Лекция для 5 курса Хроническая почечная

Лекция для 5 курса Хроническая почечная недостаточность Стрельцова Татьяна Всемировна

Определение n Почечная недостаточность – это синдром и результат нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, секреции, концентрационной способности почек. n По течению различают: 1. хроническую, 2. острую почечную недостаточность.

Этиологические факторы ХПН n включает заболевания с первичным поражением почечных клубочков, также как ХГН n заболевания почек с первичным поражением почечных канальцев, это прежде всего ХПН n составляют обструктивные нефропатии (МКБ, опухоли, врожденные аномалии мочевых путей и мочевого пузыря) n входят диффузные заболевания соединительной ткани (коллагенозные нефропатии при СКВ, УП, склеродермии и др. ) n представлены заболеваниями с первичным поражением почечных сосудов, стеноз почечной артерии, ГБ, атеросклероз n болезни обмена веществ: СД, амилоидоз, подагра n врожденные болезни почек, поликистоз, гипоплазия почек

Выделяют следующие стадии ХПН: 1. Латентную КФ 80 – 40 мл/мин 2. Консервативную КФ 40 – 20 мл/мин 3. Терминальную КФ 20 – 0 мл/мин

n Одним из важных проявлений ХПН следует считать нарушение кровоочистительной выделительной функции почек, что приводит к задержке в крови продуктов белкового обмена: креатинина, мочевины, остаточного азота, аминокислот, кетокислот, мочевой кислоты.

n Важной составной частью ХПН является нарушение водно-электролитного обмена. Нарушение гомеостаза жидкостей представляет собой одно из наиболее частых и ранних проявлений почечной недостаточности. Они выражаются в: n полиурии, n изостенурии (1010 -1012), n гипостенурии (менее 1008), n никтурии.

n При гипокалиемии наблюдается ухудшение общего состояния больных: апатия, бессилие, мышечная слабость, парестезии, парез кишечника, нарушение сердечного ритма с характерными электро- кардиографичскими изменениями (удлинение и депресие ST).

n Состояние гиперкалиемии наблюдается при ХПН в конечной стадии. Гиперкалиемия тяжело отражается на самочувствии больного: слабость, парестезии, парезы, нарушения со стороны сердца (аритмии, синусовые брадикардии, АВ блокады, мерцание желудочков вплоть до фибрилляции или асистолии, что может служить причиной летального исхода).

n Почечные остеодистрофии делят на 2 большие группы: 1. Почечную остеомаляцию, которая развивается рано и характерна для гломерулярных нефропатий. Выражается нарушением минерализации остеоидной субстанции и ведет к ложным переломам.

2. Почечно-фиброзная остеодистрофия, которая чаще бывает у больных с длительным течением ХПН и при хроническом гемодиализе. У больных в костях имеются обширные кистозные участки разрушения, а вследствие гиперкальциемии отложения кальция в коже, кровеносных сосудах, внутренних органах, которые образуют кальциевые «метастазы» мягких тканей.

n ХПН проявляется рядом синдромов. Прежде всего это клиника астенического синдрома, вызванная нарушениями со стороны центральной и периферической НС. Уже в середине 19 века больные уремией описывались так: «Лицо их вяло, мышцы слабы, чувства тупы» .

n При уремическом поражении периферических нервов появляется симметричная сенсорная или сенсорно- моторная полинейропатия, с тягостными, жгучими болями преимущественно в стопах и голенях, в дальнейшем мышечной слабостью и параличами.

n У больных ХПН также развивается анемически-геморрагический синдром. n Гипопластическвая анемия без значительных морфологических отклонений - одно из самых ранних и постоянных проявлений ХПН. Она связана с отсутствием эритропоэтина в крови. У ряда больных возможен гемолитический и постгеморрагический механизм развития анемии. n Часто анемия сочетается с токсическим лейкоцитозом достигая 80 000 - 100 000 с нейтрофильным сдвигом влево.

n Геморрагический синдром проявляется снижением числа тромбоцитов и снижением их агрегационной функции. Снижен синтез III тромбоцитарного фактора. Кроме того сама мочевина удлиняет время кровотечения. Наиболее ранний признак азотемии – носовые кровотечения. Позднее кожные геморрагические высыпания и геморрагически-язвенные поражения 12 перстной кишки, желудка, кишечника.

Принципы лечения n уменьшение образования и задержки продуктов белкового обмена ( диета ) n адекватный прием жидкости n контроль за электролитами. , т. е. Nа и К. n лечение АГ n лечение анемии n лечение ацидоза n лечение уремической остеодистрофии. n лечение инфекционных осложнений.

Малобелковая диета (МБД) КФ от 40 мягкая 1 г/кг бел 60 -80 г/с МБД КФ от 40 до умеренна 0. 5 г/кг бел 40 г/с 20 я МБД КФ ниже 20 строгая 0, 3 г/кг бел 20 г/с МБД Гемодиализ 1, 2 г/кг бел 80 -120 г/с

n В консервативной стадии, когда преобладает полиурия и никтурия необходимо столько жидкости, чтобы диурез составлял 2 -3 л в сутки. В терминальной стадии, когда КФ снижается до 15 мл, преобладают олигоурию и анурия объем жидкости вычисляют так: диурез в предыдущий день + 300 - 500 мл жидкости ( на персперацию и эксперацию ).

n Хлорид натрия: строгая и умеренная МБД являются гипонатриевыми. Пища готовится без соли, содержание ее в продуктах 2 -3 г/сут, если у больного отсутствуют АГ и признаки сердечной недостаточности ( чаще всего это состояние мягкой МБД ) больному выдают на руки 3 г соли.

Лечение инфекционных осложнений n Антибиотики назначают исходя из нефротоксичности и кумуляции. Наиболее нефротоксичны аминогликозиды: канамицин, гентамицин. Затем тетрациклины, стрептомицины и в-лактамы. n Малотоксичны левомицетины и макролиды (эритромицин, сумамед, вибромицин). А также полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин). При этом все препараты дозируются по специальным таблицам с учетом КФ и периодом их полувыведения.

Показания к гемодиализу n КФ менее 10 мл/мин. n креатинин 590 -700 млмоль/л n гиперкалиемия 7 -8 млэкв/л n энцефалопатия n перикардит уремический n полинейропатия уремическая n декомпенсированный метаболический ацидоз

n Кроме гемодиализа используются перитонеальный диализ и ультрафильтрацию. n Трансплантация почки. Выживаемость при пересадке трупной почки около 87 -92%, а при пересадке почки от родственников 98%.