Лекция электрокардиграфическая семиотика и клиническое значение ЭКГ 2

Лекция электрокардиграфическая семиотика и клиническое значение ЭКГ 2 курс лечебный ф-т 2016 Бурсиков Александр Валерьевич д. м. н. , доцент

Электрокардиография – метод графической регистрации разности потенциалов, возникающей в сердце и окружающих его тканях при распространении волны возбуждения по миокарду Электрокардиограмма – кривая, отражающая изменение разности потенциалов, возникающих при возбуждении миокарда в координатах времени (милливольты и секунды) Знаковая система - это система, передающая информацию, отличную от энергии. Она существует объективно независимо от наблюдателя. ЭКГ передает информацию о строении и работе сердца

Информация о работе сердца, получаемая с использованием ЭКГ Мышца сердца состоит из клеток проводящей системы и сократительного миокарда. 1. Автоматизм – способность сердца вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение миокарда. Функцией автоматизма обладают специальные клетки - водители ритма – пейсмекеровские клетки. Автоматизм бывает нормальный и патологический 2. Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. Способностью проводить импульсы обладают клетки проводящей системы сердца проведение бывает нормальное, замедленное, ускоренное. 3. Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием пришедших импульсов (создавая разность потенциалов). Способностью возбуждаться обладают и клетки проводящей системы и клетки сократительного миокарда – по особенностям возбуждения определяют структуру миокарда (некроз, гипертрофия, ишемия) 4. Рефрактерность – неспособность возбужденных клеток миокарда вновь возбуждаться под действием дополнительного импульса. 5. Сократимость – способность сердца сокращаться (на экг не видна!). Элементы ЭКГ – знаки – носители информации о строении и работе сердца ЭКГ - следует понимать как язык

Электрокардиограмма – это отражение процессов возбуждения, то есть изменения электрического состояния клеток. Процесс изменения электрического состояния клеток миокарда состоит из двух частей: - деполяризация – смена заряда на обратный - реполяризация – возвращение к исходному состоянию.

Процесс возбуждения в целостном миокарде – включает две фазы: деполяризация и реполяризация

Процесс возбуждения в целостном миокарде – включает две фазы: деполяризация и реполяризация В диастолу миокард электрически однороден, разности потенциалов нет и прибор (электрокардиограф) рисует изолинию. Процесс смены заряда - деполяризация - начинается у эндокарда. Заряд, который имеет место у эндокарда в покое условно назван +, как антипод отрицательного, но это условность. Так как под эндокардом начинается процесс деполяризации, то под эндокардом появляется (-), поскольку остальная часть миокарда заряжена положительно по отношению к этому изменившему заряд участку, то появляется разность потенциалов и гальванометр рисует зубец, направленный вверх (R) или вниз (S) Реполяризация – смена заряда на противоположный (с + на -) начинается у эпикарда, там вновь появляется -, следовательно вновь появляется разность потенциалов и прибор рисует нам зубец Т, также положительный.

Элементы нормальной ЭКГ

Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографов – приборов, регистрирующих изменение разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время его возбуждения. Изменение разности потенциалов регистрируется с помощью различных систем отведений. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которые установлены электроды. Электроды подключаются к гальванометру электрокардиографа: один из электродов к положительному, второй к отрицательному. Тот электрод, который подключен к положительному полюсу гальванометра называется активным, тот, который к отрицательному – индифферентным. В настоящее время в клинике используются 12 отведений, запись которых является обязательной при каждой регистрации ЭКГ.

Электрокардиограф Эйтховена

Стандартные отведения от конечностей при стандартном попарном подключении электродов были предложены голландским исследователем В. Эйтховеном: 1 отведение левая рука (+) и правая рука (-) 2 отведение левая нога (+) и правая рука (-) 3 отведение левая нога (+) и левая рука (-) Знаками + и – здесь обозначены соответствующие подключение электродов к гальванометру, то есть указаны положительный и отрицательный полюсы каждого отведения Красный - желтый - зеленый - черный

Виллем Эйнтховен (Willem Einthoven, 21. 05. 1860 г. − 29. 09. 1927 г. голландский электрофизиолог, 1906 г. Эйнтховен издает первое в мире руководство по электрокардиографии, Нобелевская премия 1924 года. «Наука движется толчками в зависимости от успехов, делаемых методикой» И. П. Павлов

Стандартные ЭКГ отведения

Усиленные отведения от конечностей были предложены Голдбергером в 1942 году. Они регистрируют разность потенциалов, между одной из конечностей, на которую установлен активный электрод и средним потенциалом двух других конечностей. Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначаются следующим образом: av. R – усиленное отведение от правой руки av. L – усиленное отведение от левой руки av. F – усиленное отведение от левой ноги

Усиленные ЭКГ отведения

Грудные отведения В 1946 году американский ученый Вильсон предложил регистрировать разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки и отрицательным объединенным электродом Вильсона, образованным через дополнительное соединение правой руки, левой ноги. Их объединенный потенциал близок к нулю.

Позиции грудного электрода V 1 -четвертое межреберье по правому краю грудины V 2 -четвертое межреберье по левому краю грудины V 3 -посередине между 2 и 3 электродами V 4 -на верхушке сердца, в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии V 5 -по предней подмышечной линии на уровне 4 грудного V 6 -по средней подмышечной линии на уровне 4 грудного

Позиции грудного электрода

Оси грудных отведений ЭКГ

12 отведений ЭКГ

Алгоритм анализа ЭКГ 1. Оценить качество записи ЭКГ (артефакты) 2. проверить амплитуду контрольного милливольта 3. оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ 4. определить цель и клиническое значение выполнения ЭКГ у конкретного больного 5. определить положение электрической оси сердца 6. провести анализ ритма и проводимости а) оценка регулярности сердечных сокращений б) определить ЧСС (R-R 1, 00 –ЧСС 60 в 1 мин, R-R 0, 60 – ЧСС – 100 в 1 мин. ) в) определить источник автоматизма (синусовый или эктопический) г) оценить функцию проводимости (измерить длительность Р, PQ и QRS) 7. провести анализ зубца Р (длительность и форма) 8. провести анализ комплекса QRS-Т (всех зубцов – соответствие норме в зависимости от положения электрической оси сердца).

Элементы нормальной ЭКГ

Калибровочный 1 милливольт (мв) равен 10 мм Определение ЧСС по ЭКГ ( по R-R) Скорость движения бумаги 50 мм/сек 1 маленькая клеточка 0, 02 сек 1 большая клеточка 0, 10 сек) Скорость 25 мм/сек 1 маленькая клеточка -0, 04 сек 1 большая клеточка – 0, 20 сек 10 квадратов – это 1 секунда при скорости 50 мм/сек, 5 квадратов – это 1 секунда при скорости 25 мм/сек Посчитать R-R в секундах и разделить 60 (число секунд в минуте) на R-R в секундах Примеры: 60: 1, 00=60 в 1 мин. 60: 0, 6 = 100 в 1 минуту 60: 0, 7= 85 в 1 минуту 60: 0, 8=75 в 1 минуту

Клиническое значение зубца Р Он образуется в результате возбуждения обоих предсердий Сначала правое, затем левое предсердие Р положителен во II и av. F отведениях Длительность Р 0, 06 -0, 10 сек Амплитуда не превышает 2, 5 мм (0, 25 МВ) Его амплитуда в стандартных отведениях зависит от положения электрической оси сердца Можно определить электрическую ось предсердий

Клиническое значение зубца Р Р – возбуждение предсердий (гипертрофия правого, левого, обоих предсердий, нарушение внутрипредсердной проводимости) Характеристика синусового или иного (эктопического – правопредсердного, левопредсердного, из а-в соединения) ритма сердца Увеличение амплитуды зубца Р – признак гипертрофии правого предсердия. Увеличение длительности Р – признак гипертрофии (дилатации) левого предсердия Наличие отрицательного Р в II, av. F – признак несинусового (эктопического) водителя ритма

Нижнеправопредсердный ритм

Характеристика интервала РQ от начала p до начала q Это время прохождения импульса по предсердиям и а-v соединению до миокарда желудочков Длительность р-Q 0, 12 – 0, 18 сек (не более 0, 20) р-Q более 0, 22 сек – а-в блокада 1 степени p-q менее 0, 12 – импульс возник не в синусовом узле или прошел не по обычному пути (синдром WPW)

Характеристика сегмента РQ от окончания p до начала q Соответствует времени прохождения импульса по а-v соединению до миокарда желудочков (до начала возбуждения межжелудочковой перегородки) Индекс Макруза – это отношение длительности Р к длительности сегмента РQ (увеличивается при a-v блокаде)

Клиническое значение интервала РQ он характеризует атриовентрикулярную проводимость – увеличивается при а-в блокадах, в основном за счет сегмента РQ, укорачивается при прохождении импульса по дополнительным путям (синдром WPW)

Характеристика комплекса QRS от начала q до окончания s Соответствует времени прохождения импульса по миокарду желудочков и отражает возбуждение обоих желудочков Длительность 0, 06 -0, 08 сек, не более 0, 10 сек Амплитуда комплекса в разных отведениях зависит от положения электрической оси сердца Если амплитуда зубцов R в стандартных отведениях меньше 15 мм, это - снижен вольтаж зубцов – изменения в мышце сердца

Элементы ЭКГ Зубцы (МВ) и интервалы (время) ЭКГ P PQ QRS S-T T

Ход возбуждения в миокарде желудочков 1 стадия – возбуждение межжелудочковой перегородки (сначала возбуждается ее левая часть) Вектор возбуждения направлен слева направо Регистрируются q в левых и R в правых грудных отведениях

Ход возбуждения в миокарде желудочков 2 стадия – возбуждение правого и левого желудочков (регистрируются зубцы R в левых и зубцы S в правых грудных отведениях) Векторы возбуждения направлены в противоположные стороны, но суммарный вектор возбуждения справа налево

Ход возбуждения в миокарде желудочков 3 стадия – возбуждение боле мощного левого желудочка (регистрируется нисходящее колено зубца R в левых и восходящее колено S в правых грудных отведениях) Вектор возбуждения справа налево

Ход возбуждения в миокарде желудочков 4 стадия - Возбуждение базальных отделов левого желудочка (регистрируется s в левых грудных отведениях) Вектор возбуждения направлен вверх

Ход возбуждения в миокарде желудочков Сегмент S-T - весь миокард электрически однороден (везде произошла деполяризация и разности потенциалов в норме нет) Точка j – точка, где заканчивается QRS и начинается ST, где крутой подъем S сменяется на пологий подъем S-T. По этой точке судят о положении сегмента S-T.

Ход возбуждения в миокарде желудочков Зубец Т – реполяризация желудочков Реполяризация начинается под эпикардом, этот процесс идет в направлении, обратном деполяризации.

Клиническое значение QRS-T Все о состоянии желудочков: Состояние внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек, если комплекс QRS > 0, 10 сек) Гипертрофия правого или левого желудочков, обоих желудочков ГЛЖ: Индекс Соколова-Лайона: SV 1 + ГЛЖ: RV 5/RV 6 > 35 мм Корнельский вольтажный индекс Rav. L + SV 3 > 28 мм у мужчин, > 20 мм у женщин R av. L > 11 мм, RV 5, RV 6 > 25 мм

Клиническое значение QRS-T Инфаркт, его стадия и локализация Ишемия, ее локализация и выраженность Нарушения реполяризации (дисэлектролитные и дисгормональные нарушения) – изменения полярности и формы зубца Т, длительности интервала Q-T под влиянием лекарств

Электрическая ось сердца Среднее направление вектора деполяризации во время всего периода возбуждения называется электрической осью сердца Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том отведении, ось которого совпадает с электрической осью сердца, если алгебраическая сумма зубцов QRS равна 0, электрическая ось сердца перпендикулярна этому отведению

Электрическая ось сердца Среднее направление вектора деполяризации во время всего периода возбуждения называется электрической осью сердца Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том отведении, ось которого совпадает с электрической осью сердца, если алгебраическая сумма зубцов QRS равна 0, электрическая ось сердца перпендикулярна этому отведению

Измерения на ЭКГ

Электрическая ось сердца Среднее направление вектора деполяризации во время всего периода возбуждения называется электрической осью сердца Электрическая ось сердца образует угол с осью первого отведения (в норме он от 0 до 90 градусов) Определение ЭОС для диагностики гипертрофий и блокад ножек пучка Гиса Не отклонена 30 -70 градусов Горизонтально – 0 – 30 градусов Отклонена влево – менее 0 Вертикально – 70 -90 градусов Вправо - более 90 градусов

Треугольник Эйтховена

Механизм образования комплексов ЭКГ

Определение отклонения электрической оси сердца

Определение положения электрической оси сердца По характеристике амплитуд значений QRS в 1, 2, 3 стандартных отведениях Построение паралеллограмма из алгебраической суммы зубцов R и S 1 и 3 стандартного отведения.

Определение положения электрической оси сердца (электрическая ось сердца совпадает с наибольшим зубцом комплекса в стандартных отведениях или перпендикулярна тому отведению в котором QRS представлен как RS)

Правило паралеллограмма Алгебраическая сумма зубцов в 1 стандартном +10 мм Сумма зубцов в 3 стандартном - 6 мм Электрическая ось сердца отклонена влево

Определение синусового ритма Синусовый узел расположен субэпикардиально в правом предсердии устья полых вен 10 -20 х3 -4 мм - Зубец P положителен в II, av. F отведениях, одинаковой, неизмененной формы (вектор сверху вниз, справа налево) - PQ>0, 12 сек, этот интервал постоянен. - R-R меняется менее чем на 10%

Нормативы зубца Q в условиях нормы это возбуждение межжелудочковой перегородки Q в норме регистрируется в 1 и av. L при горизонтальном расположении оси сердца q обязательно должен быть в V 4 -6, и не быть в V 1 -3 в норме ширина не должна превышать 0, 03 сек, а его амплитуда должна быть меньше ¼ R q не должен быть зазубрен

Нормативы зубцов R в условиях нормы это возбуждение миокарда правого и левого делудочков R – по соотношению R в стандартных отведениях судят о положении электрической оси сердца R в грудных нарастает от V 1 к 4 и затем убывает к V 6 S постепенно уменьшается от V 1(2) к V 6 R=S переходная зона в V 3

Нормативы сегмента S-T о его положении судят по точке j переходу зубца S в сегмент S-T может быть в грудных отведениях выше изолинии на 1 -2 мм, если он сочетается с высоким Т

Характеристика зубца Т в норме Форма Конкордантность зубцу R или наибольшему зубцу R или S гладкий, не зазубрен всегда + в 1, 2 стандартных отведениях ТV 4 -6 всегда + ТV 2 -V 3>R в 2 -3 раза ТV 4 = ¼R ТV 5, 6 =1/10 -1/4 R, в норме он не может быть отрицательным или изоэлектричным Исключения для нормального Т Т V 1, 2, 3 может быть отрицательным, но их глубина убывает от V 1 к V 3 (у детей и женщин) Изменения Т бывают при различных болезнях «болезней много, а зубец Т один»

Клиническое значение ЭКГ Ритм и его нарушения Нарушения проводимости Гипертрофия отделов сердца (предсердий и желудочков) Очаговые изменения в миокарде (ишемия, инфаркт, рубцовые изменения) Диффузные изменения в миокарде (дисгормональные, дисэлектролитные, ишемические)

Алгоритм анализа ЭКГ 1. Оценить качество записи ЭКГ (артефакты) 2. проверить амплитуду контрольного милливольта 3. оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ 4. определить цель и клиническое значение выполнения ЭКГ у конкретного больного 5. определить положение электрической оси сердца 6. провести анализ ритма и проводимости а) оценка регулярности сердечных сокращений б) определить ЧСС (R-R 1, 00 –ЧСС 60 в 1 мин, R-R 0, 60 – ЧСС – 100 в 1 мин. ) в) определить источник автоматизма (синусовый или эктопический) г) оценить функцию проводимости (измерить длительность Р, PQ и QRS) 7. провести анализ зубца Р (длительность и форма) 8. провести анализ комплекса QRS-Т (всех зубцов – соответствие норме в зависимости от положения электрической оси сердца).

Алгоритм оформления заключения по ЭКГ положение электрической оси сердца ритм (синусовый или иной) и его нарушения (экстрасистолы и т. д. ) проводимость и ее изменения (с-а, а-в и внутрижелудочковые блокады, блокады ножек п. Гиса) изменения в предсердиях (гипертрофия) изменения в желудочках (гипертрофия, инфаркт, ишемия) Например: Электрическая ось сердца не отклонена Ритм синусовый, правильный 76 в 1 минуту Гипертрофия левого желудочка. (нарушения ритма нет, нарушения проводимости нет, гипертрофии предсердий нет, изменений в желудочках (инфаркт и др. нет).

Функциональные ЭКГ пробы ЭКГ с дозированной нагрузкой – велоэргометрия Суточное мониторирование ЭКГ лекарственные пробы – с обзиданом, калием, курантилом.

Конец лекции ЭКГ 2016

Калибровочный 1 милливольт (мв) равен 10 мм Определение ЧСС по ЭКГ Скорость движения бумаги 50 мм/сек 1 маленькая клеточка 0, 02 сек 1 большая клеточка 0, 10 сек) Скорость 25 мм/сек 1 маленькая клеточка -0, 04 сек 1 большая клеточка – 0, 20 сек 10 квадратов – это 1 секунда при скорости 50 мм/сек, 5 квадратов – это 1 секунда при скорости 25 мм/сек 600 квадратов (300 квадратов)– 1 минута ЧСС = 600 : R-R (в квадратах) при скости 50 мм/сек ЧСС = 300 : R-R (в квадратах) при скости 25 мм/сек ( в приведенном примере 300 : 5 = 60 в 1 минуту) 60/R-R (в секундах)

Клиническое значение QRS-T Все о состоянии желудочков: Состояние внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек) Гипертрофия правого или левого желудочков, обоих желудочков Инфаркт, его стадия и локализация Ишемия, ее локализация и выраженность Нарушения реполяризации (дисэлектролитные и дисгормональные нарушения)

Правило параллелограмма

Оси отведений в треугольнике Эйтховена

Проводящая система сердца Синусовый узел (60 -80 импульсов в минуту) Атриовентрикулярные пути - пучки Бахмана (л. п 0, 0 2), Венкебаха и Тореля Атриовентрикулярный узел Ствол пучка Гиса Ножки пучка Гиса Волокна Пуркинье