Лекция Циррозы печени Проф Фазлыева Р М

Лекция. Циррозы печени Проф. Фазлыева Р. М. , доц. Мавзютова Г. А.

Печень. Анатомо-морфологические особенности. Строение печеночной дольки

Цирроз печени. Определение o Диффузный патологический процесс, сопровождающийся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, приводящих к перестройке сосудистой системы печени

Циррозы печени. Актуальность. o o o Занимают первое место среди причин смерти от болезней органов пищеварения. Ежегодно около 700 тыс. – умирают от цирроза печени Цирроз печени и цирроз-рак оказываются причиной 90 -95% летальных исходов хронических заболеваний печени

Цирроз печени. Этиология. o o o Полиэтиологическое заболевание, но основными причинами являются А. Вирусы: HBV, HCV, HDV Б. Алкоголь В. Другие факторы: лекарства, аутоиммунные механизмы (ХАГ), болезни обмена (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона), первичное и вторичное поражение желчевыводящих путей криптогенные – причина не устанавливается примерно в 10 -20% случаев

Этиология циррозов. Наиболее актуальные вирусы: HBV, HCV

Этиология циррозов. Алкоголь o ЦП развивается у 15 -20% лиц, в течение многих лет употребляющих ежедневно или часто 60 -80 г этанола у мужчины и 40 -50 г этанола у женщин

Типичный внешний вид больного с алкогольным циррозом печени

Патогенез ЦП. В основе прогессирования ЦП лежит иммуновоспалительный процесс, некроз гепатоцитов, избыточный фибропластический процесс: узлообразование, образование соединительнотканных септ, псевдодолек, вместо долек образуются мелкие или крупные узлы регенерацииосновные морфологические субстраты ЦП

Патогенез ЦП. Шунтирование крови по анастомозам

Патогенез ЦП. o o Шунтирование крови по анастомозам приводит к ишемии и некрозу гепатоцитов Формируется порочный круг, нарушается структура и функции печени, развивается портальная гипертензия

Патогенез цирроза печени Вирусы, алкоголь и др. Некроз гепатоцитов, Воспаление Неофибриллогенез Нарушение архитектоники печени

Классификация циррозов печени (Лос-Анджелес, 1994). По этиологии: o o o o Вирусный Алкогольный Аутоиммунный Лекарственный Первичный билиарный (холестатический) Вторичный билиарный (внепечёночная обструкция желчных протоков) Застойный (кардиальный) Метаболический (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит ά 1 антитрипсина и др. )

Классификация циррозов печени. По морфологическим признакам o o o Микронодуллярный, или мелкоузловой (узлы регенерации до 3 мм) Макронодуллярный, крупноузловой (узлы свыше 3 мм) Смешанный (присутствуют оба типа узлов)

Классификация циррозов печени По клиническим характеристикам o o o Стадии: начальная, выраженных клинических проявлений, терминальная Фазы: активная (минимальная, умеренная, высокая), неактивная Степени функциональных нарушений: лёгкая, средняя, тяжёлая

Классификация циррозов печени. Клинические проявления o o o Выраженность портальной гипертензии: скрытая, умеренная, резко выраженная; подпечёночная, внутри-, надпечёночная, смешанная Наличие синдромов: гепатолиенального, гепаторенального, гепатопанкреатического Осложнения: отёчно-асцитический синдром, геморрагический синдром, гиперспленизм, печёночная энцефалопатия (кома)

Клиника цирроза печени o На фоне синдрома гепатитов (цитолитический, мезенхимальновоспалительный, холестатический, геморрагический, диспепсический, астеновегетативный), появляются специфические для ЦП синдромы

Клиника цирроза печени. Неспецифичные синдромы o o Отмечается уменьшение проявлений цитолитического синдрома (уменьшается вирусная активность) Увеличение холестатического синдрома (изменение архитектоники и функции гепатоцитов) - Нарастание геморрагического (портальная гипертензия и нарушение кроветворения), Возможно присоединение болевого синдрома (выраженная гепатомегалия, спазм, дистензия, перитонит, ишемия, тромбоз воротной вены, напряжённый асцит)

Клиника цирроза печени. Специфичные синдромы o o Портальная гипертензия: портокавальные и др. анастомозы, варикозно расширенные вены пищевода, желудка, прямой кишки, асцит, анасарка, Гепатомегалия (в поздних стадиях уменьшение размеров) –у 80 -90% пациентов и уплотнение печени

Клиника цирроза печени. Специфичные синдромы o o Синдром недостаточности гепатоцитов: нарушение белково-синтетической, детоксикационной, гормональносинтетической, гемостатической, пищеварительной и других функций. Проявляется похуданием больных с проявлениями белковой, жировой дистрофии, гинекомастией у мужчин, телеангиоэктазиями, пальмарной эритемой, геморрагическими проявлениями, нарушениями в нервной системе, изменениями в б/х крови и т. д.

Клиника цирроза печени. Специфичные синдромы o o Спленомегалия (портальная гипертензия) , переходящая в гиперспленизм (нарушение кроветворной функции селезенки) Гепаторенальный, гепатопанкреатический синдромы (шунтирование почек, поджелудочной железы приводит к нарушению их функции)

Клиника. Ранние достоверные признаки ЦП o o Телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия (у мужчин), гепатомегалия с уплотненным, фестончатым краем печени В анамнезе перенесенный гепатит, алкоголизм, периодический метеоризм, нарушение цвета мочи (потемнение), кала (осветление)

Малые признаки цирроза. «Печеночные ладони» пальмарная эритема

Малые признаки цирроза. Сосудистые звездочки. Телеангиоэктазии

Клиника. Поздние проявления ЦП. o o Варикозное расширение вен, спленомегалия. Асцит, анасарка, «голова Медузы» . Трофологическая недостаточность – следствие нарушения синтетической функции печени, дисбаланса поступления потребления и поступления питательных веществ).

Больной с ярко выраженной портальной гипертензией

Диагностика цирроза печени. Биохимия крови. Признаки гепатоцеллюлярной недостаточности o o o Снижение общего белка, альбуминов. Увеличение глобулинов. Увеличение белково-осадочных проб. Тимоловая, сулемовая (в 10 и более раз) Увеличение уровня маркеров холестаза в крови – билирубин, щелочная фосфатаза повышение уровня холинэстеразы крови Нарушение гемостаза: снижение ПТИ, увеличение ЧТВ и др.

Выражен ная гепатоце ллюлярн ая (белковожировая) недостато чность кахексия

Диагностика цирроза печени Необходимые дополнительные обследования o o o ФГДС (визуализация варикоза), УЗИ (определение размеров и структуры печени, выявление крупных узлов регенрации), КТ печени и желчевыводящих путей и ЭРПХГ в случае дифференциального диагноза при билиарном ЦП, Сканирование печени и селезенки Лапароскопия с пункционной биопсией печени - верификация диагноза Целиакография (контрастное исследование для визуализации сосудов). Спленопорторгафию применяют только в случае предстоящей шунтирующей операции.

Циррозы печени. Дополнительное обследование

Первичный билиарный цирроз печени Болеют, в основном женщины, 30 -60 лет. o В патогенезе деструктивный холангит, облитерация внутрипеченочных желчных протоков, образование аутоантител (Jg. G, M) к мембране митохондрий клеток желчного эпителия o Основной клинический синдром – холестатический o В крови высокое содержание маркеров холестаза (билирубин, ЩФ, ГГТП), АЛТ, антимитохондриальные антитела

Цирроз печени. Редкие формы. Вторичный билиарный o o o Распространенность неизвестна Всегда является вторичным на фоне длительно существующего холестаза при обструкции внепеченочных желчевыводящих путей (ЖКБ, калькулезный холецистит, стриктуры протоков и т. д) В клинике холестатический синдром часто сочетается с болевым (в правом подреберье) Лабораторные маркеры холестаза положительны , но нет аутоантител Дополнительные методы исследования (КТ, УЗИ, ЭРПХГ) выявляют обструкцию крупных желчных протоков

Ярко выраженный холестатический синдром у больной с вторичным билиарным циррозом печени

Дифференциальный диагноз o o Различные по этиологии циррозы дифференцируются между собой, а также С гепатитами Опухолями печени Цирроз-рак (малигнизация или первичная опухоль) с помощью указанных выше критериев и дополнительных методов исследования

ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ o o o Этиотропное: устранение алкоголя; лечение вирусных гепатитов интерферонами и нуклеозидами, класс А (по шкале Чайлд-Пью), преднизолон (30 -40 мг/сут. ), будесонид при исходах аутоиммунных гепатитов; устранение вторичного холестаза. отказ от гепатотоксичных препаратов (тубазид, метотрексат и др. )

ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ o o Базисная терапия направлена на коррекцию и сдерживание основных синдромов: портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной недостаточности, холестаза, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, гиперспленизма, инфекционных осложнений, профилактику и лечение осложнений ЦП

Лечение основных синдромов ЦП Синдром Терапевтическая цель Основные лечебные мероприятия Портальная гипер тензия Лечение отечноасцитического синдрома, профилактика кровотечений из варикозных вен Диуретики –длительно Гепатоцелл. недоста точность Регуляция белкового, жирового обмена, восполнение дефицита витаминов, улучш. метаболизма альбумин, аминокислоты парентер. , витамины микроэлементы, гепатопротекторы Неселективные Bадреноблокаторы, нитраты Проведение шунтирующих операций

Лечение основных синдромов ЦП Синдром Терапевтическая цель Основные лечебные мероприятия Холестаз Устранение внутрии внепечёночного (хирургически) холестаза, связывание желчных кислот Гепатопротекторы (эссенциале, гептрал), урсодезоксихолевая кислота, жирорастворимые витамины D, E, K Холестирамин, энтеросорбенты

Осложнения циррозов o o o Отёчно-асцитический синдром Геморрагический диатез (за счет снижения факторов свертывания крови: 1, 11, V, V 11, 1 X, X, X 111, ПН, ФН), ЖП кровотечения, ДВС синдром Гиперспленизм Печеночная энцефалопатия. Кома Инфекционные осложнения: бактериальный перитонит Гепатоцеллюлярная карцинома

Больной с декомпенсирова нным циррозом печени, асцитом, гепатоцеллюляр ной недостаточность ю, с печеночной энцефалопатией

Гистологические изменения печени больного с печеночной энцефалопатией: Выраженный внутренний отек эндотелиоцитов, набухшие купферовские клетки, образуют гранулемы

Лечение осложнений ЦП Геморрагический синдром o o o Профилактика и лечение жизнеугрожающих кровотечений: Гемостатические препараты (децинон, АКК, хлористый кальций, вазопрессин, соматостатин, нативная плазма, кровь), эндоскопическая коагуляция, лигирование, эмболизация и склерозирование варикозных вен (перспективный метод)

Лечение осложнений ЦП. Печеночная энцефалопатия o o o Цель - детоксикация, уменьшение аммонийгенеза, профилактика комы: Диета с органичением белка до 30 -20 г/сут. , высокие клизмы, лактулоза (дюфалак); регуляция КЩР - бикарбонат натрия, электролиты; Орнитин-аспартат, аргинин-малат и др. , АК с разветвлённой цепью в/в капельно, (снижают катаболизм белка, улучшают обмен в головном мозге) Плазмаферез и др. экстракорпоральные методы

Лечение осложнений ЦП. Гиперспленизм o o o Цель - лечение анемии, устранение токсического действия селезёнки на кроветворение: Препараты железа, метилурацил, пентоксил, преднизолон, - при неэффективности спленэктомия

Лечение инфекционных осложнений ЦП. o o o Деконтаминация кишечника, профилактика бактериальных инфекций : Антибиотики: неомицин, канамицин (токсичность), метронидазол, рифаксимин, ципрофлоксацин Высокие очистительные клизмы, лактулоза, кишечные эубиотики (хелак, бифи-форм, линекс и др. )

Прогностическая шкала Чайлд. Пью (оценки тяжести ЦП) Критерии А В С Билирубин 28 -45 мкм*л 45, 1 -67, 3 Более 67, 2 Альбумин Более 50% 40 -50% Менее 40% 80 -110% 60 -79% Менее 60% Протромб. Индекс ПТИ Асцит нет Небольшой транзиторный Большой Торпидный Энцефало патия нет Возникает периодически кома Варикозное расширение вен До 2 мм 3 -4 мм 5 мм и более

Прогноз при циррозе печени o o Один критерий класса А – 1 балл, В – 2 балла, С – 3 балла Прогноз оценивается по сумме баллов: класс А – 6 -7 баллов, класс В – 8 -11 баллов, класс С - 12 и более Больные ЦП в среднем живут 10 лет, класса В до 5 лет, класса С – 1 -2 года Больные с ЦП вирусной этиологии класса А подлежат противовирусной терапии, класса В и С любой этиологии – трансплантации печени