Лекция для 5 курса педиатрического факультета Синдром позиционного

Лекция для 5 курса педиатрического факультета Синдром позиционного сдавления Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов 1

Цель лекции Довести до сведения будущих врачей этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение синдрома позиционного сдавления. 2

План лекции • • Определение Актуальность Исторический экскурс Классификации Этиопатогенез Диагностика Клиника лечение 3

Актуальность 1. Высокая летальность (до 70%). 2. Высокая инвалидность (до 70%). 3. Большой процент неправильных диагнозов (вследствие недостаточной информированности врачей общей практики о данной патологии). 4. Отсутствие единой лечебной тактики. 5. Негативное отношение к хирургическим методам лечения. 4

Исторический экскурс Hoffman (1754) – первое упоминание о данной патологии при пожаре в Вене. Larrey D. J. (1812) – некрозы в мышцах при отравлении угарным газом. Ghunter H. (1921) – первое описание миоглобинурии при отравлении угарным газом. Redinger G. (1948) – описал локальные изменения в мягких тканях при отравлениях угарным газом. Гурзо Н. М. (1954, СССР) – описание изменений в мягких тканях при отравлении суррогатами алкоголя. R. Hed (1955) предложил данное название «СПС» . 5

Определение Синдромом позиционного сдавления называется патологическое состояние, возникающее вследствие действия определенного токсического вещества, приводящего к коматозному состоянию пациента, его длительному неподвижному положению, и развитию вследствие этого самосдавления мышц с ишемическими изменениями в мышечной ткани и развитием эндотоксикоза. 6

Отличия СПС от СДС 1. Отсутствует травматический шок 2. Имеет место экзоотравление 3. Отсутствие грубого механического повреждения мышечной ткани 4. Развитие комы 7

Классификация • • по локализации по объему по длительности компрессии по этиологии по стадиям интоксикации по степеням тяжести по клиническим периодам 8

Классификация по локализации • • плечо предплечье надплечье бедро голень ягодичная область туловище 9

Зоны, наиболее часто подвергающиеся сдавлению: 10

Классификация по объему • • предплечье – 1 у. е. плечо – 2 у. е. надплечье – 2 у. е. бедро – 6 у. е. голень – 3 у. е. ягодичная область – 2 у. е. туловище – 3 у. е. 11

Классификация по длительности компрессии • • • до 6 часов 6 -12 часов более 12 часов 12

Классификация по этиологии 13

Классификация по стадиям интоксикации • • • I стадия (местных изменений) II стадия (интоксикации) III стадия (полиорганной недостаточности) 14

Классификация по степеням тяжести интоксикации Степень тяжести ЛИИ Объем (у. е. ) Легкая 3 3 Средняя 3 -6 3 -10 Тяжелая 6 -9 10 -15 Крайне тяжелая 9 15 15

Классификация по степеням тяжести • • APACHE II SAPS SOFA 16

SAPS: • Система SAPS включает 14 клиниколабораторных показателей и оценку неврологического статуса по шкале Глазго (возраст, пульс, сист. АД, tº тела, ЧДД, ИВЛ, диурез, мочевина, Ht, лейкоциты крови, глюкоза, K+, Na+, HCO 3 -, шкала Глазго). 17

Классификация по клиническим периодам • • • коматозный ранний (местных изменений) промежуточный (ОПН) восстановительный остаточных явлений 18

Патогенез • Экзоинтоксикация • Эндоинтоксикация 19

Патогенез Гипотония Повреждение мышц Энцефалопатия Экзотоксины → Дыхательная недостаточность ОПН Печеночная недостаточность Кома 20

Патогенез Самосдавление + АД + тонуса мышц ишемия анаэробный тип дыхания его истощение недоокисленные продукты ацидоз повреждение всех тканей 21

Патогенез Миоглобин – белок, мышечный пигмент, депонирует в мышечной ткани кислород. В норме в сыворотке крови и моче отсутствует. При повреждении мышц поступает в кровь и выводится через почки. При р. Н мочи 4, 2 – 6, 1 превращается в солянокислый гематин и выпадает в осадок, блокируя канальца и клубочки. Развивается миоглобинурийный нефронекроз, приводящий к ОПН. 22

Патогенез (реперфузия) При прекращении компрессии и восстановлении кровообращения в поврежденных тканях, скопившиеся токсины (МГ, калий, кальций, фосфор, ишемический токсин, недоокисленные продукты, протеолитические ферменты) поступают в большом количестве в кровоток и вызывают повреждение почек, печени, легких, сердца…Развивается ПОН. 23

Патогенез Восстановление кровообращения Отек Усиление ишемии 24

Диагностика 1. Четкий сбор анамнеза. 2. Локальные изменения в тканях. 3. Лабораторное подтверждение экзоинтоксикации (определение карбоксигемоглобина, барбитуратов, алкоголя в крови). 4. Возможное развитие миоглобинемии и миоглобинурии. 25

Диагностика • Общий анализ крови и мочи. ЛИИ. Гематокрит. Креатинин, мочевина, сахар крови, общий белок. Средние молекулы. Миоглобин. ЛДГ и фракции. Продукты перекисного окисления липидов. АСТ, АЛТ. Креатинфосфокиназа и фракции. Иммунограмма. Антиоксидантная система. Электролиты. • КФК/АСТ 20. • ЛДГ/АСТ 12. 26

Клиника Коматозный период: Кома и другие неврологические и психические расстройства, нарушение внешнего дыхания, функций ССС, почек, печени, нейротрофические нарушения. 27

Клиника Ранний период (1 -3 сутки): Проявляется как локальными изменениями в мягких тканях, так и по мере их нарастания ранней эндогенной интоксикацией. 28

Клиника Ранний период: Изменения в тканях: 1. Повреждения кожи (гиперемия, герпетические высыпания, ссадины, мацерации, фликтены, очаги расстройства кровообращения – сине-фиолетовые пятна). 2. Гематомы. 3. Инфильтраты. 4. Отек и увеличение объема конечности, напряжение тканей. 29

Клиника Ранний период: 30

Клиника Ранний период: Клинические симптомы: 1. Боли в покое, при движении и пальпации 2. Снижение или отсутствие пульсации на периферических артериях 3. Ограничение или отсутствие движений в суставах 4. Расстройство болевой, тактильной и температурной чувствительности 31

Клиника Ранний период: Клинические симптомы: 5. Гипестезия, нарушение глубокой чувствительности 6. Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов 7. Парез или паралич 32

Клиника Промежуточный период (4 -25 сутки): Характеризуется развитием осложнений со стороны почек, печени, легких, свертывающей системы крови. 33

Клиника 34

Частота развития осложнений • • ОПН Острые язвы ЖКТ РДСВ Пневмония Плеврит Печеночная недостаточность Отек головного мозга 67, 6% 21, 4% 17, 6% 7, 1% 17, 6% 14, 3% 35

Клиника Восстановительный период (до 6 месяцев): • Восстановление функций всех органов и систем • На смену ОПН приходит полиурия с водноэлектролитными нарушениями • Инфекционные осложнения вследствие угнетения иммунной системы 36

Клиника Период отдаленных результатов или остаточных явлений (> 6 месяцев): • Ампутационная культя • Контрактура конечности • Атрофия мышц • Снижение или отсутствие чувствительности • Боли при физической нагрузке • Ограничение движений в суставах • Венозная недостаточность 37

Лечение • консервативная интенсивная терапия • детоксикационная терапия • хирургические методы 38

Лечение • • Консервативная терапия: Диета – стол № 7 (с ограничением соли и белка) Местная гипотермия Гемодилюция (уровень Ht 25 -30%) Форсированный диурез (р-ры глюкозы + лазикс) Антибиотики Иммуномодуляторы Возмещение потерь белка 39

Лечение интоксикации • 1 стадия – методы детоксикации не показаны. • 2 стадия – энтеросорбция, форсированный диурез, ГБО. • 3 стадия – гемодиализ, энтеросорбция, УФО крови, ГБО. 40

Лечение Детоксикация Внутриорганная Внеорганная • Через почки • Через кишечник • Разделительные • Фильтрационные • Сорбционные • диализные 41

Лечение Показания к ГД: • • прирост мочевины более 15 мг/сут тяжелая гипергидратация полная ренальная анурия гиперкалиемия 42

Лечение ПОКАЗАНИЯ К ФАСЦИОТОМИИ: • отек с повышением внутритканевого давления более 30 мм рт. ст. • выраженные отек и напряжение тканей • развитие ишемической контрактуры конечности 43

Лечение 44

Лечение 45

Лечение ПОКАЗАНИЯ К НЕКРЭКТОМИИ: « 4 С» критерий 1. Color 2. Contraction 3. Consistence 4. Circulation 46

Лечение 47

Лечение 48

Лечение 49

Лечение 50

Лечение 51

Лечение ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ: • гангрена • прогрессирование эндотоксикоза при безуспешности других методов лечения • анаэробная инфекция 52

Результаты лечения в Ставропольском крае • Летальность – 38, 2% • Наличие ампутационной культи – 23, 5% • Остаточные явления в сроки более 1 года – 61, 5% 53