Лекция АНТИАНГИНАЛЬН ЫЕ И АНТИИШЕМИЧЕСКИ Е СРЕДСТВА

Лекция: «АНТИАНГИНАЛЬН ЫЕ И АНТИИШЕМИЧЕСКИ Е СРЕДСТВА» . Лектор доц. Л. И. Овчаренко.

Ишемическая болезнь сердца - патологическое состояние, обусловленное недостаточным его кровоснабжением в результате поражения главным образом атеросклеротическим процессом венечных (коронарных) артерий сердца.

В основе ИБС лежит локальное сужение просвета крупной или среднего калибра коронарной артерии вследствие пролиферации гладкомышечных клеток внутренней оболочки (интимы) и отложения в ней липидов.

Различают несколько форм ишемической болезни сердца и несколько вариантов ее течения. Острая форма ишемической болезни сердца-это инфаркт миокарда. Наиболее типичное клиническое проявление ИБС – это стенокардия.

Стенокардия является результатом дисбаланса между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем.

Потребление кислорода сердцем тесно связано с физическим усилием, которое сердце совершает в процессе сокращения. И зависит оно от трех основных факторов: v растяжения, развиваемого сердечной мышцей; v сократительная способность сердечной мышцы; v частоты сердечных сокращений.

Успех терапевтического воздействия на больного зависит от того, насколько удается изменить баланс между потребностью в кислороде и его доставкой в благоприятную сторону.

Это может быть достигнуто либо путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь в ишемизированные зоны, либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде.

В остальных случаях успех при лечении стенокардии достигают с помощью воздействий, направленных на уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Главными факторами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются: - растяжения, развиваемого сердечной мышцей; - сократительная способность сердечной мышцы; - частоты сердечных сокращений

Эффективное лечение стенокардии достигается путем коррекции факторов, определяющих потребность миокарда в кислороде.

Пренебрежение этими факторами, игнорирование общих мероприятий и надежда на помощь антиангинальных средств являются грубой ошибкой.

Концепция лечения больных ИБС • • • A-Aspirin and Antianginal therapy B-Beta-blocker and Blood pressure C-Cigarette smoking and Cholesterol D-Diet and Diabetes E-Education and Exercise

NB! Антиангинальные препараты- это те препараты, которые выравнивают нарушенное соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, устраняют ишемию миокарда, что клинически проявляется купированием или предупреждением приступов стенокардии и повышением толерантности к физической нагрузке.

Такими свойствами обладают следующие группы препаратов: 1. Нитросоединения 2. Блокаторы адренергических бетарецепторов 3. Антагонисты иона кальция.

Вазодилятирующими свойствами обладают не сами нитраты, а продукты их метаболизма. Конечным продуктом превращения нитратов в организме является окись азота (NO), образующаяся в клетках эндотелия сосудов. Окись азота стимулирует ферментрастворимую гуанилатциклазу, которая вызывае увеличение уровня гуанозин-3 -5 циклического монофосфата в гладкомышечных клетках сосуда и оказывает релаксирующее действие.

Механизм действия: 1. Выраженная венодилятация, приводящая к снижению преднагрузки на сердце, т. е. уменьшение возврата крови к сердцу вследствие влияния на венозные емкостные сосуды, что сопровождается: -снижением давления в правом и левом предсердиях. -снижением ударного объёма. -уменьшение напряжения стенки миокарда. -уменьшением объёма сердца. -снижением АД. -рефлекторной тахикардией

2. Умеренная дилятация артериол, т. е. снижение постнагрузки на сердце, что сопровождается: -снижением АД; -увеличением ударного объёма;

3. Уменьшение сопротивления в коронарных сосудах, особенно в эпикардиальных отделах, т. е. в крупных ветвях, что сопровождается: -снятием спазма коронарных артерий; -увеличением коронарного кровотока ( не во всех случаях).

4. Перераспределением внутримиокардиального кровотока в сторону ишемизированного миокарда, в том числе благодаря расширению коллатералей в коронарной системе.

5. Уменьшением потребности миокарда в кислороде вследствие снижения пред- и постнагрузки и как следствие этого: -уменьшение выраженности ишемии миокарда вплоть до её прекращения в период действия нитратов; -предполагаемая способность в определённых условиях ограничивать очаг некроза

показания: 1. Купирование и профилактика приступов разных форм стенокардии. 2. Острый инфаркт миокарда. 3. Острая и хроническая сердечная недостаточность. 4. Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце. 5. Гипертонические кризы.

противопоказани я: • Нитраты и другие органические нитраты запрещается принимать больным с закрытоугольчатой глаукомой, эпилепсией, кровоизлиянием в мозг, выраженной гипотензией. • Необходима осторожность при назначении нитроглицерина у больных с тяжелым атеросклерозом сосудов

Побочные эффекты • • Головная боль Гипотензия Тахикардия Аллергические реакции Привыкание Ощущение жара, гиперемия лица Изжога(в результате послабления мышц кардиального сфинктера пищевода и попадание кислого содержимого желудка в пищевод) • Метгемоглобинэмия (очень редко) • Синдром отмены

Нитроглицерин: Нитроглицерин относится к лекарственным формам короткого действия. Сублингвальные формы: таблетки нитроглицерина, капсулы, растворы, ингаляционные формы. Таблетки нитроглицерина( tabulette nitroglycerini) по 0. 15 -0, 4 -0, 5 -0, 6 -0, 8 мг.

Антиангинальный эффект после сублингвального приёма таблетки нитроглицерина начинается быстрочерез 1 -3 минуты. Пик антиангинального эффекта отмечается на 2 -8 минуте, иногда на 10 минуте, продолжительность эффекта составляет 10 -30 минут.

Ингаляционные формы нитроглицерина • Аэрозоль с нитроглицерином – аэрозольные баллончики, выдающие с каждым нажатием клапана 0, 2 мг. Нитроглицерина в 50 мкл. Объёма. 2 -4 - разовое нажатие клапана эквивалентного одной таблетке нитроглицерина в дозе 0, 4 мг.

Лекарственные формы нитроглицерина для приёма внутрь: • Их относят к препаратам нитратов средней продолжительности действия. • Известны таблетки сустак, нитронг, капсулы нитромак и др. все эти лекарственные формы приготовляются методом микрокапсулирования и выпускаются в форме таблеток и капсул мите (малая доза) 2, 5 или 2, 6 мг. , либо форте (большая доза)-5, 0 или 5, 4 или 6, 5 мг.

Трансдермальные формы. Первые лекарственные формы для трансдермального применения нитроглицерина в виде мази появились в 1955 г. , однако широкое клиническое применение началось только с 1974 г. , когда было показано, что наложенные на кожу мази с нитроглицерином сопровождаются типичным вазодилятирующим эффектом препарата. При этом определялся антиангинальный эффект в течение от 3 до 5 часов.

Кожная поверхность человека составляет более 2 м 2 и она получает около 1/3 крови, участвующей в кровообращении. Препарат проникает через кожу благодаря процессу пассивной диффузии через интактный роговой слой. Существует 2 вида трансдермалтных форм: 1)мази или пасты; 2)пластыри или диски.

Мази с нитратами. Мазь с нитроглицерином (Ung. nitroglycerini 2%) содержит нитроглицерин на основе ланолинвазелина. Нитроглицерин абсорбируется через кожу в среднем со скоростью 13 мкг/см 2/ч. Препарат размазывают тонким ровным слоем без втирания на поверхность площадью 10 см 2. Эффект наступает через 30 -120 мин. , продолжительность действия 3 -4 часа(редко 6 -8 ч. )

Пластыри с нитратами. Они представляют собой различные пластыри, диски, обеспечивающие поступление нитроглицерина в течение 24 часов и более: нитро-дюр (nitro-dur), нитродиск (nstro-disk), трансдермнитро (transderm-nitro) и др.

Трансдермальные пластыри, диски у больных стенокардией в дозе 1020 мг начинают оказывать действие через 30 -60 мин, пик эффекта наступает через 1 -3 часа, а продолжительность эффектаоколо 24 часов.

Трансдермальные лекарственные формы очень пролонгированного действия ни в коей мере не решают проблему лечения больных стенокардией. Во-первых, оно просто не нужны подавляющему числу больных с обычным количеством приступов стенокардии- не чаще 3 раз в день. Во-вторых, неправильно полагать , что чем дольше высвобождается нитроглицерин, тем лучше. Длительное поддержание концентрации препарата в крови в течение суток способствует развитию толерантности к нитратам

Буккальные формы нитратов. Буккальные (от англ. bukkal-защечные) лекарственные формы нитроглицерина, т. е. апплицируемые на слизистую полость рта и, появились в 1980 г. После помещения в полость рта буккальные формы приклеиваются к десне и из них высвобождается нитроглицерин. Он проникает через слизистую полости рта и поступает в системное кровообращение, минуя печень, т. е. Не подвергаясь печеночному метаболизму с участием печеночной

Тринитролонг (trinitrolong) представляет собой тонкие полимерные пластинки ( (толщина 1 -1, 5 мм), содержащие 1 мг, 2 мг или 4 мг нитроглицерина.

Эффект пластинки продолжается только в течение срока ее рассасывания. Когда нитроглицерин постоянно проникает через слизистую рта в системное кровообращение. Пластинка при аппликации на верхнюю десну спереди рассасывается поразному: от 30 мин. до нескольких часов, но чаще всего 1, 5 -3 -5 часов. При рассасывании пластинки в течение 1 -1, 5 часов следует назначить больному пластинки тринитролонга по 1 мг, а при рассасывании плистинки в течение 2 -3 часов-по 2 мг; до 6 часов-

Нитроглицерин для в/в введения. В начале 80 -х годов были созданы специальные лекарственные формы нитроглицерина для в/в введения в виде 1% раствора в ампулах по 2 мл. К середине 80 -х годов нитроглицерин для в/в введения стал одним из основных лекарственных средств в лечении больных в пенрвые часы, сутки острого инфаркта миокарда.

Показания для в/в введения нитроглицерина. 1. Ишемическая болезнь сердца а) нестабильная стенокардия б) инфаркт миокарда 2. Сердечная недостаточность а) ишемическая болезнь сердца б) пороки сердца, такие как митральная недостаточность, дефект межжелудочковой

Противопоказания для в/в введения нитроглицерина. Абсолютные: а) известные аллергические реакции к нитроглицерину б) гиперчувствительность к нитроглицерину в) гипотензия или некоррегированная гиповолемия г) прекардиальная констрикция и тампонада сердца д) неадекватная церебральная

Относительные: а) повышенное внутричерепное давление б) ассиметрическая гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелый аортальный или митральный стеноз. т. е. когда необходимо поддерживать давление наполнения или объем левого желудочка.

Таким образом, лекарственная форма нитроглицерина для в/в введения является одной из самых популярных при лечении больных острым инфарктом миокарда или с быстро прогрессирующей формой нестабильной стенокардии. У большинства больных, которым не противопоказан нитроглицерин, умелое контролируемое введение нитроглицерина приводит к купированию болевого синдрома, а в случае признаков сердечной недостаточности - к улучшению

Лекарственные формы изосорбида динитрата для приема внутрь. Выпускаются под патентовыми названиями: изосорбид по 10 мг, изодинит по 10 мг, изо-мак по 20 мг, изокет либо кардикет по 20 мг и др.

показания: 1. Предупреждение приступов стенокардии; только для аэрозолякупирование приступов стенокардии; 2. Лечение больных сердечной недостаточностью, особенно при повышенном давлении в малом круге кровообращения

Противопоказания(общее): шок, коллапс, гипотония(систолическое АД ниже 100 мм. рт. ст. ); гиперчувствительность к ИД; первые 3 мес. беременности и во время кормления грудью; склонностью к ортостатической гипотонии;

Побочные эффекты: Головная боль, головокружения, гиперемия лица, гипотония, нарушение внимания. Побочные эффекты усиливаются на фоне приема алкоголя. Возможен синдром отмены.

Лекарственные формы изосорбида-5 мононитрата Обычные таблетки изосорбида мононитрата(isosorbide mononitrate). Патентованные названия: измо(ismo), изомонат (isomonat), монизид (monisid), мононит (mononit), элантан (elantan), и др. , а так же в виде препаратов пролонгированного действия.

Антиангинальный эффект и-5 -м наступает через 30 -45 минут после приема внутрь. Максимальный по выраженности антиишемический эффект развивается в среднем через 45 -60 мин. Толерантность к антиангинальному и гипотензивному эффектам и-5 -м приеме по 20 мг. 4 раза в сутки или по 50 мг. 3 раза в сутки может развиться в течение 2 недель регулярного приема. Даже перерыв в приёме препарата только на ночной период времени приводит при длительном лечении к уменьшению и укорочению его эффекта, т. е. к развитию толерантности к нему.

Эффект от приёма разовой дозы в 40 мг. не превышает эффекта дозы в 20 мг. Разовая доза в 60 мг. может не только не приводить к возрастанию эффекта, но способна вызвать еще синдром отмены (ухудшение состояния в ранние утренние часы).

Препараты изосорбида-5 мононитрат пролонгированного действия Выпускаются под патентованными названиями: элантан ретард (elantan retard), эфокс лонг 50 (efox long 50), оликард ретард (olicard retard) по 40 и 60 мг. , измо ретард (ismo-retard), имадур (imadur) и др. Продолжительность антиангинального эффекта разовой дозы препаратов составляет 10 -14 часов. Длительный и частый приём, особенно больших доз препаратов, может приводить к развитию толерантности к и-5 -м. Применяют для предупреждения приступов стенокардии у больных с частыми приступами ее и значительно сниженной переносимости

Развитие привыкания (толерантности) к нитратам. Под привыканием, или толерантностью, понимают ухудшение эффекта препарата при регулярном его применении.

Так, показано, при регулярном назначении обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10 -20 мг. 4 раза в день в течение 1 месяца полная потеря эффекта наступает у 10 -15 % больных стабильной стенокардией напряжения (развития полного привыкания). У 60 -70 % больных эффект препарата существенно ухудшается, но остается клинически значимым ( развитие частичного привыкания). У 10 -15 % больных эффект препарата остается неизменным (отсутствие

Тактика врача при развитии привыкания к нитратам. препарата. 1. Увеличить дозу 2. Назначить в дополнении к нитрату другой препарат, обладающей способностью потенцировать действие нитратов. Этого можно добиться с помощью назначения так называемых доноров сульфгидрильных групп(простейший представитель – аминокислота метионин) или препаратов –ингибиторов АПФ. 3. Отменить нитрат и назначить вместо него антиангинальный препарат другого механизма действия.

Способы предупреждения развития привыкания. Единственным надежным способом профилактики развития привыкания к нитратам является их прерывистое назначение, т. е. назначение таким образом, чтобы препарат действовал непостоянно.