Лекция «Аллергические заболевания у детей» Дисциплина «Педиатрия с детскими инфекциями» Специальность «Лечебное дело» Подготовила Ф. И. Зайцева
План 1. Аллергические заболевания: распространенность в детском возрасте, факторы, способствующие их развитию, классификация, стадии аллергии. 2. Особенности течения аллергии в детском возрасте. 3. Классификация аллергенов. 4. Пищевая аллергия, этиология, клиника. 5. Дерматоаллергозы, причины, клиника, диагностика, профилактика. 6. Респираторные аллергозы, причины, клиника, диагностика. 7. Принципы лечения аллергических заболеваний. 8. Диспансерное наблюдение за детьми, страдающими 9. аллергическими заболеваниями.
Распространение и развитие аллергических заболеваний связано: § экология: отходы промышленной, с/х, пищевой промышленности; § искусственное вскармливание; § наследственная предрасположенность; § течение беременности и родов; § нерациональное питание матери во время беременности и после родов; § патология почек у матери; § ОРВИ во время беременности, даже если легкая форма.
Все аллергические заболевания разделяются на: • истинные аллергические заболевания; • псевдоаллергические заболевания. В основе истинных аллергических заболеваний лежат иммунные механизмы, в их развитии выделяют 3 стадии: А) иммунологическая – образование АТ и сенсибилизированных лимфоцитов; Б) патохимическая – образование биологически активных медиаторов; В) патофизиологическая – стадия клинических проявлений.
Особенности течения аллергических заболеваний у детей: Ø резкое омоложение (нейродермит, бронхиальная астма); Ø у одного и того же ребенка появление сочетанных форм аллергии; Ø резистентность к терапии.
Классификация аллергенов. Все аллергены делятся на 2 группы: ü экзоаллергены, ü эндоаллергены. 1 группа – природные факторы и факторы неинфекционного происхождения (домашняя пыль, эпидермальные факторы животного и человека, пыльцевые и пищевые аллергены); инфекционного происхождения (бактерии, грибки, вирусы, паразиты); химические факторы (извержение вулканов, инсоляция). 2 группа – антропогенные аллергены (промышленные, лекарственные, аллергены современного жилища); прочие загрязнители окружающей среды (автотранспорт).
К парентеральным экзоаллергенам относятся: лекарственные средства (антибиотики, антиконвульсанты, антипиретические, витамины, нитрофурановые «старые» , антигистаминные 1 поколения); сыворотки; яд при ужалении (осы, пчелы); слюна кровососущих насекомых (комары, клопы, мошка). Эндоаллергены (аутоаллергены) – изменные компоненты клеток тканей под воздействием факторов (вирусы, бактерии, химические вещества)
Малые признаки аллергии: 1. Изменение кожи: сухость с участками шелушения, сыпь, гиперемия вокруг рта после приема пищи вокруг ануса, стойкие опрелости, эпизоды гнойничковых поражений, сочетание бледности с участками эритемы, пастозность кожи и ПЖК, участки гнейса и молочного струпа. 2. Нарушение потоотделения (резкое, «потовые кризы» чаще ночью и утром, что ведет к снижению температуры кожи, поэтому чаще возникают гнойнички). 3. Усиление саливации и повышение образования слизи в ВДП, отек слизистой носа.
4. Затруднение дыхания, кашель, слюнотечение. 5. Неустойчивость температуры тела. 6. Избирательное нарушение аппетита, отказ от молочных смесей. 7. Изменение со стороны нервной системы – крик в ночное время, нарушение засыпания, повышенная возбудимость. 8. Неустойчивость кривой массы тела.
Диагностика аллергических заболеваний. v сбор аллергологического анамнеза; v кожные аллергические пробы; v провокационные тесты; v специфическая аллергодиагностика (in vitro!) – определение иммуноглобулина Е.
ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ. Пищевая аллергия представляет собой непереносимость пищевых продуктов. Практически все пищевые продукты, за исключением соли и сахара, обладают той или иной степенью антигенности и могут вызвать аллергические заболевания ЖКТ. Наиболее сильным пищевым аллергеном является коровье молоко, сенсибилизация к которому может развиться у детей на 1 году жизни. Внутриутробная сенсибилизация уже возможна с 11 недели гестации, особенно при контакте плода с β лактоглобулином коровьего молока, употребляемого беременной женщиной.
Пищевые продукты по степени аллергизирующей активности делятся на: 1. Высокой активности коровье молоко, телятина, рыба, цитрусовые, мед, куриное мясо, овощи, фрукты, шоколад, кофе, какао, виноград, черная смородина. 2. Средней активности – мясо кролика, индейка, гречка, свинина, кукуруза, горох, картофель, ягоды, красная смородина. 3. Слабой активности – баранина, конина, кабачки, паттисоны, репа, тыква, салат, ягоды, яблоки кисло сладкие, белая смородина.
Факторы, способствующие развитию пищевой аллергии: § Наследственность. § Характер питания матери во время беременности и кормления. § Искусственное вскармливание. § Перекармливание, нарушение режима. § Повышенная проницаемость кишечной стенки. § Повышенное и ускоренное всасывание высокомолекулярных соединений при ДЖВП и т. д. § Кислотность желчного сока. § Аспирация пищи. § Пищевая сенсибилизация. § Патология ЦНС.
N. B. ! на пищевую аллергию влияет иммунологическая реактивность Аллергические реакции у детей могут вызывать дрожжеподобные грибы рода Candida, Altenaria, Aspergillus, в частности, на прием кефира, сдобных изделий, кваса и других продуктов, в процессе приготовления которых использовались грибки. Пищевая аллергия развивается при употреблении пищевых продуктов, содержащих пищевые красители, консерванты, ароматические добавки, антибиотики. Провоцирующими факторами могут быть профпрививки, лекарственные воздействия, различные инфекционные и неинфекционные болезни ЖКТ, глистные и паразитарные инвазии.
Клиника. Выделяют следующие клинические формы: • 1. Аллергодерматоз. • 2. Кишечный аллергоз. • 3. Респираторный аллергоз. • 4. Симптом нарушения терморегуляции (затяжные субфебрилитеты, связанные с приемом аллергена – следовая реакция до нескольких месяцев). Отмечается склонность к гипотермическим состояниям и чаще во время сна.
5. Гематологические изменения: эозинофилия более 5%, гиперэозинофилия до 15 – 20%, 6. Острые аллергические реакции – крапивница, отек Квинке (чаще псевдоаллергического характера). 7. Анафилактический шок – частота до 1%. 8. Признаки малой аллергии: небольшие кожные проявления, сухость кожи с ограниченными участками шелушения; эпизодическая сыпь с зудом; гиперемия кожи вокруг рта сразу после кормления; гиперемия вокруг ануса после дефекации; стойкая потница, опрелости;
сочетание общей бледности с приходящей гиперемией; нарушение потоотделения «потовый криз» в течение нескольких минут, обливается потом, чаще ночью и утром; усиливается саливация и увеличивается образование слизи в ВДП, отек (сопение), постоянное покашливание; температурная неустойчивость; избирательное отношение к пище; изменения со стороны Н. С: повышенная возбудимость, капризность, беспричинный крик, нарушение сна; множественное увеличение лимфоузлов; быстрый рост миндалин и аденоидов; неустойчивость веса.
АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗЫ. Распространенность составляет 60 98%. АФО кожи: обилие кровеносных сосудов, проницаемость в 3 4 раза выше, обилие лимфатических сосудов, содержит много воды, высокая гидрофильность волокон кожи, клеточный состав: тучные плазматические клетки более активны, клеточная мембрана формируется еще после рождения ребенка.
Факторы риска: ü наследственность; ü перинатальная энцефалопатия (ПЭП); ü течение беременности; ü гипотиреодное состояние у матери и у детей; ü заболевания ЖКТ (в 70% случаев нейродермит развивается у детей с гелиобактерной патологией, носителем данного фактора может быть вся семья); ü патология печени, ДЖВП; ü патология почек.
ФОРМЫ 1. Аллергический дерматит развивается в 1 3 месяца жизни. 2. Истинная детская экзема – микровезикулы, заполненные серозным содержимым, вскрываются с образованием экзематозной поверхности, образуются корочки – блестящая красная поверхность, над которой опять появляются микровезикулы и повторяется вновь. Открывается обширная мокнущая поверхность, она может ограниченной и тотальной. 3. Себорейная или сухая экзема с 1 недели жизни – на волосистой части головы, распространяется на лоб и заушные складки. Выражена сухость и мелкопластинчатое шелушение, зуд. Мокнутие нехарактерно, но в период обострения мокнутие может быть в складках;
4. Нейродермит детей грудного возраста, излюбленные поверхности которого могут быть: тыльные поверхности кистей, локтей, коленные сгибы, периоральная область, веки, лучезапястные и голеностопные суставы. Морфологически: папулы буро розового цвета, сливаются и образуют зоны уплотнения. В период обострения – гиперемия, мокнутие. 5. Смешанная форма – элементы аллергии и себорея. 6. Переходная форма – экзема и нейродермические элементы;
7. Строфулюс (почесуха) – волдыри, при разрешении которых остаются бугорки с везикулами на вершине. Локализация: крупные складки, ягодицы, ладошки и стопы (а чаще между пальчиками), может быть и на животе. Большую роль в возникновении строфулюс имеет состояние вегетативной нервной системы: белый дермографизм, нарушение брюшных и подошвенных рефлексов. Если у ребенка строфулюс после 5 лет, то возможны другие нарушения вегетативной нервной системы;
8. Аллергические хейлиты – поражения кожи вокруг губ, в углах рта. 9. Перианальный дерматит – сопровождается чаще с дисфункцией кишечника. Появляется яркая гиперемия, зуд, экскориации. 10. Аллергический васкулит кожи – может быть поверхностный (петехии) и глубокий (экхимозы), развивается часто после медикаментозной терапии (фенобарбитал, инсулин, САП, а/б пенициллинового ряда, новокаин, антигистаминные препараты). 11. Бляшечная форма экземы и нейродермита (диффузный псориаз).
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Атопический дерматит (атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита) (МКБ 10: L 20) — хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, которое в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте. Развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями (БА, аллергический ринит, пищевая аллергия).
Эпидемиология Распространённость заболевания возросла за последние три десятилетия и составляет 10— 15% у детей в возрасте до 5 лет и 15— 20% у школьников. Установлено, что атопический дерматит развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% — если болен только один из родителей. Классификация Синдром атопической экземы/дерматита может быть: ■ аллергическим, ■ неаллергическим.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Основные критерии (должны присутствовать): ■ зуд; ■ экзема (острая, подострая, хроническая). Второстепенные критерии: ■ дебют в раннем возрасте; ■ наличие атопии; ■ ксероз. Добавочные критерии: ■ атипичный сосудистый ответ (в том числе бледность лица, белый дермографизм); ■ усиление кожного рисунка ладоней, ихтиоз; ■ изменения со стороны глаз, периорбитальной области; ■ другие очаговые изменения; ■ лихенификация.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ■ У детей первого года жизни выделяют 2 типа течения заболевания. □ Себорейный тип характеризуется наличием чешуек на волосистой части головы, которые появляются уже в первые недели жизни, либо протекает как дерматит в области кожных складок. □ Нумулярный тип возникает в возрасте 2 6 мес и характеризуется появлением пятнистых элементов с корочками; характерная локализация — щёки, ягодицы и/или конечности. ■ Дошкольный возраст: у 50% детей, страдающих детской экземой, кожные проявления нивелируются к 2 годам жизни. У оставшейся половины характерная локализация процесса — кожные складки.
■ Школьный возраст: локализация — кожные складки, на ладонях и стопах. Характерна сезонность: обострение в холодное время года и ремиссия в летние месяцы. Атопический дерматит обычно появляется в возрасте 4— 6 лет и сохраняется в подростковом возрасте. Для оценки тяжести клинических симптомов в настоящее время в нашей стране широкое распространение получила ШКАЛА SCORAD, которая учитывает: 1) распространённость кожного процесса (А), 2) интенсивность клинических проявлений (В), 3) субъективных симптомов (С).
A. Распространённость кожного процесса — площадь поражённой кожи (%), которую рассчитывают по правилу «девятки» . Правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1 % всей поверхности кожи). Рис. 1. Шкала SCORAD для оценки степени тяжести атопического дерматита
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ■ Аллерголог. ■ Дерматолог. ■ Диетолог: для составления и коррекции индивидуального рациона питания. ■ Гастроэнтеролог: для диагностики и лечения сопутствующей патологии ЖКТ. ■ ЛОР: выявление и санация очагов хронической инфекции. ■ Психоневролог: при выраженном зуде, поведенческих нарушениях. ■ Медицинский психолог: для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения.
Прогноз Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжёлым атопическим дерматитом, БА и аллергическим ринитом. Атопический дерматит оказывает существенное влияние на качество жизни детей.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ Аллергический ринит (МКБ-10: J 30) — воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, чиханьем, зудом, ринореей, отёком слизистой оболочки носа. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Аллергический ринит — распространённое заболевание. Частота симптомов аллергического ринита в Российской Федерации составляет 18 38%. В США аллергическим ринитом страдают 20 40 млн людей, распространённость заболевания среди детского населения достигает 40%. Чаще болеют мальчики. Подъём заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА. q Элиминация аллергенов. q Лекарственная терапия. Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственную терапию.
ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ Местные (интраназальные) ГК — уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, заложенноость носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на 2 3 й день лечения, максимальный эффект развивается ко 2 3 й неделе. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. Интраназальные ГК обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относится возможность их применения 1 раз в сутки.
Увлажняющие средства. ■ Мометазон (например, «Назонекс» ) применяют у детей с 2 летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. ■ Флутиказон (например, «Фликсоназе» ) с 4 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг. ■ Беклометазон с 6 лет, назначают по 1 2 ингаляции (50 100 мкг) 2 4 раза в сутки в зависимости от возраста. ■ Будесонид с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная лоза 200 мкг.
Антигистаминные препараты II поколения ■ Цетиризин детям от 1 года до 6 лет назначают по 2, 5 мг 2 раза в день или 5 мг один раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день. ■ Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 10 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 10 кг — по 10 мг 1 раз в сутки. III поколения § фексофенадин и дезлоратадин.
ПОЛЛИНОЗ Поллиноз – заболевание, вызванное пыльцой растений и характеризующееся острыми воспалительными изменениями в слизистых оболочках, главным образом носа и глаз. Оно имеет четкую сезонность, связанную с периодом цветения некоторых растений, и поэтому известно также под названием «сенная лихорадка» , «пыльцевая аллергия» , «весенний катар» . Наиболее правильное название — «поллиноз» (от англ. pollen — пыльца), так как, помимо поражения слизистых оболочек носа и глаз, возможны изменения других органов.
Этиология и патогенез. Причиной поллиноза является пыльца растений. В умеренном климатическом поясе чаще всего отмечается аллергия к пыльце луговых злаковых трав (тимофеевка, овсяница, рожь, пырей, жостер), реже возникновение поллиноза связано с цветением деревьев, в основном ольхи, орешника, березы. В южных регионах заболевание вызывается амброзией. Развитие поллиноза у ребенка в значительной мере определяется генетическими факторами, а в патогенезе болезни заложены аллергические реакции немедленного (атопического) типа.
Клиническая картина Риноконъюнктивальный синдром: зуд и покраснение век, светобоязнь, слезотечение, профузный насморк, приступы чиханья, затрудненное носовое дыханием вплоть до полного его прекращения. Утомляемость, раздражительность, нарушаются сон и аппетит. Возможно развитие острого синусита, аллергического (астматического) бронхита. Поллиноз может сопровождаться появлением крапивницы, отека Квинке, контактного аллергического дерматита. При попадании аллергена с пищей возникают симптомы поражения желудочно кишечного тракта: тошнота, рвота, резкие боли в животе, понос. При тяжелом течении поллиноза может развиться пыльцевая бронхиальная астма.
Лечение. В период обострения антигистаминные препараты в виде инъекций, капель, мазей или для приема внутрь. Рекомендуется менять такие препараты каждые 10 дней без перерыва. Эффективны интал, задитен тайлед. В тяжелых случаях поллиноза показаны ГК глюкокортикоидные ингаляционные препараты. Основной метод лечения больных поллинозом — пероральная специфическая иммунотерапия смесью выявленных аллергенов: начинают в зимнее время и заканчивают за 1— 2 нед до начала цветения растений. Хороший эффект наблюдается от применения гистаглобулина и аллергоглобулина. Прогноз. Всегда серьезный.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Лечение должно быть комплексное, этиопатогенетическое: 1. Устранение причины – элиминация аллергена. 2. Фармакотерапия (неспецифическая). 3. Специфическая гипосенсибилизация и специфическая иммунотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ. Основным принципом терапии является исключение (элиминация) аллергенов, например молока, яиц, злаковых. Выделяют гипоаллергенную неспецифическую и индивидуальную диеты. Неспецифическая диета: исключение предполагаемых (рыба, сладости), а также облигатных (шоколад, орехи, цитрусовые, клубника) аллергенов. Индивидуальная диета после проведения соответствующего исследования, в результате которого устанавливают индивидуальные аллергены. Длительность диетотерапии находится в прямой зависимости от возраста ребенка: чем младше ребенок, тем короче срок для восстановления пищевой толерантности (переносимости).
Фармакотерапия: 1) антигистаминные препараты нового поколения: лоратадин, цетиризин, акривастин, эбастин, дезлоратадин (эриус), фексофенадин 2) интраназальные глюкокортикоиды: дексаметазон, беклометазон, назопекс с 2 х летнего возраста (1 раз в 24 часа, взрослым 2 дозы – 100 мг). Элиминация аллергенов: • исключение причинного фактора, • неспецифическая элиминация – сорбенты, желчегонные, отхаркивающие, гемосорбция, плазмаферез
Препараты, препятствующие выходу аллергии: § кетотифен, задитен, френасма, астафен, эуфиллин, §теофиллин, папаверин, цинарезин, стугерон. Антиоксиданты: витамин Е, β каротин, цитохром «С» . Симптоматические средства: • α адреномиметики (адреналин, нафтизин до года нельзя, називин и т. д. ); • β – 2 – адреномиметики сальбутамол, тербутамин; • атропин, платифиллин, нош па, папаверин.
Отхаркивающие: амброксол (амбробене, лазолван), бронхипрет, синупрет. Иммунокоррекция: иммунотропные препараты (ликопид, нуклеинат Na, метилурацил и др. ). Нетрадиционная терапия (гомеопатия): ирикар, псориатен, ринитал.
Народная терапия. Наружная терапия: 1) водные растворы 0, 25% раствор нитрата серебра, 1% раствор таниновой кислоты, свинцовая вода (2% свинцовый уксус на область лица), раствор риванола 1: 1000, но не фурациллина, крепкий отвар чая (содержит танин), раствор ихтиола (1% 10% в зависимости от возраста) – повязки, примочки. Влажно высыхающие повязки, 10 12 слоев марли, раствор не должен стекать, а повязка не должна высыхать, постоянно смачивать тампоном или пипеткой. Продолжительность 2 5 часов, маленьким по 1 часу 3 4 раза в день. Перерыв между повязками – 5 часов, для повязок используют прохладные растворы.
Переходная форма: - болтушка взбалтываемая взвесь. паста тестообразная лекарственная форма. мази использовать лучше открытым способом, не втирая, тонким слоем. Противозудные: спирт, уксус, деготь, сера, салициловая кислота, глюкокортикоиды, настойка валерианы и майского ландыша. При дефектах кожи назначают эпителизирующие препараты: деготь, сера, ихтиол, салициловая кислота, нафталан, нитрат серебра.
Этапы профилактики аллергических заболеваний (в том числе атопического дерматита). Первичная профилактика АД - предупреждение сенсибилизации ребенка. Особенно это касается семей, где имеется наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Вторичная профилактика предупреждение манифестации заболевания и/или его обострений у сенсибилизированного ребенка. Рекомендуют полное исключение из питания женщины в последнем триместре беременности и во время лактации молока, рыбы, куриных яиц, пшена, орехов и ограничение употребления изделий из пшеничной муки, сои, бобов и ряда других продуктов (дополнительно могут назначаться препараты кальция из расчета 1 г в сутки).
• Все ограничения в диете беременной и кормящей женщины должны назначаться индивидуально. • Беременным и кормящим женщинам не рекомендуется применение лекарственных средств без абсолютных показаний. • Важное значение в профилактике АД имеет снижение уровня воздействия на ребенка ингаляционных аллергенов. • Следует подчеркнуть необходимость исключения курения во время беременности, а впоследствии в доме, где находится ребенок. • Известно, что табачный дым, помимо триггерного воздействия на дыхательные пути, обладает и сенсибилизирующим эффектом.
ü Исключение контакта беременной женщины и ребенка раннего возраста с домашними животными. ü Профилактика АД заключается также в адекватном лечении детей с начальными проявлениями заболевания. ü Все лечебные и профилактические мероприятия будут эффективными при своевременно проводимой диспансеризации больных АД.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ØВ профилактике, диагностике и лечении атопического дер матита необходима единая тактика педиатров, детских дерматологов, аллергологов, что может быть достигнуто созданием стандартизированных формуляров (протоколов) диагностики и терапии. > Дети, страдающие атопическим дерматитом, наблюдаются в зависимости от остроты процесса и его тяжести у имеющего соответствующую подготовку педиатра, детского дерматолога, аллерголога: в детской поликлинике —> в кожно венерологическом диспансере —> в специализированных стационарах —> в научно практических центрах (амбулаторно и стационарно).
> Реабилитационные мероприятия направлены на предупреждение инвалидизации, достижение стойкой клинической ремиссии и проводятся: а) в специализированных детских санаториях; б) в специализированных детских дошкольных учреждениях; в) в отделениях семейного консультирования и реабилитации; г) в отделениях восстановительного лечения. > Необходимо внедрение обучающих программ для детей, больных атопическим дерматитом, и их родителей.
> Обучение мерам профилактики атопического дерматита проводится в отделениях семейного консультирования и детских поликлиниках. ØРабота с беременными женщинами из группы риска (отягощенность анамнеза по атопическим заболеваниям) проводится в женских консультациях. > Координацию медицинской помощи детям, страдающим атопическим дерматитом, осуществляют главные внештатные детские дерматологи.
Основные нормативные документы: • Приказ МЗ РСФСР № 622 от 24. 09. 1987 г. «О состоянии и ме рах по дальнейшему развитию медицинской помощи детям, страдающим аллергодерматозами, в РСФСР» ; • Приказ МЗ РФ № 154 от 05. 1999 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» ; • Приказ МЗ РФ «О социальной защите детей инвалидов до 16 лет» .
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок (системная анафилаксия) — наиболее тяжелое жизнеугрожающее, острое аллергическое заболевание немедленного типа, сопровождающееся нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения, гипоксии жизненно важных органов и тканей. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Анафилактический шок развивается у пациентов с аллергическими заболеваниями. В России частота анафилактического шока составляет 1 на 70 тыс. населения в год.
ЭТИОЛОГИЯ Основные причины АШ: § парентеральное введение антибиотиков пенициллинового ряда; § ужаление перепончатокрылыми насекомыми; § при введении сывороток и вакцин, § при проведении кожного аллерготестирования и иммунотерапии аллергенами.
§ пищевые продукты (лесной орех, фисташки, кешью, морепродукты, молоко, яйца и т. д. ); § одновременный приём алкоголя и интенсивные физические нагрузки непосредственно после употребления данных пищевых продуктов повышают вероятность развития тяжёлой анафилаксии; § применение йод содержащих рентгеноконтрастных веществ и может приводить к тяжёлой анафилакоидной (не анафилактической!) реакции.
ДИАГНОСТИКА Если у больного стридор, выраженная одышка, артериальная гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то состояние рассматривают как жизнеугрожающее. ЛЕЧЕНИЕ АШ— жизнеугрожающее состояние, при котором необходимо безотлагательное лечение. Необходимо быть готовым к проведению интубации и обеспечить внутривенный доступ.
Алгоритм лечения. 1. Противошоковые мероприятия ■ Больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, при наличии сосательных конфет, жевательной резинки и др. — удалить их. Начальная оценка состояния должна включать определение проходимости дыхательных путей и уровня АД.
§ Первостепенная задача — раннее назначение эпинефрина (например, «Адреналина» - препарат первого выбора); • вводят п/к или в/м в виде 0, 1% раствора при первых признаках АШ (в/м введение более предпочтительно). РД детям — 0, 01 мл 0, 1% раствора на 1 кг массы тела (но не более 0, 5 мл). При необходимости инъекции повторяют через 15— 20 минут под контролем АД (общая ведённая доза не должна превышать 1 мг), далее, при сохраняющейся необходимости препарат вводят каждые 4 ч.
■ При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно в/в введение эпинефрина 1 мл 0, 1% раствора разводят в 100 мл 0, 9% раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью (1 мл/мин). § В/в введение эпинефрина проводят под контролем ЧСС, ЧДД, АД (систолическое АД необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей). ■ При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0, 3— 0, 5 мг п/к (при необходимости, введение повторяют каждые 10 мин).
■ Коррекцию артериальной гипотензии и восполнение объёма циркулирующей крови проводят с помощью введения жидкостей. ■ При отсутствии эффекта от проведения инфузионной терапии, показано введение глюкагона в дозе 1— 5 мг в/в струйно, затем капельно со скоростью 5— 15 мкг/мин.
2. Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена (в случае реакции на ЛС, вводимые парентерально или при укусе/ужалении насекомых). ■ Прекращение введение ЛС или удаление жала (выдавливанием из кожи, не выдёргиванием!). ■ Наложение на 25 мин жгута выше места инъекции или укуса (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1— 2 мин). ■ Прикладывание к месту инъекции или укуса льда или грелки с холодной водой на 15 мин. ■ Обкалывание в 5— 6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0, 3— 0, 5 мл 0, 1% раствора эпинефрина (например, «Адреналин» ) с 4, 5 мл 0, 9% раствора хлорида натрия (данное мероприятие противопоказано при в/м введении препарата, вызвавшего АШ, так как эпинефрин расширяет сосуды скелетной мускулатуры!).
3. Противоаллергическая терапия В/в вводят преднизолон (взрослым — 60— 150 мг, детям — из расчёта 2 мг/кг) или гидрокортизон в среднем 200 мг. Также высокоэффективен бетаметазон по 1— 2 мл в/м. Для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать введение ГК с антигистаминными препаратами седативного действия (внутримышечно) или нового поколения (перорально), если последние быстро всасываются.
4. Симптоматическая терапия ■ При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение β 2 -адреномиметиков и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов через небулайзер, а также (менее предпочтительно) в/м введение аминофиллина (например, «Эуфиллина» ). ■ При наличии цианоза, диспноэ и проведении небулайзерной терапии необходимо обеспечить подачу кислорода. ■ При выраженной обструкции дыхательных путей и невозможности поддержания адекватного самостоятельного дыхания показана интубация трахеи или трахеостомия.
ПРОФИЛАКТИКА Пациенты с АШ в анамнезе должны знать и избегать контакта с аллергеном, а также всегда иметь при себе: Ø эпинефрин* (например, «Адреналин» ), Ø пероральные антигистаминные препараты, Ø жгут, Ø письменные рекомендации по проведению неотложных мероприятий, Ø медицинский браслет или медицинский «паспорт» в документах. ПРОГНОЗ Адекватное лечение повышает выживаемость у большего числа пациентов.
ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ КРАПИВНИЦА (МКБ-10: L 50) Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи. Вскоре в местах зуда появляются уртикарные элементы, выступающие над поверхностью. При надавливании на них ямка не остаётся. На ощупь элементы сыпи плотные и горячие, сопровождаются сильным зудом. Высыпания могут локализоваться на любом участке кожи или слизистых оболочек. Элементы сыпи могут достигать 5— 10 см.
В некоторых случаях элементы сливаются между собой, образуют причудливые узоры, имеющие разную окраску (бледные, белесоватые, розовые, телесного цвета). Крапивница может быть на изолированных участках кожи или генерализованной (сочетающейся с отёками Квинке). Из общих симптомов характерны головная боль, недомогание, артралгии, повышение температуры тела, боли в животе, диспептические расстройства. В тяжёлых случаях возможно развитие сердечной недостаточности, коллапса.
Лечение ■ При изолированной крапивнице: прекратить поступление и вывести остатки причинно значимого аллергена из организма: очистительная клизма, введение энтеросорбентов [активированный уголь, «Смекта» ]; назначить обильное щелочное питьё из расчёта 15 30 мл/кг (минеральная вода с добавлением 1— 2% раствора питьевой соды); антигистаминные препараты;
■ При генерализованной крапивнице: прекратить поступление и вывести остатки причинно значимого аллергена из организма: очистительная клизма, введение энтеросорбентов; преднизолон 1— 2 мг/кг внутримышечно; антигистаминные препараты парентерально; при развитии симптомов острой сердечно сосудистой недостаточности — эпинефрин* (например, «Адреналин» )! госпитализация в аллергологический стационар.
ОТЁК КВИНКЕ (МКБ-10: Т 78. 3) Ангионевротический отек. Ограниченный отёк кожи или слизистых оболочек, развивается остро и сопровождается подъёмом температуры тела. Отёки безболезненны, вызывают неприятное чувство распирания, симметричны. Наиболее типичная локализация — лицо, кисти и стопы, слизистая оболочка полости рта, мягкое нёбо. При распространении отёка на области лица и волосистой части головы в аллергический процесс могут вовлекаться мозговые оболочки, что проявляется менингеальными симптомами и судорогами.
При локализации на слизистой оболочке ЖКТ могут быть боли в животе, имитирующие клинику острого хирургического заболевания. При локализации отёка на слизистой оболочке мочеполовых органов отмечают болезненное мочеиспускание вплоть до острой задержки мочи. Отёк гортани характеризуется охриплостью голоса, лающим кашлем, одышкой инспираторного, а затем смешанного характера. Дыхание шумное, стридорозное. Кожа лица приобретает цианотический оттенок, затем резко бледнеет.
Лечение ■ вывести остатки аллергена из организма: очистительная клизма, введение энтеросорбентов; ■ обильное щелочное питье из расчета 15 30 мл/кг (минеральная вода с добавлением 1 2% раствора питьевой соды); ■ антигистаминные препараты; ■ при нарушении функции жизненно важных органов – преднизолон по 2 мг/кг парентерально и госпитализация в соматический стационар; ■ при развитии отека гортани – преднизолон по 2 мг/кг парентерально и вызов бригады интенсивной терапии.
Контрольные вопросы. 1. Как протекают аллергические заболевания у детей? 2. Какие основные иммунные механизмы лежат в основе аллергических заболеваний? 3. Назовите группы аллергенов. 4. Что относится к малым признакам аллергии? 5. Что такое пищевая аллергия? 6. Какие основные пищевые аллергены вы знаете? 7. Какие возможны кожные изменения при пищевой аллергии? 8. Какие пищевые продукты следует применять при аллергии к молоку? 9. Какие антигистаминные препараты показаны при острых аллергических 10. реакциях у детей с пищевой аллергией? 11. Назовите факторы риска в развитии аллергодерматозов.
11. Каковы основные формы проявления аллергодерматозов? 12. Какова клиническая симптоматика АД в зависимости от возраста ребенка? 13. Каковы основные причины аллергического ринита у детей раннего возраста? У школьников? 14. Как проявляется острый период ринита? 15. Что такое поллиноз? 16. Каковы основные причины поллиноза? 17. Какова клиническая симптоматика поллиноза? 18. Назовите основные принципы лечения АД. 19. В чем заключаются профилактика аллергических заболеваний? 20. Что такое анафилактический шок? 21. Каковы основные причины и симптомы шока? 22. Как проводят лечение на догоспитальном этапе?
Скачать презентацию Лекция Аллергические заболевания у детей Дисциплина Педиатрия с
Аллергические заболевания.ppt