют о возникновении спонтанного Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствуют о возникновении спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств.

Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщин к родам применяются следующие тесты: Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщин к родам применяются следующие тесты: n n n определение "зрелости" шейки матки окситоциновый тест нестрессовый тест маммарный тест, основанный на измерение величины сопротивления шейки матки электрическому току (резистоцервикометрия ) цитологическое исследование влагалищных мазков.

Определение Определение "зрелости" шейки матки Путём пальпаторного исследования определяются: - консистенция (степень размягчения) шейки матки, - длина влагалищной её части, - проходимость канала шейки матки, - расположение её по отношению к проводной оси таза. - место расположения предлежащей части. Каждый признак оценивается в баллах

Схемы определения зрелости шейки матки n n Различают Схемы определения зрелости шейки матки n n Различают "незрелую" и "зрелую" шейку матки. Некоторые выделяют ещё "недостаточно" зрелую шейку матки. За рубежом наибольшее распространение получили - шкала E. H. Bishop (1964 г. ) и её модификация Y. E. Burnett (1966 г. ), в России схема предложенная M S Burnhill (1962 г. ), видоизменённая Чернухой Е. А.

Основными клиническими признаками готовности организма к родам или предвестниками родов являются: - структурные изменения Основными клиническими признаками готовности организма к родам или предвестниками родов являются: - структурные изменения шейки матки – "зрелая" шейка матки n отхождение слизистой пробки n наличие схваток - предвестников, т. е. повышение сократительной активности миометрия.

Предвестники родов Тянущие боли внизу живота, поясничной области (подготовительные схватки), n Отхождение слизистой пробки Предвестники родов Тянущие боли внизу живота, поясничной области (подготовительные схватки), n Отхождение слизистой пробки из цервикального канал, n Уменьшение высоты дна матки в результате опускания предлежащей части в малый таз, n потеря массы тела перед родами (до 1000 г), n Снижение количества околоплодных вод, n Уменьшение шевеления плода n

Периоды родов Различают три периода родов: n n n I период - период раскрытия Периоды родов Различают три периода родов: n n n I период - период раскрытия шейки матки, промежуток времени от начало регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. II период - период изгнания: начинается с момента полного раскрытия и заканчивается рождением плода. III период начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа.

I период родов n В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма: 1) сокращение I период родов n В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма: 1) сокращение мышц матки (схватки), 2) действие на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутриматочного давления.

Основным механизмом раскрытия шейки матки является сокращение маточной мускулатуры. n Характер его сокращения обусловлен Основным механизмом раскрытия шейки матки является сокращение маточной мускулатуры. n Характер его сокращения обусловлен особенностями расположения мышечных волокон в теле матки (преимущественно продольное) и нижнем сегменте (преимущественно циркулярное). n В силу указанного строения тело матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и изгнать плод и плаценту. n

Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: n 1 – Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: n 1 – сокращение мышечных волокон матки (контракция), n 2 – взаимное смещение волокон относительно друга (ретракция), n 3 – растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция.

n Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокращении укорачиваются, смещаются, n Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокращении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. n Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. n В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются.

n С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки – n С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки – растяжение круговой мускулатуры шейки. n Продольно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуют раскрытию шейки матки.

n n В механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: n n В механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры тела матки давление сверху вниз за счет плодного пузыря и предлежащей части

Сокращение матки характеризуется тонусом матки и схваткой. n Тонус матки: базальный (исходящий) тонус составляет Сокращение матки характеризуется тонусом матки и схваткой. n Тонус матки: базальный (исходящий) тонус составляет 8 -12 мм рт ст. n К сглаживанию и раскрытию шейки матки приводит тонус более 21 -22 мм рт ст, по мере прогрессирования родового акта тонус возрастает.

n В результате сокращения миометрия происходит сглаживание шейки и раскрытие наружного зева. n Для n В результате сокращения миометрия происходит сглаживание шейки и раскрытие наружного зева. n Для оценки маточной активности используется единица Монтевидео (ЕМ). n В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150 -300 ЕМ.

I период родов I период родов

Тройной нисходящий градиент Каждое сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где Тройной нисходящий градиент Каждое сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ( «пейсмейкер» ) n Волна сокращений распространяется сверху вниз (первый градиент), при этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второго и третьего градиента) n Пик сокращений всех отделов матки совпадает по времени n

Первая стадия родов делится на 2 фазы: - латентную - активную. n n Латентная Первая стадия родов делится на 2 фазы: - латентную - активную. n n Латентная фаза – это период медленного раскрытия шейки матки от 0 до 3 см, с постепенным укорачиванием шейки. Активная фаза – это период быстрого раскрытия шейки матки от 3 до 10 см

Скорость открытия шейки матки, см/ч Фаза Первобеременные латентная 0, 5 см/ч активная 1, 0 Скорость открытия шейки матки, см/ч Фаза Первобеременные латентная 0, 5 см/ч активная 1, 0 -1, 5 см/ч Повторнобеременные 1, 0 см/ч 2 -2, 5 см/ч

Латентная фаза І периода Латентная фаза – промежуток времени от начала регулярных схваток до Латентная фаза І периода Латентная фаза – промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейки матки (до открытия маточного зева на 3 -4 см). n Скорость раскрытия 0, 35 см/час. n Длительность латентной фазы составляет 4 -8 часов. n

Активная фаза І периода Активная фаза – от 3 - 4 см до полного Активная фаза І периода Активная фаза – от 3 - 4 см до полного открытия маточного зева. n Скорость раскрытия в активную фазу у первородящих 1, 5 -2 см/час, у повторнородящих 2, 0 -2, 5 см/час n

І период родов n Средняя продолжительность I периода родов: - у первородящих – 11 І период родов n Средняя продолжительность I периода родов: - у первородящих – 11 -12 часов, - у повторнородящих 7 -8 часов.

Аномалии родовой деятельности: n Затяжные роды – роды более 18 часов. n Стремительные роды Аномалии родовой деятельности: n Затяжные роды – роды более 18 часов. n Стремительные роды – роды продолжительностью: - менее 4 часов у повторнородящих, - менее 2 -х часов у повторнородящих. n Быстрые роды - роды продолжительностью: - от 6 до 4 часов у первородящих, - от 4 до 2 часов у повторнородящих.

I период родов I период родов

Диагностика родовой деятельности n Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения Диагностика родовой деятельности n Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, в процессе родов используются различные методы, которые условно делят на наружную и внутреннюю гистерографии (токографию).

n n n II период- период изгнания. Продолжительность до 1 часа. К сокращению матки n n n II период- период изгнания. Продолжительность до 1 часа. К сокращению матки присоединяется сокращение поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги являются рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Желание тужиться непроизвольно и неудержимо. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается еще сильнее, чем в периоде раскрытия; их сила направлена на изгнание плода из матки.

n Во II периоде тонус матки выше в - - - 2 раза по n Во II периоде тонус матки выше в - - - 2 раза по сравнению с первым, интенсивность схваток достигает 90 -100 мм рт ст, продолжительность схваток примерно 90 секунд, интервал между схватками около 40 секунд.

n III период родов: последовый период. Характеризуется сокращением миометрия. n Тонус матки снижается и n III период родов: последовый период. Характеризуется сокращением миометрия. n Тонус матки снижается и он равен величине характерным для I периода родов. n Сразу после рождения ребёнка сила сокращения матки резко возрастает, внутриматочное давление повышается до 70 -80 мм рт ст, а внутримиометральное до 250 -300 мм рт ст, что способствует отделению

III период родов Отделение плаценты с центра Отделение плаценты с ее края III период родов Отделение плаценты с центра Отделение плаценты с ее края

III период родов продолжается 20 -30 минут. n Физиологическая кровопотеря составляет: - 0, 5% III период родов продолжается 20 -30 минут. n Физиологическая кровопотеря составляет: - 0, 5% от массы тела - или 0, 3% при анемии, ЭГЗ n

n Остановка кровотечения в послеродовом периоде осуществляется за счёт трёх компонентов: 1) смещение и n Остановка кровотечения в послеродовом периоде осуществляется за счёт трёх компонентов: 1) смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосудов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором механической остановки кровотечения;

Остановка кровотечения в послеродовом периоде осуществляется за счёт трёх компонентов 2) своеобразие структуры концевых Остановка кровотечения в послеродовом периоде осуществляется за счёт трёх компонентов 2) своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терминальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возможность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со стороны сокращающейся мышцы матки;

Остановка кровотечения в послеродовом периоде осуществляется за счёт трёх компонентов 3) тромбообразование, возникающее как Остановка кровотечения в послеродовом периоде осуществляется за счёт трёх компонентов 3) тромбообразование, возникающее как следствие проявления защитных механизмов организма в ответ на травму тканей. Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом капиллярах.

Послеродовый период При нормальном течении послеродового периода указанные выше факторы проявляются одновременно. n После Послеродовый период При нормальном течении послеродового периода указанные выше факторы проявляются одновременно. n После рождения последа родившая женщина называется родильницей. n

Ведение I периода родов Для оценки течения родового процесса E. Friedman (1955) предложил проводить Ведение I периода родов Для оценки течения родового процесса E. Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus – роды), т. е. графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. n При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу. n n

Партограмма n n Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды Партограмма n n Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Партограмма в зависимости от характера родовой деятельности у первородящих I – нормальные роды; II Партограмма в зависимости от характера родовой деятельности у первородящих I – нормальные роды; II – первичная слабость родовой деятельности; III – вторичная слабость родовой деятельности.

Партограмма n Оценка состояния роженицы n Оценка состояния плода n Оценка родовой деятельности Партограмма n Оценка состояния роженицы n Оценка состояния плода n Оценка родовой деятельности

Ведение II периода родов Удобная для роженицы поза n Психологическая поддержка n Оценка общего Ведение II периода родов Удобная для роженицы поза n Психологическая поддержка n Оценка общего состояния роженицы, характера родовой деятельности (потуг) n Выслушивание сердцебиения плода n Следить за продвижением головки n Приемы «защиты промежности» , профилактическое рассечение промежности не рекомендуется ВОЗ, т. к. их польза не доказана n

n n n После рождения ребенка на пуповину после прекращения пульсации, предварительно обработав ее n n n После рождения ребенка на пуповину после прекращения пульсации, предварительно обработав ее дезинфицирующим раствором (0, 5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте), отступя 10 см от пупочного кольца, накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка обсушивают пеленкой и укладывают на живот матери ( «кожа к коже» ), укрывают сухой пеленкой и одеялом. Одновременно оценивают состояние ребенка

Ведение III периода родов n Консервативно выжидательная тактика n Активное ведение (доказано уменьшение частоты Ведение III периода родов n Консервативно выжидательная тактика n Активное ведение (доказано уменьшение частоты массивных кровотечений)

Активное ведение третьего периода родов n n n Снижает вероятность развития послеродовых кровотечений в Активное ведение третьего периода родов n n n Снижает вероятность развития послеродовых кровотечений в 2 -2, 5 раза 1. после рождения ребенка пропальпировать живот на наличие еще одного плода в матке, при отсутствии второго плода – ввести окситоцин 10 ЕД в/м в область бедра в течение 1 -й минуты после рождения ребенка 2. контролируемая тракция пуповины: пережать пуповину ближе к промежности зажимом. Держать пережатую пуповину и концы зажима одной рукой

Другую руку положить непосредственно над лобковой областью женщины и удерживать матку, отводя ее от Другую руку положить непосредственно над лобковой областью женщины и удерживать матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это позволит избежать выворота матки. n Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки (обычно через 23 минуты). Как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения последа. n Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонатологии. Алматы, 2010

Если послед не рождается в течение первой схватки, ослабьте натяжение. n Осторожно держите пуповину Если послед не рождается в течение первой схватки, ослабьте натяжение. n Осторожно держите пуповину и дорждитесь очередного сокращения матки n Во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону n

n Никогда не тяните на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой n Никогда не тяните на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.

III период родов III период родов

Плацента Плацента

После полного рождения последа необходимо убедиться в его целости. n Для этого послед, обращенный После полного рождения последа необходимо убедиться в его целости. n Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. n

III период родов – осмотр последа III период родов – осмотр последа

n Определение состояния новорожденного по шкале Апгар по 5 основным критериям: - сердцебиение, - n Определение состояния новорожденного по шкале Апгар по 5 основным критериям: - сердцебиение, - дыхание, - цвет кожных покровов, - мышечный тонус, - рефлексы. Оценка на первой минуте и через 5 минут после рождения.

n n После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилактике гонобленнореи. Последняя проводится n n После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилактике гонобленнореи. Последняя проводится как во время первичного туалета новорожденного, так и повторно, через 2 часа. Для этих целей рекомендуется либо 1% раствор нитрата серебра, либо 30% раствор сульфацила натрия (альбуцид), тетрациклиновая либо эритромициновая мазь. Наложение на пуповину пластикового зажима или резинового кольца, который смыкают на расстоянии 0, 3 см от пупочного кольца. Стерильными ножницами остаток пуповины отсекают на расстоянии 0, 3 -0, 5 см от верхнего края зажима

Тугое пеленание не рекомендуется. n Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа Тугое пеленание не рекомендуется. n Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа с соблюдением всех правил тепловой защиты n Не рекомендуется купание новорожденного, при необходимости – не ранее, чем через 6 часов n Осмотр неонатолога в конце второго часа, после чего ребенка переодевают в чистую и сухую одежду. n

n Проверяйте тонус матки каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 n Проверяйте тонус матки каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа послеродового периода. При необходимости – массаж матки.

Показания к осмотру шейки матки n n Кровотечение Инструментальные роды Быстрые или стремительные роды Показания к осмотру шейки матки n n Кровотечение Инструментальные роды Быстрые или стремительные роды При необходимости, разрывы мягких тканей родовых путей ушиваются под местным обезболиванием, предпочтительно лидокаином, синтетическим рассасывающимся материалом Большинство разрывов первой степени заживают самостоятельно без наложения швов

n Через 2 часа при отсутствии осложнений мать совместно с новорожденным переводятся в послеродовое n Через 2 часа при отсутствии осложнений мать совместно с новорожденным переводятся в послеродовое отделение.

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!