Лекция 9 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА Крымский государственный медицинский

Лекция 9 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Большой таз отграничен сзади телом V поясничного позвонка, сбоку и снизу – внутренними поверхностями крыльев подвздошных костей; сверху и спереди он открыт. Малый таз имеет вид широкого канала (полости) цилиндрической формы, стенки которого образованы тазовыми костями, крестцом и копчиком, форма и размеры таза зависят от возраста и пола. Таз (pelvis) – часть тела человека, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью (perineum). В топографической анатомии под тазом понимают малый таз (pelvis minor), т.е. совокупность костей и мягких тканей, располагающихся ниже пограничной линии – linea terminalis. Лежащий выше пограничной линии большой таз (pelvis major) и, в частности, крылья подвздошных костей являются костной основой полости живота, а своей наружной поверхностью они составляют костную основу ягодичной области.

Особенности таза характеризуются тремя основными положениями: Физиологическая изменчивость органов таза. Оперативные вмешательства, проводимые на органах таза, выделены в специализированные области хирургии: гинекология, урология и проктология. Хирургические доступы к органам таза характеризуются множественностью. К органам таза можно подойти спереди, сзади, сверху и снизу. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ •Подвздошный гребень (crista iliaca). •Верхнюю переднюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior). •Лобковый бугорок (tuberculum pubicum). •Лобковый симфиз (symphysis pubica). •Дорсальную поверхность (facies dorsalis) крестца (os sacrum). •Копчик (os coccygis). •Седалищный бугор (tuber ischiadicum). •Большой вертел бедренной кости (trochanter major ossisfemoralis). •Подлобковый угол (angulus subpubicus); пальпируется у мужчин позади корня мошонки. Кроме того, у женщин при вагинальном исследовании можно пропальпировать следующие образования: •Лобковую дугу (arcus pubis). •Мыс (promontorium) – в верхней части тазовой поверхности крестца (facies pelvica).

Костно-связочный аппарат таза Костное тазовое кольцо образуется двумя тазовыми костями и крестцом; пятый поясничный позвонок образует вместе с крестцом мыс (promontorium). Тазовые кости соединяются с друг другом спереди лобковым симфизом (symphisis pubica), а сзади – парным крестцово-подвздошным сочленением (articulatio sacroiliaca). Это малоподвижное сочленение; общая подвижность между костями таза 4-10о. Крестец с тазовой костью каждой стороны соединяется двумя связками: крестцово-бугорной (lig. sacrotuberale) и крестцово-остистой (lig. sacrospinale). Эти связки дополняют костное кольцо таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus).

Размеры таза Костное тазовое кольцо имеет вход – верхнее отверстие таза (apertura pelvis superior) и тазовый выход – нижнее отверстие таза (apertura pelvis inferior). Apertura pelvis superior ограничена мысом, пограничной линией, лобковым гребнем и лобковым симфизом, имеет определенные размеры, имеющие значение в акушерской практике. Apertura pelvis inferior образована копчиком, крестцово-бугорной связкой, ветвью седалищной кости. Нижние ветви лобковых костей образуют под лобковый угол – angulus subpubicus. В акушерстве обычно определяют прямой размер входа в таз, истинная, или акушерская, конъюгата, conjugata vera, расстояние между задним краем лобкового симфиза и мысом, наименьший из всех размеров таза, лимитирующих прохождение головки плода при родах. В норме прямой размер должен быть не менее 11 см. Косые и поперечные размеры входа соответственно равны 12,5 и 13,5 см. В тазовом или родовом канале прямой размер равен 12 см, а выход из полости таза, ограниченный копчиком сзади и симфизом лобковых костей спереди, равен 9 см. У беременных женщин межкостные сращения становятся относительно подвижными, при прохождении головки плода по родовому каналу копчик отклоняется кзади, и размер выхода увеличивается на 2-3 см. distantia spinarum – расстояние между передними верхними подвздошными остями, равно 25-26 см; distantia cristarum – наибольшее расстояние между подвздошными гребнями, составляет 28-29 см; distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами, 30-31 см.

Размеры женского таза: I - diameter transversa 13,0-13,5 см; II - diameter obliqua 12,5 см; III - conjugata vera 11 см; IV - conjugata anatomica 11,5 см; V - conjugata diagonalis 12,5 см; VI - diameter recta 9,5 см; 1 - lig. interspinale; 2 - lig. flavum; 3 - art. sacroiliaca; 4 - foramen ischiadicum majus; 5 - lig. sacrospinale; 6 - foramen ischiadicum minus; 7 - canalis obturatorius; 8 - lig. sacrotuberale; 9 - symphysis; 10 - membrana obturatoria

Половые различия скелета таза Отличия женского таза от мужского проявляются в период полового созревания и наиболее выражены в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин. Крестцовый мыс у женщин меньше выступает вперед чем у мужчин. Лобковый симфиз женского таза короче и шире. Угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой (равен 90-100°). Форма полости женского малого таза цилиндрическая. Вход в малый таз у женщин шире, поперечно-овальной формы, с выемкой в области крестцового мыса. Крылья подвздошных костей развернуты в стороны. Мужской таз уже и выше, крылья подвздошных костей стоят более вертикально, мыс выступает вперед, форма полости малого таза конусовидная, нижние ветви лобковых костей образуют угол, равный 70-75°.

Мышцы таза Мышцы таза делятся на париетальные и висцеральные: Париетальные мышцы, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к другим областям: mm. glutei, m. piriformis, m. obturatorius internus относится к ягодичной области, конечный отдел m. iliopsoas и начальный отдел m. obturatorius externus – к глубоким отделам передней области бедра. Висцеральные мышцы таза образуют диафрагму таза. 1. m. sphincter ani externus – наружный сфинктер заднего прохода; 2. m. levator ani – мышца, поднимающая задний проход. Мышца составляется из двух мышц (главных частей): передней – (m. pubococcygeus) лобково-копчиковой мышцы; задней – (m. iliococcygeus) подвздошно-копчиковая мышцы. 3. копчиковая мышца (m. coccygeus). Fascia pelvis, тазовая фасция, является продолжением fascia iliaca в области малого таза. В ней различают две части — париетальную и висцеральную. Fascia pelvis parietalis выстилает стенки малого таза (m. obturatorius internus, m. piriformis) и переходит на верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, покрывая сверху m. levator ani. Эта часть fascia pelvis parietalis носит также название верхней фасции тазовой диафрагмы, fascia diaphragmatis pelvis superior. Последняя, покрыв диафрагму, заворачивается на тазовые органы, проходящие через дно таза, где называется висцеральной частью тазовой фасции, fascia pelvis visceralis. Нижняя (наружная) поверхность тазовой диафрагмы покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. В результате мышцы дна таза оказываются лежащими между двумя фасциями, fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior вместе с которыми и составляют diaphragma pelvis. Фасции таза

Диафрагма таза Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями диафрагму таза. Ее подразделяют на анальную и мочеполовую. К анальной относятся обе мышцы (m. levator ani – m. pubococcygeus et m. iliococcygeus), поднимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygei). Мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) – плотная мышечно-фасциальная пластинка, состоящая из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу. Фасции таза на косопоперечном разрезе (полусхематично). Красным цветом показан париетальный листок фасции таза, синим – висцеральный листок.

Фасции таза Fasciae diaphragmatis urogenitalis superior et inferior покрывают спереди (нижняя фасция) и сзади (верхняя) m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae и вместе с ними составляют diaphragma urogenitale. Спереди, где m. transversus perinei profundus не доходит до symphysis pubica, обе фасции срастаются друг с другом, образуя фиброзную часть мочеполовой диафрагмы, называемую lig. transversum perinei. Впереди этой связки, между ней и lig. arcuatum pubis, проходит v. dorsalis penis s. clitoridis. Fascia perinei superficialis, поверхностная фасция промежности, является продолжением общей подкожной фасции тела на промежность. Она покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы (mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus et transversus perinei superficialis) и образует вместе с fascia diaphragmatis urogenitalis inferior влагалище для губчатых тел полового члена. У женщин фасция разделяется на две половины преддверием влагалища. Сзади по заднему краю той же мышцы фасции также соединяются между собой. По бокам верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрыв предстательную железу, переходит в fascia pelvis, а нижняя фасция срастается по средней линии с bulbus penis, покрывает glandulae bulbourethrales и отделяет глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных. У женщин обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются с влагалищем и прирастают к его bulbus vestibuli.

Клетчаточные пространства таза Основные клетчаточные пространства таза расположены во втором этаже полости. Различают пристеночные (париетальные) клетчаточные пространства, отделяющие органы таза от его боковых стенок, и внутренностные (висцеральные), заключенные между органами таза и их фасциальными футлярами Париетальные клетчаточные пространства таза: позадилобковое (spatium retropubicum), парное боковое (spatium laterale dext. et sin.) и позадипрямокишечное (spatium retrorectale). Висцеральная клетчатка (околоорганная) окружает тазовые органы, расположённые под брюшиной. Различают околопузырную (паравезикальную), околоматочную (параметральную), околовлагалищную (паравагинальную) и околопрямокишечную (параректальную) клетчатку В нижнем этаже полости малого таза самым обширным клетчаточным пространством является седалищно-прямокишечная яма (fossa ischiorectalis) Между тазовой фасцией и брюшиной, выстилающей таз изнутри, остаются пространства, выполненные рыхлой соединительной тканью: одно из них (spatium retropubicum) находится позади лобкового симфиза и впереди мочевого пузыря, распространяясь на его боковые стороны, другое располагается впереди крестца и позади прямой кишки (spatium retrorectale).

Фасции и клетчаточные пространства мужского (а) и женского (б) таза (схема): 1 – fascia pelvis parietalis; 2 – spatium prevesicale; 3 – fascia prevesicalis; 4 – vesica urinaria; 5 – m. obturatorius internus; 6 – spatium laterale; 7 – fascia pelvis visceralis; 8 – spatium retrovesical; 9 – fascia peritoneoperinealis; 10 – rectum; 11 – fascia rectalis; 12 – spatium retrorectale; 13 – vesicula seminalis; 14 – uterus; 15 – spatium pararectale; 16 – parametrium. Клетчаточные пространства таза

Этажи таза Этажи таза: 1 – брюшинный, 2 – подбрюшинный 3 – подкожный Первый этаж полости малого таза (cavum pelvis peritoneale) расположен ниже условной плоскости, проходящей через linea terminalis, и составляет как бы дно полости брюшины. Здесь размещены органы, которые полностью или частично покрыты брюшиной: верхний и заднебоковые отделы мочевого пузыря, ббльшая часть матки, яичники и маточные трубы, задний свод влагалища и покрытая брюшиной часть прямой кишки. Второй этаж (cavum pelvis subperitoneale) заключен между брюшиной таза сверху и диафрагмой таза снизу. В этой области находятся подбрюшинно расположенные органы и образования малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными пространствами: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые части мочеточников, шейка матки, верхний отдел влагалища, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения и стволы, лимфатические узлы. Третий этаж (cavum pelvis subcutaneum) представляет собой пространство между нижней фасцией тазовой диафрагмы и кожей, т.е. промежность.

Топография прямой кишки Кпереди от прямой кишки у мужчин располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки (у женщин – матка и влагалище) и конечные отделы мочеточников. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. Через переднюю стенку прямой кишки пальпируют предстательную железу, пунктируют прямокишечно-пузырное углубление, вскрывают тазовые абсцессы. Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. В прямой кишке различают два отдела: тазовый и промежностный. Границей между ними служит диафрагма таза. В тазовом отделе выделяют надампулярную часть и ампулу прямой кишки, являющуюся самой широкой ее частью. Надампулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон. На уровне ампулы прямая кишка покрыта брюшиной сначала спереди и с боков, ниже только спереди. Нижняя часть ампулы прямой кишки уже не покрыта брюшиной. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности. Промежностный отдел называют заднепроходным каналом.

Кровоснабжение прямой кишки Кровоснабжается прямая кишка непарной верхней прямокишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями. Вены прямой кишки образуют подкожное, подслизистое (в нижних отделах представлено клубочками вен геморроидальной зоны) и подфасциальное венозные сплетения. Венозный отток от прямой кишки осуществляется по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены, а по средним и нижним прямокишечным венам – в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеется портокавальный анастомоз.

Топография мочевого пузыря Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением и прилежит также к ветвям лобковых костей и передней брюшной стенке, отделяясь от них предпузырной клетчаткой. Сзади от мочевого пузыря у мужчин лежат ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки (у женщин – матка), прямая кишка. По бокам у мужчин расположены семявыносящие протоки и мочеточники, книзу расположена предстательная железа. Сверху к нему прилежат петли тонкой кишки. В наполненном состоянии мочевой пузырь выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше лонного сочленения, смещая брюшину кверху, и располагается в предбрюшинной клетчатке. Эти особенности топографии могут использоваться для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю. Кровоснабжается мочевой пузырь верхними и нижними пузырными артериями из системы внутренней подвздошной артерии. Отток крови из венозного сплетения мочевого пузыря по пузырным венам осуществляется в систему внутренней подвздошной вены. Лимфа оттекает в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренних и наружных подвздошных сосудов, и крестцовые лимфатические узлы. Иннервируется мочевой пузырь из подчревного сплетения. Мочевой пузырь имеет дно, тело, шейку.

Топография мочеточников Начало тазового отдела мочеточника с каждой стороны соответствует пограничной линии таза. На этом уровне левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый - наружную подвздошную артерию. В малом тазу мочеточники прилежат к боковой стенке таза. Они расположены рядом с внутренними подвздошными артериями. Направляясь книзу, мочеточники пересекают запирательные сосудисто-нервные пучки с соответствующих сторон. Кнутри от них находится прямая кишка. Далее мочеточники изгибаются кпереди и медиально, прилежат к заднебоковой стенке мочевого пузыря и прямой кишке, пересекают семявыносящие протоки, соприкасаются с семенными пузырьками и в области дна впадают в мочевой пузырь. В тазу различают две части мочеточника: пристеночную, прилегающую к латеральной стенке таза, и висцеральную, прилежащую к тазовым органам. Интрамуральный отдел мочеточников заложен в стенке мочевого пузыря. При переходе в интрамуральный отдел мочеточник образует изгиб, переходя из фронтальной плоскости в сагиттальную. Околопузырная часть мочеточника (portio juxtavesicalis) – самая узкая его часть (это третье сужение мочеточника).

Топография уретры Женский мочеиспускательный канал Женский мочеиспускательный канал, urethra muliebris, длиной 3-4 см, легко растяжим и является более широким по сравнению с мужским. Он начинается у шейки мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, идет вниз, располагаясь впереди и параллельно влагалищу. Канал прободает мочеполовой треугольник и открывается наружным отверстием, ostium urethrae external, в преддверии влагалища под клитором и над ostium vaginae. Мужской мочеиспускательный канал Мужской мочеиспускательный канал, urethra virilis, начинается в области шейки мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, и заканчивается конца головки полового члена наружным отверстием мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum. В начальную часть мочеиспускательного канала открываются выводные пути мужской половой железы. В канале различают предстательную часть, pars prostatica, перепончатую часть, pars membranacea, и пещеристую часть, pars cavemosa.

Строение женских внутренних половых органов В матке различают дно, fundus uteri, тело, corpus uteri, и шейку, cervix uteri. В стенке матки различают три слоя: наружный – серозную оболочку, perimetrium, средний мышечную оболочку, myometrium, и внутренний слизистую оболочку, endometrium. Маточная труба (tuba uterina, s. salpinx), или Фаллопиева труба (Falhopii) – парный орган, является полым мышечным образованием, начинающимся от угла матки маточной частью, которая продолжается в перешеек, ампулу и воронку маточной трубы; последняя заканчивается бахромками трубы (fimbriae tubae). Заложены трубы в верхних свободных краях широких связок матки. Яичник (ovarium) парное образование, размером 2,5х1,5х1 см. Яичник имеет маточный конец, к которому прикрепляется собственная связка яичника, фиксирующая его к маточному углу. По ходу этой связки располагаются анастомозы между яичниковой и маточной артериями.

Топография матки Синтопия. Матка расположена в малом тазу между мочевым пузырем спереди в прямой кишкой сзади. Передняя поверхность надвлагалищной части шейки матки направлена к задней поверхности мочевого пузыря, отделена от него слоем околоматочной клетчатки, parametrium; последняя состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей жир. Отношение к брюшине. Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной. В брюшном отделе полости малого таза расположено тело и дно матки, а также задняя стенка шейки матки. Передняя стенка шейки матки, перешеек, влагалище расположены в подбрюшинном этаже таза.

Варианты расположения матки Матка расположена в полости малого таза, перешеек ее (переход тела матки в шейку) располагается на уровне 2-3 крестцового позвонка. Продольная ось матки наклонена вперед. Этот наклон всей матки носит название anteversio. Кроме того, тело по отношению к шейке также наклонено вперед под углом 140-170°, т.е. образует угол, открытый кпереди. Изгиб этот носит название anteflexio. Положение матки может изменяться благодаря ее подвижности, и зависит от состояния наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. При наполнении прямой кишки anteversio и anteflexio выражены более резко, при наполнении мочевого пузыря матка оттесняется кзади. Матка, кроме того, наклонена в сторону вправо или влево. Такое положение матки получает соответственное название – lаteropositio dextra или lateropositio sinistra uteri.

Топография и строение предстательной железы Предстательная железа прилежит ко дну и шейке мочевого пузыря. Также сверху к основанию предстательной железы примыкают семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Верхушка железы направлена вниз и лежит на мочеполовой диафрагме. Кпереди от предстательной железы расположен лобковый симфиз, с боков от нее – мышцы, поднимающие задний проход. Сзади от предстательной железы находится прямая кишка, причем через нее железа легко может прощупываться. Кровоснабжается предстательная железа из нижних пузырных и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает из венозного сплетения предстательной железы в систему внутренней подвздошной вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, лежащие вдоль внутренних и наружных подвздошных артерий, а также в лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности крестца. Предстательная железа (prostata) представляет собой железистый орган размером 3х4 см. имеет две доли, соединенные перешейком, и покрыта капсулой (висцеральный листок тазовой фасции).

Топографическая анатомия семявыносящего протока и семенных пузырьков Семявыносящий проток, ductus deferens, является частью выводных путей семенной железы и непосредственным продолжением хвоста ее придатка. Семявыносящий проток проходит в составе семенного канатика в мошонке, затем в паховом канале, у внутреннего отверстия которого отделяется от внутренних семенных сосудов. Выйдя из пахового канала, семявыносящий проток вступает в малый таз, соединяется с выводным протоком семенного пузырька и, заканчиваясь позади дна мочевого пузыря, над предстательной железой, переходит в семяизвергающий проток, ductus ejaculatorius. Семенные пузырьки, vesiculae seminales. Располагаются семенные пузырьки между передней стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого пузыря. От прямой кишки они отделены брюшинно-промежностным апоневрозом. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами; латерально семенные пузырьки соприкасаются с конечными отделами мочеточников. Верхнемедиальные отделы семенных пузырьков покрыты брюшиной. Висцеральная фасция семенных пузырьков образована за счет заднего листка висцеральной фасции мочевого пузыря. Кровоснабжение семенных пузырьков осуществляется за счет aa. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis. Лимфоотток идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце. Семявыносящие протоки и семенные пузырьки иннервируются нижними подчревными сплетениями.

Женские наружные половые органы Мужские наружные половые органы

Слои мошонки: 1 – cutis; 2 – fascia m. obliqui externi abdominis; 3 – m. obliquus externus abdominis; 4 – m. obliquus internus abdominus; 5 – m. transversus abdominis; 6 – fascia transversalis; 7 – peritoneum; 8 – plexus pampiniformis; 9 – a. testicularis; 10 – vasa deferentialis; 11 – ductus deferens; 12 – plexus testicularis; 13 – funiculus spermaticus; 14 – tunica dartos; 15 – fascia spermatica externa; 16 – m. cremaster, fascia cremasterica; 17 – fascia spermatica interna; 18 – testis; 19 – tunica vaginalis testis (lamina parietalis); 20 – tunica vaginalis testis (lamina visceralis); 21 – epididymis; 22 – cavum vaginale Соответствие слоев мошонки и переднебоковой стенки живота

Нисхождение яичка

Промежность Под промежностью, perineum, в узком смысле слова подразумевают участок тканей между передним краем заднего прохода и задним краем наружных половых органов или частей (корня мошонки у мужчин, заднего края половой щели у женщин). В топографической анатомии промежностью, perineum, называют комплекс мягких тканей, закрывающий выход из малого таза. Область занята наружными половыми органами и заднепроходной частью прямой кишки. Границы. Область промежности имеет ромбовидную форму; спереди она простирается до нижнего края лобкового симфиза, сзади – до верхушки копчика и по бокам ограничена лобковыми и седалищными костями и крестцово-бугорными связками, ligg. sacrotuberalia, отделяясь от бедра бедренно-промежностной складкой. Область промежности, regio perinealis, образует дно таза, закрывая тем самым выход из последнего, и подразделяется на переднюю, меньшую, мочеполовую область, regio urogenitalis, и заднюю, большую, заднепроходную область, regio analis. Слегка выпуклая кпереди линия, соединяющая правый и левый седалищные бугры, и является границей этих двух областей.

Промежность Расположенная по срединно-сагиттальной линии кожная складка, шов, raphe, промежности, как бы разделяет кожный покров этой области на правую и левую половины. В мочеполовой области, regio urogenitalis, расположены наружные половые части, мочеиспускательный канал и мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище. В заднепроходной области, regio analis, располагаются заднепроходный канал, canalis analis, прямой кишки с задним проходом, anus, наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, и диафрагма таза, diaphragma pelvis. Послойная топография. Поверхностные слои промежности: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция. Глубокие слои заднепроходной области: Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки; Нижняя фасция диафрагмы таза; Мышца, поднимающая задний проход, подвздошно-копчиковая мышца; Верхняя фасция диафрагмы таза. Глубокие слои мочеполовой области: Поверхностные мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая, луковично-губчатая; Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; Глубокая поперечная мышца промежности; Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.

Новокаиновая блокада При ранениях таза, сопровождающихся повреждениями органов, переломами костей, нужно учитывать не только локализацию и характер травмы, но и возникновение травматического шока. В этих случаях необходима блокада поясничного и крестцового нервных сплетений. Хороший обезболивающий эффект дает новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. Техника блокады: 1. Больной лежит на спине, подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. 2. На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают новокаиновый кожный желвак. 3. Через анестезированную кожу длинную иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина. 4. На глубине 10-12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 300-400 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора. Оперативная хирургия таза

Широкое распространение для купирования почечной колики и её дифференциации с аппендицитом получила блокада семенного канатика по Лорину-Эпштейну. Техника блокады: 1. Кожу паховой области бреют, обрабатывают антисептическим раствором и указательным пальцем левой руки определяют наружное отверстие пахового ка­нала и выходящий из него семенной канатик. 2. Семенной канатик фиксируют между указательным и большим пальцами левой руки, а правой, с помощью тонкой иглы внутрикожно, а затем подкожно вводят 0,5% раствор новокаина. 3. Иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,25% раствора новокаина, 4. У женщин такое же количество новокаина вводят в подкожную клетчатку в месте выхода из наружного отверстия пахового канала волокон круглой связки матки.

из предпузырного пространства: ч/з запирательный канал – в приводящее ложе бедра; во влагалище прямых мышц живота; в боковое пристеночное пространство; в висцеральное пространство мочевого пузыря; в предбрюшинное пространство. из позадипрямокишечного пространства: в забрюшинное пространство; в висцеральное пространство прямой кишки; в боковое пристеночное пространство. из бокового пристеночного пространства: в забрюшинное пространство; в ягодичную область; в позадипрямокишечное; в предпузырное; в висцеральные пространства; в приводящее ложе бедра. из параметрия: в забрюшинное пространство; в ягодичную область; в паховый канал. Пути распространения гноя в области таза

Дренирование тазовых гнойников

Дренирование тазовых гнойников Дренирование позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства осуществляют двумя разрезами: по передней стенке живота и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез стенки живота над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову. Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому-Мак-Уортеру. Разрез длиной 8-9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного сосудисто-нервного пучка заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование гнойников таза Доступы к глубоким тазовым флегмонам и костям таза. а – доступы через переднюю брюшную стенку: 1 – разрез для вскрытия предпузырной флегмоны, 2 – разрез по Кромптону-Пирогову для вскрытия предпузырных и переднебоковых подбрюшинных флегмон таза, 3 – внутритазовый доступ по Чаклину; б – промежностные доступы: 1 – разрез по Буяльскому-Мак-Уортеру, 2 – разрез для вскрытия пресакральных околопрямокишечных гнойников, 3 – промежностный разрез для вскрытия обширной флегмоны таза по Старикову-Войно-Ясснсцкому, 4 – разрез для вскрытия позадипузырных, парауретральных, парапростатических абсцессов, 5 – разрез для вскрытия абсцессов предстательной железы, 6 – разрез по Чаклину для резекции седалищной кости. Вскрытие позадипузырных абсцессов, расслоение жировой клетчатки между луковицей мочеиспускательного канала и поперечной мышцей промежности спереди и прямой кишкой и запирательной мышцей сзади.

Высокое сечение мочевого пузыря Высокое сечение мочевого пузыря – цистотомия. Перед проведением операции в мочевой пузырь через катетер вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к пузырю. Этапы надлобковой цистостомии: I – сдвигание переходной складки брюшины кверху; II – вскрытие мочевого пузыря между швами-держалками; III – ушивание мочевого пузыря двумя рядами швов вокруг дренажной резиновой трубки; IV – послойное ушивание раны передней брюшной стенки Этапы цистотомии: обнажают стенку пузыря и прошивают её двумя лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю стенку живота ушивают послойно наглухо.

Доступы в гинекологии Ампутация матки (субтотальная, суправагинальная надвлагалищная ампутация матки без придатков) - операция удаления тела матки: с сохранением шейки (высокая ампутация), с сохранением тела и надвлагалищной части шейки матки (надвлагалищная ампутация). Расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма, тотальная гистерэктомия) - операция полного удаления матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой с регионарными лимфатическими узлами (показана при раке шейки матки). Кистомэктомия - удаление опухоли или кисты яичника на ножке. Тубэктомия - операция удаления маточной трубы, чаще всего при наличии трубной беременности. Операции на матке Доступы к мочеточникам 1 – разрез С.П. Федорова; 2 – разрез Израэля; 3 – разрез Н.И. Пирогова; 4 – разрез А. П. Цулукидзе; 5 – разрез Кейя.

Пункция Дугласова углубления через задний свод Пункция заднего свода влагалища - диагностическая пункция брюшной полости, выполняемая иглой на шприце путем ее введения через прокол стенки заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшины малого таза. Положение больной: на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Обезболивание: кратковременный наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника вмешательства. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лонному сращению. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку заднего свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки матки и слегка подтягиваются вперед. Производят пункцию свода достаточно длинной иглой (не менее 10 см) с широким просветом, иглу при этом направляют параллельно проводной оси таза (во избежание повреж-ения стенки прямой кишки) на глубину 2-3 см.

Операция при внематочной беременности Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности: I – наложение зажимов на маточный конец трубы и её брыжейку; II – подготовка к отсечению трубы над зажимом; III – перевязанная культя трубы перитонизирована круглой связкой, подшитой к углу матки; IV – перитонизация культи брыжейки трубы круглой связкой и кисетным швом

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из самых часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Рак предстательной железы Факторы риска Возраст. Практически не встречается в возрасте менее 40 лет. Увеличивается с возрастом. Максимум к 80 годам. Региональная зависимость. Высокий риск – США, Канада, Швеция, Австралия, Франция. Низкий риск – страны азиатского региона. Наследственность. Расовая принадлежность: Афроамериканцы→белокожие→латиноамериканцы→азиаты. Диета с высоким содержанием животных жиров. Ожирение. Радикальная простатэктомия Виды: - позадилонная простатэктомия; - радикальная простатэктомия из лапароскопического доступ; - радикальная простатэктомия промежностным доступом). Промежностная простатэктомия Преимущества: не нужна перевязка дорзального венозного комплекса, Недостатки: нет доступа к тазовым лимфоузлам, сложнее сохранить сосудисто-нервный пучок, чаще повреждения прямой кишки.

Позадилонная простатэктомия (ретроградная и антеградная). Преимущества: обеспечен подход к тазовым лимфоузлам, большая вероятность сохранить половую функцию, меньше риск повреждения прямой кишки. Лапароскопическая простатэктомия (чрезбрюшинная, внебрюшинная, роботическая). Преимущества: более точные манипуляции (увеличение), меньшая кровопотеря, меньшая частота осложнений, укорочение сроков выздоровления, лучшие функциональные результаты (сохранение потенции, контроль мочеиспускания), меньшая травматичность.

Катетеризация мочевого пузыря

Операции при крипторхизме Операция низведения яичка по Тореку-Китли-Герцену: а – яичко и семенной канатик выделены из окружающих оболочек, гунтеров тяж прошит прочной лавсановой нитью; б – формирование ложа яичка; в – введение в нижний угол раны корнцанга и рассечение снизу кожи мошонки; г – низведение яичка в мошонку.

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) В случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идет о сообщающейся водянке семенного канатика. При отсутствии облитерации вагинального отростка только в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в проекции семенного канатика, говорят о несообщающейся (изолированной) водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика. Клиника и диагностика. Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водяночная опухоль имеет плотно-эластическую консистенцию, может достигать значительных размеров и вызывать беспокойство ребенка. Такую водянку называют напряжённой. Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) - частые аномалии у детей; их развитие связано с нарушением инволюции вагинального отростка брюшины и семенного канатика и скоплением в его полости серозной жидкости.

Операции при гидроцеле Операция по Винкельманну. Разрез длиной 8 см начинают несколько выше паховой складки и продолжают по проекции семенного канатика до основания мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, fascia spermatica externa, m. cremaster. Потягивая за семенной канатик, яичко и водяночный мешок с оболочками яичка извлекают на поверхность, помогая надавливанием на его нижний полюс через мошонку. Водяночный мешок имеет вид сильно вздутого шаровидного образования. Через троакар выпускают его содержимое. Серозную оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика, ее края сшивают узловыми кетгутовыми швами. При слишком большой, дряблой оболочке перед сшиванием резецируют излишнюю часть. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают наглухо, оставляя на сутки резиновый выпускник. Операция Винкельмана: а – собственно влагалищная оболочка яичка рассечена; б – ушивание оболочек яичка. Водянка оболочек яичка - накопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной влагалищной оболочки. У взрослого водянка яичка может быть результатом воспаления или травмы и при больших размерах требует оперативного лечения.

Операции при водянке яичка При операции по Алферову в собственной оболочке делаются отверстия (окна) Метод Бергмана. После вскрытия гидроцельного мешка оболочки яичка не выворачивают, а резецируют (т.е. влагалищную оболочку после рассечения просто иссекают), затем на остатки собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. Яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо. Чаще эту операцию выполняют при утолщенных оболочках яичка. Кляпп не выворачивает оболочки, а ушивает их в виде валика вокруг яичка У детей грудного возраста возможно лечение путём пункции и отсасывания жидкости.

Операции при фимозе Этапы операции при фимозе ОБРЕЗАНИЕ (циркумцизия, circumcisio) – удаление крайней плоти.

Операции при парафимозе Парафимоз – ущемление головки полового члена в зоне венечной борозды суженным отверстием крайней плоти. Обычно развивается как осложнение фимоза при сдвигании крайней плоти за головку. Сдавление головки полового члена вызывает отёк, боли, нарушение кровообращения в ней. При длительном ущемлении может возникнуть некроз головки, нарушение мочеиспускания. Необходима срочная помощь, состоящая в попытке вправления головки через ущемляющее кольцо в препуциальный мешок. В случае невозможности вправления производят хирургическое вмешательство (рассечение ущемляющего кольца либо круговое иссечение крайней плоти).

Операции на прямой кишке Ампутация прямой кишки - операция удаления дистальной части прямой кишки с низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны. Противоестественный задний проход (anus praeternaturalis) - искусственно созданный задний проход, при котором содержимое толстой кишки полностью выделяется наружу. Резекция прямой кишки - операция удаления части прямой кишки с восстановлением или без восстановления ее непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением заднего прохода и сфинктера. Резекция прямой кишки по методике Гартмана - внутрибрюшинная резекция прямой и сигмовидной кишки с наложением одноствольного искусственного заднего прохода. Экстирпация прямой кишки - операция удаления прямой кишки без восстановления непрерывности, с удалением замыкательного аппарата и вшиванием центрального конца в брюшную стенку. Экстирпация прямой кишки по методике Кеню-Майлса - одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, при которой удаляют всю прямую кишку с задним проходом и анальным сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, а из центрального отрезка сигмовидной кишки формируют постоянный одноствольный искусственный задний проход.

Операции на прямой кишке при злокачественных новообразованиях Операции: Паллиативные - наложение противоестественного заднего прохода при неоперабельной опухоли Радикальные: 1) сфинктеронесохраняющие - удаление сфинктера и наложение противоестественного заднего прохода: а) брюшно-промежностная экстирпация – рак нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли до 6 см от anus); б) обструктивная резекция по Хартманну – рак верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов. 2) сфинктеросохраняющие - непрерывность кишки восстанавливается: а) брюшно-анальная резекция – рак средне- и верхнеампулярного отделов (граница опухоли 7-12 см от anus); б) передняя резекция – рак верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов.

Доступы к прямой кишке Положение больного на операционном столе во время операций при гнойных заболеваниях таза и промежности.

Виды хронического парапроктита

Локализация абсцессов при остром парапроктите: а – фронтальный срез: 1 – подкожный абсцесс, 2 – ишиоректальный, 3 – пельвиоректальный, 4 – подслизистый; б – сагиттальный срез: ретроректальный абсцесс. Возможные пути распространения гноя при парауретральном абсцессе: 1 – в область уретры; 2 – в подчревную область; 3 – в мошонку; 4 – в промежность; 5 – в кавернозные тела. Распространение гноя при абсцессе предстательной железы: 1 – в область уретры; 2 – мочевой пузырь; 3 – в прямую кишку; 4 – в промежность; 5 – в пространство Ретциуса; 6 – в гипогастральную область; 7 – в брюшную полость.

Доступы при парапроктите Разрезы, применяемые при острых парапроктитах: 1 – перианальный абсцесс; 2 – позадипрямокишечный; 3 – ишиоректальный. Хирургические доступы, применяемые при ишиоректальном (1) и пельвиоректальном (2) абсцессах. Вскрытие пельвиоректального абсцесса: а – на дне раны видна мышца, поднимающая задний проход (диафрагма таза); б – рассечение тазового дна, аспирация гноя.

Операции при геморрое Перевязка геморроидальных узлов. После обезболивания наружный сфинктер прямой кишки растягивают пальцами или специальными расширителями. Окончатыми зажимами захватывают геморроидальные узлы и на границе с ними надсекают слизистую оболочку. Основание каждого узла под зажимом прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. Зажимы снимают, лигатурные нити срезают. Омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются на 6-7 день. Иссечение внутренних геморроидальных узлов (геморроидэктомия). Операция Миллигана-Моргана – лигирование и иссечение геморроидальной ткани, расположенной на 3, 7, 11 ч. После растягивания заднего прохода на ножку каждого узла (выше гребенчатой линии) накладывают зажим Бильрота. Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, узел отсекают ножницами над зажимом. Ножку узла прошивают и перевязывают. Раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением. После обработки раны 1% раствором йода в прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и трубку для отведения газов.

Благодарю за внимание!