ЛЕКЦИЯ. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА. Возрастные особенности сердечно сосудистой системы. Мультимедийное сопровождение лекции к. м. н. , доц. Бардецкой Я. В. Дисциплина – «Анатомия и возрастная физиология»
• Клетки нашего организма не имеют непосредственного соприкосновения с внешней средой и снабжение их питательными веществами и кислородом, так же, как и удаление углекислоты и других продуктов клеточного обмена, осуществляется посредством жидкостей: межклеточной, лимфы, спинномозговой жидкости и крови. • Кровь является посредником между клетками тела, органами дыхания, пищеварения и выделения. • Кровообращение происходит в результате деятельности сердца, зависит от деятельности кровеносных сосудов и регулируется при помощи механизмов, видоизменяющих кровоток в интересах отдельных органов и организма в целом. • У позвоночных животных сердечно-сосудистая система замкнутая и образует у млекопитающих два круга - большой и малый. Главным насосом крови является сердце, расположенное в грудной клетке.
Отделы сосудистой системы. • Правое сердце перекачивает дезоксигенированную кровь. Обедненная кислородом кровь от органов и тканей поступает к правому предсердию, затем изливается в правый желудочек, последний выбрасывает ее в легкие. • Движение крови по сосудам легких от правого сердца к левому называется легочным кровообращением или малым кругом. • В легких кровь насыщается кислородом и перекачивается левым сердцем по всем органам и тканям. • Кровоснабжение через левое сердце и отток крови носит название системного кровообращения или большого круга
Схема системы кровообращения человека БОЛЬШОЙ КРУГ Начало: левый желудочек аорта Состав: артерии, капилляры и вены мускулатуры тела и всех органов, кроме легких Конец: полые вены - правое предсердие МАЛЫЙ КРУГ Начало: правый желудочек легочной ствол Состав: сосуды легких Конец: легочные вены - левое предсердие
Особенности микроструктуры сердечной мышцы. Сердечная мышца представляет непрерывный слой, • • состоящий из мышечных (миокардиальных) волокон. В стенках всех камер миокард имеет характерное строение и ряд уникальных функциональных особенностей. Миокард представляет типическую, рабочую мускулатуру сердца. Волокна сердечной мышцы имеют строение, похожее на строение волокон скелетных мышц. Они обладают таким же сократительным аппаратом в виде миофибрилл. Инициатором сокращения служит в обоих типах волокон Са 2+. Главная особенность миокарда, качественно выделяющая его среди всех других типов мышц, в том, что его волокна тесно связаны между собой нексусами, образуя сеть или синцитий. В силу этого деполяризация, возникающая в отдельном элементе синцития последовательно распространяется с одинаковой скоростью и без затухания через все волокна. Благодаря этому возникает сокращение всего мышечного синцития, т. е. сердца.
Схема. Мышца желудочка сердца.
А. Сердечная мышечная ткань Б. Сокращение и расслабление миофибрилл происходит в результате изменения концентрации ионов кальция (Са 2+) в цитозоле кардиомиоцитов. Ионы кальция входят в цитозоль через ионные каналы для кальция. Эти ионные каналы открываются при поступлении волны деполяризации, движущейся по сарколемме. Поступившие в цитозоль ионы кальция являются «триггером» , вызывающим выведение из саркоплазматического ретикулума в цитозоль ещё большего количества ионов кальция и запуск цикла сокращениярасслабления кардиомиоцита. Небольшое количество ионов кальция транспортируется через сарколемму из цитозоля посредством кальций-натриевого насоса и заменяется ионами натрия (Na+). Кальций-натриевый насос имеет меньшее значение в трансмембранных потоках ионов кальция, чем кальциевый насос. В. Нити актина и миозина вдвигаются друг в друга. Степень перекрытия нитей актина и миозина определяет сокращение и расслабление кардиомиоцитов во время систолы и диастолы. Глобулярные части (головки) нитей миозина взаимодействуют с нитями актина и обеспечивают скольжение (вдвижение или выдвижение) нитей вдоль их главных осей и сокращение или расслабление кардиомиоцитов. Схема. Сердечная мышца.
• Сердце подчиняется закону «все или ничего» : если величина раздражителя имеет надпороговую силу, то наступает возбуждение всех волокон миокарда, либо при подпороговой силе раздражения оно не реагирует вовсе. • В сердце имеются особые атипические мышечные волокна. Поперечная исчерченность у них выражена слабо, но они более легко возбуждаются и скорость распространения волны возбуждения в них существенно выше, чем в миокардиальных волокнах. • Из атипических волокон состоит водитель ритма – пейсмекер – и проводящая система сердца, отвечающие за генерацию возбуждения и проведение его к клеткам рабочего миокарда.
• • • Цикл сердечных сокращений. Насосная функция сердца осуществляется благодаря попеременным ритмическим сокращениям и расслаблениям миокарда предсердий и желудочков. Сокращение называют систолой, а расслабление – диастолой. Систола и диастола в норме согласованы между собой и составляют цикл сердечной деятельности. Каждый цикл начинается с систолы правого предсердия, с того места, где расположены устья полых вен. Затем волна сокращения охватывает оба предсердия, имеющих общую мускулатуру. Систола предсердий при ЧСС = 75/мин продолжается 0, 1 с. После ее окончания начинается систола желудочков. Предсердия в это время находятся в диастоле в течение 0, 7 с.
• Систола одновременно сокращающихся желудочков длится 0, 3 с. • Вслед за ней начинается диастола желудочков, продолжающаяся около 0, 5 с. • В конце диастолы желудочков, примерно за 0, 1 с до ее окончания, начинается систола предсердий нового цикла сердечных сокращений. Следовательно, период времени, в течение которого предсердия и желудочки одновременно находятся в расслабленном состоянии – общая пауза – составляет 0, 4. • Длительность полного цикла сердечных сокращений составляет около 0, 8 с. • У человека в состоянии покоя сердце обычно сокращается и расслабляется 60 -70 раз в минуту.
• • • Функции клапанов сердца. Для того чтобы кровь в результате чередования сокращения с расслаблением миокарда передвигалась только в одном направлении – от вен к артериям – необходима согласованная работа клапанов. В сердце существуют два вида клапанов. Клапаны расположены «на входе» и «на выходе» обоих желудочков сердца. Атриовентрикулярные клапаны ( «на входе» ) В левом желудочке - митральный клапан, в правом - трехстворчатый препятствуют обратному забросу крови в предсердия во время систолы желудочков. Митральный клапан состоит из двух створок.
• Атриовентрикулярные клапаны образованы перепончатыми листками, свешивающимися в желудочки наподобие воронки. Их свободные концы соединены с сосочковыми мышцами тонкими сухожильными связками. Это не дает створкам клапанов завернуться в сторону предсердий во время систолы желудочков. • «На выходе» - аортальный и легочный клапаны расположены у основания аорты и легочной артерии соответственно. • Они состоят из трех кармашков в виде полумесяцев, поэтому их еще называют полулунными. • Во время диастолы ток крови устремляется за створки клапанов и завихряется позади них. В силу этого клапаны быстро смыкаются.
Динамика сокращений сердца. • Ток крови в полостях сердца происходит в нормальных физиологических условиях только в одном направлении, что обусловливается наличием клапанов между предсердиями и желудочками, желудочками и аортой или легочной артерией. • Невозможность возврата крови из предсердий в полые вены определяется тем, что при систоле предсердий первыми сокращаются мышечные пучки предсердий, кольцеобразно охватывающие отверстия вен. • Движение крови в полостях сердца, как и во всей кровеносной системе вообще, обусловливается разницей давлений по всему пути движения крови.
Основные физиологические свойства сердечной мышцы. • Как всякая мышца, сердечная обладает возбудимостью, сократимостью и проводимостью. Кроме того, сердце обладает еще и способностью к автоматии. • Во время возбуждения сердечная мышца, так же, как и скелетная, утрачивает способность отвечать второй вспышкой возбуждения на искусственное раздражение или на приходящий к ней импульс от очага автоматии. Длительность периода абсолютной рефрактерности в сердце велика и равна 0, 27 сек. при ритме 70 в мин. • Период рефрактерности сердечной мышцы продолжается столько же времени, сколько длится ее сокращение в ответ на одиночное раздражение. Поэтому сердце не способно сокращаться тетанически. • Возбудимость – это способность отвечать на раздражение возбуждением, т. е. характерным изменением мембранного потенциала. • Кроме того, миокард обладает проводимостью – способностью проводить возбуждение и сократимостью – способностью к сокращению.
Автоматия сердца. • Сердце, даже после того, как оно вырезано из тела, может ритмически сокращаться некоторое время. • Способность тканей возбуждаться под влиянием импульсов, возникающих в них самих, принято называть автоматизмом. • Автоматию сердца проще всего наблюдать на изолированном сердце лягушки, помещенном в физиологический раствор. • Томский ученый Кулябко в 1902 г. впервые оживил сердце ребенка через несколько часов после смерти, Андреев - сердце взрослого через 2 суток после смерти.
• Ритмические импульсы генерируются специальными клетками пейсмекера и распространяются по проводящей системе. • В норме водителем ритма служит синоатриальный узел (СА), расположенный в стенке правого предсердия в месте впадения в него верхней полой вены. • От СА возбуждение вначале распространяется к рабочему миокарду предсердий. • Атриовентрикулярная перегородка является электрически невозбудимым образованием, поэтому к желудочкам возбуждение может пройти только единственным путем – по проводящей системе. • Из СА возбуждение передается в атриовентрикулярный узел (АВ). • После него переходит в пучок Гиса и его левую и правую ножки, заканчиваясь в конечных разветвлениях – волокнах Пуркинье. • По проводящей системе возбуждение распространяется со средней скоростью 2 м/с. Для сравнения – по рабочему миокарду возбуждение движется со скоростью всего около 0, 5 м/с. • Высокая скорость проведения импульса по проводящей системе желудочков обеспечивает их синхронное возбуждение. Это повышает эффективность насосной функции сердца!
• Автоматия разных отделов сердца не одинакова. Существует так называемый градиент автоматии, выражающийся в убывающей способности к автоматии различных участков проводящей системы по мере их удаления от синусно предсердного узла (закон градиента автоматии). • Электрофизиологические исследования, проведенные с помощью внутриклеточных микроэлектродов, показали, что в промежутке между двумя сокращениями в диастолу в автоматически возбуждающихся клетках происходит постепенное уменьшение мембранного потенциала (медленная диастолическая деполяризация). • Когда разность потенциалов уменьшается до критической, внезапно возникает крутой сдвиг электрического заряда и генерируется ПД. Чем быстрее изменяется мембранный потенциал, тем чаще автоматический ритм. • Считают, что это зависит от особенностей проницаемости поверхностной мембраны мышечного волокна и от наличия в ней циклических биохимических процессов, ведущих к периодическому изменению ее проницаемости.
• Охват возбуждением огромного количества клеток рабочего миокарда вызывает появление отрицательного заряда на поверхности этих клеток. • Сердце становится мощным электрогенератором. Ткани тела, обладая сравнительно высокой электропроводностью, позволяют регистрировать электрические потенциалы сердца с поверхности тела. • Такая методика исследования электрической активности сердца, введенная в практику В. Эйнтховеном, А. Ф. Самойловым, Т. Льюисом, В. Ф. Зелениным и др. , получила название электрокардиографии, а регистрируемая с ее помощью кривая называется электрокардиограммой (ЭКГ). • Электрокардиография широко применяется в медицине и биологии как диагностический метод, позволяющий оценить динамику распространения возбуждения в сердце и судить о нарушениях и изменениях сердечной деятельности.
• Вследствие определенного положения сердца в грудной клетке и своеобразной формы тела человека электрические силовые линии, возникающие между возбужденными (-) и невозбужденными (+) участками сердца, распределяются по поверхности тела неравномерно. • По этой причине в зависимости от места приложения электродов форма ЭКГ и вольтаж ее зубцов будут различны. • Для регистрации ЭКГ производят отведение потенциалов от конечностей и поверхности грудной клетки. • Обычно используют три так называемых стандартных отведений от конечностей: • I отведение: правая рука — левая рука; • II отведение: правая рука — левая нога; • III отведение: левая рука — левая нога.
• Кроме того, регистрируют три униполярных усиленных отведения: a. VR; a. VL; a. VF. • При регистрации усиленных отведений два электрода, используемые для регистрации стандартных отведений, объединяются в один и регистрируется разность потенциалов между объединенными и активными электродами. • Так, при a. VR активным является электрод, наложенный на правую руку; • при a. VL — на левую руку; • при a. VF — на левую ногу. • Зубцы II отведения по своей величине равны алгебраической сумме зубцов I и III отведений. • Зарегистрированная ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением сократительного миокарда предсердий и желудочков.
• Зубец Р отображает охват возбуждением предсердий и получил название предсердного. Далее возбуждение распространяется на предсердножелудочковый узел и движется по проводящей системе желудочков. • В это время электрокардиограф регистрирует изопотенциальную линию (оба предсердия полностью возбуждены, оба желудочка еще не возбуждены, а движение возбуждения по проводящей системе желудочков не улавливается электрокардиографом — сегмент PQ на ЭКГ).
• Охват возбуждением желудочков осуществляется посредством передачи возбуждения с элементов проводящей системы на сократительный миокард, что обусловливает сложный характер комплекса QRS, отражающего охват возбуждением желудочков. • При этом зубец Q обусловлен возбуждением верхушки сердца, правой сосочковой мышцы и внутренней поверхности желудочков, • зубец R — возбуждением основания сердца и наружной поверхности желудочков. • Процесс полного охвата возбуждением миокарда желудочков завершается к окончанию формирования зубца S. • Теперь оба желудочка возбуждены, и сегмент ST находится на изопотенциальной линии вследствие отсутствия разности потенциалов в возбудимой системе желудочков.
• Зубец Т отражает процессы реполяризации, т. е. восстановление нормального мембранного потенциала клеток миокарда. • Эти процессы в различных клетках возникают не строго синхронно. Вследствие этого появляется разность потенциалов между еще деполяризованными участками миокарда (т. е. обладающими отрицательным зарядом) и участками миокарда, восстановившими свой положительный заряд. • Указанная разность потенциалов регистрируется в виде зубца Т. • Этот зубец — самая изменчивая часть ЭКГ.
• Количество крови, выбрасываемой желудочком в минуту, называется минутным объемом кровотока. • В состоянии покоя минутный объем (МОК) равен около 4, 5 -5 л. Он одинаков для правого и левого желудочков. • При ритме 70 -75 в мин он составляет 65 -70 мл крови. • Разделив минутный объем на число сокращений сердца в минуту, можно вычислить систолический объем крови (УОК), который равен количеству крови, выбрасываемым желудочком за одну систолу. • При ритме сердечных сокращений 70— 75 в минуту систолический объем равен 65— 70 мл крови. • Следует заметить, что в покое в систолу из желудочков изгоняется примерно половина находящейся в них крови. Это создает резервный объем, который может быть мобилизован при необходимости быстрого и значительного увеличения сердечного выброса. МОК = УОК х ЧСС.
Экстракардиальная регуляция деятельности сердца блуждающим и симпатическим нервами
Экстракардиальные нервы сердца. Сц — сердце; Пм — продолговатый мозг;
• Основной механизм приспособления - саморегуляция, которая может совершаться как на клеточном, так и на органном и системном уровнях. • Экстра- и интракардиальная иннервация осуществляется вегетативной нервной системой, блуждающими и симпатическими нервами. • Подобно всем вегетативным нервам, сердечные образованы двумя нейронами. • Однако в ткани сердца кроме интрамуральных парасимпатических нейронов обнаружены и нервные клетки, относящиеся к симпатической НС. • Интрамуральные нейроны образуют в сердце не только обычные вегетативные рефлекторные дуги, но и местные рефлекторные дуги. • По этим дугам возбуждение со стенок предсердий передается на мышцы желудочков и они подготавливаются к приему большего количества крови (меняется упругость, эластичность, сила сокращения миокарда). • Это проявление саморегуляции на органном уровне. Она работает даже в трансплантированном сердце.
Схема внутрисердечных рефлекторных дуг
• • Нервная экстракардиальная регуляция. Подобно всем вегетативным нервам, сердечные нервы образованы двумя нейронами. Тела первых нейронов, отростки которых составляют блуждающие нервы (парасимпатический отдел), расположены в продолговатом мозге. Отростки этих нейронов заканчиваются в интрамуральных ганглиях сердца. Здесь находятся вторые нейроны, отростки которых идут к проводящей системе, миокарду и коронарным сосудам. Влияние на сердце симпатических нервов впервые было изучено братьями Цион (1867), а затем И. П. Павловым. Ционы описали учащение сердечной деятельности при раздражении симпатических нервов сердца (положительный хронотропный эффект). При раздражении симпатических нервов ускоряется спонтанная деполяризация клеток — водителей ритма в диастолу, что ведет к учащению сердечных сокращений. Раздражение сердечных ветвей симпатического нерва улучшает проведение возбуждения в сердце (положительный дромотропный эффект) и повышает возбудимость сердца (положительный батмотропный эффект). И. П. Павлов (1887) обнаружил нервные волокна (усиливающий нерв), усиливающие сердечные сокращения без заметного учащения ритма (положительный инотропный эффект). При раздражении периферических отрезков блуждающих нервов в их окончаниях в сердце выделяется АХ, а при раздражении симпатических нервов — норадреналин. Эти вещества являются непосредственными агентами, вызывающими торможение или усиление деятельности сердца, и поэтому получили название медиаторов (передатчиков) нервных влияний.
• Тонус центров блуждающего нерва обусловлен рефлекторными влияниями. Особенно велика в этом роль импульсов, исходящих от рецепторов дуги аорты и каротидного синуса. Перерезка этих нервов влечет за собой падение тонуса ядер блуждающих нервов, и вследствие этого - тахикардию. • На тонус ядер блуждающего нерва влияют и некоторые химические факторы, что можно доказать опытами с перекрестным кровообращением. Установлено, что тонус вагусов повышается при увеличении концентрации в крови адреналина, а также ионов Са 2+. У новорожденных тонус блуждающих нервов отсутствует. Это обусловливает высокую частоту сердцебиений. • Центры симпатических сердечных нервных центров также обладают небольшим тонусом, но он выражен гораздо слабее, чем у вагуса. Взаимосвязь симпатических и парасимпатических влияний на сердце. • Соотношения между сердечными центрами вагуса и симпатикуса таковы, что значительное усиление возбуждения в одном из них в нормальных условиях протекает одновременно с уменьшением возбуждения в другом (реципрокность). • Нормальная работа сердца определяется взаимодействием нервных влияний обеих систем. • В последние годы выяснено, что в обычных условиях основное бремя регуляции сердца падает на центр вагуса, который может вызывать как отрицательные, так и положительные эффекты на сердце, а симпатические влияния присоединяются лишь в экстремальных ситуациях, когда вагус за счет изменения своего тонуса не в состоянии повысить ЧСС до 200, например сокращений в минуту, или резко усилить сократительную активность миокарда.
Интракардиальная регуляция деятельности сердца
• Часть регуляторных механизмов, приспосабливающих работу сердца к изменяющимся потребностям организма расположена в самом сердце — это внутрисердечные регуляторные механизмы. • К ним относятся внутриклеточные механизмы регуляции, регуляция межклеточных взаимодействий и нервные механизмы — внутрисердечные рефлексы. • Интрамуральные нейроны образуют в сердце не только обычные вегетативные рефлекторные дуги, но и местные рефлекторные дуги. • По этим дугам возбуждение со стенок предсердий передается на мышцы желудочков и они подготавливаются к приему большего количества крови (меняется упругость, эластичность, сила сокращения миокарда). • Это - проявление саморегуляции на органном уровне.
Внутриклеточные механизмы регуляции • В каждой сердечной клетке действуют механизмы регуляции синтеза белков, обеспечивающих сохранение ее структуры и функций. Скорость синтеза каждого из белков регулируется собственным ауторегуляторным механизмом, поддерживающим уровень воспроизводства данного белка в соответствии с интенсивностью его расходования. • При увеличении нагрузки на сердце (например, при регулярной мышечной деятельности) синтез сократительных белков миокарда и структур, обеспечивающих их деятельность, усиливается. Появляется так называемая рабочая (физиологическая) гипертрофия миокарда, наблюдающаяся у спортсменов. • Внутриклеточные механизмы регуляции обеспечивают и изменение интенсивности деятельности миокарда в соответствии с количеством притекающей к сердцу крови. • Этот механизм получил название «закон сердца» (закон Франка—Старлинга): сила сокращения сердца (миокарда) пропорциональна степени его кровенаполнения в диастолу (степени растяжения), т. е. исходной длине его мышечных волокон. Более сильное растяжение миокарда в момент диастолы соответствует усиленному притоку крови к сердцу. По этой причине сердце перекачивает в артериальную систему то количество крови, которое притекает к нему из вен. • Такой тип миогенной регуляции сократимости миокарда получил название гетерометрической (т. е. зависимой от переменной величины — исходной длины волокон миокарда) регуляции. • Под гомеометрической регуляцией принято понимать изменения силы сокращений при неменяющейся исходной длине волокон миокарда. Это прежде всего ритмозависимые изменения силы сокращений. Если стимулировать полоску миокарда при равном растяжении с все увеличивающейся частотой, то можно наблюдать увеличение силы каждого последующего сокращения ( «лестница» Боудича).
Внутрисердечные периферические рефлексы. • Более высокий уровень внутриорганной регуляции деятельности сердца представлен внутрисердечными нервными механизмами. • Обнаружено, что в сердце возникают так называемые периферические рефлексы, дуга которых замыкается не в ЦНС, а в интрамуральных ганглиях миокарда. • Эта система включает афферентные нейроны, дендриты которых образуют рецепторы растяжения на волокнах миокарда и венечных (коронарных) сосудах, вставочные и эфферентные нейроны. Аксоны последних иннервируют миокард и гладкие мышцы коронарных сосудов. • В экспериментах показано, что увеличение растяжения миокарда правого предсердия (в естественных условиях оно возникает при увеличении притока крови к сердцу) приводит к усилению сокращений миокарда левого желудочка. Таким образом, усиливаются сокращения не только того отдела сердца, миокард которого непосредственно растягивается притекающей кровью, но и других отделов, чтобы «освободить место» притекающей крови и ускорить выброс ее в артериальную систему.
Взаимодействие внутрисердечных и внесердечных нервных регуляторных механизмов. • В естественных условиях внутрисердечная нервная система не является автономной. Она — лишь низшее звено сложной иерархии нервных механизмов, регулирующих деятельность сердца. Следующим, более высоким звеном этой иерархии являются сигналы, поступающие по блуждающим и симпатическим нервам, осуществляющие процессы экстракардиальной нервной регуляции сердца. • Центры блуждающих и симпатических нервов являются второй ступенью иерархии нервных центров, регулирующих работу сердца. Интегрируя рефлекторные и нисходящие из высших отделов головного мозга влияния, они формируют сигналы, управляющие деятельностью сердца, в том числе определяющие ритм его сокращений. • Более высокая ступень этой иерархии — центры гипоталамической области. При электрическом раздражении различных зон гипоталамуса наблюдаются реакции сердечно-сосудистой системы, по силе и выраженности намного превосходящие реакции, возникающие в естественных условиях. При локальном точечном раздражении некоторых пунктов гипоталамуса удавалось наблюдать изолированные реакции: изменение ритма сердца, или силы сокращений левого желудочка, или степени расслабления левого желудочка и т. д. • Таким образом, удалось выявить, что в гипоталамусе имеются структуры, способные регулировать отдельные функции сердца. • Гипоталамус — исполнительный орган, обеспечивающий интегративную перестройку функций сердечно-сосудистой системы (и других систем) организма по сигналам, поступающим из расположенных выше отделов мозга — лимбической системы или новой коры.
• • Рефлекторная регуляция сердечной деятельности. Осуществляется при участии всех отделов ЦНС. Рефлекторные реакции могут, как тормозить (замедлять и ослаблять), так и возбуждать (ускорять и усиливать) сердечные сокращения. Трудно назвать хотя бы один кожный рецептор, раздражение которого не изменило бы работу сердца - боль, холод, тепло, давление и т. д. - вызывает чаще всего учащение сердцебиений, что является компонентом т. н. ориентировочной реакции организма. Это же относится и к таким дистантным рецепторам, как зрительный и слуховой. Особое значение в регуляции работы сердца имеют рецепторы, расположенные в некоторых участках сосудистой системы. Эти рецепторы возбуждаются при изменении давления крови в сосудах или при воздействии гуморальных (химических) раздражителей. Участки, где сосредоточены такие рецепторы, получили название сосудистых рефлексогенных зон. Наиболее значительна роль рефлексогенных зон, расположенных в дуге аорты и в области разветвления сонной артерии. Здесь находятся окончания центростремительных нервов, раздражение которых рефлекторно вызывает урежение сердечных сокращений. Эти нервные окончания представляют собой барорецепторы. Естественным их раздражителем служит растяжение сосудистой стенки при повышении давления в тех сосудах, где они расположены. Поток афферентных нервных импульсов от этих рецепторов повышает тонус ядер блуждающих нервов, что приводит к замедлению сердечных сокращений.
• Важную роль в регуляции сердечной деятельности играют рефлексы с рецепторов устья полых вен (рефлекс Бейнбриджа). Он состоит в том, что при повышении давления крови в полых венах наступает раздражение барорецепторов, возбуждение передается в спинной мозг, и усиливается тонус симпатикуса. Частота и сила сокращений сердца нарастают. • Можно изменить сердечную деятельность и путем раздражения рецепторов сосудов многих внутренних органов. Торможение сердечной деятельности обычно имеет место при раздражении рецепторов брюшины. Остановка сердца при ударе по передней брюшной стенке наблюдалась также у человека. • К числу сердечных вагусных рефлексов относится и т. н. рефлекс Данини-Ашнера - глазосердечный рефлекс, заключающийся в том, что при надавливании на глазные яблоки наступает урежение сердцебиений на 10 -20 ударов в минуту. • Рефлекторное учащение и усиление сердечной деятельности наблюдаются при болевых раздражениях и эмоциональных состояниях: ярости, гневе, радости, а также при мышечной работе. Изменения сердечной деятельности при этом вызываются импульсами, поступающими к сердцу по симпатическим нервам, а также ослаблением тонуса ядер блуждающих нервов.
Глазосердечный рефлекс Данини Ашнера
Влияние коры больших полушарий. • Тот факт, что различные эмоции сопровождаются изменением работы сердца, а также возможность изменения ЧСС в гипнозе, способность к приобретению навыка произвольного управления ЧСС у йогов доказывает участие коры мозга в регуляции деятельности сердца. • Условно-рефлекторные реакции лежат в основе тех явлений, которые характеризуют предстартовое состояние сердечной деятельности у спортсменов, изменение сердцебиения у болельщиков и т. п. У конькобежцев на старте сердечный ритм увеличивается на 22— 35 сокращений в минуту. • Кора большого мозга обеспечивает приспособительные реакции организма не только к текущим, но и к будущим событиям. • По механизму условных рефлексов сигналы, предвещающие наступление этих событий или значительную вероятность их возникновения, могут вызвать перестройку функций сердца и всей сердечнососудистой системы в той мере, в какой это необходимо, чтобы обеспечить предстоящую деятельность организма.
• • • Гуморальные влияния на деятельность сердца. Ряд веществ, выделяемых органами тела в кровь и лимфу, влияют на сердце, усиливая и учащая, или, наоборот, ослабляя и урежая его биения. Наибольшее значение имеют следующие вещества: 1. Гормоны. Практически все гормоны всех желез внутренней секреции, так или иначе, могут модулировать работу сердца и половые, и кортикостероиды, и гипофизарные гормоны. Однако наибольшее значение имеют адреналин и тироксин, которые вызывают симпатические эффекты. Катехоламины (адреналин, норадреналин) увеличивают силу и учащают ритм сердечных сокращений, что имеет важное биологическое значение. Гормоны коры надпочечников также увеличивают силу сокращений миокарда, а тироксин учащает сердечный ритм. Гипоксемия и гиперкапния угнетают сократительную активность миокарда. 2. Биологически активные вещества. Кинины, простогландины, углекислота и молочная кислота - оказывают на сердце разнообразные эффекты в зависимости от концентрации и условий работы сердца. 3. Электролиты. Изменения концентрации солей К+ и Са 2+ вызывает различные эффекты на сердце. Избыток К+ угнетает все стороны сердечной деятельности, Са 2+- усиливает работу сердца.
Возрастные особенности сердца
Антенатальный онтогенез. Эмбриональный период. • • На стадии эмбрионального развития кровеносная система еще отсутствует, и зародыш получает необходимые вещества из желточного мешка и тканей материнского организма (гистиотрофный способ питания). Органы кровообращения начинают закладываться со 2 -й, функционировать — с 4 -й недели, их формирование заканчивается на 3 -м месяце внутриутробной жизни. Сокращения сердца эмбриона начинаются на 22 — 23 -й день. Сначала они очень слабы и неритмичны, но с конца 5 -й - начала 6 -й недели сокращения сердца уже регистрируются с помощью эхокардиографии. Причем на этом этапе сосуды еще не образуют полную систему замкнутой циркуляции и сердечные сокращения обеспечивают движение крови в теле эмбриона и желточном мешке, которые связаны между собой сосудами пупочного канатика (три артерии и одна вена). Это период желточного кровообращения. Он продолжается до окончательного формирования плаценты (конец 2 -го — начало 3 -го месяца внутриутробной жизни), после чего плод полностью переходит на плацентарное кровообращение, прекращающееся в момент рождения. Смена желточного кровообращения плацентарным знаменует окончание эмбрионального и начало фетального периода развития.
Фетальный период. Обмен веществ между кровью плода и кровью матери. • Как только устанавливаются плацентарное кровообращение и газообмен, обеспечение плода питательными веществами и удаление продуктов обмена идет через плаценту. • Вместе с тем многие вещества не проходят через плацентарную мембрану. В конце беременности в кровь плода проникают высокомолекулярные материнские белки-глобулины, являющиеся антителами. • При воздействии неблагоприятных факторов в течение первых 3 месяцев беременности ребенок может родиться с пороками развития сердца или сосудов. После 3 -го месяца жизни, когда формирование сердечнососудистой системы в целом завершено, вредные факторы оказывают влияние преимущественно на развитие и созревание различных элементов миокарда (например, могут отсутствовать типичные мышечные пучки, формирующие трабекулы). • В фетальный период масса плаценты и площадь ее сосудов увеличиваются, но гораздо медленнее, чем масса растущего плода. • Снабжению плода кислородом и питательными веществами в этих условиях способствует увеличение скорости и объема кровотока плода через плаценту, а также уменьшение толщины плацентарной мембраны по мере увеличения срока беременности. • Для обменных процессов важно, что ток материнской крови в межворсинчатых пространствах плаценты замедляется, тогда как кровь плода в самих ворсинках циркулирует соответственно ритму его сердца. • Эта особенность позволяет плоду получить наибольшее количество необходимых для него веществ из крови матери. • Таким образом, благополучие плода зависит как от состава крови матери и состояния плаценты, так и от собственного кровообращения.
Схема движения крови у плода. • Кровообращение плода в фетальном периоде развития характеризуется тем, что богатая питательными веществами и кислородом кровь из сосудов плацентарных ворсинок собирается в пупочные вены и по ним переходит в организм плода. • Насыщение гемоглобина этой крови кислородом составляет около 80%, что значительно ниже, чем во внеутробной жизни. • Перед воротами печени пупочная вена разделяется на две ветви. Одна из них, частично анастомозируя с плохо развитой воротной веной в виде нескольких веточек, проникает в печень и, пройдя через ее паренхиму, по системе возвратных печеночных вен впадет в нижнюю полую вену. • По другой ветви пупочной вены большая часть плацентарной крови поступает в нижнюю полую вену, где смешивается с венозной кровью из нижней половины тела (от нижних конечностей, органов таза, кишечника, печени). Следовательно, печень по сравнению со всеми другими органами плода получает наиболее оксигенированную (практически чисто плацентарную) кровь.
• А — кровообращение плода; Б — кровообращение новорожденного (овальное отверстие, аранциев проток и артериальный проток перестают функционировать в периоде новорожденности — происходит их функциональное закрытие, анатомическое закрытие (заращение) происходит в более позднем возрасте; прекращение плацентарного кровообращения вызывает облитерацию пупочных сосудов). Красным цветом обозначена артериальная кровь, фиолетовым — смешанная, синим — венозная: / — плацента; 2 — сосуды пупочного канатика; 3 — пупочные артерии; 4 — воротная вена; 5 — печень; 6 — пупочная вена; 7 — аранциев (венозный) проток; 8 — правый желудочек; 9 — правое предсердие; 10 — овальное окно; 11 — верхняя полая вена; 12 — сонные артерии; 13 — ярёмные вены; 14 — дуга аорты; 15 — артериальный проток; 16 — легочная артерия; 17— левое предсердие; 18— артерии и вены верхней конечности; 19 — левый желудочек; 20 — легкое и его сосуды; 21 — аорта; 22 — почка; 23 — нижняя полая вена; 24 — селезенка; 25 — кишечник; 26 — артерии и вены нижней конечности
• Смешанная кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда впадает также верхняя полая вена, несущая чисто венозную кровь из верхней половины тела. • В правом предсердии оба потока полностью не смешиваются, при этом большая часть крови из нижней полой вены благодаря особой складке на стенке правого предсердия направляется к овальному окну, через него — в левое предсердие и далее в левый желудочек и аорту. • В левое предсердие поступает также небольшое количество крови из легочных вен от нефункционирующих легких. Однако это смешение не оказывает существенного влияния на газовый состав крови левого желудочка. • Чисто венозная (наименее оксигенированная) кровь, попавшая в правое предсердие из верхней полой вены, устремляется преимущественно в правый желудочек, а оттуда в легочную артерию.
• Сосуды легких у плода сужены вследствие сокращения их относительно хорошо развитой гладкой мускулатуры в ответ на недостаток кислорода (гипоксия). • Однако и при этом условии через малый круг у плода протекает очень небольшое количество крови (около 10 %). • Следовательно, малый круг кровообращения у плода практически не функционирует. • Основная часть крови из правого желудочка через открытый артериальный проток направляется в нисходящую часть аорты, ниже места отхождения больших сосудов, питающих мозг, сердце и верхние конечности. Из нисходящей аорты кровь поступает в сосуды нижней половины тела. • Через ткани плода протекает не вся выброшенная сердцем кровь. Значительная ее часть через пупочные артерии попадает в плаценту, где обогащается кислородом, питательными веществами и вновь поступает через пупочную вену к плоду. • Тем не менее интенсивность кровотока через ткани плода значительно выше, чем у взрослого. На 1 кг массы тела кровоток у плода составляет 185 мл/мин, у взрослого — 70 мл/мин. При этом в наиболее выгодных условиях оказываются печень, сердце, головной мозг и верхние конечности, что способствует их более быстрому развитию.
Для кровообращения плода характерны следующие особенности: • Связь между правой и левой половиной сердца и крупными сосудами (два праволевых шунта: овальное окно и артериальный проток). • Правый и левый желудочки сердца нагнетают кровь в аорту, т. е. работают параллельно, а не последовательно, как после рождения. • Значительное превышение вследствие наличия праволевых шунтов минутного объема большого круга кровообращения над минутным объемом малого круга (нефункционирующие легкие). • Поступление к жизненно важным органам (мозг, сердце, печень, верхние конечности) более богатой кислородом крови, чем к другим органам. • Низкое кровяное давление в аорте и легочной артерии, с некоторым преобладанием последнего.
• • • Структурно-функциональные особенности сердца плода Сердце плода как орган формируется в период эмбрионального развития. Оно закладывается высоко и, постепенно опускаясь, занимает у плода верхнюю половину переднего средостения. Непропорционально большая печень плода как бы оттесняет диафрагму кверху и мешает опусканию сердца. До момента рождения в сердце плода прослеживаются характерные особенности. Между хорошо развитыми предсердиями сохраняется отверстие овальной формы, желудочки недоразвиты. Сосочковые мышцы слабо выражены. Происходит бурное размножение клеточных структур сердечной стенки, особенно мышечных. Именно за счет мышечных клеток возрастают величина и масса сердца. При массе эмбриона 1 г масса сердца составляет 10 мг, т. е. 1/100 массы тела. • При рождении масса сердца становится равной 20 г, т. е. увеличивается за время внутриутробного развития плода в 2000 раз. Если учесть, что у взрослого сердце достигает массы 500 г, в среднем увеличиваясь за это время в 15 раз, станут ясны необычайные темпы роста этого органа у эмбриона и плода.
• В течение всего периода антенатального онтогенеза продолжается развитие проводящей системы сердца. Функционирование ее начинается еще на этапе желточного кровообращения, на 22 — 23 -й день внутриутробного развития, т. е. раньше, чем сосуды образуют замкнутую систему циркуляции. • Сначала появляется автоматия атриовентрикулярного узла, а по мере формирования синусового узла начинается и его автоматическая деятельность. В течение определенного времени в сердце эмбриона могут существовать два источника автоматии, затем атриовентрикулярный автоматизм подавляется синусовым. • Частота сердечных сокращений в эмбриональном периоде развития сравнительно низка: 15 — 35 в минуту. • К 6 -недельному возрасту она повышается до 110 в минуту. • К середине внутриутробного периода частота сердечных сокращений достигает 140 в минуту и к концу внутриутробной жизни колеблется от 130 до 150 в минуту. Ритм сердечных сокращений плода отличается непостоянством. • Систолический объем крови у плода: в 6, 5 месяцев он равен 1 мл, в 8 месяцев — 3 мл, минутный объем — 150 и 450 мл соответственно. Сердце плода обеспечивает ткани в 2 -3 раза большим количеством крови, чем у взрослого человека.
• Аускультацию тонов сердца с помощью стетоскопа или фонендоскопа осуществляют с передней поверхности живота матери. Тоны слышны с 18 - 20 -й недели, • Электрокардиограмму (ЭКГ) плода регистрируют с 3 - 4 -го месяца при расположении отводящих электродов на животе матери. Обычно одновременно с ЭКГ плода записывают и ЭКГ матери (она отличается большой амплитудой зубцов и более редким их ритмом). • Амплитуда зубцов ЭКГ плода очень мала (35 — 36 мк. В). Как правило, виден только желудочковый комплекс (зубцы QRS), изредка определяются зубцы Р и Т.
ЭКГ, ФКГ и сфигмограмма новорожденного ребенка
Регуляция деятельности сердца. • Среди механизмов регуляции функции сердца у плода, как и у взрослого, можно выделить две основные группы — внутрисердечные и внесердечные. Среди внутрисердечных механизмов различают гомео- и гетерометрические. • Среди внесердечных механизмов регуляции, как и у взрослых, имеются нервные и гуморальные механизмы, причем в ходе онтогенеза реакция сердца на гуморальные факторы возникает значительно раньше, чем на нервные.
• Нервные пути регуляции сердца формируются еще в эмбриональном периоде развития. • Особенно четко выражены нервные структуры в области узлов проводящей системы сердца. • Уже на 16 -й день внутриутробного развития выявляются нервные волокна, подходящие к синусовому узлу. • В первой половине внутриутробной жизни в стенках сердца хорошо выражены нервные сплетения. • В сердце рано формируются холинергические и адренергические рецептивные субстанции, активность. • Однако дифференцировка нервных клеток внутрисердечных узлов, развитие рецепторов в миокарде, эндокарде предсердий происходит вплоть до самого рождения и продолжается в ранний постнатальный период.
• Гуморальная регуляция деятельности сердца во внутриутробном периоде, особенно в первую его половину, является ведущей. • Еще до установления отчетливых нервных влияний на сердце можно выявить реакцию сердца зародыша на ряд гуморальных, в том числе медиаторных, факторов, правда, лишь при относительно высоких их концентрациях в крови. Холинрецепторы в сердце развиваются рано. Чувствительность к норадреналину очень низка. • Сосуды плода, подобно сердцу, начинают реагировать на гуморальные агенты в более ранние сроки, чем на нервные импульсы. • Тонус гладких мышц сосудов в период внутриутробного развития слаб. На тонус гладких мышц сосудов оказывают влияние и гуморальные факторы, в частности р. Н и напряжение кислорода в крови. При их снижении тонус гладких мышц большинства сосудов еще более ослабевает.
Рефлекторная регуляция кровообращения плода. • Иннервация артериальных рефлексогенных зон (синокаротидных и аортальной) обнаруживается рано. Однако рефлекторная регуляция сердца и сосудов с этих рефлексогенных зон у плода практически не выявляется. • Таким образом, существует определенное расхождение между готовностью периферических нервных структур и их использованием центральными механизмами регуляции. • Было показано, что лишь в последней трети внутриутробного развития раздражение периферических отрезков блуждающих нервов начинает вызывать незначительное уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС). • Симпатические ускоряющие влияния на сердце возникают в онтогенезе раньше парасимпатических. • В целом во время внутриутробного развития нервная регуляция деятельности сердца и сосудов не имеет большого значения. Тем не менее, закладываются основы дальнейшего развития рефлекторной регуляции сердца.
Неонатальный период. • • • С началом легочного дыхания повышается напряжение кислорода в крови, что вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов легких. Возрастают приток крови в левое предсердие и уровень давления в нем, что способствует механическому закрытию овального окна клапанной заслонкой (функциональное закрытие). Заращение же овального окна (анатомическое закрытие) обычно происходит лишь к 5 - 7 -му месяцу жизни. Небольшое отверстие между предсердиями у 50 % детей сохраняется до 5, изредка до 20 лет, а у 20 % людей — в течение всей жизни, не проявляя себя клинически. Просвет артериального протока резко уменьшается в связи с повышением тонуса гладкой мускулатуры под влиянием возросшего парциального давления кислорода. Через 1 — 8 суток после рождения движение крови через проток прекращается (функциональное закрытие). Заращение протока (анатомическое закрытие) у большинства детей происходит в период от 2 -го до 5 -го месяца жизни, у 1 % — к концу первого года жизни. В течение 5 мин после рождения венозный проток закрывается в результате сокращения гладкой мускулатуры его стенки (функциональное закрытие). Он зарастает (анатомическое закрытие) к 2 месяцам после рождения. Таким образом, в первые часы жизни происходит полное функциональное разделение малого и большого кругов кровообращения.
Сердце • У новорожденных сердце расположено высоко и лежит горизонтально из-за высокого стояния диафрагмы, оттесненной кверху большой печенью. • Форма сердца шарообразна, так как предсердия и магистральные сосуды имеют относительно большие размеры по сравнению с желудочками, чем в последующие возрастные периоды. Верхушечный толчок отмечается в четвертом межреберье. Масса сердца составляет 20— 24 г, т. е. 0, 8 % массы тела (у взрослых 0, 4 %). • Емкость правого сердца у новорожденного больше, чем левого. • Толщина стенок правого и левого желудочков у новорожденных примерно равна. Мышечные волокна тонкие, богаты ядрами, поперечная исчерченность выражена слабее, чем у взрослых. Слабо развиты эластические элементы. • Кровоснабжение сердца обильное ( «рассыпной тип» коронарных сосудов с большим количеством анастомозов). • Частота сердечных сокращений высока и составляет у новорожденных около 120— 140 в минуту, обеспечивая относительно большой минутный объем (450 — 560 мл), что составляет 130— 160 мл/кг (у взрослых 75 мл/кг).
Регуляция кровообращения • В регуляции деятельности сердца новорожденных гетерометрический механизм проявляется слабо из-за низкой растяжимости сердца, но зависимость силы сокращений от их частоты (гомеометрическйй механизм) выражена хорошо. • Блуждающие нервы могут рефлекторно тормозить деятельность сердца новорожденного (рефлекс Ашнера), однако их тоническое влияние на деятельность сердца выражено незначительно. • Тоническое влияние симпатической системы на сердце не проявляется. С другой стороны, известно, что при воздействии на ребенка таких факторов, как холод, тепло, движение, плач, кормление, увеличивается частота сердечных сокращений. • Уровень артериального давления у новорожденных поддерживается в основном гуморально, за счет ренинангиотензиновой системы. Баро- и хеморецепторы дуги аорты и каротидных синусов функционируют, но рефлекторные влияния с этих областей выражены плохо. • Сосудистые реакции у новорожденных имеют преимущественно прессорный характер. • Непостоянство реакций сердечно-сосудистой системы связывают с незрелостью центральных механизмов, что, вероятно, является одной из причин нестабильности артериального давления у детей первых месяцев жизни.
• • • Грудной возраст. В этом возрасте несколько уменьшается масса правого желудочка. Это связано с уменьшением сопротивления в малом и увеличением его в большом круге кровообращения. Темп роста сердца на первом году жизни интенсивнее, чем на последующих этапах. К 1— 2 годам масса сердца возрастает примерно в 3 раза. Уже к концу периода новорожденности границы сердца смещаются. После 6 месяцев в связи со становлением позы сидения, а затем и стояния сердце начинает опускаться и разворачиваться, причем левый желудочек уходит вниз и назад, в результате чего к передней стенке прилегает главным образом правый желудочек. Верхняя граница постепенно опускается и на 2 -м месяце жизни от уровня первого межреберья доходит до II ребра, а затем до второго межреберья.
• • • • Различают три периода, когда рост сердца происходит с максимальной скоростью: от рождения до 2 лет, от 12 до 14 лет от 17 до 20 лет. По-прежнему левый желудочек опережает в росте правый. К 12— 14 годам толщина стенки левого желудочка достигает 10— 12 мм, а правого увеличивается лишь на 1 — 2 мм. Соотношение массы левого и правого желудочков составляет 3, 5: 1. В возрасте до 12 лет масса сердца у мальчиков больше, чем у девочек. Затем у девочек сердце увеличивается быстрее и в 13— 14 лет превосходит по массе сердце у мальчиков. С 16 лет его масса у девочек снова становится меньше, чем у мальчиков, что связано с периодом полового созревания. Следует отметить, что периоды интенсивного роста сердца и крупных сосудов отстают от периодов ускоренного темпа роста и увеличения массы тела. Это проявляется функциональными расстройствами сердечно сосудистой системы (функциональные шумы в сердце и на крупных сосудах, гипертония, гипотония). К 2 - 3 годам под влиянием сидения и стояния увеличивается объем легких, диафрагма опускается, сердце принимает косое положение, совершая при этом небольшой поворот вокруг своей оси. В возрасте 3 — 7 лет верхушка сердца оказывается уже на уровне пятого межреберья на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, в 7— 12 лет — в пятом межреберье на 0, 5 см кнутри от этой линии (как у взрослых). В меньшей степени изменяется правая граница сердца: она несколько смещается книзу, но лишь незначительно сдвигается по отношению к правому краю грудины. В возрасте 12— 14 лет границы сердца у детей почти совпадают с таковыми у взрослых.
• • • После 1 года ЧСС продолжает снижаться, но более постепенно, чем у грудных детей. У 7 -летних она составляет в среднем 85 в минуту, но у подростков 11 — 13 лет несколько увеличивается. В 6— 12 лет появляются половые различия: у девочек с этого возраста частота сердцебиений становится больше, чем у мальчиков. У детей дыхательная (синусовая) аритмия (учащение сердечных сокращений в фазе вдоха) выявляется после 3 лет в связи с завершением становления тонуса центров блуждающих нервов. Длительность сердечного цикла продолжает увеличиваться за счет диастолы. По сравнению с началом пубертатного периода к моменту его окончания масса сердца приблизительно удваивается, увеличивается и поперечный диаметр сердца. Увеличение массы сердца обусловлено главным образом увеличением объема мышечных волокон. Продолжает увеличиваться систолический объем сердца, обусловливая возрастание выброса крови в фазе сокращения желудочков. Значительно быстрее увеличивается (иногда даже удваивается) объем сердца по сравнению с толщиной его стенок. Нередко емкость полостей сердца увеличивается быстрее, чем просвет клапанных отверстий и магистральных сосудов, что может приводить к растягиванию клапанного кольца и пролапсу клапанов сердца. Появляются шумы в сердце, которые обнаруживают при эхокардиографии.
Исследование деятельности сердца • Электрокардиография. Для исследования сердечной деятельности после рождения ребенка и в последующие возрастные периоды применяют прежде всего методы аускультации (выслушивание тонов сердца), электрокардиографии (регистрация электрических явлений в сердце), фонокардиографии (запись звуковых проявлений деятельности сердца) и др. • Специфической особенностью электрокардиограммы (ЭКГ) новорожденного является смещение электрической оси вправо, на что указывают соответствующие соотношения зубцов R и S в стандартных отведениях: в I отведении зубец R мал по амплитуде, S — глубокий (в 2 раза больше, чем R); в III отведении зубец R высокий, S — мал по амплитуде. • Зубец Р в первые дни жизни хорошо выражен, так как относительно велика масса предсердий, особенно правого (соотношение Р : R — 1 : 3, тогда как у взрослых 1: 8). • Длительность зубцов и интервалов меньше, чем у взрослых, так как ЧСС велика (сердечный цикл 0, 4— 0, 5 с), высока скорость проведения возбуждения. • Интервал P Q у новорожденных 0, 11 с, длительность QRS — 0, 04 с (у взрослых 0, 18 и 0, 08 с соответственно).
• Зубец Q у новорожденных в I и II отведениях часто отсутствует или очень мал и лишь в III отведении выражен хорошо. • Зубец Т широк и часто сглажен, иногда отрицателен во всех отведениях. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца R в пределах одного и того же отведения. • Начиная с 3 -го месяца жизни, когда закрепляются антигравитационные реакции (способность удерживать голову в вертикальном положении), электрическая ось сердца имеет тенденцию к повороту влево, что связано с преимущественным ростом левого желудочка. • К концу 1 -го года жизни примерно в 45 % случаев отмечается правограмма, в 35 % — нормограмма, в 20 % — левограмма. • Увеличивается амплитуда зубца R в I и II стандартных отведениях, а в III отведении она становится относительно меньше. Соответственно изменяется зубец S, он становится менее выраженным в I отведении, во II и III - более глубоким. Изменяется соотношение Р и R (1: 6). Растет амплитуда зубца Т. Несколько удлиняются интервалы Р— Q, Q— R, Q— Т. • Считаются характерными зазубренность и расщепление комплекса QRS, причиной чего, возможно, является неравномерный рост проводящей системы в раннем периоде детства. Дыхательная аритмия обнаруживается лишь в единичных случаях.
• В возрасте от 1 до 7 лет в равном количестве случаев отмечается нормальный и правый тип ЭКГ. Чаще, чем у грудных детей, определяется левограмма. • Характерная особенность этого возраста — появление дыхательной аритмии, которая выявляется у большинства детей старше 2 — 3 лет. Это связано со становлением тонического влияния блуждающих нервов на сердце. • Величина зубца Р относительно снижается, соотношение Р : R становится равным 1 : 8 или 1 : 10. Зубец R увеличивается, особенно в I и II отведениях. Зубец S продолжает уменьшаться в I и увеличиваться в III отведении. Растет длительность QRS и PQ, так как ЧСС уменьшается. • В возрасте 8— 12 лет нормограмма отмечается в большинстве случаев, правограмма — реже, а левограмма — чаще, чем в более младших возрастных группах. • У подростков 12— 16 лет ЭКГ приближается к ЭКГ взрослого человека. Этому возрасту свойственна аритмия. Длительность сердечного цикла в среднем составляет 0, 6 — 0, 8 с. Часто комплекс QRS зазубрен.
Аускультация. • В течение нескольких дней после рождения тоны сердца ослаблены, но через короткое время приобретают звучность и ясность. • До 1, 5 года тоны сердца громче, чем у взрослых. Это связано с небольшой толщиной стенки грудной клетки у детей. По этой причине звуковая картина деятельности сердца у них гораздо ярче, чем у взрослых. • Важной особенностью следует считать наличие у большинства здоровых детей функционального (не связанного с заболеваниями) систолического шума, который обнаруживается как при аускультации, так и при регистрации ФКГ. • Обычно он имеет малую интенсивность, не проводится за пределы сердца, изменяется при перемене положения тела ребенка, физической нагрузке, а иногда просто лабилен — исчезает или усиливается при выслушивании через короткие промежутки времени. • Чаще такие шумы встречаются у детей школьного возраста, достигая максимума в период полового созревания, когда они регистрируются в 44 — 51 % случаев. • Происхождение шумов различно, но наиболее частой их причиной является неравномерный рост различных отделов сердца, что ведет к относительному несоответствию размеров его полостей, клапанов и просвета магистральных сосудов.
Спасибо за внимание! Вопросы?
Скачать презентацию ЛЕКЦИЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА Возрастные особенности сердечно
Лекция 9. 10. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА.ppt