ЛЕКЦИЯ БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 1
ПЛАН: 1. Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Сахарный диабет. Эпидемиология. Классификация, этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика. 2. Болезни щитовидной железы. Болезнь Грейвса. Заболевания с развитием гипертиреоидизма и гипотиреоидизма. Диффузный и мультинодулярный зоб. Тиреоидиты. 2
Структура эндокринной системы гипоталямус Апудоциты (ДЭС) 1 захват и декарбоксилирование предшественников аминов Одиночные гормонпродуцирующие клетки эпифиз Центральные регуляторные образования гипофиз Островки Лангерганса 3 Околощитов идные, гонады, плацента щитовидная Периферические эндокринные железы / ткань 2 надпочечники 3
Специфические инкреты эндокринных желёз – «гормоны» - Длительное действие Отдалённое действие 4
1. Сахарный диабет (СД) - Это группа эндокринных заболеваний абсолютная ОТНОСИТЕЛЬНАЯ недостаточность гормона инсулина гипергликемия глюкозотоксичность оксидативный стресс 5
Характеристика заболевания: Пат. изменения в органах и тканях 4 Хроническое течение 1 2 Нарушение всех видов обмена веществ углеводного жирового белкового 3 Поражение сосудов (ангиопатия) минерального Водно-солевого 6
Критерии диагноза СД: уровень глюкозы венозной крови натощак – дважды более 6. 1 ммоль/л и произвольно в любое время – более 10. 0 ммоль/л 7
МКБ-10: Е 10. – Е 14. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ - Распространённость в 2002 г ˃ 120 млн человек в 2010 г ˃ 246 млн человек В России ˃ 8 млн человек - Неуклонный рост - Поздняя диагностика - СД часто поражает детей и людей работоспособного возраста Символ, утверждённый ООН для обозначения диабета 8
Метаболизм глюкозы в организме человека • Скелетные мышцы Нарушается поступление и утилизация глюкозы • Жировая ткань • Печень ↑ Липолиз ↑ Синтез и секреция глюкозы Избыток СЖК и глицерина Активация гликогенолиза и ГНГ Нарушение синтеза гликогена 9
Патогенез СД v Панкреатическая недостаточность v Внепанкреатическая недостаточность ü изменения структуры Ø первичное , уменьшение количества специфических повреждение ß-клеток рецепторов для и изменение инсулина; антигенов их ü изменение структуры поверхности, самого инсулина; аутоиммунизация, ü нарушения инсулит внутриклеточных механизмов передачи Ø Дефицит сигнала от рецепторов органеллам клетки; инсулина Ø Инсулинорезистентность СД 2 10 СД 1
Патогенез СД 2 -го типа • 2 ведущих фактора: инсулинорезистентность и дисфункция ß-клеток • Первичная (генетически обусловленные дефекты рецепторов инсулина и пострецепторных эффектов инсулина) • Вторичная (связана с глюкозотоксичностью (гликозилирование инсулиновых рецепторов), ожирением (гиперлипидемия, повышенные уровни лептина и ФНО) 11
12
Патологии, приводящие к ИР развиваются на следующих уровнях: • пререцепторном (аномальный инсулин) • рецепторном (снижение количества или аффинности рецепторов) • на уровне транспорта глюкозы (снижение количество молекул GLUT 4) • пострецепторном (нарушения передачи сигнала и фосфорилирования) 13
Предрасполагающие факторы СД 2 -го типа • • Генетическая предрасположенность Ожирение (липолиз) Переедание и гиподинамия Голодание, особенно в раннем детстве (включение лептинового механизма развития СД) • Стресс (выброс контринсулярных гормонов) • ИБС • Наличие гипертензии 14 14
Последовательность событий патогенеза СД 2 -го типа • Первичные инсулинорезистентность и дисфунуция ß-клеток • Влияние этиологических (предрасполагающих факторов) • Гипергликемия • Гиперинсулинемия • Вторичная инсулинорезистентность • Нарастающий относительный дефицит инсулина • Атрофия поджелудочной железы • Абсолютный дефицит инсулина 15 15
Классификация СД 1. Этиологическая (ВОЗ, 1999) : - СД 1 -го типа - СД 2 -го типа - Другие специфические типы СД при: Ø Ø Ø Генетических дефектах функции ß-клеток Генетических дефектах в действии инсулина Болезнях экзокринной части поджелудочной железы Ø Эндокринопатиях Ø Диабет, индуцированный лекарствами Ø Диабет, индуцированный инфекциями Ø Необычные формы иммуноопосредованного диабета Ø Генетические синдромы, сочетающиеся с СД - Гестационный СД (диабет беременных) 16
2. Классификация по степени тяжести заболевания • Лёгкое течение (I степень) • Средней тяжести (II степень) • Тяжёлое течение (III степень) 3. По степени компенсации углеводного обмена: Фазы: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации 17 17
Классификация по осложнениям • Диабетическая микро- и макроангиопатия • Диабетическая нейропатия • Диабетическая ретинопатия • Диабетическая нефропатия • Диабетическая стопа 18
Морфогенез сахарного диабета • Метаболический фактор • Сосудистый • Иммунный течение СД определяют ангиопатии СД - обменно- сосудистое заболевание 19
2 основных синдрома СД: Гипергликемический – - острый – кетоацидотическая, лактоацидотическая, гиперосмолярная кома - хронический вариант – хроническая гипергликемия и её органные последствия. Т. о. , морфологические изменения при хронической гипергликемии – собственно морфология СД - Гипогликемический 20 (острый характер – гипогликемическая кома)
21
22
Морфология органных и системных поражений при СД 1. Поражение эндокринной части поджелудочной железы при первичном СД: - СД I – инсулит (лимфомакрофагальная инфильтрация островков с дистрофией и некрозом ß-клеток; возможен апоптоз) - СД II - атрофия островков и всей паренхимы железы, склероз и липоматоз стромы 23
Поражение эндокринной части при вторичном СД: • Изменения островков Лангерганса, связанные с первичным процессом: например, при хроническом панкреатите – лимфогистиоцитарная инфильтрация, склероз и липоматоз всей поджелудочной железы с атрофией её паренхимы. 24
25
2. Диабетическая микроангиопатия • Поражаются артериолы и капилляры различных органов и тканей • Генерализованный характер стадии: 1. пролиферация и десквамация эндотелия 2. плазматическое пропитывание стенки сосудов 3. гиалиноз и склероз артериол и мелких артерий (при котором отмечаются утолщение БМ за счёт отложения розовых масс гиалина (липогиалин) и периваскулярный склероз) 26
27
3. Диабетическая макроангиопатия • Проявляется атеросклерозом (вследствие выраженного нарушения обмена липопротеидов) • Особенности атеросклероза – большая распространённость (захват многих сосудистых бассейнов), быстрое прогрессирование, начало в более молодом возрасте 28
Морфологические признаки прогрессирования атеросклероза при СД: • Быстрый рост концентрических фиброзных бляшек стенозирующий атеросклероз • Частые осложнённые поражения (тромбоз) 29
Морфологическая характеристика фиброзных бляшек при диабетическом атеросклерозе: • Нестабильные бляшки - большое липидное ядро - тонкая фиброзная капсула - большое количество макрофагов и Тлимфоцитов - малое количество фибробластов и гладкомышечных (ГМ) клеток 30
Смешанный тромб в аорте 31
4. Диабетическая нейропатия (вследствие ангиопатии – нарушение кровоснабжения нервов) • В периферических нервах – истончение и склероз эпиневрия, демиелинизация, отёк и дистрофия нервных волокон, глиальная клеточная реакция. • В ЦНС – липофусциноз тел нейронов, периваскулярный и перицеллюлярный отёк. 32
Липофусциноз тел нейронов, отёк. г/э. х400 33
5. Диабетическая офтальмопатия • Причины: микроангиопатия, поражение зрительных нервов, гликозилирование кристаллинов хрусталика • Микроангиопатия в сосудистой оболочке глаза, сетчатке: - Характеризуется новообразованием сосудов - Микроаневризмы - Кровоизлияния (пролиферативная ретинопатия) 34
6. Диабетическая нефропатия • Гломерулопатия (морфологический эквивалент – диабетический интракапиллярный гломерулосклероз) • Тубулопатия : - гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев почек за счёт поражения клубочков - Накопление полисахаридов в эпителии (особенно прямых канальцев) – ШИКреакция 35
Диабетический гломерулосклероз (синдром Киммелстила-Уилсона) 36
Сосудистые и клубочковые изменения при диабетическом гломерулосклерозе 37
Г/Э 38
Гиалиновые массы в виде диффузных и узелковых отложений окрашены в малиновый цвет (ШИК-положительны) 39
Осложнения СД • - Основные осложнения (в основе – ангиопатии) диабетические комы вторичные инфекции (пиодермия, пиелонефрит) слепота (в 25 раз чаще, чем в общей популяции) синдром диабетической стопы ( 3 варианта течения: ишемический, нейропатический, смешанный - хроническая почечная недостаточность - инфаркт миокарда - нарушения мозгового кровообращения 40
Диабетическая стопа 41
Гематома головного мозга: 42
2. Болезни щитовидной железы (ЩЖ) Зоб, тиреоидиты Эутиреоидное состояние (эутиреоз) гипотиреоз гипертиреоз (тиреотоксикоз, резорбция коллоида) 43
Зоб - струма - Патологическое увеличение щитовидной железы, связанное с первичной гипертрофией и/или гиперплазией её паренхимы - Различают: эндемический и диффузный токсический 44
В основе классификации зоба – 1. макро- и микроскопические признаки 2. изменения функции 3. роль географических условий 45
1. Макроскопически: - Узловой (многоузловой) зоб – изолированные очаги гипертрофии и/или гиперплазии фолликулов - Диффузный - Смешанный 46
Микроскопические особенности: • Коллоидный зоб (макромикрофолликулярный) • Паренхиматозный (мелкие фолликулоподобные структуры, почти лишённые коллоида) • Смешанный 47
Каковы при этом изменения тиреоцитов? 48
Тиреоциты (характеристика) 1. Пролиферативная активность: максимальная очаги аденоматоза (аденоматозный зоб) 2. Стадия дистрофических изменений 3. Атрофия 49
3. В зависимости от роли географических условий: • Эндемический зоб – наиболее частый вариант, возникает в районах йодного дефицита • Спорадический – более редкий, не связан с дефицитом йода 50
Этиология зоба • Эндогенные факторы: - Абсолютная или относительная недостаточность тиреоидных гормонов - Аутоиммунные процессы (образование аутоантител, стимулирующих рецепторы тиреостимулирующего гормона (ТСГ) гипофиза) 51
Экзогенные этиологические факторы зоба: 1. Недостаток йода в пище и воде (особенно при избытке солей кальция; всасывается в кровь в ионизированном виде –иодид, из желудка и тонкой кишки; суточная потребность 150 -200 мкг) 2. «Незаменимые компоненты диеты» - аминокислота фенилаланин Т. е. , в качестве исходных субстратов для синтеза тиреоидных гормонов, обусловливающих функциональную активность железы, выступают йод и фенилаланин. 52
3. Воздействие струмогенных факторов окружающей среды (ионизирующая радиация, некоторые лекарства и другие химические вещества) 53
Патогенез зоба • Изучен недостаточно • Различен при разных вариантах зоба • Связан с активизацией рецепторов ТСГ и действием ряда цитокинов (факторов роста) 54
Клиническая характеристика эндемического (нетоксического) зоба • Связан с недостатком организме йода в • Клинически: эутиреоз, гипотиреоз • При гипотиреозе – снижение интенсивности обмена веществ, теплообмена и активности адренергической системы • Приводит к повышенной утомляемости, постоянному ощущению зябкости, вялости, апатии и ожирению; микседеме (системным отёкам). 55
Клиническая характеристика гипотиреоза • Наиболее опасными являются врождённая (синдром Фагге) или приобретённая (в раннем детском возрасте) гормональная недостаточность гипотиреоидного (тиреопривного) нанизма и кретинизма – формы олигофрении, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов !!! чем позднее в раннем детском возрасте развивается гипотиреоз, тем к меньшим расстройствам интеллекта он приводит 56
Морфологическая характеристика нетоксического зоба Диффузный или Узловой (многоузловой) Коллоидный зоб 57
Эндемический диффузно-узловой зоб 58
Г/Э 59
Увеличенные в размере фолликулы разной величины, содержащие густой коллоид, выстланные уплощённым эпителием ШИК - реакция 60
Диффузный токсический зоб • Аутоиммунное заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией гормонов щитовидной железы и изменением в связи с этим функционального состояния различных органов и систем. 61
Узловой токсический зоб • При длительном существовании диффузный эутиреоидный эндемический зоб (йододефицитный) узловой (многоузловой) зоб с выраженной резорбцией коллоида гипертиреоз и тиреотоксикоз (узловой токсический зоб) – одно из проявлений функциональной автономии щитовидной железы (ФАЩЖ) – независимые от влияния ТСГ захват йода и продукция тиреоидных гормонов тиреоцитами 62
Функциональная автономия щитовидной железы: • Это независимые от влияния ТСГ захват йода и продукция тиреоидных гормонов тиреоцитами • Морфологическое выражение ФАЩЖ: 1. Узловой токсический зоб 2. Токсическая аденома (болезнь Пламмера) 3. Диссеминированная ФАЩЖ (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелких очагов) 63
64
65
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) • Синонимы: болезнь Грейвса, болезнь Базедова, болезнь Парри, болезнь Флаяни) • 1 -2% населения преимущественно в возрасте от 15 до 40 лет, 5 -10: 1 (М: Ж) • Аутоиммунное органоспецифическое заболевание ЩЖ, обусловленное дефектом и/или дефицитом Т-супрессоров, что ведёт к мутации запрещённых клонов хелперов Т-лимфоцитов. С наследственной предрасположенностью (частое сочетание с HLA-DQA 10501, HLA-B 8, HLADW 3, HLA-DR 3 – гены главного комплекса гистосовместимости) 66
Патогенез ДТЗ • Спонтанные или индуцированные мутации в системе иммунокомпетентных клеток Дефекты системы Т – супрессоров с активацией запрещённых клонов Т – хелперов, сенсибилизацией В – лимфоцитов и выработкой стимулирующих антител – «тиреостимулирующие иммуноглобулины» ТСИ - ( в т. ч. LATS – иммуноглобулинов класса G, являющихся длительно действующими тиреоидными стимуляторами) к рецепторам ТСГ. ТСИ оказывают ТСГ – подобный эффект – устойчивая гиперпродукция тиреоидных гормонов на фоне общего увеличения ЩЖ 67
В чём особенность иммунных процессов при диффузном токсическом зобе в сравнении с другими аутоиммунными заболеваниями? 68
При ДТЗ аутоантитела оказывают стимулирующее действие на тиреоциты, ведут к гиперфункции и гипертрофии железы. При других аутоиммунных заболеваниях аутоантитела оказывают блокирующее действие, либо связывают антиген. 69
Клинические проявления • На ранних стадиях проявления соответствуют таковым при неврозе • При увеличении железы до I- II степени – клиника тиреотоксикоза: похудание, тахикардия, гипертермия, экзофтальм, раздражительность 70
Клинические проявления ДТЗ • Обусловлены избытком тиреоидных гормонов с сопутствующей повышенной чувствительностью к катехоламинам: • В плазме крови обычно повышены общий и свободный Т 4 и Т 3 • У 3 -5% больных – Т 3 -тиреотоксикоз (увеличение общего и/или свободного Т 3 при нормальном или даже сниженном Т 4) 71
ДТЗ - морфологическая макроскопическая характеристика • Поверхность железы гладкая, ткань плотная • На разрезе – однородного строения, серовато-розового цвета, иногда блестящая или коллоидного вида • Могут встречаться мелкоточечные белесоватые включения (лимфоидные инфильтраты), очаги или прослойки фиброзной ткани 72
Морфологическая характеристика ДТЗ • Первый вариант: диффузная гипертрофия и гиперплазия фолликулов (макро- микрофолликулярный зоб) с преимущественно интрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов с образованием сосочковых структур и «подушечек» Сандерсона с выраженной резорбцией коллоида 73
74
Сандерсоновская подушка • Фолликулярная подушка – участок эпителия щитовидной железы, выступающий в полость её фолликула в виде утолщения и состоящий из высоких призматических клеток. 75
76
Морфологическая характеристика ДТЗ • Второй вариант: преимущественно экстрафолликулярная пролиферация тиреоцитов с формированием мелких фолликулоподобных структур с резорбцией коллоида (паренхиматозный зоб) 77
Краевая вакуолизация коллоида 78
Краевая вакуолизация коллоида (как признак усиления гормональной активности коллоида) 79
Морфологические изменения в строме ЩЖ при ДТЗ • При обоих вариантах – лимфогистиоцитарные инфильтраты с наличием плазмоцитов, вплоть до образования лимфоидных фолликулов со светлыми центрами 80
81
! Существует прямая связь между степенью проявления лимфоидной инфильтрации и титром антитиреоидных антител, а также выраженностью онкоцитарно-клеточной реакции. 82
узд Снижение эхогенности ткани железы 83
Морфологические факторы, влияющие на снижение эхогенности ткани железы при ДТЗ • Выраженность и характер лимфоидной инфильтрации (преимущественно очаговая или диффузная) • Размер и ширина просвета фолликулов, содержание в них коллоида (микрофолликулы, щелевидные фолликулы с жидким коллоидом или без коллоида, участки солидного строения) 84
На фоне ДТЗ возможно развитие: • Аутоиммунного тиреоидита • Первичного рака щитовидной железы: - Папиллярного - Фолликулярного - Смешанного 85
Тиреоидиты • Воспаление ЩЖ • Острый, подострый, хронический • Имеют различные этиологию, патогенез, клиникоморфологическую характеристику 86
1. Острый тиреоидит • Инфекционный (редко встречается). • Неинфекционный (радиационный) • Вызывается пиогенным стрептококком, золотистым стафилококком, грибковой флорой. • Прямым путём (при травмах). • Непрямым путём (гематогенным или лимфогенным – при сепсисе. 87
Морфологическая характеристика острого инфекционного тиреоидита • Развивается гнойное воспаление с разрушением фолликулов и скоплением полиморфно-ядерных лейкоцитов • Процесс м/б диффузным или локальным с выраженным гистолизом и образованием абсцессов 88
2. Подострый тиреоидит (де Кервена, гигантоклеточный или гранулематозный) • 1 -2% от всех заболеваний ЩЖ и поражает обычно женщин 25 – 50 лет • Причина – вирусная инфекция (вирус Коксаки, аденовирус, эпидемического паротита, вирусы гриппа и др. ) • Отмечена предрасположенность в 35 раз у лиц – носителей HLA-Bw 35 89
Пато и морфогенез подострого тиреоидита • Связан с повреждением фолликулов с последующим выходом коллоида в строму железы • Развивается неспецифическая или специфическая пролиферативная воспалительная реакция • Выход тиреоидных гормонов в строму может приводить к тиреотоксикозу • Развивающийся в ходе продуктивного воспаления фиброз завершается гипотиреозом 90
Тиреоидит Хашимото 91
Макроскопическая характеристика тиреоидита • Щитовидная железа увеличена в размерах • С неровной поверхностью • Плотной консистенции • На разрезе – серо-жёлтые и бурые узлы с чёткими границами, разделённые прослойками соединительной ткани • Местами – зернистый вид с бледносерыми вкраплениями 92
Морфологическая микроскопическая характеристика • Ведущим является повреждение фолликулов с последующей экссудативно-пролиферативной воспалительной реакцией (характерно наличие в инфильтрате гистиоцитов и гигантских многоядерных клеток типа инородных тел с образованием гранулём вокруг разрушающихся фолликулов, полиморфный состав 93 инфильтрата
94
95
Микроскопическая характеристика тиреоидита • Паренхима железы вытеснена лимфоцитами, плазматическими клетками, иммунобластами и макрофагами • Местами формируются лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами (1) • Сохранившиеся фолликулы выстланы эпителиальными клетками с эозинофильной цитоплазмой зернистого вида (клетки Гюртля) (2) 96
Формы – фазы подострого тиреоидита • • Некротическая Смешанноклеточная Гранулематозная Склеротическая (очаговый фиброз стромы, атрофия, регенерация и компенсаторная гипертрофия и/или гиперплазия фолликулов в зоне повреждения) 97
3. Хронические тиреоидиты • Группа воспалительных процессов различной этиологии, патогенеза, морфологии • Общая особенность – нарушение иммунологической толерантности в отношении антигенов щитовидной железы 98
Клинико-морфологические варианты • Тиреоидит Хашимото • Юношеский лимфоцитарный тиреоидит • Послеродовый тиреоидит • Атрофический (идиопатическая микседема) • Фиброзный (Риделя) • Специфические тиреоидиты (при туберкулёзе, сифилисе и др. ) 99
Этиология хронического тиреоидита • Генетическая предрасположенность (связанная с локусами главного комплекса гистосовместимости) • Действие разрешающих факторов (лекарства, радиация, нарушения гормонального гомеостаза) 100
Патогенез хронического тиреоидита • Это аутоиммунное заболевание • В основе патогенеа – дефект Т-лимфоцитовсупрессоров, вследствие которого Тлимфоциты – хелперы получают возможность взаимодействовать с антигенами клеток щитовидной железы • Активация и сенсибилизация В-лимфоцитов с образованием антител, блокирующих рецепторы ТСГ 101
Морфологическая характеристика хронического аутоиммунного тиреоидита • Диффузно-очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фолликулов со светлыми центрами • Состояние паренхимы и стромы различны при гипертрофическом варианте и атрофическом варианте 102
Клинические проявления хронического аутоиммунного тиреоидита • Может не иметь никаких проявлений • Может сопровождаться изменением функции щитовидной железы – гипотиреозом (чаще) или тиреотоксикозом (реже) • Нередки сочетания хронического аутоиммунного тиреоидита с другими аутоиммунными заболеваниями (СКВ) 103
Рекомендуемая литература • Пальцев М. А. Практическое руководство «Патология» . 2004. 104
Скачать презентацию ЛЕКЦИЯ БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 1 ПЛАН 1
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.ppt