ЛЕКЦИЯ Бинокулярное зрение Патология глазодвигательного аппарата Кафедра глазных

ЛЕКЦИЯ Бинокулярное зрение Патология глазодвигательного аппарата Кафедра глазных болезней МГМСУ Доцент, к. м. н. Иванова Зоя Георгиевна

Зрительный анализатор это функциональная система переработки зрительной информации, конечным результатом которой является распознавание предметов окружающего пространства Схема строения зрительного анализатора: 1 — нейроны сетчатки; 2 — зрительный нерв; 3 — зрительный перекрёст; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки наружного коленчатого тела; 6 — зрительная лучистость; 7 — медиальная поверхность затылочной доли (шпорная борозда); 8 — ядро переднего двухолмия; 9 — клетки ядра III пары ЧН; 10 — глазодвигательный нерв; 11 — ресничный узел.

Бинокулярное зрение объединенная деятельность сенсорных и моторных систем. которые обеспечивают: 1) одновременное направление зрительных осей обоих глаз на объект фиксации, 2) слияние монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и 3) локализацию объекта в пространстве

Сенсорная система включает две сетчатки Подкорковые зрительные центры Зрительный центр в коре головного мозга Микро электрод Первичная зрительная кора Зрительная радиация

Моторная система Глазодвигательные мышцы Глазодвигательные нервы Ядра глазодвигательных нервов

Преимущества бинокулярного зрения 1. усиливается воспринимаемая яркость изображения 2. более точно оценивается объемность предметов 3. Более точно оценивается степень абсолютной и относительной удаленности предметов от глаза и друг от друга

Корреспондирующие (идентичные) точки Центральные ямки сетчаток обоих глаз Точки, удаленные на одинаковое расстояние от центральных ямок обеих сетчаток

Диплопия (двоение) Возникает при одновременном восприятии одного и того же объекта некорреспондирующими участками обеих сетчаток (неодинаково удаленными от центральных ямок) Двоение Конфузия Диплопия

Гороптер (воображаемая окружность) Совокупность объективных точек пространства, дающих одиночное восприятие при бинокулярном зрении

Зона ПАНУМА Зона в пределах 5 -10 град. от гороптера, где восприятие некорреспондирующими точками сетчаток не ощущается как двоение, а создает бинокулярную стереоскопию

Опыт Соколова с «дыркой» в ладони

Решетка для определения и укрепления бинокулярного зрения

Четырехточечный прибор

Виды зрения бинокулярное л монокулярное одновременное

стереоскопия (бинокулярное глубинное зрение) При обследовании с применением стереопар стереоэффект отсутсвует у 4 из 5 обследуемых Стереопсис компенсирутся другими признаками глубины - паралаксом движения, перспективой, частичным закрытие одного предмета другим

стереолокализатор

Стереокорректор

Формирование бинокулярного зрения Врожденные рефлексы: Сужение зрачка под влиянием света Реакция на прикосновение к роговице К 2 мес – рефлекс фиксации взглядом Содружественные движения глаз Конвергенция На 3 -ем 4 -ом мес. Аккомодация и устойчивая бификсация

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) Содружественное косоглазие (Патология преимущественно раннего и дошкольного возраста. Встречается у 1, 5 -2, 5% детей) От 40 до 60% наследственное (фузионная теория, несоответствие аккомодации и конвергенции) Несодружественное косоглазие (встречается во всех возрастных группах) Парез или паралич глазодвигательных мышц, эндокринная офтальмопатия и др.

Дифференциальная диагностика истинного косоглазия проводится с: мнимым (кажущимся ) скрытым (гетерофорией)

Мнимое косоглазие Анатомо-физиологическая особенность (имеется бинокулярное зрение) Причины: 1. наличие большого угла гамма 2. асимметрия лица и глазниц 3. гипертелоризм 4. эпикантус

Оптическая ось глаза проходит через центр роговицы (F 1 -F 2) Зрительная ось соединяет центральную ямку сетчатки с фиксируемым предметом (G 1 -G 2)

Угол гамма Угол между оптической и зрительной осью Положительный угол гамма – ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнутри (мнимое расходящееся косоглазие) Отрицательный угол гамма – ось зрительной фиксации пересекает роговицу кнаружи (мнимое сходящееся косоглазие) Положительный угол гамма Истинное косоглазие

Определение угла гамма на периметре схема измерения

гипертелоризм Псевдоэкзотропия обусловлена большим межзрачковым расстоянием

гипертелоризм, эпикантусы Истинное косоглазие

эпикантусы

Хирургическое лечение эпикантусов

Ортофория Идеальное мышечное равновесие наружных мышц обоих глаз, при котором создаются оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений гетерофория (скрытое косоглазие) Обусловлена неодинаковой силой действия глазодвигательных мышц из-за особенностей расположения глазных яблок в глазницах, неодинакового тонуса глазодвигательных мышц

- Ортотропия симметричное положение глаз в орбитах при этом возможна или Ортофория (идеальное мышечное равновесие наружных мышц обоих глаз) Гетерофория (обусловленная неодинаковой силой действия глазодвигательных мышц)

Крест и цилиндр Медокса Палочка Медокса Ортофория Экзофория Эзофория

Лечение гетерофории Профессиональная ориентация Гигиена зрения, режим дня, общеукрепляющие мероприятия При безуспешности – очки с призмами В крайне тяжелых случаях операции на глазных мышцах

При наличии гетерофории призмы устанавливаются перед глазом в зависимости от направления девиации • При эзофории основание призмы ориентируется к виску • При экзофории – к носу • При вертикальном – вверх или вниз Призма Френеля

Призматическая коррекция гетерофории

Фузия При гетерофории - глаз с помощью неподдающейся воле человека рефлекторной двигательной установки переводит изображение, с некорреспондирующих участков сетчатки на корреспондирующие, для обеспечения бинокулярного зрения Фузия действует при зрении худшего глаза – 0, 2 – 0, 3

Ширина фузии Определяется максимальной конвергенции и максимальной дивергенцией, при которых еще возможно слияние рисунков на синаптофоре или в свободном пространстве при использовании призм Нормальная ширина фузии при конвергенции, т. е. сведении зрительных осей 30 -32 град. , при дивергенции (разведении зрительных осей) -510 град. , по вертикали 4 -6 град.

Определение ширины ФР на синаптофоре (возможно с 5 -6 летнего возраста)

Синаптофор

Фузионная теория развития содружественного косоглазия Механизм бификсации легко нарушается при Анизейконии (разные размеры изображений на сетчатке) Аметропии (нарушение аккомодации и конвергентно-дивергентных движений глазных яблок) Низком зрении или слепоте одного глаза (отсутствие фузии)

Дифференциальная диагностика косоглазия Содружественное (движения глазных яблок в полном объеме, первичный угол КГ равен вторичному, диплопии нет) Несодружественное (ограничение или отсутствие подвижности глаза)

При слабой фузии легко возникает содружественное косоглазие на фоне: Некорригированной гиперметропии средней и высокой анизометропии тяжелых заболеваний сильных стрессах И других причин

косоглазие Постоянное Периодическое

косоглазие Сходящееся (эзотропия) – зрительная ось отклонена к носу Расходящееся (экзотропия) зрительная ось отклонена к виску Вертикальное (гипотропия, гипертропия)

Сходящееся косоглазие (эзопропия) с вертикальным компонентом

Схема определения угла косоглазия по Гиршбергу

Содружественное косоглазие Альтернирующее (перемежающееся) Монолатеральное (монокулярное) Ковер-тест

Содружественное альтернирующее сходящееся косоглазие

Содружественное монолатеральное косоглазие Сходящееся расходящееся

Альтернирующее косоглазие Аккомодационное (в 77, 1% у детей старше 2 лет) Частично аккамодационное Неаккомодационное (этиология – поражения центральной нервной системы в период внутриутробного развития –ядерные, корешковые или стволовые парезы)

Содружественное альтернирующее сходящееся аккомодационное косоглазие

Лечение содружественного аккомадационного косоглазия Постоянная очковая коррекция

Содружественное аккомодационное косоглазие

Лечение содружественного монолатерального косоглазия 1. оптическая коррекция 2. плеоптика 3. ортоптика 4. хирургическое лечение 5. ортоптика 6. диплоптика 7. тренировка стереоскопического зрения (плеопто-ортопто-хирурго-ортоптодиплоптическое лечение)

Функциональная скотома подавления Приспособительный механизм подавляющий диплопию – изображение отклоненного глаза исключается из акта зрения

Амблиопия Это стойкое снижение остроты зрения неподдающееся коррекции при отсутствии видимой патологии со стороны глазного яблока при котором имеется сочетание двух факторов – 1. Активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза 2. и его длительного неучастия в зрительном акте

Плеоптическое лечение 1. Пенализация 2. Окклюзия 3. Засветы 4. Зрительная нагрузка

Окклюзия 1. прямая 2. обратная 3. постоянная 4. попеременная 5. полупрозрачная окклюдор

Окклюзия ( прямая попеременная) Содружественное сходящееся монолатеральное косоглазие амблиопия

Амблиопичный правый глаз: (а) ребенок не протестует при окклюзии амблиопичного глаза; (б) протест при окклюзии здорового глаза (предоставлено Wilmer Institute)

Засветы (монокулярно на амблиопичный глаз) Настольная лампа Лазерное излучение Большей безрефлексный офтальмоскоп

Устройство для локального засвета макулы

Амблиотренер

Ортоптика (упражнения на синаптофоре)

СИНАПТОФОР ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБЪЕКТИВНОГО УГЛА КОСОГЛАЗИЯ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СКОТОМЫ ОРТОПТИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Оптические принципы работы синоптофора Одновременное восприятие Фузия Стереопсис

тренировка фузионных резервов при гетерофории и малых углах косоглазия

Компьютерные программы для тренировки бинокулярного зрения

Набор цветных сфетофильтров «Диплоптик-СФ» по Т. П. Кащенко и М. М. Тарасцову

ФОРБИС - аппарат для диагностики, диплоптического лечения косоглазия и амблиопии Диагностические возможности: исследование • бинокулярного зрения; • относительной аккомодации; • фузии и фузионных резервов; • фории; • связи аккомодации и конвергенции (АК/А); • остроты зрения для близи.

Лечебные возможности ФОРБИС 1. диплоптическое лечение; 2. диплоптическое лечение, совмещенное со стимуляцией сетчатки спекл-структурой лазерного излучения; 3. развитие фузионных резервов

Хирургическое лечение содружественного косоглазия Резекция наружной прямой мышцы глаза

Результат до и после операции ОСЛАБЛЕНИЕ СИЛЬНОЙ МЫШЦЫ (рецессия) УСИЛЕНИЕ СЛАБОЙ МЫШЦЫ (резекция)

Несодружественное косоглазие Врожденное паралитическое косоглазие приводит к выраженному угнетению развития функций монокулярного и бинокулярного зрения, а в случаях приобретенного происхождения – к их стойкому снижению. В большинстве случаев при этом возникает косметический дефект, зрительный и физический дискомфорт, снижается социальная и профессиональная адаптация пациентов. Полиэтиологичность паралитического косоглазия на начальном этапе его развития привлекает к лечению пациентов специалистов разных профилей медицины

Признаки паралитического косоглазия Отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза Вторичный угол косоглазия всегда больше первичного (ковер-тест) Диплопия Тортиколис (вынужденное положение головы)

Норма подвижности глазных яблок Кнаружи (абдукция) доведение наружной границы лимба до наружной спайки век Кнутри (аддукция) доведение внутренней границы лимба до условной прямой между верхней и нижней слезными точками

Причины паралитического косоглазия поражение ядер или стволов глазодвигательного блокового и отводящего нервов l поражение самих нервов l поражение глазодвигательных мышц l

Причины ядерных параличей Кровоизлияния Новообразования (в области ядер) Нейросифилис Прогрессирующий паралич Энцефалит Церебросклероз

Причины стволовых параличей Менингиты Невриты (токсические и инфекционные) Переломы основания черепа Новообразования

Параличи глазодвигательных мышц возникают вследствие патологии в орбите Ранения глазодвигательных мышц Периоститы Абсцессы Миозиты Трихиниллез

Паралитическое сходящееся косоглазие Парез отводящего нерва

Признаки паралича глазодвигательного нерва Верхнее веко опущено Глаз отклонен кнаружи и несколько книзу Зрачок расширен, не реагирует на свет Аккомодация парализована

Лечение паралитического косоглазия Лечение основного заболевания Окклюзия (временно) Призматическая коррекция Физиотерапия (амплипульс, мускулотренер) Хирургическое лечение

Офтальмологи в течение всего периода восстановления оказывают пациентам симптоматическую помощь, которая заключается в устранении двоения и вынужденного компенсаторного положения головы. С этой целью назначается полная или сегментарная окклюзия пораженного глаза (Noorden G. K. von, 1996). Выполняется призматическая коррекция возникшего косоглазия (Петренко А. Е. с соавт. , 1997, Hiroshi O. , Satoshi H. et al. , 2002, Fernandez D. et al. , 2005)

Призматическая коррекция Оптическая призма представляет собой прозрачное плотное тело, ограниченное двумя лежащими в параллельных плоскостях треугольниками Призма Френеля

Глазной тортиколис Компенсаторная элевация подбородка и наклон головы Компенсаторный наклон головы

Физиотерапия Мускулотренер амплипульс

Конвергенцтренер (при расходящемся косоглазии)

По окончании периода восстановления функций пораженных экстраокулярных мышц (ЭОМ) офтальмохирург выполняет хирургическое лечение косоглазия, чаще многоэтапное (Дубовская Л. А. с соавт. , 1985, Кащенко Т. П. , с соавт. , 2003). Целью хирургии является достижение ортопозиции глаз в прямой позиции взора (Gómez de Liaño R. , 2000) и устранение двоения, насколько это возможно, при горизонтальных перемещениях взгляда

Успех хирургического лечения паралитического косоглазия в большей степени зависит от степени восстановления функций пораженных ЭОМ. Паралич VI пары ЧМН, левый глаз Псевдопаралич КА Вторичная гипофункция КС Контрактура ИА Пораженная ЭОМ Однако, у пациентов с паралитическим косоглазием в глазодвигательной системе (ГДС) возникают вторичные функциональные и морфологические изменения, которые препятствуют нормальному восстановлению функций пораженных экстраокулярных мышц и приводят к возникновению вторичного дисбаланса в ГДС

Использование индуцированного пареза экстраокулярных мышц – синергистов и антагонистов при лечении паралитического косоглазия Авторы: д. м. н. , профессор Тахчиди Христо Периклович, к. м. н. Плисов Игорь Леонидович В ГУ МНТК «МГ» Создана и внедрена в клиническую практику новая методика введения препарата Ботулотоксина - А Диспорт в экстраокулярные мышцы для лечения паралитического косоглазия, создан комплекс оценки степени функциональной полноценности экстраокулярных мышц, изучены функциональные и косметические результаты лечения

Методика введения препарата Диспорт в ЭОМ интраоперационно под непосредственным визуальным контролем позволяет контролировать локализацию иглы шприца и локальность нахождения препарата в мышечной сумке (И. Л. Плисов) Таким образом, снижен риск возникновения осложнений и побочных эффектов

Ботулотоксин – А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. Он является самым сильным, эффективным и наиболее подходящим для локального действия (Gómez de Liaño R. , 2000)

Ботулотоксин – А вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP– 25, который необходим для выделения ацетилхолина в синаптическое пространство. В результате возникает дозированный парез ЭОМ, в которую был введен препарат. Эффект развивается через 3 дня после выполнения инъекции, достигает максимального пика через 10 дней и продолжается в течение 2 -6 месяцев.

Традиционным трансконъюнктивальным способом введения препарата под контролем электромиографа (Scott A. B. , 1989) пользуется подавляющее большинство офтальмологов. Gómez de Liaño R. , 2000 Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетнюю практику применения БТА при лечении косоглазия, риск возникновения местных осложнений остается довольно высоким (Gómez de Liaño R. , 2000)

В случаях параличей (парезов) III пары черепно-мозговых нервов (глазодвигательных) и полной офтальмоплегии, хемоденервация контралатеральных синергистов является единственным методом индуцирования функционального восстановления пораженных экстраокулярных мышц. В случаях хронических параличей черепномозговых нервов, введение препарата Диспорт является эффективным для восстановления функций экстраокулярных мышц и высокоинформативным для оценки целесообразности и расчета объема предполагаемой офтальмохирургической коррекции.

При хемоденервации контралатерального синергиста Вторичная девиация всегда выражена в большей степени чем первичная. Поэтому, хемоденервация контралатерального синергиста пораженной ЭОМ приводит к улучшению глазодвигательного баланса Первичная девиация Вторичная девиация

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ● Критерии успешного выздоровления * - Ортопозиция с отсутствием диплопии в первичном положении взгляда; - Восстановление функции пораженной ЭОМ - Расширение бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях перемещения взгляда и, насколько это возможно, при перемещении взгляда вниз * Amorós S. , González M. , Cabrera F. , 1997

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Первичный осмотр Через 15 мес. после ХДИА Первичный осмотр Через 24 мес. после ХДИАКС через 45 суток

Осложнения птоз верхнего века Возможна вторичная вертикальная девиация

хирургическое лечение остаточного паралитического косоглазия По окончании периода возможного восстановления функций пораженных ЭОМ и прекращения действия хемоденервации при остаточных углах косоглазия проводится традиционное хирургическое лечение Первичный осмотр Послеоперационный осмотр

Благодарю за внимание!