ЛЕКЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ Атопический

ЛЕКЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

«Атопический марш» АД – атопический дерматит АР – аллергический ринит БА – бронхиальная астма БА АД 0 1 АР 2 6 12 14 Возраст (годы) Пищевая аллергия (у 91% больных к 1 или 2 продуктам: белок куриного яйца, молоко, рыба, орехи, злаки (пшеница, ячмень, рис, греча), редко свинина, говядина Пыльцевая аллергия Бытовая аллергия (клещи домашней пыли, грибки, аллергены животных) Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ хроническое аллергическое воспаление кожи, возникающее в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции. Сопровождается кожным зудом и частым инфицированием. Частота АД составляет 10 -20%

ЭТИОЛОГИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА 1. Пищевые аллергены: - белки коровьего молока. Коровье молоко содержит до 15 антигенов, наиболее активны: S 1 – казеин, -казеин; -казеин - белок куриного яйца; - рыба и морепродукты; - злаки; - антигены свинины и говядины и др. высокосенсибилизирующие продукты (мед, орехи, шоколад и др. ) 2. Аэроаллергены жилищ: - домашняя пыль, - клещи домашней пыли; -грибковые аллергены (плесневые)

Этиология АД зависит от возраста У детей раннего возраста ведущими являются пищевые аллергены. У детей старше 3 -х лет процент детей, имеющих пищевую аллергию уменьшается. Ведущими становятся аэроаллергены жилищ

Ведущий фактор риска развития атопических заболеваний Оба родителя здоровы Один из родителей болен атопией Атопия у брата/сестры Атопия у обоих родителей с одинаковыми клиническими признаками è Отягощенный семейный анамнез – эффективный критерий оценки развития атопических заболеваний у ребенка Bousquet et al. 1983

В основе развития АД лежат иммунологические механизмы – I тип иммунопатологических реакций Гистамин Лейкотриены Простагландины Брадикинин, PAF Цитокины Триптаза антигены Тучные клетки Аллерген презентующая клетка Ранняя фаза аллергического ответа Ig. E B-клетки Базофилы IL-4, IL 13 VCAM-1 Th 2 - клетки IL-13, 5 Эозинофилы Поздняя фаза аллергического ответа GM-CSF Моноциты Тлимфоциты Адаптировано из GLORIA (Global Resources in Allergy): The Diagnosis of Allergic Diseases, 2003

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА Фазы: - младенческая; - детская; - подростковая Тяжесть течения -легкое; - среднетяжелое; - тяжелое Стадии: - острая; - подострая; - хроническая

Фазы АД у детей в зависимости от возраста 1. Младенческая форма (до 3 -х лет) 2. Детская форма (3 -12 лет) 3. Подростковая форма (12 -18 лет)

Младенческая форма АД (до 3 лет) В 70% случаев преобладает экзематозная форма с островоспалительными явлениями: эритема, микровезикулы, мокнутие, коркообразование; В 30% встречается эритематозно-сквамозная форма с гиперемией, шелушением, инфильтрацией (без мокнутия) Локализация: чаще - лицо, шея, лоб, щеки, ягодицы, реже - туловище, разгибательные поверхности конечностей, распространенные поражения

Младенческая форма АД

Детская форма АД (3 - 12 лет) Хроническое воспаление – лихенификация (усиление и огрубение кожного рисунка) Преобладание лихеноидных папул Ограниченный характер поражений Локализация: локтевые сгибы и подколенные ямки, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, тыльная поверхность кистей рук

Детская форма АД

Тяжелая форма АД

Подростковая форма АД Диффузные инфильтративные высыпания Сухость, лихенификация, зуд Локализация: лицо, шея, верхняя часть туловища и конечностей Чаще является продолжением заболевания, развившегося в младенческом или раннем детском возрасте. В подростковом возрасте АД начинается в 17% случаев

Подростковая форма АД

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ЗУД (1) Характерная локализация поражения кожи (2) Наличие у ближайших родственников атопического заболевания (3) Распространенная сухость кожи – ксероз (4) Появление дерматита в возрасте до 2 -х лет (5)

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА Положительный аллергологический анамнез: - семейная отягощенность АЗ, - наличие у ребенка других проявлений атопической болезни; - связь обострений с воздействием аллергена (пищевых, бытовых); Наличие клинических критериев заболевания (3 признака из 5)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА Определение уровня общего Ig. E (тест не является диагностическим) Специфические аллергологические методы: - определение специфических Ig. E в сыворотке крови; - кожные тесты (прик-тест, скарификационные кожные пробы); - провокационные тесты с пищевыми аллергенами.

Принципы терапии АД 1. Устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и неаллергенных тригеров) 2. Наружная терапия: - лечебно-косметический уход за кожей - наружная противовоспалительная терапия 3. Системная фармакотерапия: - антигистаминные средства - энтеросорбенты 4. Лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006

ОСОБЕННОСТИ ДИЕТОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С АД 1. Сохранение грудного вскармливания – г/а диета матери 2. Для детей на искусственном вскармливании гипоаллергенные смеси -белковые гидролизаты; - смеси на основе козьего молока (НЭННИ) - соевые смеси (с 6 мес) – применение ограничено

ПОЛНЫЕ ГИДРОЛИЗАТЫ БЕЛКА – ПОКАЗАНЫ В ПЕРИОДЕ ОБОСТРЕНИЯ 1. Сывороточные гидролизаты (при аллергии на казеиновые фракции белка): - Алфаре - Нутрилон Пепти ТСЦ - Фрисопеп 2. Казаиновые гидролизаты (при аллергии на сывороточные белки) - Нутрамиген - Прегистимил 3. Гидролизат аминокислот: - Неокей

ЧАСТИЧНЫЕ ГИДРОЛИЗАТЫ Частичные гидролизаты белка – это профилактические смеси, а не лечебные. - НАН ГА, - Нутрилон ГА, - Хумана ГА Они назначаются: - в группах риска по АД (в случае искусственного вскармливания ребенка с отягощенным семейным анамнезом) - в периоде ремиссии АД

ЛЕЧЕБНО-КОСМЕТИЧЕСКИЙ УХОД ЗА КОЖЕЙ Восстановление водно-липидного слоя Гидратация кожи Использование увлажняющих и смягчающих средств -достаточная влажность помещения -ежедневные купания 15 -20 мин -орошение кожи термальной водой (Авен, Ля-Рош-Позе) АТОДЕРМ, ТОПИКРЕМ ДАРДИА липокрем, липомолочко, липобальзам Мюстела STEL ATOPIA ЛОКОБЕЙЗ РИПЕА ЛОКОБЕЙЗ ЛИПОКРЕМ

НАРУЖНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ АД ТОПИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Нестероидные средства Элидел – с 3 мес Скин-кап – с 1 года Препараты топические ГКС, нефторированные Адвантан – с 4 -х мес Афлодерм – с 6 мес Локоид – с 6 мес Элоком – с рождения

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ Антигистаминные препараты должны применяться при АД как средство борьбы с зудом; Антигистаминные препараты, имеющие седативное действие, помогают сделать сон более комфортным; Антигистаминные препараты можно применять как постоянно в течение дня, так и только перед сном, что зависит от индивидуального течения болезни; -как седативные (1 -е поколение), так и неседативные препараты (2 -е, 3 -е поколение) должны рассматриваться в качестве средств терапии атопического дерматита

А/г препараты 1 -го поколения фенистил, супрастин, тавегил, перитол и др. Показаны: - при остром воспалении; - когда необходим седативный эффект (нарушен сон) - детям 1 -го полугодия жизни § Фенистил в каплях – с 1 мес. По 3 -5 кап 3 р. в день § Супрастин в табл. – по 1/5 -1/4 табл. 3 раза в день § Тавегил, перитол – с 2 -х лет Смена препарата каждые 7 дней

Препараты 2 -го поколения Применяют: - при хроническом аллергическом воспалении; - длительно (нет тахифилаксии); - не нарушают когнитивных функций Зиртек (цитиризин) – с 6 мес. По 5 -10 кап. 1 раз в день Эриус (дезлоратадин) – с 1 года по ½-1 доз. ложке 1 раз в день Кларитин (лоратадин) – с 2 -х лет Ксизал (левоцетиризин) – с 2 -х лет

ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ ПОКАЗАНЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ АД: - ЭНТЕРОСГЕЛЬ фильтрум - лактофильтрум - Курс лечения - 7 -14 ДНЕЙ,

БА- хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется: - обратимой обструкцией дыхательных путей, вследствие бронхоспазма, отека слизистой бронхов, гиперсекреции слизи; - эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, связанными с воздействием специфических и неспецифических триггеров; - гиперреактивностью дыхательных путей

ЭТИОЛОГИЯ БА – аллергены (специфические триггеры) I. АЭРОАЛЛЕРГЕНЫ ЖИЛИЩ 1. Бытовые - домашняя пыль, клещи дом. пыли: Dermatophagoideus pteronissinum и D. farinae, перо подушки, библиотечная пыль; 2. Эпидермальные (шерсть, пух, перхоть, экскременты, слюна животных, тараканы); 3. Грибковые: плесневые грибы (Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium) и дрожжевые грибы рода Candida.

ЭТИОЛОГИЯ БА – аллергены (специфические триггеры) 2. Внешние аллергены - Пыльцевые : пыльца деревьев, злаковых и сорных трав. Три пика цветения: 1 -й пик – конец апреля, май (цветут деревья); 2 -й пик – июнь, июль (цветут злаковые травы, липа); 3 -й пик – август, сентябрь (цветут сорные травы) Вызывают сезонную БА

ЭТИОЛОГИЯ БА – аллергены (специфические триггеры) 3. Пищевые аллергены: Коровье молоко, яйца, рыба, крупы, фрукты, овощи и др. Вызывают БА у детей раннего возраста. 4. Лекарственные аллергены: антибиотики, сульфаниламиды, НПВС. 5. Бактериальные аллергены: Стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТРИГГЕРЫ БА - неаллергенные факторы, вызывающие обострение 1. Острая респираторная вирусная инфекция 2. Синуситы 3. Физическая нагрузка 4. Психоэмоциональная нагрузка 5. Изменение метеоситуации 6. Загрязнения атмосферного воздуха 7. Табачный дым 8. Краска, резко пахнущие вещества 9. Пищевые добавки 10. Паразитарные инфекции

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА БА АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ БРОНХОВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ

Ранняя фаза аллергической реакции Преформированные медиаторы (гистамин и др. ) Вновь синтезированные медиаторы (LT, PG и др. ) бронхоспазм, отек слизистой оболочки, гиперсекреция приступ удушья

Поздняя фаза аллергической реакции Клеточная инфильтрация слизистой оболочки бронхов (эозинофилами, базофилами, Т-лифмоцитами) Высвобождение провоспалительных цитокинов Повышение высвобождения медиаторов и чувствительности эффекторных клеток, утолщение базальной мембраны хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов Гиперреактивность слизистой оболочки бронхов

Структурные изменения при АСТМЕ Гладкомышечная гиперплазия Астма Эпителиальное ремоделирование Норма Астма

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БА Тяжесть течения Формы: Атопическая Неатопическая Фазы болезни: 1. Обострение: - Приступ БА; - астматическое состояние 2. Ремиссия 1. Легкое интермитирующее 2. Легкое персистирующее 3. Среднетяжелое Персистирующее 4. Тяжелое персистирующее

СИМПТОМЫ АТОПИЧЕСКОЙ БА (90%) Ø После контакта с аллергеном (через 20 -30 мин) появляются предвестники: ринорея, чиханье, кашель, зуд в глотке и др. Ø Приступ БА: затрудненное дыхание или удушье, одышка экспираторного характера, чувство сдавления в груди, тахипноэ, дистанционные свистящие хрипы, вынужденное положение с фиксацией верхнего плечевого пояса, кашель приступообразный с вязкой стекловидной мокротой, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Цианоз носогубного треугольника. В легких жесткое дыхание, сухие свистящие, жужжащие и крупнопузырчатые влажные хрипы. Перкуторно коробочный звук. Ø Приступ длится от 30 -40 мин до

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Сбор аллергологического анамнеза (отягощенный семейный анамнез по АЗ, наличие у ребенка АД, АР) 2. Клиника - наличие следующих симптомов: кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время; рецидивирующие свистящие хрипы; повторные эпизоды свистящего дыхания; рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке; Появление или усиление симптомов: в ночное время; при воздействии специфических (аллергенов) или неспецифических триггеров.

3. Исследование ФВД Спирометрия проводится детям > 5 лет (ОФВ 1, ФЖЕЛ, отношение ОФВ 1/ФЖЕЛ) В основе метода лежит регистрация кривой поток-объем (КПО) форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). В зависимости от отклонения показателей КПО от нормы устанавливаются нарушения бронхиальной проходимости и степень их выраженности, а также уровень поражения бронхов: периферические бронхи, центральные или их сочетание генерализованные нарушения.

Детям до 5 лет применяют методы диагностики нарушения вентиляции с применением спокойного дыхания импульсная осциллометрия и бронхофонография (метод, основанный на анализе амплитудно-частотных характеристик спектра дыхательных шумов). Обзорные бронхофонограммы (у здорового ребенка отсутствуют изменения в высокочастотной зоне после красного курсора, а у пациента с бронхиальной астмой видны волны в этой области)

Пикфлоуриметрия. Проводится для ежедневного мониторинга течения БА. Измеряется ПСВ утром (наиболее низкие значения) и перед сном (более высокие значения). В норме дневной разброс показателей составляет не более 20%.

4. Оценка аллергологического статуса Кожное тестирование с аллергенами: скарификационные пробы (в периоде ремиссии); Определение общего и специфических Ig. E По показаниям – провокационные тесты (назальный, ингаляционный). 5. Рентгенография органов грудной клетки эмфизематозной вздутие легких 6. Общий анализ крови: При приступе БА – лейкопения, эозинопения, которая сменяется эозинофилией 7. Микроскопия мокроты: эозинофилы, эпителиальные клетки, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана

2 ВИДА ФАРМАКОТЕРАПИИ БА БАЗИСНАЯ ИЛИ КОНТРОЛИРУЮЩАЯ – противовоспалительная терапия, применяемая для полного контроля симптомов БА в периоде ремиссии постоянно (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ИЛИ НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ – применяемая для купирования приступа БА

Базисная терапия БА ü Топические кортикостероиды: – беклометазон (альдецин, бекотид, беклозон легкое дыхание и др) 2 -4 раза в сутки; - будесонид (бенакорт, пульмикорт); - флутиказон (фликсотид). Обладают мощной противовоспалительной активно-стью. Назначаются до полного контроля симптомов. ü Антилейкотриеновые препараты – сингуляр (4 мг на ночь с 2 -5 лет, 5 мг – с 6 лет), аколат (с 12 лет по 20 мг/2 раза). Назначают самостоятельно или вместе с ИКС. ü Кромоны: интал, кромогексал, тайлед. Слабая противовоспалительная активность. Показаны

Базисная терапия БА ü 2 -агонисты пролонгированного действия – салметерол (серевент), формотерол (форадил). Приме-няются при недостаточном контроле БА на фоне ИКС. Вызывают длительную бронходилятацию на 12 ч. ü Пролонгированные теофиллины – теопэк, теостат, теодур. Однократный прием перед сном в дозе 15 мг/кг. Применяются для усиления терапии в месте с ИКС или кромонами. ü Комбинированные препараты – ИКС + пролонгиро-ванный 2 -агонист – серетид (флютиказон 100 -250 -500 мкг+сальметерол-50 мкг) 2 раза в день и симбикорт (бутесонид 80160 мкг+формотерол – 4, 5 мкг).

СТУПЕНИ ТЕРАПИИ БА Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Контроль окружающей среды β 2 -агонист быстрого действия по потребности Выберите один нет Низкие дозы ИКС Антилейкотриеновый препарат (АЛТП) Выберите один Низкие дозы ИКС + β 2 -агонист длительного действия / или комбинированные препараты (серетид, симбикорт) Средние или высокие дозы ИКС Низкие дозы ИКС + АЛТП Низкие дозы ИКС + теофиллин замедленного высвобождения Добавьте один или более Средние или высокие дозы ИКС + β 2 -агонист длительного действия / или комбинированн ые препараты (серетид, симбикорт) Минимальная возможная доза перорального ГКС АЛТП Антитела к Ig. E (омализумаб, ) Теофиллин замедленного высвобождения

Неотложная терапия БА Для снятия остро возникших нарушений используют: 2 -агонисты короткого действия сальбутамол, (вентолин, саламол эко легкое дыхание и др. ), фенотерол (беротек) Антихолинергические препараты (атровент) Комбинированные препараты ( 2 -агонист короткого действия и антихолинергический препарат) – беродуал Ингаляционные КС – пульмикорт через небулайзер Системные кортикостероиды – преднизолон Теофиллины короткого действия (эуфиллин)

Легкий и среднетяжелый приступ БА (ОФВ 1, ПСВ > 60%) Ингаляции 2 -агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол - беротек) через ДАИ или небулайзер. Оценить эффект через 20 мин. Эффект хороший: наблюдать в течение часа; 2 агонисты каждые 4 -6 часов в течение 24 -48 ч. Эффект плохой: повторить ингаляции 2 -агонистов каждые 20 мин в течение часа; ИКС через небулайзер – пульмикорт суспензия по 0, 25 -0, 5 мг 2 р/сут; системные кортикостероиды – преднизолон 1 -1, 5 мг/кг.

Тяжелый приступ БА (ОФВ 1, ПСВ < 60%) Ингаляционные 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек) в сочетании с холинолитиками (атровент) или беродуал каждые 20 мин в течении часа Отсутствие улучшения: ингаляции КС - пульмикорт через небулайзер 2 раза/сут; парантерально или внутрь преднизолон 1 -2 мг/кг 3 -5 дней; оксигенотерапия Эффект хороший: продолжить лечение 2 агонистами каждые 6 -8 часов в течение 48 -72 час и ингаляции пульмикорта. Эффект плохой: продолжить ингаляционные 2 агонисты короткого действия + холинолитики (атровент) или беродуал каждый час; системные кортикостероиды – парентерально или внутрь преднизолон 1 -2 мг/кг; - метилксантины (эуфиллин) внутривенно 4 -5 мг/кг в течение 20 -30 минут, затем в дозе 0, 6 -1 мг/кг/ч каждые 4 -5 час, не более 10 -15 мкг/мл в сутки. Эффект плохой: перевод в отделение ИТ

ПРОФИЛАКТИКА БА ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из групп высокого риска - Антенатальная профилактика - Поощрение грудного вскармливания, его преимущества включают защитный эффект относительно возникновения свистящих хрипов - Отказ родителей от курения - Неспецифическая профилактика ОРВИ - Уменьшение аллергенной

ПРОФИЛАКТИКА БА ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Ориентированы на детей с сенсибилизацией но без симптомов БА (дети с АД, АР и повышенным уровнем общего Ig. E в сочетании с выявлением спец. Ig. E к белкам коровьего молока/куриного яйца, аэроаллергенам). У ребенка с АД или АР риск развития БА возрастает до 70%. - Превентивная терапия цитиризином (ЕТАС, X) в дозе 0, 25 мг/кг сут в течение 18 мес детям с кожными проявлениями аллергии, с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией снижает частоту бронхообструкции с 40 до 20%. - Доказана протективная роль специфический иммунотерапии - Своевременное лечение атопического дерматита, как 1 -й стадии атопического марша.

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БА Направлена на уменьшение воздействия триггерных факторов для улучшения контроля БА и уменьшения объема базисной терапии: Элиминационный режим (гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета) Профилактика ОРВИ и риносинусита (неспецифическая и специфическая)