ЛЕКЦИЯ Болезни щитовидной железы в детском и подростковом

ЛЕКЦИЯ: Болезни щитовидной железы в детском и подростковом возрасте Кафедра педиатрии ИПО БГМУ профессор Дружинина Н. А.

Заболевания ЩЖ - важная медикосоциальная проблем Высокая частота распространения в разных возрастных группах: 2 пика - период полового созревания - 50 -80 –летний возраст • Разнообразие клинических и субклинических форм • Изменение тиреоидного статуса при нетиреоидных заболеваниях

Зоб (струма) Увеличение щитовидной железы различной этиологии Узловой зоб Русская икона, XVII век, Владимирская область Собирательное клиническое понятие, объединяющее все узловые образования щитовидной железы различной морфологии 2

Причины увеличения щитовидной железы 1. Дефицит йода в питании (основная причина) 2. Поступление в организм избытка зобогенных веществ (тиоционаты, флавоноиды, тиреостатические препараты и проч. ) 3. Аутоиммунный тиреоидит 4. Другие воспалительные заболевания 5. Опухоли 6. Генетические дефекты синтеза тиреоидных гормонов 4

"Зоб для практических врачей и хирургов « (Прага, 1821)

Анатомия и физиология Самая крупная эндокринная железа человека Масса: около 20 г Размер каждой доли: ногтевая фаланга большого пальца Объем: не более 18 мл (женщины), не более 25 мл (мужчины). У детей объем ЩЖ рассчитывается по таблице Имеет 2 доли: (правую и левую) и иногда дополнительную (пирамидальную)

Анатомия и физиология Тироциты Коллоид Соединительная ткань с кровеносными сосудами Фолликул щитовидной железы ü 2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки) ü С клетки продуцируют кальцитонин ü Фолликулярные клетки образуют фолликулы, заполненные коллоидом, и продуцируют тиреоидные гормоны

Тиреоидные гормоны üСинтезируются из тирозина üТ 4 - тетрайодтиронин, левотироксин üТ 3 - трийодтиронин üПрисутствуют в сыворотке в 2 -х формах: – Свободной • обладают гормональной активностью • очень малая концентрация (Т 4– 0, 03%; Т 3– 0, 3%) – Преобладающее количество Т 4 и. Т 3 связано с транспортными белками • тироксинсвязывающим глобулином(ТСГ) (Т 4– 75%; Т 3– 80%) • С транстиретином и альбумином 15% и 10% соответственно для Т 4; (Т 3 с ними не связывается)

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система ü ТТГ - главный стимулятор секреции Т 3 и Т 4 ü ТТГ это гликопротеид , образующийся в тиреотрофах аденогипофиза ü Секреция ТТГ контролируется: • Тиролиберином (стимуляция синтеза и секреции) • Т 3 и. Т 4 (ингибирование секреции по принципу отрицательной обратной связи) • Другими факторами, влияние которых малозначимо (дофамин (-), соматостатин (-), глюкокортикоиды (-), эстрогены (+) и т. д. )

Регуляция секреции тиреоидных гормонов

Тиреоидные гормоны ü изменения концентраций транспортных белков (в основном тироглобулина) приводят к изменению содержания самих Т 3 и Т 4 ü между общим содержанием Т 4 и Т 3 и содержанием св. Т 4 и св. Т 3 в сыворотке существует динамическое равновесие Уровни свободных Т 4 и Т 3 в сыворотке не изменяются, поэтому не изменяется и интенсивность процессов в органах-мишенях!

Тиреоидные гормоны Щитовидная железа Т 4 (80 -90 мкг в сутки) Печень Почки Т 3 (30 мкг в сутки) Реверсивный Т 3 (30 мкг в сутки)

Тиреоидные гормоны ü гормональная активность Т 3 в 3 раза выше, чем Т 4 ü реверсивный Т 3 не обладает гормональной активностью и не тормозит секрецию ТТГ ü при нарушениях конверсии Т 4 -Т 3 концентрация реверсивного Т 3 в сыворотке возрастает

Факторы, нарушающие превращение Т 4 в Т 3 ü системные заболевания (острые и хронические) ü нарушения энергетического обмена: голодание, анорексия, белковая недостаточность ü хирургические вмешательства ü период новорожденности и пожилой возраст ü лекарственные препараты: глюкокортикоиды, пропранолол, амиодарон, пропилтиоурацил, рентгеноконтрастные вещества ü дефицит некоторых микроэлементов (в частности, селена)

Физиологические эффекты тиреоидных гормонов ü регуляция роста и развития ü регуляция энергетического обмена ü регуляция белкового, углеводного и жирового обмена ü влияние на сердечно-сосудистую систему ü влияние на костно-мышечную систему ü влияние на репродуктивную систему ü влияние на психику

Йод и тиреоидные гормоны ü необходимая составная часть Т 4 и Т 3 ü поглощается ЩЖ из плазмы крови только в неорганическом виде ü транспорт йода энергозависим (АТФ) и осуществляется натрий-йодистым симпортером ü в 1 грамме ткани ЩЖ содержится около 300 -600 мкг йода

Для чего нужен йод? ü Йод – микроэлемент, поступление которого абсолютно необходимо для нормального и адекватного синтеза гормонов щитовидной железы, так как атом йода является частью их молекулярной структуры.

Йод и тиреоидные гормоны ü Всасывается в кишечнике и поступает в неорганический йодный пул внеклеточной жидкости ü Быстро выводится почками ü 3 источника поступления йода: • алиментарный • дейодинация тиреоидных гормонов в периферических тканях • «утечка» йода из ЩЖ

Обобщенные данные исследования выраженности йодного дефицита в РФ Данные по разным регионам (от - до) Распространенность зоба у школьников Экскреция йода с мочой Доля семей, использующих йодированную соль Средний показатель Норма 5, 2 - 70% 41% менее 5% 17 - 125 мкг/л 84 мкг/л 100 - 300 мкг/л 0 - 85% 30% более 90% Вся территория РФ относится к регионам легкого и умеренного йодного дефицита И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Е. А. Трошина, и др. , 2006 г. 5

Норма Транспорт йода в организме Пища, богатая йодом Всасывание йода из кишечника в кровь Захват йода из крови щитовидной железой 11

Норма Прикрепление йода к незрелым Т 3 и Т 4 Капля тиреоглобулина Захват йода щитовидной железой Клетка, продуцирующая тиреоидный гормон Секреция Т 3 и Т 4 щитовидной железой в кровь Капля тиреоглобулина с незрелыми Т 3 и Т 4 Йод Кровеносный сосуд 12

Зоб - основные понятия ü Зоб - увеличение объема ЩЖ ü Эндемический зоб - диффузное увеличение ЩЖ, встречающееся в популяции более, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами ü Спорадический зоб - диффузное увеличение ЩЖ, встречающееся в популяции менее, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен врожденными или приобретенными дефектами синтеза тиреоидных гормонов

Этиология эутиреоидного зоба ЙОДНЫЙ ДЕФИЦИТ ВОЗРАСТ КУРЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ ПОЛ ЗОБОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ 14

Патогенез эутиреоидного зоба ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ 18% 82% T. Brix et al. , JCEM, 1999 15

Формирование йододефицитного зоба Клетка продуцирующая тиреоидный гормон Нормальная щитовидная железа Гиперплазия Гипертрофия Увеличенная щитовидная железа 17

Это патология чаще молодых людей • 50% до 20 -летнего возраста • 20% до 30 лет. Почему?

Развивается в периоды соответствующие повышенной потребности в йоде!!! Особенно у женщин!!!

Обследование: пальпация Классификация размеров щитовидной железы по О. В. Николаеву (1955) 0 степень I степень · · II степень · IV степень · · Щитовидная железа не пальпируется Увеличенная щитовидная железа ясно прощупывается, особенно ее перешеек Увеличение щитовидной железы хорошо определяется не только при ощупывании, но и хорошо заметно при осмотре в время глотания Увеличение щитовидной железы заметно не только во время глотания; наблюдается так называемая толстая шея Форма шеи резко изменена; зоб ясно виден Зоб достигает очень больших размеров

Обследование: пальпация 0 ст. – Зоба нет 1 ст. – Пальпируемый зоб: размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден на глаз 2 ст. – Видимый зоб: зоб пальпируется и виден на глаз Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г. )

Классификация зоба (ВОЗ, 2001 по н. вр. ) Норма Степень II Зоба нет (объем долей не превышают объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого) Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ) Зоб четко виден при нормальном положении шеи 21

Диагностика диффузного эндемического зоба • Клинический осмотр, пальпация • УЗИ щитовидной железы • ТТГ, св. Т 4 • Для дифференциальной диагностики: антитела к ТПО и ТГ

Диагностика заболеваний щитовидной железы • Визуаль-пальпаторное исследование щитовидной железы • Исследование функции органа по базальным уровням ТТГ и гормонов ЩЖ • Проведение функциональных тестов • Визуализация щитовидной железы • Исследование серологических маркеров аутоиммунных и онкологических заболеваний щитовидной железы • Определение контролируемых щитовидной железой параметров: • Уровней гемоглобина, холестерина, липидов крови, ЭКГ, «костного возраста» (рентгенограмма лучезапястных суставов) • Морфологическое исследование биоптата или удаленной ЩЖ

Обследование: УЗИ Формула расчета объема щитовидной железы по данным узи Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с коэффициентом коррекции на эллипсоидное строение доли (0, 479) объем=[(Т 1 Ш 1 Д 1)+(Т 2 Ш 2 Д 2)] 0, 479 Зоб диагностируется, если объем ЩЖ у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл

Обследование: УЗИ Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в расчете на площадь поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом (F. Delange et al. European Journal of Endocrinology, 1997, v. 136, pp. 180– 187) Площадь поверхности тела м 2 0, 8 0, 9 1, 0 1, 1 1, 2 1, 3 1, 4 Мальчики 4, 7 5, 3 6, 0 7, 0 8, 0 9, 3 10, 7 12, 2 14, 0 15, 8 Девочки 4, 8 5, 9 7, 1 8, 3 9, 5 10, 7 11, 9 13, 1 14, 3 15, 6 1, 5 1, 6 1, 7 Площадь поверхности тела рассчитывается по номограмме или по формуле: ППТ=В 0, 425 х Р 0, 725 х 71, 84 х 10 -4, где В - вес в кг, Р - рост в см

Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) объема щитовидной железы у детей в возрасте 6 -15 лет, проживающих в йодообеспеченных районах Европы. (F-DELANGE et al: European Jornal of Endocrinology, 1997, v. 136. pp. 180 -187) возраст мальчики девочки 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 взрослые 5. 4 5. 7 6. 1 6. 8 7. 8 9. 0 10. 4 12. 0 13. 9 16. 0 мужчины 25 мл 4. 9 6. 3 6. 7 8. 0 9. 3 9. 8 11. 7 13. 8 14. 9 15. 6 женщины до 18 мл

Лабораторные исследования функции ЩЖ ü Общий Т 4 • самый простой и распространенный метод, основанный на радиоизотопном анализе (РИА) • не всегда точно отражает функцию ЩЖ • может изменяться при нетиреоидных заболеваниях • зависит от изменения концентраций транспортных белков ü Свободный Т 4 • самый точный показатель секреторной функции ЩЖ и метаболического статуса организма • метод учитывает зависимость содержания св. Т 4 от концентрации тироглобулина • определяется расчетным методом Расчетный св. Т 4 = Общий Т 4 (мкг%, РИА) х Индекс связывания • где Индекс связывания тиреоидных гормонов – расчетная величина, определяемая в каждой лаборатории

Лабораторные исследования функции ЩЖ ü Свободный Т 3 • также используется расчетный метод Расчетный св. Т 3 = Общий Т 3 (мкг%, РИА) х Индекс связывания ü ТТГ • используются методы: РИА, иммунорадиометрический анализ (ИРА) и иммуноферментный анализ (ИФА) • чувствительность ИРА И ИФА в 2 раза выше, чем РИА • исследование ТТГ обычно используется при массовых обследованиях • определение ТТГ само по себе недостаточно для постановки диагноза, необходимы также анализы Т 4 и Т 3

Другие методы оценки функции ЩЖ ü Функциональные пробы Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой • дифференциальная диагностика различных форм тиреотоксикоза • подтверждение диагноза ДТЗ у больных с тиреотоксикозом Проба с тиреолиберином • применялась ранее для оценки резерва ТТГ и степени подавления секреции ТТГ Супрессивная проба с Т 3 • применяется для проверки автономности ЩЖ при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза ü Серологические пробы Маркеры аутоиммунного поражения ЩЖ Маркеры рака ЩЖ

Другие инструментальные методы исследования ЩЖ ü Сцинтиграфия (применяется для дифференциальной диагностики «горячих» , «теплых» и «холодных» узлов) ü Пункционная биопсия (тонкоигольная, аспирационная) – проводится только под контролем УЗИ – позволяет получить гистологическую картину узлового образования ü Рентгенофлуоресцентное сканирование, КТ, МРТ

Отдаленные неблагоприятные последствия эутиреоидного зоба 1. Риск прогрессирования процесса в соответствии с этапами естественного течения йододефицитного зоба (косметический дефект, риск компрессионного синдрома) 2. Риск развития автономии ЩЖ и тиреотоксикоза спустя десятки лет после формирования зоба 3. Риск гипотироксинемии во время беременности (нарушение развития плода) 4. Лечение ранней стадии зоба и профилактика послеоперационного рецидива узлового зоба обходятся существенно дешевле лечения отдаленных неблагоприятных последствий 26

Классификация заболеваний ЩЖ Единой международной классификации заболеваний ЩЖ до сих пор не существует Наиболее употребительной считается классификация, в основу которой положено функциональное состояние ЩЖ

Классификация заболеваний ЩЖ Основные синдромы в тиреодологии: Функция щитовидной железы 1. Нормальная – эутиреоз 2. Повышенная – тиреотоксикоз (гипертиреоз) 3. Пониженная – гипотиреоз Размеры щитовидной железы 1. Нормальные 2. Увеличенные – зоб 3. Уменьшенные

Наиболее часто встречающиеся заболевания ЩЖ ü ДНЗ (диффузный нетоксический зоб), эндемический зоб ü Аутоиммунный тиреоидит ü Узловой зоб ü Врожденный гипотиреоз

Основные причины развития диффузного нетоксического зоба ü дефицит поступления йода с пищей и водой ü зобогенные вещества в пище и питьевой воде ü наследственные нарушения синтеза гормонов ü начальные проявления аутоимунной патологии ЩЖ

Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001) ü 90 мкг – для детей от 0 до 6 лет; ü 120 мкг – для детей от 7 до 12 лет; ü 150 мкг – для старших детей и взрослых; ü 200 мкг – для подростков, беременных и кормящих женщин.

Йодирование соли – единственный метод популяционной профилактики

Доля йодированной соли в мире, %

Содержание йода в йодированной соли в домашних хозяйствах Моругова Т. В. , Степанова Е. М. , 2004

Ликвидация йоддефицитных заболеваний станет таким же триумфом здравоохранения как ликвидация натуральной оспы и полиомиелита. Генеральный директор ВОЗ Гро Харлем Брундтланд (1999)

Йододефицитные заболевания (ВОЗ, 1994) Группа заболеваний, которые развиваются при систематической нехватке йода в организме человека и могут быть предотвращены приемом профилактических доз йода

Йододефицитные заболевания ü Одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ) ü В целом на земле: • 1, 5 млрд людей проживают в регионах с недостаточностью йода • 600 млн имеют эндемический зоб • 40 млн имеют выраженную умственную недостаточность в результате йододефицита

ЙДЗ в России

ЙДЗ в России ü 50% территории России, на которой проживает около 80% населения относится к йододефицитным регионам ü Реальное потребление йода в России 40 -80 мкг в сутки

Спектр проявлений йододефицитных заболеваний плод: ü ü ü аборты мертворожденные, врожденные аномалии повышенная перинатальная смертность формирование неврологического кретинизма (умственная недостаточность, глухонемота, спастическая диплегия, косоглазие) формирование микседематозного кретинизма (карликовость, олигофрения, психомоторные нарушения) новорожденные: ü ü неонатальный зоб, гипотиреоз повышенная заболеваемость и смертность дети и подростки: ü ü ü зоб ювенильный гипотиреоз психические нарушения, снижение успеваемости задержка физического и полового развития повышенная заболеваемость взрослые: ü ü зоб и его осложнения гипотиреоз нарушение интеллекта нарушение репродуктивной функции

Патогенез йододефицитного диффузного нетоксического зоба экзогенный недостаток йода снижение уровня интратиреоидного йода повышение уровня ТТГ в крови гиперплазия клеток ЩЖ гипертрофия клеток ЩЖ зоб

Эпидемиологические критерии оценки наличия и степени тяжести йододефицитных заболеваний Критерии Частота зоба (%) по данным пальпации (ВОЗ, 1994 г. ) Популяция школьники Степень тяжести ЙДЗ легкая средняя тяжелая 5. 0 -19. 9% 20 -29. 9% > 30% Частота зоба (%) увеличение объема железы по данным УЗИ школьники 5. 0 -19. 9% 20 -29. 9% > 30% КОНЦЕНТРАЦИЯ ЙОДА В МОЧЕ (медиана, мкг/л) школьники 50 -99% 20 -49% < 20% ЧАСТОТА УРОВНЯ ТТГ >5 м. Ед/л при неонатальном скрининге новорожденные 3. 0 -19. 9% 20. 0 -39. 9 % > 40% Уровень тиреглобулина в крови (медиана, н. Г/мл) дети, взрослые 20 -39. 9 % > 40% 10 -19. 9

Группы риска по развитию ЙДЗ ü Дети ü Подростки ü Беременные женщины ü Кормящие женщины

Дефицит йода и беременность Высокие уровни эстрогенов Тиреотропная регуляция хорионическим гонадотропином человека (ХЧГ) Повышение ТСГ (тироксинсвязывающего глобулина) Транзиторное снижение свободных гормонов Периферический метаболизм тиреоидных гормонов (повышение плацентарного дейодирования левотироксина) Повышение ТТГ (тиреотропного гормона) в пределах нормы Стимуляция Щитовидной Железы Обеспечение йодом ü Суточное потребление йода ü Предшествовавшие интратиреоидные запасы йода ü Почечные потери (усиление клиренса) При йодной недостаточности «патологические изменения» ü относительная гипотироксинемия ü формирование зоба (у матери и плода) Явные патологические сдвиги При нормальном йодообеспечении «физиологическая адаптация» ü нет гипотироксинемии ü нет формирования зоба

Восполнение дефицита йода Калия йодидом Распределение объемов щитовидной железы (%) начиная с ранних сроков беременности ведет к коррекции расстройств щитовидной железы и практически полному предупреждению формирования зоба как у матери, так и у плода 40 1, 05 0, 34 мл (n=48) Беременные не получали йод 30 20 0, 73 0, 23 мл (n=46) Беременные получали 100 мкг/сут. йода 10 0 0, 5 1, 0 1, 5 2, 0

Йод. Баланс 100/200 Режим дозирования Группы людей Дозировка Йод. Баланса Дети дошкольного возраста (от 0 до 6 лет) 50 -100 мкг (1/2 табл. - 1 табл. Йод. Баланса 100) Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет) 100 мкг (1 табл. Йод. Баланса 100) Подростки (12 – 18 лет) 200 мкг (1 таблетка Йод. Баланса 200) Взрослые 100 мкг (1 таблетка Йод. Баланса 100) Беременные и кормящие женщины 250 мкг (1 таблетка Йод. Баланса 200) 64

Йод. Баланс - всего одна таблетка в день нормализует баланс йода в организме! 65

«Каждый ребенок имеет право на обеспечение достаточным количеством йода, гарантирующем его нормальное развитие» «Каждая мать имеет право на адекватное потребление йода для обеспечения нормального интеллектуального развития своего будущего ребенка» Конвекция о правах ребенка, Всемирная встреча в интересах детей, Нью-Йорк, 1990 66

Дефицит йода: зависимость концентрации йода в грудном молоке женщин, получавших и не получавших профилактику Калия йодидом Средняя концентрация йода в молоке (мкг/л) Щеплягина Л. А. , 2001 г. Норма (50 мкг/л)

Йододефицит и IQ-индекс Интеллектуальное развитие детей, проживающих в регионах с различным обеспечением йодом (Bleichrodt N. , 1989) Показатели IQ: (интеллектуального коэффициента) Распределение (%) 20 16 12 8 4 50 60 70 80 90 100 110 120 130 Индекс интеллектуального развития (IQ) Йодный дефицит < 25 – идиотия 25 -50 – имбецилия 50 -70 – дебилизм 70 -90 – низкий интеллект 90 -110 – норма > 110 – высокий интеллект Нормальное йодное обеспечение Профилактический прием препарата Йодомарин® 100/200 позволяет на 15 -20% увеличить показатели умственного развития детей (IQ-индекс)

Заболеваемость детей с эндемическим зобом (на 1000 детей от 0 до 14 лет*) Классы, группы болезней, нозологические формы 1. Инфекционные и паразитарные болезни Дети, имеющие увеличение щитовидной железы Дети, не имеющие увеличения щитовидной железы 2, 6 1, 3 1030, 0 46, 9 3. Психические расстройства 77, 8 66, 4 4. Болезни нервной системы и органов чувств 44, 9 39, 1 5. Болезни системы кровообращения 2, 6 1, 3 6. Болезни органов дыхания** 476, 3 238, 3 7. Болезни органов пищеварения 328, 5 224, 0 8. Болезни костно-мышечной системы** и соединительной ткани 190, 0 63, 8 Общая заболеваемость 2317, 6 1023, 2 2. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета** * - данные Л. А. Щеплягиной, 1995 г. ** - разница статистически достоверна

Показатели когнитивных функций детей младшего школьного возраста (в % к норме) Щеплягина Л. А. и соавт. , 2001 г.

Методы йодной профилактики ü Массовая – йодирование продуктов питания, в первую очередь поваренной соли ü Групповая – прием йодосодержащих препаратов «группами риска» по развитию ЙДЗ ü Индивидуальная – профилактический прием дозированных препаратов, обеспечивающих физиологическую ежедневную дозу йода.

Схема лечения эндемического зоба (по консенсусу «эндемический зоб: терминология, диагностика, лечение» 1999 г) Диагноз: эндемический зоб Калия йодид (Йодомарин 200) по 1 т. в день 6 мес. Нормализация или уменьшение размеров щитовидной железы Продолжить прием профилактической дозы Калия йодида (Йодомарин 200) длительно (1/2 -1 т. в день) Отсутствие положительной динамики L-тироксин в возрастных дозах до нормализации размеров щитовидной железы (контроль каждые 6 месяцев) После нормализации – переход на длительный прием Йодомарин 200

Схемы лечения диффузного нетоксического зоба ü Монотерапия L-тироксином от 75 до 150 мкг/сут ü Комбинация L-тироксина с Калия йодидом (100 мкг тироксина и 100 мкг Калия йодида или таблетка тиреокомба в день) ü Монотерапия Калия йодидом (100 -200 мкг/сут) ü Длительность курса лечения при использовании любой из схем – от 6 мес. до 2 лет. В дальнейшем для профилактики рецидива зоба показаны постоянный прием Калия йодида по 100 -200 мкг/сут

Комбинированная терапия (йодид калия + левотироксин в лечении зоба) Йодокомб 1. Носит этиотропную и патогенетическую направленность 2. Одновременно компенсирует йодный дефицит и профилактизирует йододефицитные заболевания 3. Предотвращает как гипертрофические, так и гиперпластические процессы в ЩЖ 4. Максимально быстрое достижение эффекта в плане редукции зоба 5. Эффективен в любом возрасте 6. Отсутствует эффект отмены (рецидив зоба после отмены препарата) 7. Требует меньшей дозы L-Тироксина, чем в случае монотерапии 8. Возможность индивидуального дозирования 32

Узловой зоб ü Главное звено патогенеза - относительный недостаток тиреоидных гормонов, имеющий место на фоне йодного дефицита, приводящий к гиперпродукции ТТГ гипофизом с последующей пролиферацией тиреоцитов и накоплением коллоида. ü Методы обследования: Основные: ü УЗИ щитовидной железы ü Тонкоигольная пункционная биопсия ü Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ Дополнительные: ü Определение уровня антитиреоидных антител ü Радиоизотопное сканирование ü Рентген грудной клетки с контрастированием пищевода барием

Узловой зоб ü Под термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, определяемое пальпаторно и/или при помощи визуализирующего исследования ü «Узловой зоб» – собирательное понятие, которое используется клиницистами до цитологической верификации диагноза ü Узловые образования щитовидной железы: • узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб • опухоли ЩЖ (доброкачественные и злокачественные)

Клиника диффузного токсического зоба Офтальмопатия Зоб (экзофтальм, гиперпигментация век, широко раскрытые глаза, редкое мигание и др. ) Неврологические (диффузный гипергидроз, гипертермия, дрожание рук, симптом «телеграфного столба» , симптом «сброшенного одеяла» , похудание при повышенном аппетите Кардиальные симптомы (повышение САД, снижение ДАД, стойкая тахикардия)

Узловой зоб - лечение ü при консервативном лечении: ü препаратом выбора является L-тироксин ü консервативному лечению подлежат узлы, имеющие диаметр не более 3 см или объем, не превышающий 3 мл ü дозировка L-тироксина должна быть такой, чтобы уровень ТТГ на фоне лечения находился на нижней границе нормы

Лечение диффузного токсического зоба • • • постельный режим высококалорийное питание консервативная терапия: тиреостатики: тиамазол (Мерказолил, Тирозол) 0, 5 -1 мг/кг в 3 приема адреноблокаторы седативные

Показания к хирургическому лечению (субтотальная субфасциальная резекция) · неэффективность консервативного лечения · узлообразование

Осложнения оперативного лечения • тиреотоксический криз • гипопаратиреоз • повреждение возвратного нерва

Тиреоидиты ü Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) (гипертрофическая форма) ü Атрофический тиреоидит ü Ювенильный тиреоидит ü Послеродовый тиреоидит ü Фокальный тиреоидит

Хронический аутоиммунный тиреоидит ü Этиология • наследственная предрасположенность • другие аутоиммунные заболевания • предшествовавшая беременность ü Классификация • гипертрофическая форма (Хашимото) – 90% – диффузная – диффузно-узловая – узловая • атрофическая форма – 10%

Хронический аутоиммунный тиреоидит Стадии течения: ü Гипертиреоз (Хашитоксикоз) – редко (10% случаев), носит транзиторный характер (не более 6 месяцев) ü Эутиреоз (длительное бессимптомное течение) ü Гипотиреоз

Гипотиреоз – клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Гипотиреоз ГИПОТИРЕОЗ МАНИФЕСТНЫЙ ПРИОБРЕТЕННЫЙ СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ВРОЖДЕННЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ТРАНЗИТОРНЫЙ

Классификация первичного гипотиреоза ТТГ Субклинический Т 4 – в норме Манифестный ТТГ Т 4

Динамика снижения функции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите Время Субклинический гипотиреоз ТТГ T 4 Явный гипотиреоз НОРМАЛЬНЫЙ ДИАПАЗОН

25 Распространённость гипотиреоза. Результаты популяционного исследования NHANES-III 20 ТТГ более 4, 5 м. Ед/л, % 15 10 5 0 12 -19 20 -29 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 > 80 Hollowell JG, et al. JCEM 2002; 87: 489 -499.

Клинические симптомы гипотиреоза ü прибавка веса ü запоры ü гипотония и брадикардия ü астенизация (сонливость, снижение памяти и интеллекта) ü у детей – задержка роста и интеллектуального развития ü снижение физической и умственной работоспособности ü повышенная утомляемость ü изменения кожи (микседема) ü повышенная чувствительность к холоду ü осиплость голоса

Проблемы клинической диагностики гипотиреоза 1. Отсутствие специфических симптомов 2. Частое бессимптомное течение даже явного гипотиреоза 3. Несколько симптомов гипотиреоза обнаруживается у 15% взрослого населения 4. Высокая распространенность хронической патологии и депрессивных расстройств в общей популяции

Консенсус: АИТ у взрослых ü Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема. ü «Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются: • первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); • наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии; ü При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер;

Консенсус: АИТ у взрослых При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т 4 в крови) рекомендуется: ü повторное гормональное исследование через 3– 6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно; ü заместительная терапия L-тироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 м. Ед/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5– 10 м. Ед/л ü критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

Консенсус: АИТ у детей ü Диагностическими критериями АИТ у детей и подростков следует считать совокупное наличие следующих признаков: • увеличение объема ЩЖ более 97 перцентили нормативных значений для данного пола (по нормативам ВОЗ-2001 – из расчета на площадь поверхности тела); • наличие высокого уровня антител к тиреоидной пероксидазе; • наличие характерных ультразвуковых изменений структуры ЩЖ (диффузная гетерогенность и сниженная эхогенность). ü Снижение функции ЩЖ у детей и подростков с АИТ не является облигатным симптомом заболевания и не может служить его основным диагностическим критерием. ü В ряде случаев для верификации диагноза возможно проведение тонкоигольной пункционной биопсии зоба.

Консенсус: АИТ у детей ü Детям, имеющим диффузный зоб с неоднородной структурой при отсутствии антител к ТПО рекомендуется назначение йодида калия в дозе 200 мкг в сутки сроком на 6 – 12 месяцев. При положительном эффекте терапии (зоб уменьшился или исчез) зоб трактуется как эндемический (йододефицитный) и прием йодида калия продолжается. При отсутствии эффекта (зоб прогрессирует) назначается терапия левотироксином. ü Пациенты с АИТ, проживающие в районах йодного дефицита, могут получать физиологические дозы йода (100 – 200 мкг).

Консенсус: АИТ у взрослых Лечение ü В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (препараты гормонов щитовидной железы, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т. д. ), доказавшие свою эффективность. ü При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т 4), показана заместительная терапия левотироксином в средней дозе 1, 6– 1, 8 мкг/кг массы тела пациента. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

Заместительная терапия первичного гипотиреоза 1. Левотироксин (ЭУТИРОКС) – 1, 6 мкг на килограмм массы тела, ежедневно 2. У пожилых пациентов начальная доза 25 мкг/сут, с постепенным повышением под контролем показателей гемодинамики 3. Адекватной дозе соответствует поддержание нормального уровня ТТГ 4. Контроль уровня ТТГ: через 3 месяца после начала терапии, ежегодно после подбора дозы

Возможные причины декомпенсации гипотиреоза 1. Низкая комплаентность пациентов 2. Особенности рекомендаций специалиста (недостаточная или избыточная доза, отсутствие коррекции терапии) 3. Психологическое состояние пациента 4. Социальный и экономический статус пациента 5. Объективные причины: смена препарата, добавление препаратов, влияющих на всасывание L-T 4, беременность и др.

Щитовидная железа беременной и плод В 1 триместре: - частичная проницаемость плаценты для тиреоидных гормонов - мать – единственный источник тиреоидных гормонов для плода Во 2 -3 триместре: - синтез тиреоидных гормонов щитовидной железой плода - мать – единственный источник йода

С целью профилактики ментальных нарушений в йоддефицитных регионах необходимо ( пр. № 50 от 2007 г. МЗ РФ) : -расширить группу риска по формированию социально значимых ЙДЗ, за счет включения в этот список женщин фертильного возраста - ЙП у женщин фертильного возраста проводить йодсодержащими препаратами в дозе 200 мкг/сут - во время беременности повышать дозу йодсодержащих препаратов до 250 мкг/сут - проводить систематический контроль эффективности профилактики йодной недостаточности в группах риска по формированию медико-социально значимых ЙДЗ - обеспечить адекватное проведение неонатального скрининга ВГ -проводить медикаментозную коррекцию гестационной гипотироксинемии препаратами левотироксина

Методы восполнения йодного дефицита Массовая (слепая) ЙП – йодированной солью Преимущество – Высокая комплаентность! : Каждый человек съедает ежедневно определенное количество соли и тем самым, не фиксируя на этом внимание, ежедневно, в течение всей жизни проводит ЙП

Стратегия йодной профилактики у беременных и кормящих женщин Разработка национальной программы йодирования соли, • Принятие политических и юридических решений по принятию программы йодирования соли, • При неэффективности программы йодирования соли в течение 2 лет необходимы препараты йода • В регионах с умеренным и тяжелым йодным дефицитом в препаратах йода нуждаются все беременные и кормящие женщины

Принципы йодной профилактики • В профилактике нуждается все население в течение всей жизни • Перед началом профилактики не нужно обследовать ребенка (эндокринолог, УЗИ, уровень гормонов) и изучать эпидемиологию зоба в каждом городе (районе) • Медикаментозная профилактика в группах риска (дети, подростки, женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность, кормящие) • Побочные эффекты приеме профилактических доз йода отсутствуют (безопасная доза <1000 мкг)

Результаты неонатального скрининга на гипотиреоз в 1994 -2007 гг. Частота врожденного гипотиреоза: 1 случай на 3740 новорожденных Средний возраст при постановке диагноза в 2007 году – 23 дня Признано инвалидами 15% (в т. ч. в 2005 -2007 гг. – 0)

Дефицит йода и плод - В результате недостаточного поступления тиреоидных гормонов от матери к плоду в 1 триместре развитие неврологического кретинизма, пороков развития - в результате недостаточного образования тиреоидных гормонов щитовидной железой плода во 2 -3 триместре развитие зоба у 10% новорожденных, транзиторного гипотиреоза у 3 -7% новорожденных

Этиология и распространенность основных форм неонатального гипотиреоза Форма гипотиреоза Первичный гипотиреоз: · дисгенезия щитовидной железы (агенезия, гипоплазия, дистопия) · дисгормоногенез Распространенность 1: 3 500 новорожденных Вторичный, третичный гипотиреоз 1: 100 000 новорожденных при патологии гипоталамо-гипофизарной системы: Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам неизвестна

Врожденный гипотиреоз Этиология: ü Первичный ВГ (85 -90% случаев, дисгенезия щитовидной железы) ü Вторичный ВГ (5 -10% случаев, изолированный дефицит синтеза ТТГ или пангипопитуитаризм) ü ВГ, связанный с резистентностью тканей к гормонам ЩЖ ü Транзиторный гипотиреоз (чаще встречается в йододефицитных регионах и у недоношенных новорожденных)

Клиника врожденного гипотиреоза в периоде новорожденности • • переношенная беременность большая масса тела при рождении отечное лицо, губы, веки, макроглоссия признаки незрелости грубый голос при крике, плаче позднее отхождение мекония плохая эпителизация пупочной ранки затянувшаяся желтуха

Клиника врожденного гипотиреоза на 3 -4 месяце жизни • плохая прибавка массы тела • запоры • сухость, бледность, шелушение кожных покровов • гипотермия • ломкие, сухие, тусклые волосы • мышечная гипотония

Клиника врожденного гипотиреоза во 2 -ом полугодии жизни • задержка психомоторного развития • позднее закрытие большого родничка, позднее прорезывание зубов • брадикардия, глухость сердечных тонов

Неонатальный скрининг I этап – родильный дом Забор цельной крови у всех новорожденных (у доношенных на 4 -5 день, у недоношенных – на 7 -14 день) Ошибки на I этапе: - неполный охват скринингом (перевод в другие ЛПУ) - раннее взятие проб крови - дефекты забора крови (неполная пропитка бумаги) - задержка отправления образцов крови в лабораторию

ТТГ 20 -50 мк. Ед/мл Повторное определение ТТГ в том же образце крови в тот же день При повторном ТТГ >20 мк. ЕД/мл – взятие крови из вены для определения ТТГ и Т 4 в сыворотке При подтверждении диагноза: назначение Lтироксина

ТТГ >50 мк. Ед/мл – высокая вероятность гипотиреоза Повторное определение ТТГ в том же образце крови в тот же день При повторно повышенном ТТГ – срочное взятие крови из вены для определения ТТГ и Т 4 в сыворотке (в течение 2 -5 дней) Назначение L-тироксина (10 -15 мкг/кг) в день взятия крови из вены, не дожидаясь результатов анализа

Эхограмма щитовидной железы больного аутоиммунным тиреоидитом

Спасибо за внимание!