Лекция для студентов стоматологического факультета Тема Повреждение грудной

Лекция для студентов стоматологического факультета Тема: Повреждение грудной клетки и брюшной полости Кафедра общей хирургии составитель д. м. н. , проф. Пушкарев В. П.

Травма грудной клетки

Статистика § Третье место среди всех травм § 25 % тяжёлые повреждения § 90% пострадавшие трудоспособного возраста § 17 -30% летальность ( 60, 3% погибают на месте происшествия, 22, 4% во время транспортировки) § 85% могут быть спасены простыми способами

Травма грудной клетки § Переломы ребер, грудины. Флотирующая грудная § § § § клетка Пневмоторакс. Открытый, закрытый, напряженный. Гемоторакс. Тампонада сердца Разрыв аорты Травмы и разрывы диафрагмы Повреждение пищевода Повреждение трахеи и бронхов

Травма грудной клетки Классификация Закрытая травма груди: - без повреждения вн. органов - с повреждением. Открытая травма грудной клетки (ранение): - Не проникающая в грудную полость - Проникающая в грудную полость

Травма грудной клетки Классификация Переломы: - Одиночные; - Множественные (тяжелые расстр-ва дыхания). Механизм перелома - Прямой - Непрямой

Травма грудной клетки Классификация Двойные переломы (окончатые) - наступает нарушение каркасности гр. клетки и как следствие тяжелое расстройство дыхания: - кислородное голодание; - легочно-пульманальный шок.

Травма грудной клетки Клиника переломов ребер Боли – тупые в покое, острые при вдохе. Пальпация – резкая болезненность. Экскурсия гр. клетки – резко ограничена, отставание от здоровой. Гематома – возможна на месте травмы Подкожная эмфизема – при разрыве легкого и пристеночной (костальной) плевры. Тип дыхания – диафрагмальный Отраженные боли – сжатие гр. клетки…. Крепитация костных отломков - …. Патологическая подвижность - … Аускультация легких – ослабленное дыхание, хрипы. Кровохарканье – признак повреждение легкого. Рентгенография. Рентгеноскопия.

Травма грудной клетки Множественные переломы ребер – ведут к глубоким нарушениям дыхания Двойные (окончатые) - протекают крайне тяжело - парадоксальное дыхание - смещение средостения в здоровую сторону - баллотирование (колебание сердца при дыхании) Двойные с двух сторон - гр. клетка не пригодна к функции вентиляции легких.

Травма грудной клетки Пневмоторакс скопление воздуха в плевральной полости, который в разной степени сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Причины: - перелом ребер - разрывы легкого и плевры - спонтанный (причина неясна) - после проникающих ранений

Травма грудной клетки Пневмоторакс Классификация Открытый – воздух попадает извне через рану гр. стенки, входит и выходит. Закрытый – воздух попадает в плевральную полость через рану гр. стенки, или легкого. Клапанный – наиболее тяжелая форма. Подсасывание воздуха в плевральную область при вдохе, в момент выдоха дефект в легком или гр. клетки закрывается, воздух остается в плевральной полости.

Травма грудной клетки Пневмоторакс Клиника – зависит от количества воздуха в плевральной полости: - одышка - цианоз - тахикардия - плевро-пульмональный шок - сглаживание межреберных промежутков - бочкообразное расширение клетки - ограничение дыхательных движений - перкуссия – выраженный коробочный звук - аускультация – ослабленное дыхание - При открытом пневмотораксе баллотирование средостения.

Травма грудной клетки Пневмоторакс Диагностика Рентгенологическое исследование Диагностическая пункция Лечение Пункция плевральной полости (при клапанном срочно) Дренаж по Бюллау Постоянная аспирация (с помощью сообщающихся сосудов, электроотсос, водоструйный отсос, централизованная вакуумная аспирация) Торакотомия (ушивание раны, резекция части легкого)

Травма грудной клетки Подкожная эмфизема – Воздух попадает в подкожно-жировую клетчатку. Причины: - чаще перелом ребер с повреждением легкого - повреждение бронхов Распространенность: - грудная клетка и другие области ппппп Эмфизема средостения Гемоторакс Лечение переломов

КЛАССИФИКАЦИЯ

ТРАВМЫ ЖИВОТА Травма передней брюшной стенки Травма паренхиматозных органов Травма полых органов Торакоабдоминальная травма Травма мочеполовой системы Травма крупных сосудов

ТРАВМЫ Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов (брюшной полости) Показана операция - экстренная. Противопоказания – агональное состояние. Симптомы наиболее часто встречающиеся при травме живота: - Частота и пополнение пульса (разные в разные сроки); - Сухость языка – ранний признак перитонита; - Определение печеночной тупости (полые органы) ; - Симптом Щеткина-Блюмберга (раздражение брюшины); - Притупление перкуторного звука в отлогих местах – наличие свободной жидкости в брюшной полости (кровь, содержимое кишечника, перитонит, гинекология); - Тошнота и рвота; - Задержка газов и стула, поздно (6 -18 часов) при развитии перитонита; - Аускультация живота – парез кишечника; - Задержка мочеиспускания: 1) повреждение мочевого пузыря; 2) перитонит, обезвоживание; 3) кровотечение (АД 80 и больше)

ТРАВМЫ Закрытое повреждение внутренних органов (брюшной полости) Уточнить диагноз позволяют: - R-скопия брюшной полости (воздух в поддиафрагмальном пространстве, жидкость); - УЗИ брюшной полости (воздух, жидкость); - ЭФГДС; - Лапароцентез - - Лапароскопия – - Лапаротомия

Механизм травмы § Автодорожные аварии(удар о рулевую § § колонку) Падение с высоты Хулиганская травма Огнестрельные, осколочные ранения Проникающие ранения острыми предметами

Пневмоторакс Признаки и симптомы Ø Боль в груди Ø Одышка, Тахипноэ Ø Тахикардия Ø Гипотензия Ø Одностороннее отсутствие дыхательных шумов Ø Набухание шейных вен Ø Смещение трахеи

Напряжённый пневмоторакс A Край легкого частичное спадение лёгкого B A: воздух под давлением в левой плевральной полости B: спадение правого лёгкого Left Right

Лечение § § АВС Кислород Восполнение ОЦК Дренаж грудной клетки по показаниям По средней подмышечной линии на уровне 5 межрёберного промежутка (уровень соска) (уровень соска

Травма брюшной полости

Лекция для студентов III курса Тема: Термические поражения Кафедра общей хирургии Составитель д. м. н. , проф. Пушкарев В. П.

Термические поражения Комбустиология – раздел хирургии изучающий термические поражения, и их последствия. Ожогом называют повреждение вызванные воздействием: - Термической , - химической - электрической - или лучевой энергией.

Термические поражения Одно из самых распространённых в мире травматических поражений – III место по данным ВОЗ. Ежегодно в развитых странах регистрируется около 300 ожогов на 100 тыс. населения. По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в ДТП. Термические повреждения — одни из самых опасных, они приводят к разрушению сложных белков — основы клеток и тканей.

Термические ожоги Ожоги пламенем 5% всех ожогов, S большая, глубокие (95 из 100), неравномерны, носят пятнистый характер, коагуляция белков тканей сухой некроз струп, - могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути.

Термические ожоги Ожоги жидкостью: – 30% всех ожогов, носят равномерный характер, – S обычно значительная и >, чем при первичном контакте, – относительно глубокие, преимущественно 2— 3 -й степени, – влажный некроз (колликвационный) струп мягкий, – сильная интоксикация, Ожоги паром относительно неглубокие, S большая, часто поражаются дыхательные пути.

Термические ожоги Ожоги раскалёнными предметами: " Контактные ожоги» , – 10% всех случаев, – S невелика, всегда ограничена – размерами предмета, – имеет чёткие границы и значительную глубину, 2— 4 -й степени. – Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи.

Термические ожоги некоторые особенности ожогов При одной и той же to на лице, передней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер, промежности преобладают глубокие ожоги, а в области спины поверхностные. У стариков и детей ожоги более глубокие, а течение более тяжелое. Менее горячий травмирующий предмет при длительной экспозиции приводит к более глубоким ожогам, чем мгновенная вспышка света с to в сотни градусов Цельсия. Обычно наблюдается сочетание ожогов разных степеней.

Электрически ожоги Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины.

Лучевые ожоги Ожоги световым излучением (Световые ожоги): воздействие солнечных лучей, световой энергии при наземных или воздушных ядерных взрывах, лазерного оружия. Световые ожоги при ядерном взрыве вызывают мгновенные поражения открытых частей тела, обращенных в сторону вспышки, способны поражать зрение, воспламенять одежду, что приводит к возникновению обширных ожогов пламенем (вторично).

Лучевые ожоги Ожоги ионизирующим излучением В результате одномоментного или суммαрного воздействия на кожу обширных доз проникающей радиации (α-, β-, γ- лучей и нейтронов). Как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.

Классификация ожогов

Классификация ожогов Термические ожоги Поверхностные I II III- А Глубокие III- Б IV

Классификация ожогов Поверхностные ожоги Дермальные Первая степень В эпидермисе развивается асептический воспалительный процесс расширение кожных капилляров отек обожженной области из-за воспалительной эксудации.

Классификация ожогов Клиническая картина стойкая артериальная гиперемия, легкий отек, жгучая боль. Эти симптомы исчезают последовательно: отек - через сутки, боль - через - 2 суток, гиперемия - через 3 суток.

Классификация ожогов

Классификация ожогов Вторая степень Поверхностные ожоги Дермальные Эпидермис повреждается до росткового слоя. Воспалительные явления выражены более резко. Накапливающийся под эпидермисом экссудат отслаивает его и вызывает значительный отек тканей.

Классификация ожогов Клиническая картина В зоне ожога на гиперемированной коже сразу или спустя некоторое время образуются пузыри самых различных размеров, ненапряженные с серозным прозрачным, светло-желтым содержимым. Полностью заживает за 1— 2 недели.

Классификация ожогов Третья А степень Поверхностные ожоги Дермальные Некроз эпидермиса и поверхностных слоев дермы –сосочкового слоя (частично). Коагуляция белков - образование струпа. Сохранен ростковый слой кожи, а также эпителиальные придатки кожи – протоки сальных и потовых желез, волосяные фолликулы, которые в дальнейшем являются источником островковой эпителизации.

Классификация ожогов Клиническая картина На фоне гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой (свиной) кожи с обрывками эпидермиса. Обнаженное дно пузырей розовое. Сразу после травмы образуется струп тонкий сухой, светлокоричневый (при ожоге пламенем, горячим предметом) или белесовато-серый, мягкий (при ожоге паром, водой). Сохраненные пузыри крупные напряженные. Болевая чувствительность снижена.

Классификация ожогов Третья Б степень Глубокие ожоги Тотальные Повреждение и некроз всех слоев кожи с переходом на подкожную клетчатку. Все возможные источники роста эпителия погибают не происходит полноценного самостоятельного заживления без кожной пластики, то есть образуется более или менее грубый рубец.

Классификация ожогов Клиническая картина Уплотнение тканей с появлением выраженного рисунка подкожных вен, Струп плотный тёмно-бурый или тёмно коричневый, не собирающийся в складку, с просвечивающими тромбированными венами, Образующиеся пузыри содержат геморрагическую жидкость, Обнаженное дно пузырей сухое тусклое, Боль очень сильная, хотя сама обожженная поверхность нечувствительна к прикосновению.

третья Б степень

Классификация ожогов Четвертая степень Глубокие, тотальные, ожоги. Глубокий некроз всех слоев кожи, подкожной клетчатки, а также глубже лежащих тканей (мышц, сухожилий и т. д. ), обугливание. Для закрытия гранулирующих ран требуется оперативное восстановление кожного покрова. Иногда требуется ампутация конечности, могут образовываться келлоидные рубцы, язвы, контрактуры.

Классификация ожогов Клиническая картина Формируется струп как при ожоге 3 -Б степени, но более плотный, толстый с признаками обугливания

Диагностика глубины поражения III-А Проба белого пятна «придавливание» (Нажимают на пораженную часть) III-Б Осталось белое пятно Окраска не меняется Проба с «волосками» Выдергивается с Волос легко трудом, ощущается отходит, боли нет боль Спиртовая проба (болевая чувствительность) Положительная или сомнительная Отрицательная

Определение площади ожога Правило « 9» применяется при обширных ожогах. Правило «ладони» , которая составляет 1% от общей площади кожных покровов. Применяется при небольших по площади.

Термические поражения Определение площади ожога Определение по методу Б. Н. Постникова 1949 год. (Использование стерильных целлофановых пленок и мм бумаги). Определение по методу Б. Н. Постникова использование специальных таблиц: - лицо 500 см 2 – 3, 12% - волосистая часть головы 478 см 2 -2, 99% - сред. величина общей поверхности человека – 1, 6 м 2. Способ ладони - 1% от общей поверхности тела Метод Вилявина - размер силуэта человека в 10 раз меньше фигуры человека ростом в 170 см.

Термические поражения Первая помощь при ожогах Прекращение действующего агента Противошоковая терапия

Алгоритм неотложной помощи 1. Прекращение воздействия высокой температуры и/или эвакуация из опасной зоны 2. Убедиться в наличии дыхания, если нет – восстановить проходимость дыхательных путей, выполнить ИВЛ 3. Быстрое определение площади ожога 4. Быстрое определение преобладающей глубины (степени) ожога

Поверхностные ожоги Охлаждение водой пока не стихнет боль, или пока не прибудет « 03» Глубокие ожоги Наложение повязки, охлаждение через повязку пока не прибудет « 03» Обезболивание под контролем сознания и дыхания ненаркотическими анальгетиками (анальгин, пенталгин, баралгин, максиган, трамадол) в сочетании с антигистаминными препаратами) Бережная иммобилизация при ожогах конечностей, придание положения, при котором испытывается наименьшая боль. Утолить пораженному жажду Обеспечить сохранение тепла Транспортировка в положении, при котором испытывается наименьшая боль

На месте происшествия сразу после травмы установление наличия и площади глубокого ожога задача очень сложная, но крайне необходимая, так как это дает возможность хотя бы предположительно определить: тяжесть ожоговой травмы; вероятность возникновения ожогового шока; необходимость вызова « 03» ; объем неотложной помощи до приезда « 03» ; условия транспортировки при невозможности вызова « 03» ;

Ингаляционная травма Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10 -15%. возникает при вдыхании горячего пара, воздуха и т. д. Клинические проявления: затрудненное, шумное дыхание; осиплость голоса, вплоть до афонии; кашель со скудной вязкой мокротой, с примесью копоти; ожоги лица, шеи и грудной клетки; копоть в слюне и выделениях из носа; опаленные волоски в носу.

Ингаляционная травма Ожог дыхательных путей Наличие 3 -х признаков дает повод заподозрить ожог дыхательных путей, хотя в первые часы он может протекать бессимптомно. Дыхательная недостаточность развивается спустя несколько часов (4— 12), или из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей или на фоне синдрома острого поражения лёгких.

Неотложная помощь Ожог дыхательных путей Придать полусидячее положение, если пострадавший в сознании. Если без сознания – стабильное боковое положение с возвышенной верхней половиной туловища. Транспортировка с сопровождающим Постоянный контроль сознания и дыхания Постоянная готовность к проведению ИВЛ

ПРОГНОЗ: При массовом поступлении пораженных важно прогнозировать тяжесть и исход ожога у взрослых. Наиболее простой прием правило сотни – возраст+площадь (правило Бо) ожога. Показатель индекса Прогноз не более 60 благоприятный, 61 – 80 Относительно благоприятный 80 -100 сомнительный более 100 неблагоприятный

Термические поражения Лечение ожоговых ран Первичная хирургическая обработка (при обширных ожогах всегда под наркозом) Профилактика вторичной инфекции (строжайшее соблюдение асептики)

Термические поражения Методы ведения ран Закрытый метод ведения ран (наложение повязок) Открытый (безповязочный) Комбинированный метод При глубоких ожогах – ранние некрэктомии. Самостоятельно заживают раны S-100 см 2. Пересадка кожи: - аутотрансплантация – собственная кожа. - аллотрансплантация – от трупа - искусственная кожа.

Термические поражения Ожоговая болезнь Если площадь глубоких ожогов превышает 10 -15%, а поверхностных более 50%, возникает ожоговая болезнь. На первый план выступают расстройства жизнедеятельности всего организма. Патогенез. Нервноболевой фактор – нарушение деятельности нервной системы. Потеря большого кол-ва плазмы – уменьшение ОЦК, гемоконцентрация, расстройство электролитного баланса, развитие ацидоза, нарушение терморегуляции. Всасывание инфицированных продуктов распада и бактериальных токсинов.

Термические поражения факторы усугубляющие ожоговую болезнь Ожоги, особенно полученные в закрытом помещении, сопровождаются тяжелым течением, что связано с многофакторностью, т. е. одновременным действием тепловой радиации, пламени, дыма, токсических продуктов горения. Наряду с ожогами кожи и дыхательных путей возникают отравления СО, общее перегревание и психогенные реакции. Сознание нарушено или отсутствует, наблюдаются патологические рефлексы, непроизвольное отхождение мочи и кала, малиновый цвет слизистых оболочек, алый цвет венозной крови и карбоксигемоглобинемия. Развивается синдром взаимного отягощения, который в периоде ожогового шока особенно выражен.

Термические поражения ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Ожоговый шок Острая ожоговая токсемия Ожоговая септикотоксемия Выздоровление

Термические поражения ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Ожоговый шок Первый период Эректильная фаза – общее возбуждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Торпидная фаза – через несколько часов и сопровождается гипотонией, алигурией, альбуминурией, гемоглобинурией, анурией. Сознание сохранено, тахикардия, учащение дыхания, притупление болевой чувствительности, рвота, метеоризм. Длительность 2 – 3 суток, прогноз резко ухудшается при ожоге дыхательных путей (отек гортани, механическая асфиксия, развитие ателектазов пневмонии).

Ожоговый шок Вторая фаза —торпидная: общая заторможенность, иногда спутанность сознания. Кожные покровы бледные, сухие. Снижена t 0, жалобы на чувство холода, часто озноб, мышечную дрожь. У детей возможно развитие судорог, менингеальных симптомов. Часто тошнота и рвота. Выражена жажда. Тахикардия, АД – норма, дыхание поверхностное, учащённое. Парез кишечника вздутие живота, икота.

Термические поражения ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Острая ожоговая токсемия Второй период Острая ожоговая токсемия – совпадает с появлением лихорадки, заканчивается выраженным нагноением раны. Наступает в результате интоксикации организма продуктами распада из обожженых тканей. Длится 4 -12 дней. Клиника: - возбуждение(торможение), коматозное состояние, t понижена, рвота. - Гемоконсетрация сменяется анемией, нарастает лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, гипопротеинемия.

Термические поражения ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Септикотоксемия Третий период Значительная гноящаяся рана, ремитирующая лихорадка, прогрессирование анемии, бактериемии, гипопротеинемия, гепатиты нефриты – полиорганная недостаточность. Септическая картина крови. Бессонница, отсутствие аппетита. Пиемические очаги в тканях и органах. При прогрессировании – ожоговое истощение и смерть.

Термические поражения ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Период реконвалесценции Четвертый период Начинается с момента успешного восстановления кожного покрова, длительность различна.

Химические ожоги – составляют от 2, 5 до 5, 1% случаев – Чаще имеют ограниченный характер – Основные механизмы повреждающего действия химических веществ на кожу: разъедание, дегидратация, окисление, денатурация и образование пузырей. Ожоги кислотами – относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислот: быстро возникает сухой тёмно-коричневый или чёрный чётко очерченный струп, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты.

Химические ожоги Ожоги щелочами – Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка не формируется. – Возникает влажный серо-грязного цвета струп без четких очертаний. – Ожог напоминает варёное мясо. Ожоги солями тяжёлых металлов, – как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.

Ожоги Химические ожоги полых органов: Наиболее часто: пищевод, желудок. Осложнения: некроз и перфорация; стриктуры и стенозы; голодная смерть.

Ожоги Электротравма Местное действие на ткани: термическое (тепло Джоуля) химическое (элетролизис, растворение солей в тканях) механическое (наличие раны, отслоение мышц, кровоизлияние)

Ожоги Электротравма Общее действие на организм: Легкая степень поражение: испуг, потеря сознания, слабость, чувство тяжести, головокружение. Средняя степень поражение: выраженная картина шока, мнимая смерть. Тяжелая степень поражения: остановка дыхания, потеря сознания, фибрилляция желудочков сердца, смерть от остановки сердца и паралича дыхательного центра. Первая помощь: освободить от действия тока, ИВЛ, массаж сердца, сердечные средства, ингаляции кислорода. Доставка в специализированное отделение. Переливание крови не проводится. Поражение молнией: принципы те же.

Ожоги Первая помощь при поражении радиоактивными веществами: удалить радиоактивные вещества с поверхности кожи путем смыва струей воды или специальными растворителями; дать радиозащитные средства (радиопротектор – цистамин); на пораженную поверхность наложить асептическую повязку; пострадавшего в кратчайшие сроки доставить в лечебное учреждение.

Отморожение I Отмороже ние поражение тканей, вызванное воздействием низких температур. К факторам, способствующим О. , относят повышенную влажность воздуха, сильный ветер, тесную, вызывающую нарушение кровообращения обувь и одежду, алкогольное опьянение, снижение общей и местной сопротивляемости организма в результате травмы, кровопотери, авитаминоза, голода и др. Отморожениям обычно подвергаются периферические участки тела: пальцы стоп и кистей, ушные раковины, нос , Часто отморожения развиваются на фоне общего охлаждения организма

Дореактивный период

1 ст

2 ст Рис. 4. Отморожение левой стопы II степени.

3 ст

3 -4 ст. Рис. 6. Стопы при отморожении III—IV степени (мумификация пальцев).

отморож. Носа

В зависимости от условий воздействия холода выделяют отморожения, вызванные морозом; контактные отморожения, обусловленные непосредственным действием на кожу холодового агента со сверхнизкой температурой; отморожения, возникшие под действием холода при температуре воздуха близкой к 0° (ознобление, «траншейная стопа» ).

В зависимости от условий воздействия холода выделяют отморожения, вызванные морозом; контактные отморожения, обусловленные непосредственным действием на кожу холодового агента со сверхнизкой температурой; отморожения, возникшие под действием холода при температуре воздуха близкой к 0° (ознобление, «траншейная стопа» ). Под действием холода происходит стойкий нейрорефлекторный спазм сосудов с выраженным расстройством кровообращения. В результате спазма наступает замедление кровотока, затем стаз с последующим тромбозом сосудов, в патогенезе которого важную роль играют изменения коагуляционных и реологических свойств крови (повышение вязкости) и нарушения водно-солевого обмена. Расстройства кровообращения, развивающиеся под действием холода в конечностях, вызывают нарушения вегетативной иннервации, которые являются причиной рефлекторного возникновения патологических изменений в органах, удаленных от участков охлаждения. Возникают воспалительные процессы в дыхательных путях, желудочно-кишечного тракте, периферических нервах и костях.

Различают дореактивный (скрытый) и реактивный периоды отморожения. В дореактивном периоде клинические проявления очень скудны. Иногда отмечаются небольшое покалывание и незначительные боли. Можно отметить резкое похолодание и бледность кожи (рис. 2), анестезию и парестезии. Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Клиническая картина в этом периоде зависит от глубины поражения и имеющихся осложнений.