Лекция Болезни печени и желчного пузыря Факторы

Лекция Болезни печени и желчного пузыря

Факторы, повреждающие печень u u u метаболические токсические (лекарства, алкоголь) инфекционные (вирусные и микробные) циркуляторные (сосудистые) опухоли

Показания к проведению биопсии печени 1. установление диагноза 2. определение активности процесса и стадии болезни 3. оценка эффективности терапии 4. распознавание и исключение других видов повреждения

Стереотипные морфологические изменения в печени при действии различных повреждающих факторов u u u дистрофия и внутриклеточные накопления в гепатоцитах апоптоз и некроз гепатоцитов воспаление регенерация гепатоцитов фиброз и цирроз

Соотношение печеночной дольки и ацинуса

Виды некроза гепатоцитов

Классификация болезней печени u u стеатоз и другие виды дистрофий гепатиты циррозы опухоли

Жировая дистрофия (стеатоз) печени, окр. гем. -эоз.

Жировая дистрофия (стеатоз) печени, окр. судан III

Массивный прогрессирующий некроз печени

Массивный прогрессирующий некроз печени окр. гем. -эоз.

Массивный прогрессирующий некроз печени окр. судан III

Клинические проявления синдрома печеночно-клеточной недостаточности u желтуха u u u энцефалопатия гепаторенальный синдром коагулопатия гипоальбуминемия эндокринные нарушения

Гепатит диффузное воспаление ткани печени различной этиологии, проявляющееся дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы, воспалительной инфильтрацией стромы и паренхимы.

Классификация гепатита I. По этиологии: 1) первичный (алкогольный, вирусный, лекарственный, аутоиммунный) 2) вторичный (неспецифический реактивный при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, болезнях желудочно-кишечного тракта и др. ) II. По клинико-морфологической характеристике: 1) острый (до 6 месяцев) 2) хронический (более 6 месяцев)

Группы риска по заболеванию гепатитами В и С u инъекционные наркоманы u лица, имеющие беспорядочные незащищенные половые контакты u новорожденные от Hbs. Ag(+) матерей u медицинские работники u больные с иммунодефицитами разного генеза u пациенты, получавшие гемотранcфузии, в том числе гемодиализ u лица, производящие мероприятия, связанные с проколами кожи

Фазы вирусного гепатита u Инкубационный период (варьирует от 2 до 26 недель) u Преджелтушный (продромальный) период u u Желтушный период (развернутых клинических проявлений) Период реконвалесценции

Клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита u циклическая желтушная (классическое проявление вирусного гепатита А) u безжелтушная (80% ВГС и 70% ВГВ) u субклиническая u молниеносная (фульминантная) или быстропрогрессирующая u Холестатическая, с поражением желчных протоков

Гидропическая дистрофия гепатоцита при остром вирусном гепатите В

Острый вирусный гепатит В

Классификация хронического гепатита (1994) Категория оценки Формы хронического гепатита I. Этиология - вирусный аутоиммунный лекарственный криптогенный алкогольный наследственный смешанный II. Степень активности процесса – индекс гистологической активности (ИГА) (по R. G. Knodell et al, 1981) 1 -8 баллов – низкая активность 9 -12 баллов – умеренная активность 13 -18 баллов – тяжелое течение III. Стадия хронического гепатита – степень фиброза (по V. J. Desmet, 1994) 0 1 2 3 4 – – – фиброз отсутствует слабый фиброз умеренный фиброз тяжелый фиброз цирроз печени

Гистологическая характеристика ХГВ u гидропическая дистрофия гепатоцитов u «матовостекловидные» HBs. Ag) гепатоциты (маркер и «песочные» ядра (маркер HBc. Ag) u повреждение гепатоцитов в ацинусе, включая апоптоз (тельца Каунсильмена) u лимфогистиоцитарная инфильтрация u фиброз портальных трактов

Апоптозное тельце при вирусном гепатите В

«Матовостекловидные» гепатоциты и «песочные ядра» при вирусном гепатите В

HBs-антиген в цитоплазме гепатоцитов при вирусном гепатите В, окр. орсеином по Шиката

Пятнистые некрозы гепатоцитов при хроническом вирусном гепатите В

Хронический вирусный гепатит В минимальной активности

Хронический вирусный гепатит В высокой активности

Гистологическая характеристика ХГС u u крупнокапельный стеатоз в сочетании с гидропической дистрофией гепатоцитов повреждение гепатоцитов в ацинусе, включая апоптоз u большое количество лимфоцитов в просветах синусоидов лимфоидные агрегаты в портальных трактах и интралобулярно повреждение междольковых желчных протоков u активация клеток стенки синусоида u фиброз портальных трактов u u u эпителиоидно-клеточные гранулемы

Хронический вирусный гепатит С

Варианты поражения печени при алкоголизме u u u алкогольный стеатоз гепатит цирроз печени

Гистологическая характеристика алкогольного гепатита u u u жировая и баллонная дистрофия гепатоцитов внутриклеточные эозинофильные включения (тельца Маллори) преимущественно лейкоцитарная клеточная инфильтрация перивенулярный и перицеллюлярный фиброз холестаз (периодически)

Цирроз печени (греч. kirrhos лимонно-желтый + -osis) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани, патологической регенерацией паренхимы печени и перестройкой структуры органа, проявляющееся выраженными в разной степени признаками портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Термин «цирроз печени» введен в 1819 г Р. Лаэннеком при исследовании печени умершего от алкоголизма.

Цирроз печени хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с выраженными в разной степени портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью. Характерные морфологические признаки: 1) диффузный фиброз (септы различной ширины) и деформация органа 2) образование узлов-регенератов (ложных долек) 3) дистрофия и некроз гепатоцитов 4) воспалительная инфильтрация в паренхиме и септах

Этиологическая классификация цирроза печени u u u u u Инфекционный (вирусные гепатиты (В, С, D), паразитарные заболевания печени) Обменно-алиментарный (недостаточность белка, витаминов, липотропных факторов, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия) Билиарный (внепеченочная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит; холангиопатии у детей) Токсический и токсико-аллергический (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственный вещества, аллергены) Циркуляторный (нарушение венозного оттока из печени синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность) Метаболические нарушения (наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность альфа 1 -антитрипсина, кистозный фиброз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия и др. ) Иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина» ) Разные причины (инфекции (сифилис, шистосоматоз), саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, еюноилеальное шунтирование при ожирении, гипервираминоз А) Криптогенный (неустановленной этиологии)

Удельный вес заболеваний в развитии цирроза печени Заболевание Алкогольный гепатит А Вирусный гепатит (С и/или В) Удельный вес 60 – 70% 10% Болезни желчевыводящих путей 5 – 10% Первичный гемохроматоз 5% Болезнь Вильсона Редко Дефицит альфа-1 антитрипсина Редко Этиология не установлена 10 – 15%

Морфологические признаки и морфогенез цирроза печени Дистрофия, апоптоз и некроз гепатоцитов Очаговая регенерация гепатоцитов с образованием ложных долек Склероз стромы печени (после коллапса или септальный) Структурная перестройка печени Деформация печени

Морфогенетическая классификация цирроза печени u u u постнекротический портальный смешанный

Морфогенез постнекротического цирроза печени Массивный некроз печени Коллапс стромы Склероз после коллапса Широкие поля соединительной ткани, сближение триад Неравномерные узлы-регенераты (ложные дольки) Крупноузловой цирроз

Классификация цирроза печени по макроскопической картине u мелкоузловой (размеры узлов менее 0, 3 см) u крупноузловой (размеры узлов от 0, 3 см до нескольких см) u мелкокрупноузловой

Гистологическая классификация цирроза печени u монолобулярный u мультилобулярный u мономультилобулярный

Клинико-функциональная характеристика цирроза печени u Компенсированный или декомпенсированный (в зависимости от степени печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии) u Неактивный, умеренно активный, активный (в зависимости от гистологической активности)

Диагностика цирроза печени u Каждой этиологической форме цирроза печени часто соответствуют определенные морфологические особенности, что выявляется при биопсии печени u Необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку, анамнез, данные клинического (физикального и биохимического исследования), данные серологического исследования (выявление специфических белков-маркеров и антител)

Характеристика цирроза печени, развившегося в исходе вирусного гепатита В u крупноузловой мультилобулярный u широкие поля соединительной ткани, феномен сближения триад u лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов и лейкоцитов u пролиферация желчных дуктул u гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги колликвационного некроза гепатоцитов и тельца Каунсильмена u матово-стекловидные гепатоциты, «песочные» ядра. Выявление при ИГХ-исследовании Hbs-Ag и Hbc-Ag

Характеристика цирроза печени, развившегося в исходе вирусного гепатита С u мелкоузловой монолобулярный u тонкие и средней ширины септы, отсутствие или смещение центральных вен u лимфогистиоцитарная инфильтрация, лимфоидные фолликулы в строме, иногда с зародышевыми центрами u пролиферация желчных дуктул u жировая крупнокапельная дистрофия гепатоцитов, пятнистые и перисептальные очаги некроза гепатоцитов и апоптозные тельца

Характеристика цирроза печени, развившегося в исходе алкогольного гепатита u u u u мелкоузловой (на поздних стадиях мелкокрупноузловой) монолобулярный тонкие септы, отсутствие или смещение центральных вен жировая крупнокапельная дистрофия гепатоцитов пятнистые и перисептальные очаги некроза гепатоцитов и апоптозные тельца в цитоплазме гепатоцитов – тельца Маллори лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью значительного количества нейтрофильных лейкоцитов перицеллюлярный фиброз пролиферация желчных дуктул

Характеристика цирроза печени, развившегося в результате воздействия лекарственных препаратов мелкоузловой монолобулярный u тонкие септы, отсутствие или смещение центральных вен u жировая мелкокапельная дистрофия гепатоцитов u пятнистые очаги некроза гепатоцитов и апоптозные тельца u лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофильных лейкоцитов u паренхиматозно-канальцевый холестаз u

Характеристика цирроза печени, развившегося в результате хронического венозного полнокровия обычно мелкоузловой монолобулярный u некроз и атрофия гепатоцитов в центральных отделах долек u коллапс стромы и центролобулярный фиброз u фиброзные септы соединяют центральные отделы соседних долек, образуя центропортальные и центроцентральные септы. Формируются как бы «перевернутые» ложные дольки, в центре которых находятся портальные тракты u

Характеристика первичного билиарного цирроза на стадии формирования цирроза печени u u u u чаще мелкоузловой монолобулярный отсутствие или резкое уменьшение количества мелких желчных протоков - дуктопения тонкие септы, отсутствие или смещение центральных вен жировая мелкокапельная дистрофия гепатоцитов пятнистые очаги некроза гепатоцитов и апоптозные тельца лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью единичных лейкоцитов и плазмоцитов лимфоидные фолликулы в строме диффузный холестаз, более выраженный на периферии долек

Характеристика вторичного билиарного цирроза u u u неполный септальный или мелкоузловой монолобулярный диффузный холестаз, более выраженный в центральных отделах долек выраженная пролиферация междольковых желчных протоков, окруженных концентрически расположенными фиброзными волокнами гнойный деструктивный холангит, абсцедирование лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью значительного количества лейкоцитов

Портальная гипертензия - комплекс изменений, возникающих при нарушении оттока крови из системы воротной вены. Эти изменения представлены резким повышением давления в системе воротной вены с замедлением тока крови, спленомегалией, асцитом, варикозным расширением вен анастомозов и кровотечениями из них. Термин введен клиницистами A. N. Gilbert и M. Villaret, установившими наличие повышенного давления в воротной вене при асците.

Клинические проявления синдрома портальной гипертензии u u u гепатомегалия спленомегалия гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения) асцит расширение портокавальных и кавальных анастомозов: вены передней брюшной стенки (голова медузы), вены нижней трети пищевода и кардии желудка, геморроидальное сплетение Нормальное давление крови в воротной вене 50 -115 мм вод. ст. При циррозе печени возрастает до 600 мм вод. ст. Портокавальные анастомозы начинают функционировать при давлении выше 300 мм вод. ст.

Клинические проявления синдрома печеночно-клеточной недостаточности u желтуха u u u энцефалопатия гепаторенальный синдром коагулопатия гипоальбуминемия эндокринные нарушения

Осложнения цирроза печени u u u u печеночная энцефалопатия печеночная кома кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и/или желудка (гематомезис, мелена); носа, десен, маточные и геморроидальные тромбоз в системе портальной вены гепаторенальный синдром развитие гепатоцеллюлярной карциномы инфекционные осложнения: пневмония, «спонтанный» перитонит при асците, сепсис

Мелкоузловой цирроз печени

Монолобулярный цирроз печени, окр. гем. -эоз.

Монолобулярный цирроз печени, окр. пикрофуксином по ван Гизону

Алкогольный цирроз печени

Крупноузловой цирроз печени

Мультилобулярный цирроз печени, окр. гем. -эоз.

Мультилобулярный цирроз печени, окр. пикрофуксином по ван Гизону

Морфологическая характеристика доброкачественных опухолей печени Гепатоцеллюлярные Холангиоцеллюлярные Сосудистые Нодулярная регенераторная гиперплазия Гепатоцеллюлярна аденома Фокальная нодулярная гиперплазия Аденома желчных ходов Билиарная микрогамартома Билиарная кистаденома Билиарнй папилломатоз Гемангиома Инфантильная гемангиоэндотелиома Наследственная геморрагическая Телеангиэктазия Лимфангиоматоз Мезенхимальные Лейомиома Миолипома Ангиомиолипома Фиброзная мезотелиома Смешанные мезенхимально-эпителиальные Мезенгимальная гамартома Доброкачественна тератома Другие Воспалительная псевдоопухоль Очаговая стеатома

Морфологическая классификация злокачественных опухолей печени Первичные Эпителиальные Гепатоцеллюлярная карцинома Холангиоцеллюлярная карцинома Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома Мезенхимальные Гемангиоэндотелиома Ангиосаркома Саркома Капоши Эмбриональная рабдомиосаркома Недифференцированная саркома Другие Фибросаркома Лейомиосаркома Злокачественная фиброзная гистиоцитома Первичная лимфома Врожденные смешанные опухоли Злокачественная тератома Гепатобластома Метастатические и инфильтрирующие Лимфомы Ходжкинская и неходжкинская Другие Хронический лейкоз Саркомы Гистиоцитозы

Классификация рака печени в зависимости от макроскопического вида u узловой u массивный u диффузный u особые формы: 1) маленький рак 2) педункулярный рак

Морфологическая классификация гепатоцеллюлярных карцином u u u трабекулярный тип (синусоидальный) псевдогландулярный тип (ацинарный) солидный тип скиррозный тип (диффузный, формирование опухолевого узла) клеточные и другие варианты – светлоклеточный – гигантоклеточный – с гиалиновыми цитоплазматическими включениями особая форма – фиброламеллярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома, гем. -эоз.

Метастазирует гематогенно в 50% случаев. По системе TNM стадии гепатоцеллюлярного рака: Т 1 — одиночный раковый узел диаметром менее 2, 0 см, не прорастающий в сосуды; Т 2 — одиночный узел менее 2, 0 см, но прорастающий в сосуды, либо одиночный узел не прорастающий в сосуды диаметром более 2, 0 см, либо множественные узлы одной доли менее 2, 0 см без прорастания сосудов; Т 3 — одиночная опухоль более 2, 0 см или множественные новообразования одной доли, каждое не более 2, 0 см, прорастающие в окружающие ткани; Т 4 — множественные раковые узлы, прорастающие в крупные ветви портальной или печёночной вены.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) u u 1) факторы риска: u пожилой возраст u женский пол u повторные роды u сахарный диабет u ожирение u использование оральных контрацептивов u резекция подвздошной кишки u наследственные факторы 2) предрасполагающие факторы: u изменение состава желчи u застой желчи в желчном пузыре u инфекция желчевыводящих путей

Камни желчного пузыря по составу u u 1) 2) 3) 4) холестериновые пигментные кальциевые смешанные Механизм камнеобразования: 1) 2) образование органической матрицы кристаллизация солей

Гистологические признаки желчнокаменной болезни u глубокие эпителиальные инвагинаты – «ходы Лушке» , достигающие мышечной оболочки и субсерозной основы пузыря, способствуют проникновению инфекции и формированию камней u внутристеночные холестериновые гранулемы с многоядерными гигантскими клетками типа инородных тел u атрофия и склероз стенки желчного пузыря

Камни желчного пузыря

Осложнения желчнокаменной болезни u u u u u прободение стенки желчного пузыря желчный перитонит водянка или эмпиема желчного пузыря желчная колика гнойный холангит и холангиолит подпеченочная (механическая) желтуха перихолецистит с образованием спаек пролежни и гангрена стенки желчного пузыря подпеченочный абсцесс внутренние свищи

Осложнения острого холецистита u u u u прободение стенки желчного пузыря желчный перитонит эмпиема желчного пузыря желчная колика гнойный холангит и холангиолит подпеченочная (механическая) желтуха перихолецистит с образованием спаек

Печень при механической желтухе

Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих протоков u u 1) доброкачественные u папиллома u фиброма u липома 2) злокачественные u карцинома желчного пузыря u карцинома желчных протоков

Сравнительная характеристика вирусных гепатитов, передающихся фекально-оральным путем Признак Вирусный гепатит А Вирусный гепатит Е Вирус гепатита А (HAV) Вирус гепатита Е (HEV) РНК Picornaviridae Caliciviridae 27 нм 27 – 38 нм 15 – 45 дней 15 – 50 дней Антигены HAV Ag, РНК-HAV РНК-HEV Антитела анти-HAV Ig. M анти-HAV Ig G анти-HEV Ig. M анти-HEV Ig. G - - < 0, 1% 0, 2% (10 -20% у женщин в III триместре беременности) - - Возбудитель Геном Семейство Размер вируса Инкубационный период Хронизация Смертность Риск развития ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

Сравнительная характеристика вирусных гепатитов, передающихся парентеральным путем Признак Вирусный гепатит В Вирусный гепатит С Вирусный гепатит D Вирус гепатита В (HBV) Вирус гепатита С (HCV) Вирус гепатита D (HDV) ДНК РНК Hepadnaviridae Togaviridae род Flavivirus Неклассифицирован ные вирусы 42 нм 35 – 50 нм 40 нм 30 – 180 дней 20 – 90 дней 30 – 40 дней Антигены HBs. Ag, HBc. Ag, HBe. Ag, HBV-ДНК HCAg, HCV-ДНК HDAg Антитела анти-HBs. Ag анти-HBc. Ag анти-HBe. Ag анти-HCV Ig. M анти-HCV Ig. G Хронизация 5 – 10% 60 – 75% 2 – 70% Смертность 0, 2 – 1, 0% 0, 2 – 3, 3% 2 – 20% есть Возбудитель Геном Семейство Размер вируса Инкубационный период Риск развития ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома анти-HDV Ig. M анти-HDV Ig. G есть

Варианты течения HBV-инфекции и исходы острого вирусного гепатита В Вариант течения Носительство (муж: жен = 6: 1) Безжелтушная форма Острый вирусный гепатит Фульминантная форма Частота Исходы 5 – 10% Повышен риск ГЦК 60% 20 – 25% 1% ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома 1) выздоровление 2) хронизация 3) носительство 1) выздоровление 2) хронизация (4%) 1) цирроз печени 2) смерть

Варианты течения HCV-инфекции и исходы острого вирусного гепатита С Вариант течения Носительство (преобладают женщины) Латентное течение Вялотекущий острый гепатит Острый гепатит тяжелого течения с внепеченочными проявлениями ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома Частота Исходы 5, 6% повышен риск ГЦК 55, 6% 15, 7% 9, 3% 2) выздоровление хронизация 2) 14, 8% выздоровление хронизация 1) 1) 1) цирроз печени 2) ГЦК

Сравнительная характеристика вариантов сочетания вирусных гепатитов В и D Коинфекция (одновременное инфицирование) 3 - 4% Злокачественное течение Смерть 90% Редко Выздоров. Хронически ление с й HBV/HDV иммунитето гепатит м Цирроз печени Суперинфекция (последовательное инфицирование) 7 – 20% 10 – 15% 70 - 80% Злокачественное течение Острый гепатит тяжелого течения Хронически й HBV/HDV гепатит Смерть Выздоровление Цирроз печени