Лекция для персонала СМП ОНМК от ТИА до

Лекция для персонала СМП «ОНМК: от ТИА до геморрагических форм инсульта. Дифференциальная диагностика и порядок оказания помощи на догоспитальном этапе» . Жуков В. А. старший специалист по неврологии ГССМП, к. м. н.

Вступительное слово Необходимость - проведения семинаров по ОНМК для служб СМП объясняется: • Не соответствие современным позициям и приказам МЗ по оказания помощи при инсульте данных нами в 2008 году методических рекомендации для ДГЭ в СПб. • По результатов консультаций в ДКПН и анализу ведения медицинской документации (карт вызова) сотрудниками СМП при ОНМК, среди сотрудников СМП города ещё часто встречается персонал демонстрирующий недостаточный уровень подготовки по вопросам диагностики и оказанию необходимой помощи на ДГЭ при данной патологии. многие врачи СМП достаточно умело справляются с диагностикой инсультов, а ряд из них, постоянно указывают консультанту ДКПН на ненужность подобных звонков… и поэтому! В тоже время -

Приказы Министерства Здравоохранения РФ - регламентирующие работу служб СМП при ОНМК № 928 - ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ № 388 н от 20. 06. 2013 - ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (вступил в силу с 1. 01. 2014, приказ № 179 – отменен)

приказ МЗ № 928 от 11. 12. 2012 г ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 3. Медицинская помощь больным с ОНМК оказывается в виде: • первичной медико-санитарной помощи; • скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; • специализированной медицинской помощи; • паллиативной медицинской помощи. 4. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: • вне медицинской организации - по месту вызова бригады скорой (в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи), а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;

приказ МЗ № 928 от 11. 12. 2012 г (продолжение) 5. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи. 6. …При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации. Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.

приказ МЗ № 928 от 11. 12. 2012 г (продолжение) 7. Скорая, в т. ч. специализированная, медицинская помощь больным с единообразными ОНМК оказывается: фельдшерскими выездными бригадами СМП, врачебными выездными бригадами СМП в соответствии с приказом МЗи. СР № 179 от 1. 11. 2004. заменен 1 января 2014 года на приказ МЗ № 388 н.

приказ МЗ № 928 от 11. 12. 2012 г (продолжение) 8. Скорая, в т. ч. скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в стационарных условиях медицинской организации. 9. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

. приказ МЗ № 928 от 11. 12. 2012 г (продолжение) 17. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (в настоящее время РСЦ или НОБО), предварительно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

. приказ МЗ № 928 от 11. 12. 2012 г (продолжение) 18. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология" и в которых создано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, минуя приемное отделение медицинской организации. ДКПН ГССМП старается оказывать содействие бригадам СМП в выполнении пунктов приказа.

приказ МЗ № 388 н от 20. 06. 2013 г Основные правила действий персонала СМП по приказу: • Незамедлительно выехать на место вызова СМП; • Решение о необходимости эвакуации при наличии показаний с места вызова - вне медицинского учреждения - принимает сотрудник выездной бригады СМП; • Оказывать медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи как на месте вызова, так и при выполнении медицинской эвакуации; • во время эвакуации осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента; • Незамедлительно передать пациента и соответствующую медицинскую документацию врачу приемного отделения медицинской организации с отметкой в карте вызова времени и даты поступления, фамилии и подписи принявшего; • Незамедлительно информировать фельдшера по приему и передаче вызовов СМП об окончании выполнения вызова и его результате;

Правила организации деятельности врача скорой медицинской помощи станции скорой медицинской помощи (приложение № 15 к приказу МЗ № 388 н) 3. Основными функциями врача скорой медицинской помощи являются: а) оказание скорой медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи, включая: • выявление общих и специфических признаков неотложного состояния, в том числе психопатологического; • оценка тяжести состояния здоровья пациента; • определение необходимости применения специальных методов исследования, экстренности, очерёдности, объёма, содержания и последовательности диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий;

(продолжение) • интерпретация данных инструментальной и лабораторной диагностики, обоснование поставленного диагноза, плана и тактики ведения пациента, показаний к медицинской эвакуации; б) обеспечение медицинской эвакуации с одновременным проведением во время транспортировки пациента мероприятий по оказанию медицинской помощи; в) иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации. 4. Дополнительными функциями врача скорой медицинской помощи стационарного отделения СМП больницы являются: а) получение информации о состоянии каждого поступившего пациента от медицинских работников выездной бригады СМП с внесением ее в медицинскую документацию;

Роль ДКПН ГССМП по обеспечению программы помощи при ОНМК на ДГЭ • Содействие медицинским работникам на ДГЭ в диагностике ОНМК. • Оказание помощи на ДГЭ пациентам с тяжело протекающими формами инсульта, направляя реанимационные бригады ГССМП и в организации своевременного получения при ОНМК высокотехнологичной помощи. • Содействие Отделу госпитализации ГССМП в формировании потоков пациентов с инсультом в региональные сосудистые центры (РСЦ ) и другие стационары с неврологическими отделения для лечения больных с ОНМК (НОБО).

ОНМК апоплексич (инсульт, еский удар) Определение и основные формы

ОНМК – патологическое неотложное состояние, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, вследствие причины цереброваскулярного происхождения. (Неврология национальное руководство, 2010 год). Различные формы ОНМК часто называют термином - ИНСУЛЬТ. По определению ВОЗ – «инсульт – быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функций мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении иного генеза заболевания» . К ОНМК относятся нозологические формы, соответствующие кодам I 60 -I 64, G 45 -G 46 по МКБ – 10: I 60 – субарахноидадьное кровоизлияние; I 61 – внутримозговое кровоизлияние; I 62 – другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния; I 63 – инфаркт мозга; I 64 – инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт и G 45 – преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы.

ДИАГНОСТИКА ОНМК Методика обследования при возникновении у сотрудника службы СМП предположения об инсульте единая для всех форм ОНМК.

Особенности диагностики ОНМК на ДГЭ На догоспитальном этапе диагностика ОНМК чаще приблизительна. Важно быстро выявить наиболее характерные признаки инсульта! Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного мозга в стационаре. Исход течения инсульта, а часто жизнь пациента, напрямую зависят от времени начала оказания специализированной помощи, в каждом случае нужна оперативная доставка больных в стационар!

Для клиническая картины различных форм ОНМК характерен ряд общих черт: во-первых, внезапным началом – поэтому в большинстве случаев при тщательном опросе удается установить время заболевание (исключение - инсульт во время сна); во-вторых, появлением жалоб и/или симптомов заболевания, очевидных не только для пациента, но и для его окружения – поэтому возможно и важно активное соучастие разных лиц в обращении за срочной медицинской помощью в службы СМП при появлении признаков инсульта.

Простые способы быстрой диагностики инсульта Для любых медицинских работников на ДГЭ, для персонала служб СМП, и даже для населения, удобен для предположения о случившемся ОНМК тест FAST - «ЛИЦО + РУКА + РЕЧЬ» . (на его принципах построена Шкала диагностики инсульта Цинцинатти). Для выполнения теста достаточно внешнего осмотра и словесного контакта с человеком. Требуется чтобы испытуемый выполнил: F - зажмуривание, поднятие бровей, оскал зубов (или улыбка). Оценивается симметричность или слабость половины лица. A – пациента просят поднять или вытянуть перед собой обе руки и удерживать. Оценивают несимметричность смещении или признаки непроизвольного опускания одной из рук. S - оценивается адекватность содержания речи и её внятность. Выявление патологии по каждому из пунктов, с вероятностью до 66% заставляет предположить наличие признаков ОНМК. Сходно выполнение аналогичного теста - «У. Д. А. Р» (улыбка+движения+артикуляция+ решение - о вызове СМП)

После проведения теста FAST сотрудник СМП или может выполнить более детальное обследование нервной системы пациента, или начинает выполнять рекомендованный стандарт помощи при ОНМК на ДГЭ. По существу выше указанные отклонения по тестам FAST (или УДАР)– симптомы очагового поражения ЦНС (парезы в мимической мускулатуре или конечностях, дизартрия или афазия), которые встречаются при большинстве форм инсультов. Кроме них, при дополнительном осмотре, как очаговые симптомы могут быть выявлены – выпадения разных видов чувствительности, нарушение координации и походки, зрения, слуха, вкуса или глотания. Каждый из выявленных очаговых симптомов записывается в карте вызова (сопроводительном листе) бригады СМП, с указанием времени их появления или исчезновения.

Возможно обнаружите при осмотре и самый популярный у персонала СМП признак ОНМК !?

Другая, сопутствующая ОНМК симптоматика Менингиальная симптоматика (регидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, болезненность глазных яблок и прочие) – результат раздражения мозговых оболочек – встречается при геморрагических формах инсульта: внутричерепных и субарахноидальных кровоизлияниях. Время их появления и выраженность зависит от массивности кровотечения. Обычно этому сопутствуем нарастание угнетения сознания пациента.

Другая сопутствующая ОНМК симптоматика Общемозговая симптоматика (Омс) (головная боль, судороги, головокружение, рвота или тошнота и прочее) - причины острое диффузное поражение мозгового вещества и/или нарушения систем гемо- и ликвородинамики ЦНС. Эти симптомы всегда увеличивают общую тяжесть состояния пациентов. Они не являются признаками инсульта, но на их фоне вероятность развития ОНМК выше, а его течение – неблагоприятно, особенно если на фоне этих жалоб нарастают признаки нарушения сознания.

Оценка конкретных общемозговых симптомов (Омс). Омс при ОНМК имеют ряд характерных особенностей, используемые в дифференциальной диагностике инсультов. Головная боль - важность уточнения темпа развития и степени выраженности (внезапность и высокая интенсивность характерны для геморрагических форм ОНМК) Головокружение – по отдельным деталям, влияющим на его выраженность (положение пациента в пространстве, провоцирующие пробы, сопутствующие заболевания и прочее), можно предположить вероятную этиологию жалобы. Рвота – при острой патологии ЦНС признак нарастания синдрома внутричерепной гипертензии или гидроцефалии. Судорожные синдромы – симптом тяжелого поражения вещества головного мозга. При цереброваскулярном генезе припадка - характерен для тяжело протекающих форм ОНМК. Уже на ДГЭ есть необходимость в дифференциальном диагнозе с эпилепсией, нейроинфекцией и соматической патологией.

Характеристика тяжести общего состояния пациентов и форм нарушения сознания при ОНМК Состояние больных даже с легко протекающими формами ОНМК (в т. ч. ТИА) должно оцениваться как средней тяжести. Уже с первого часа развития ОНМК пациенты нуждаются в мониторинге каждые 30 минут показателей гемодинамики и неврологического статуса. Если течение инсульта сопровождается угнетением сознания по Шкале Глазго на уровне выраженного оглушения и сопора (11 - 9 баллов) состояние пациента нужно считать - тяжелым, а в коме – крайне тяжелым. Помните! - тяжесть состояния пациента уже в первые часы ОНМК и темп нарастания угнетения сознания – важные признаки прогноза заболевания. При ОНМК возможно сочетание угнетения и помрачения сознания.

G 45 Транзиторная ишемическая атака (ТИА) ТИА – эпизод преходящей (чаще продолжается от нескольких минут до 1 -2 часов) неврологической дисфункции, связанной со снижением мозгового кровотока. Предвестник надвигающегося Инсульта! Вероятность его развития в течении ближайших 48 часов от 4 до 8% случаев, но чаще инсульты отмечаются в первые 90 дней после ТИА - в 10%, а без терапии в течение первого года – у 12 %, за пять лет – у 29 %. При устранении факторов риска: отказ от курения, снижение массы тела, физические упражнения, контроль уровня АД, адекватная терапия СД - вероятность развития инсульта может снизиться на 50%. Этиология как и при Ишемическом инсульте – тромбоз при атеросклерозе сосудов; лакунарные инфаркты на фоне длительной артериальной гипертензии или диабета; стеноз сонных артерий; кардиогенная тромбэмболия; расслоение артерий.

ТИА. Симптоматика ТИА крайне редко сопровождается утратой сознания Конкретные проявления зависят от зоны поражения: Ишемия каротидной зоны – передний бассейн мозгового кровообращения - возможны очаговые парезы, парастезии и снижение чувствительности на конечностях и/или лице. Преходящая слепота или поражение полей зрения. При поражении в доминантном полушарии – нарушение речи. Вертебробазилярная ишемия - задний бассейн мозгового кровообращения: мозжечок- атаксия, дизартрия, головокружение; ствол – диплопия, дизартрия, атаксия, квадрипарез, нистагм, офтальмопарез; дисметрия (нарушение пальценосовой пробы); затылочные доли – двусторонняя слепота или нечеткость зрения; Симптом Бабинского - может возникать в обоих бассейнах. Дифференциальный диагноз с: ОБМОРОК, ИНСУЛЬТ, МИГРЕНЬ, ПАРЦИАЛЬНЫЙ СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ, ГИПОГЛИКЕМИЯ, АЛКОГОЛЬНАЯ или МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ, ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ, ОСТРЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ и ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕЙРОПАТИИ.

Острая гипертоническая энцефалопатия ОГЭ – осложнение выраженной артериальной гипертензии различного генеза. Чаше развивается у больных не получавших антигипертензивную терапию и при хроническом алкоголизме. Внезапный (до 250 -27 0/ на 120 -140 мм р. ст. ) или длительный подъём АД, вызывает срыв ауторегуляции, приводит к нарушению функций ГЭ барьера и отёку мозга. Клиника: резкая нарастающая головная боль, головокружение, рвота, нарушение зрения (фотопсии), часто развиваются эпилептические припадки. Возможно угнетение сознания до комы. Очаговые симптомы непостоянны, могут быть отражать патология разных сосудистых бассейнов. Нередко выявляются менингиальные симптомы и отёк сосков зрительных нервов. Диагностика. Надежное распознавание ОГЭ и её отличие от ОНМК, только на основе результатов МРТ. Выявляются множественные мелкие зоны гипотензии и вазогенный отёк. Пациенты нуждаются в тщательном наблюдении за динамикой их состояния , высоко вероятность развития Г. инсульта

Синдром Повышения внутричерепного давления (с. ВЧГ) с. ВЧГ – одно из самых частых и тяжело протекающих осложнений поражения мозга. Основные причины: • Острое увеличение объёма самого мозга (опухоли) • Экстрацеребральные патологические процессы (кровь) • Обширные воспалительные процессы в мозге и его оболочках или экзо- и эндогенные интоксикации. в зависимости от причин наблюдается сдавление желудочковой системы мозга, гиперпродукция или нарушение резорбции ликвора, резкое ограничение венозного оттока из полости черепа. Худший исход – дислокация г. мозга - вернее или нижнее вклинение. В клинике преобладание общемозгомой симптоматики над скудной очаговой. Показано срочное КТ.

Псевдотуморозный синдром (ПТс) ПТс – вариант синдрома ВЧГ. Характеризуется сочетанием общемозговой и очаговой симптоматики, клинически схожей с опухолью г. мозга, которую не обнаружат. Синдром чаще развивается подостро, а иногда остро. Проявления: сильная головная боль, тошнота, рвота, головокружение, спутанность сознания, различные по степени выраженности очаговые симптомы и пр. Быстрое развитие ПТс – неотложное состояние, требующее экстренного установления его причин. Чаще это – кисты после ОНМК, выраженные формы ДЭ, АВ мальформации, окклюзионная гидроцефалия Надежные методы диагностики: КТ и МРТ

I 63 Ишемический ИНСУЛЬТ Чаще всего И. И. бывает вызван эмболической окклюзией внутричерепной артерии или мелкого сосуда. В течении первых часов в головном мозгу формируется участки обратимо ишемизированной ткани – пенумбры (полутени). На обратимость влияют факторы: возраст, состояние коллатералей, локализация окклюзии, её длительность, уровень АД.

I 63 Ишемический ИНСУЛЬТ • ИИ составляют около 80% от всех форм ОНМК. 30% от всех ИИ - лакунарные инфаркты – их причина закупорка мелкого сосуда и длительная артериальная гипертензия. Они могут клинически не проявляться или иметь ограниченный неврологический дефект. Доля кардиогенных эмболий – 25% случаев. Основной источник – фибрилляция предсердий. При постоянной форме ФП ежегодный риск развития ИИ – 6%. Самая частая причина ИИ в возрасте до 50 лет – расслоение артерии (часто встречается при травме) • Бактериальный эндокардит с септической эмболией – приводит к развитию И. Инсульта у 10% пациентов. • Быстрая летальность при ИИ составляет - 20% (злокачественный инсульт). При отсутствии терапии частота рецидива ИИ около 10% в год. 50% перенесших инсульт погибают от ОССН или ИМ.

Симптомы и дифференциальный диагноз ИИ Зависит от пораженного сосудистого бассейна (как и при ТИА): В переднем мозговом бассейне – очаговая слабость (парезы), нарушение чувствительности или афазия. Поражения в бассейне заднего мозгового кровообращения имеет более сложную симптоматику: в таламусе – нарушение чувствительности, таламические боли; в среднем мозгу – контралатеральный тремор или парез и офтальмопарез; в мосту – паралич взора, точечные зрачки, офтальмоплегия, квадрипарез, кома; затылочных долях – гемианопсии; в коре мозжечке – растройства чувствительности на другой от очага стороне, атаксия, дизартрия, осиплость голоса, сидром Горнера; в черве мозжечка – отклонение языка и гемипарез. При остромбозе крупного сосуда: a. carotis или a. basilaris – выражена общемозговая симптоматика (цефалгия, судороги, рвота) и быстро нарастает угнетение сознания до комы Дифференциальный диагноз с: ОБМОРОК, ОСЛОЖНЕННАЯ МИГРЕНЬ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, ЭПИЛЕПСИЯ, РАССЕЯНЫЙ СКЛЕРОЗ, ПАРАЛИЧ БЕЛЛА, МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, НОВООБРАЗОВАНИЕ, ИСТЕРИЯ, ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕЙРОПАТИИ, ЗЧМТ.

Геморрагические формы ОНМК (ГИ) I 62 - внутримозговые (ВМК) и I 60 субарахноидальные кровоизлияния (САК)

I 62 Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) • ВМК кровоизлияние в паренхиму головного мозга - до 15% от всех инсультов. Чаще всего они связаны с артериальной гипертензией. • Из других причин: травмы, мальформации, ангиомы, дезагрегантная терапия, васкулиты и ангиопатия ЦНС, тромбоцитопения, наркомания , ДВС -синдром и прочее. До 60% кровоизлияний происходит в область базальных ганглиев, 20% - в таламус. У пожилых ВМК - более массивны. • Летальность при этой форме отмечается 30 - 45% пациентов, особенно при распространении ВМК на желудочки мозга.

I 60 субарахноидальные кровоизлияния (САК) • САК: кровоизлияние в мозговые оболочки. 80% из нетравматических САК – разрыв аневризм (А) в области вилизиева круга. Среди ОНМК, частота распространения САК до 5%. Большинство разрывов А в возрасте от 40 до 70 лет. В 15% случаев А бывают множественными. Имеется наследственная предрасположенность. Другими причинами САК являются артериовенозные мальформации (АВМ), микотические аневризмы при эндокардите, расслоение артерий, разрывы вен мозговых оболочек. • Общая смертность от САК до 50%. Прогноз лучше, если пациент не впадает в кому. Повторный разрыв чаше в течении трёх недель, последующий риск - до 3% ежегодно.

Симптоматика геморрагических формы ОНМК Всегда внезапное начало, чаще на фоне стресса или физической нагрузки. Чаще жалобы на головную боль, при САК – «самую сильную в жизни» пациента. В 40 -50% случаев в дебюте ГИ утрата сознания или судорожный приступ. Сразу появляются – глубокие парезы, фиксации взора, анизокария. Выраженное нарушение сознания – до сопора или комы - у каждого второго больного. Стойкая артериальная гипертензия. Через 3 -6 часов от начала САК – появляется менингиальная ситмптоматика и фотофобии.

Симптоматика геморрагических формы ОНМК При кровоизлиянии: в таламус – выпадения чувствительности и онемение конечностях; в мозжечок – головная боль, рвота, атаксия и отклонение взора в сторону поражения; в ствол – точечные зрачки, квадриплегия, сопор-кома. При полушарных кровоизлияниях: в лобных долях – спутанность сознания, в затылочных – гемианопсия и слепота. КТ в 95 % случаев выявляет - кровь (участки повышенной плотности) в паренхиме г. мозга, желудочках или субарахноидальном пространстве. Дифференциальный диагноз: мигрень, ишемический инсульт, Опухоль г мозга, ЗЧМТ, позиционное головокружение (от кровоизлияния в мозжечок), эпилепсия, менингит, кластерная головная боль, головная боль напряжения, энцефалопатии.

Редкие формы инсульта Венозный инсульт – инфаркт головного мозга , вторичный по отношению к венозному стазу. Чаще связан с повышением свертываемости медленно текущей венозной крови (например, при беременность или в послеродовом периоде, приёме контрацептивов, ряде заболеваний крови) или окклюзия / тромбоз внутричерепных синусов на фоне инфекций среднего уха и/или лица, а также травм и онкологии. Самая частая локализация ВИ – верхний сагитальный синус. Клиника: головная боль, парапарез в ногах, гемипрарез, судороги, тошнота/рвота, ухудшение зрения. При тромбозе кавернозного синуса - отечность глаза, мидриаз и хемоз, офтальмопарез. Возможен летальный исход. Криптогенный инсульт – И. неясной этиологии развивается у лиц молодого возраста, без типичных факторов риска. Возможна связь с мигренью, аномалиями строения сердца, гиперкоагуляцией, приёмом симпатомиметиков и другими. Чаще всего выявляется открытое овальное окно и аневризма межпредсердной перегородки. Клиника - эмболии сосудов г. мозга с внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики. В течении 2 -лет рецидив И. - у 20%.

Наиболее важны в диагностике инсульта и принятии тактических решений следующие анамнестические сведения? Вопросы кпациенту и/или окружающим от врача СМП и уже к нему от консультанта ДКПН: • Известно ли точное время заболевания? • Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? • Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе)? • Был ли больной инвалидизирован до настоящего времени и по какой причине? • Основные жалобы пациента

Как вас коллеги раздражает этот короткий опрос из ДКПН? В Америке в ряде служб СМП диспетчера задают по звонку до 40 уточняющих вопросов. Правда, и население более информировано о ИНСУЛЬТЕ.

Утвержден приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1228 н Зарегистрировано в Минюсте России 18 февраля 2013 г. N 27168 СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ инсульте Категория возрастная: взрослые пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания: вне медицинского учреждения Форма оказания медицинской помощи: экстренная Средние сроки лечения(количество дней): 1 Код по МКБ Х Нозологические единицы • I 64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Медицинские мероприятия для диагностики заболевания КОД НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГИ частота предостпавлен кратность применени В 01. 044. 001 Осмотр врачом скорой медицинской помощи* 0, 5 1 В 01. 044. 002 Осмотр фельдшером СМП* 0, 5 1 1 1 Лабораторные методы исследования А 09. 05. 023. 002 Исследование уровня глюкозы в крови Инструментальные методы исследования А 05. 10. 004 Расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ 0, 9 1 А 05. 10. 006 Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) 0, 9 1 А 12. 09. 005 Пульсоксиметрия** ? 1 * - не указано, что входит в Стандарты осмотров врача и фельдшера СМП. ** - данная услуга в этом стандарте не указана, . По какому принципу формируется набор услуг - не ясно. Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

ВАЖНО! что по новому законодательству даже фельдшер СМП – 15 минут оказывавший помощь – становится ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ, необходимо настраивать сотрудников на более ответственной отношение к работе. И в тоже время! В последних вариантах Стандартов оказания помощи адресованных для службы СМП, действия персонала на вызове стали менее регламентированы. Появились две не ясные формы Осмотров – врача и фельдшера, меньше стало инструментальных исследований на ДГЭ и т. д.

Не часто талоны возвращаются на подстанции в таком уважительном доя информирования персонала СМП – виде!

Стандарты и порядки оказания помощи при ОНКМ на ДГЭ Все формы острого нарушения мозгового кровообращения (включая ТИА и ОГЭ) является показанием для срочной госпитализации в специализированное отделение для лечения инсульта.

Действия служб СМП при различных формах ОНМК в СПб включают: • Лечебные мероприятия на ДГЭ • Тактические: транспортировка (эвакуация)), Содействие в оказании помощи на ДГЭ или вызов в помощь, консультации специалистов на ДГЭ

Терапия ТИА (наиболее распространенные рекомендации) • Неотложная помощь – симптоматическая терапия и срочная госпитализация. • В дальнейшем амбулаторное наблюдение у терапевта и неврологаю При подозрении на эпизод ТИА назначают: антиагреганты: аспирин, клопидогрель (Плавикс) или дипиридамол/аспирин (Аггренокс) При гиперлипидемии – статины При кардиогенных тромбэмболиях – антикоагулянты При выявлении стеноза сонной артерии более 70% показана эндартерэктомия, а в ряде случаев эндоваскулярное стентирование.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВОБРАЩЕНИЯ (проект) раздел догоспитального этапа АВТОРЫ: Скоромец А. А. , академик РАМН, Главный невролог СПб, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ПСПб. ГМУ имени акад. И. П. Павлова Стаховская Л. В. , директор НИИ ЦВП и И им. Н. И. Пирогова, профессор кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохиругии МБФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова Вознюк И. А. – заместитель директора по научной работе «СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе» , профессор кафедры нервных болезней ВМед. А им. С. М. Кирова. Шамалов Н. А. , доцент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохиругии МБФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н. Сидоров А. М. , к. м. н. , главный внештатный специалист по неврологии ГБУ г. Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова» • Сорокоумов В. А. , профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ПСПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова • Мельникова Е. В. , профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ПСПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова июль 2014 года

Порядок первых действий для СМП при ОНМК ! СРАЗУ после развития инсульта нужно: • Положение головы больного – 15 -30 градусов от горизонтальной поверхности. • Немедленное устранение повышенной температуры тела, электролитных расстройств и гипергликемии • Поддержание системного артериального давления сердечного выброса с целью обеспечения необходимой церебральной перфузии. • Постоянное динамическое наблюдение за состоянием ( «мониторинг в понимании СМП? !» ) И главное по заключению авторов: Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует!!

Сравнивать со стандартами и алгоритмами помощи на ДГЭ при коматозных и судорожных состояниях из семинаров 2013 -2014 гг. Проект протоколов помощи при ОНМК на ДГЭ. «Направление базисной терапии 1. Коррекция витальных нарушений «…. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом, при снижении данного показателя < 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2 -4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35 -40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску)…. . »

«Направление базисной терапии: 2. Коррекция АД» «В острейшем периоде ОНМК повышение АД становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов в связи с чем рутинное снижение ОНМК при инсульте недопустимо! Постепенное снижение АД при подозрении на ишемический характер ОНМК допустимо при цифрах систолического АД, превышающих 220 мм рт. ст…» (уровень? ВЖ - предел снижения- 5 -10 мм рт. ст выше привычного для пациента уровня АД). • При подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при цифрах систолического АД более 180 мм. рт. ст. , (ВЖ - но не ниже 150 мм или рабочего уровня). Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. ( ВЖ - какие конкретно не указываются. В западных вариантах - внутривенно - лабеталол 10 -20 мг и никардипин от 2, 5 мг/ч до 15 мг/час, упоминаю и нитропруссид) !

«Направление базисной терапии: 2. Коррекция АД. « …Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. ( ВЖ - какие конкретно использовать лекарства не указываются. В западных вариантах советуют - внутривенно - лабеталол 10 -20 мг и никардипин от 2, 5 мг/ч до 15 мг/час, тоже ссылаются на нитропруссид !? ) «При необходимости повышения АД необходима адекватная (но не чрезмерная!? ) волемическая нагрузка. (А чем? ВЖ - 0, 9% раствор натрия хлорида – не изменяет р. Н – до 500 мл за 30 минут, затем ещё до 500 мл в течении часа) «При необходимости сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин или норадреналин). Применение (ВЖ - с этой целью) глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития в последующем гипергликемии и язвообразования» .

«Направление базисной терапии : 3. Водно-электролитный обмен. «Основным инфузионным раствором является 0, 9% рр хлорида натрия. Однако, для быстрого восполнения объема циркулирующей крови, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%» . «Гипоосмоляльные растворы (0, 45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при ОНМК противопоказаны из -за риска отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. » (Какие показатели уровня глюкозы крови оптимальны не указано! ВЖ - не выше 8, 3 ммоль/литр ) «Единственным показанием для введения глюкозосодержащих растворов является гипогликемия (ВЖ - Её уровень не указан – из разных источников нижний порог - 2, 8 – 3, 5 ммоль/литр)

Направление базисной терапии: 4. Отек мозга и повышение ВЧД «Все пациенты со снижением уровня бодрствования (уровень по шкале Глазго не уточняется !? ВЖ вероятно оглушение - после 13 баллов ) должны находиться в постели с приподнятым до 300 головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль!» (с применением каких способов рекомендуется действовать на все эти жалобы? - в «Протоколах» не уточняется. При сопоставлении с медикаментозным списком Стандарта при ОНМК – эти пожелания тоже не исполнимы. Хотя у персонала СМП есть возможности для применения симптоматической терапии в рамках других Стандартов)

«Направление базисной терапии : 4. Лечение судорожного синдрома. «Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тоникоклонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3— 4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг)» . (ВЖ. – приводимые рекомендации терапии фокальных судорог противоречат большинству современных рекомендаций по данному поводу. Смотреть алгоритмы действий по материалам семинаров «Судорожные синдромы и угнетения сознания» проведенным в 2014 году ).

« Часто встречающиеся ошибки СМП (по мнению авторов «Протоколов» ) • Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, при OHMК не исследовались). • Назначение ацетилсалициловой кислоты на СМП противопоказано, потому что невозможно исключить геморрагический характер ОНМК • Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации. • Отказ от госпитализации пациентов с ТИА. Больные с ТИА госпитализируются так же, как и больные с инсультом. • Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др. ) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения. • Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин, трентал, кавинтон, инстенон) из-за развития эффекта обкрадывания…»

Другие протокольные действия СМП на ДГЭ «. . Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 300 головным концом, независимо oт тяжести состояния больного» . «Бригада СМП, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано отделение для больных с ОНМК, предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (Приказ М№№ 928 н. ). Для пациентов с ОНМК в первые 4, 5 часа (от момента появления первых симптомов) необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в стационар с целью возможного проведения тромболитической терапии. Больные госпитализируются, минуя приемное отделение медицинской организации»

Другая симптоматическая терапия и нейропротекция при ОНМК на ДГЭ В предлагаемых «Протоколах помощи при ОНМК» этих позиций нет! • • Гипертермия (ВЖ - выше 37, 5 -38 градусов С) Обезболивание (ВЖ - боли различного генеза) Противорвотная терапия (чем лечить на ДГЭ) Нейропротекция (а рекомендации прошлых лет!? ) Но службы СМП многие годы эту терапию уже проводят. Должны ли от неё отказаться?

Утвержден приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1228 н Зарегистрировано в Минюсте России 18 февраля 2013 г. N 27168 СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ инсульте Категория возрастная: взрослые пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид помощи: скорая медицинская помощь Условия оказания: вне медицинского учреждения Форма оказания медицинской помощи: экстренная Средние сроки лечения(количество дней): 1 Код по МКБ Х Нозологические единицы • I 64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ Утвержден приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1228 н (продолжение). Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации КОД А 11. 08. 009 НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГИ ЧП СК Интубация трахеи 0, 1 1 А 11. 08. 011 Установка воздуховода 0, 1 1 А 11. 09. 007 Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода 0, 1 1 A 11. 12. 003 Внутривенное введение лекарственных препаратов 0, 9 4 A 14. 08. 004 Отсасывание слизи из носа A 16. 09. 011 0, 1 1 Искусственная вентиляция легких

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ: средне суточные и курсовые дозы. Код A 03 BA Наименование лекарственного препарата <**> Анатомотерапевтическохимическая классификация частота предоставления Производ. дтгидроперидина 0, 64 Ингибиторы АПФ Эналаприл Каптоприл N 05 BA 0. 1 Производ. бензодиазепина Диазепам N 06 BX V 03 AN 0. 25 ноотропные препараты Медицинские газы 0, 5 400 мг 1000 10 мг 10 10 мг 1. 25 25 мг 10 10 мг мл 1000 0, 08 Нифедипин С 09 АА 0, 5 мг 0, 08 Неселективные бетаадреноблокаторы Пропранолол C 08 CA мг 0. 9 Растворы электролитов Магния сульфат C 07 АA СКД <****> мл 0, 5 препараты плазмы крови и кровозаменители Гидроксиэтилкрахмал B 05 XA ССД <***> 0, 5 Алкалоиды белладонны Атропин B 05 АА Единицы измерения Глицин Кислород 0. 1 120. 000

Тромболитическая терапия (ТЛТ) или применение методики тромбэкстракции (ТЭ) при ишемическом инсульте в Санкт-Петербурге. Результаты участия в применении методики ТЛТ/ТЭ при ОНМК служб СМП города при содействии ДКПН

К концу 2014 года врачи ДКПН не редко ежедневно консультируют (регистрируют) до 35 -45 ОНМК, т. е. каждый второй случай! И в среднем не более 2 – 4 х пациентов ежедневно при опросе соответствуют признакам ишемического инсульта, в период «терапевтического окна» для ТЛТ! Наши надежды, что большое число консультаций приведёт к росту числа направленных не оправдались!

Поэтому пока не удалось переломить тенденцию позднего обращения жителей в службы СМП - в первые три часа развития ОНМК вызываеют СМП до 20% заболевших. Ещё 28% пациентов - в течение последующих 6 часов. Причём, чем легче и курабельнее проявления инсульта, тем позже происходит вызов врача к больному! Каждый четвёртый пациент с ишемическим инсультом обращается за «первой» медицинской помощью только на вторые сутки болезни.

«Терапевтическое окно» ИНСУЛЬТА Первые 4, 5 часа - Судьбоносное время для больного с ОНМК! И повлиять на него служба СМП может! Если её вызовут вовремя и если она оптимально выполнит все рекомендаций по помощи при ОНМК на ДГЭ! Решением задачи эффективного использования службами СМП на ДГЭ «терапевтического» окна инсульта постоянно занимается ДКПН.

Оценка результатов направления на ТЛТ больных с ОНМК в 2009 -2014 гг. За пятилетку через ДКПН в различные стационары СПб направлено 1625 больных и в 326 (20. 1%) случаях методика ТЛТ была применена - у каждого пятого! В доставке этих пациентов в РСЦ в равной мере участвовали все службы СМП СПб. Спасибо сотрудникам служб СМП ! Вы в праве разделить успехи здравоохранения СПб в применении данных методик

В тоже время, резервом оперативности для СМП выполнения вызова к больному с инсультом может быть: 1. Сокращение времени пребывания на месте вызова, за счёт: выполнения ряда манипуляций и оформления медицинской документации уже во время транспортировки пациента. 2. Использовать различные каналы связи с Отделом госпитализации (БГ) ГССМП или даже со стационаром для быстрого приёма больного ОНМК. В этом более, чем реально содействие врача ДКПН. 3. Изменение отношения населения к инсульту (жители пока не подготовлены к подобному событию и, что ещё огорчительнее, не содействуют персоналу служб СМП в их работе, даже когда пациент – родственник). 4. Информативное заполнение сопроводительных листов для исключения задержек в приёмных покоях

Использованная литература 1. Б. С. Виленский Неотложные состояния в неврологии Санкт-Петербург, Фолиант 2006 г. 2. 3. Неврология. Джон Брильман и Скотт Коэн (перевод с английского ) Москва МЕДпресс-информ, 2007 г. Острый инсульт. К. Ючино, Д. Пари, Д. Гротта. (перевод под редакцией чл. -кор. РАМН В. И. Скворцовой) Москва, ГЭОТАР-Медиа 2012 год 4. Неврология. Национальное руководство под редакцией Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. Москва 2010 г. 5. Руководство по неврологии А. Д. Попп, Э. М. Дэшайе ( перевод под редакцией акад. РАМН Н. Н. Яхно Москва, ГЭОТАР-Медиа 2012 год 6. Петер Берлит. Неврология. Справочник (перевод с немецкого) Москва МЕДпресс-информ, 2012 г. 7. Конспект невролога. Часть 1. Острые нарушения мозгового кровообращения у детей и взрослых. Конспект невролога Часть 2. Европейские рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и ТИА. Редакторы составители А. Ю. Заславский и Н. В. Куприненко Донецк, 2010 год 8. Атлас неотложной помощи. Х. А. Адамс с соавт. (перевод с немец. ) Москва МЕДпресс-информ, 2009 г.