Лекція 8 Підготував: Панасюк А. М.
Тема
План 1. Анатомо – особливості нервової системи. фізіологічні центральної 2. Вступ. Визначення гострої церебральної недостатності. 3. Класифікація стану свідомості. порушення
4. Етіопатогенечна класифікація ком. Клінічна протікання ком. 5. характеристика Особливості протікання глікемічних ком. 7. Протокол надання невідкладної допомоги у випадках ком. 6.
Анатомія ЦНС І. Спинний мозок (розташований у хребтовому каналі), має сомальну будову, відділи та кількість яких відповідає відділам хребта і кількості хребців). ІІ. Головний мозок (розташований в черепній коробці – порожнині черепа) і складається: .
Анатомія ЦНС І. Великий мозок (півкулі головного мозку). ІІ. Стовбур головного мозку: § Проміжний мозок (епіталамус, гіпоталамус). § § § Середній мозок (дах та ножки мозку). Задний мозок (міст та мозочок). Довгастий мозок.
Анатомія ЦНС
Анатомія ЦНС І. За складом ЦНС поділяється на: 1. Центральну нервову систему; 2. Переферійну нервову систему. ІІ. За функцією ЦНС поділяється на: 1. Соматична нервова система (має тісний зв’язок із вегетативною системою); 2. Вегетативна нервова система (має тісний зв’язок з ендокриною системою)
Функції центральної нервової системи: 1. Контроль та регуляція всіх функцій організму. 2. Забезпечення узгодженності роботи організму, як єдиного цілого. 3. ЦНС + ендокринна система забезпечує пристосування організму до змін умов зовнішнього та внутрішнього середовища.
Нейрофізіологічні функції ЦНС 1. Отримання інформації від 2. 3. 4. 5. переферійних органів (чутливих аналізаторів). Аналіз отриманої інформації на горизонтальному та вертикальному рівнях. Синтез реакції відповіді на отриману інформацію та її зберігання. Передавання реакції відповіді до органів виконавців (ефекторів). Контроль ефективності виконання реакції відповіді.
Гістологічна будова 1. Сіра речовина мозку (накопичення клітин мозкової тканини – нейроцитів): кора головного мозку, ядра головного мозку, “метелик” спинного мозку. 2. Біла речовина мозку (провідники головного та спинного мозку – відростки нейроцитів, і міжклітинна речовина).
Гістологічна будова спинного мозку
Гостра церебральна недостатність – це синдром раптового та прогресивного ураження центральної нервової системи, що проявляється порушенням контролюючої і регуляторної функції головного та спинного мозку і супроводжується розладами діяльності систем, що відповідають за вітальні функції (серцево-судинна система та система дихання).
Маніфестуючим симптомом порушення функції центральної нервової системи є порушення стану свідомості. І. Порушення стану свідомості при збереженій свідомості (основні критерії: стан свідомості, орієнтація, мовний контакт). Порушення стану відсутній свідомості ІІ. свідомості при (основні критерії: рефлекторна діяльність, патологічні рефлекси, порушення вітальних функцій).
Порушення стану свідомості при збереженій свідомості. І. Ясна свідомість. 1. 2. Бадьорість. Орієнтація в часі, просторі та в своїй особі. 3. Активна увага, абсолютний мовний контакт, вдумливі відповіді на запитання, виконання всіх інструкцій. ІІ. Затьмарена свідомість. 1. Помірна сонливість або ейфорія. 2. Часткова дезорієнтація в часі та просторі з повною 3. орієнтацією в своїй особі. Здатність до активної уваги знижена. Мовний контакт збережений, але отримання відповіді інколи потребує повторення запитань “в’язкість мислення”. Команди виконуються правильно, але дещо сповільнено, особливо складні.
ІІІ. Ступор. • Глибока сонливість. • Дезорієнтація в часі та просторі. • Переважає стан сну, іноді в поєднанні з руховим збудженням. Мовний контакт затруднений. Однозначні відповіді на питання: “так”, “ні”, виконує лише прості команди. Збережена захисна реакція на біль. Контроль за функцією тазових органів ослаблений.
ІV. Сопор. 1. Патологічна сонливість. 2. Повна дезорієнтація в часі, просторі та в своїй особі. 3. При наполягані можна добитись виконання найпростіших коианд (у вигляді відкривання та закривання очей, згинання та розгинання пальця). Біль локалізує з цілеспрямованими діями на його усунення. Збережені рефлекси черепно-мозкових нервів та вітальні функції.
Порушення стану свідомості при відсутній свідомості. Кома - повна відсутність свідомості із втратою болевої чутливості та рефлексів, із загальним м’язовим розслабленням і розладами функцій життєвоважливих органів та систем організму. І. Кома помірна. 1. Зіничні та рогівкові рефлекси підвищені, черевні знижені. Контроль за сфінктерами порушений. На больові подразнення відповідає некоординованими захисними рухами.
2. Появляються рефлекси орального автоматизму. 3. Вітальні функції збереженні. ІІ. Кома глибока. 1. Відсутність шкірних, сухожилкових, рогівкових, зіничних, ковтальних рефлексів, рефлексів з трахеї. Ригідність чи гіпотонія поперечнопосмугованої мускулатури. 2. Патологічні рефлекси (орального автоматизму, Бабінського двобічний). 3. Порушення вітальних функцій (розлади дихання та серцево-судинної системи.
ІІІ. Кома позамежна. 1. 2. 3. Арефлексія, двобічний фіксований мідріаз, повна м’язова атонія. Грубі порушення вітальних функцій: дихання (дихальна аритмія, апноє) та серцево-судинної діяльності: гіпотензія (АТ нижче 60 мм рт. ст. ), тахікардія (ЧСС більше 140 в 1 хв. ). Гіпертермія, гіперглікемія.
Етіопатогенетична класифікація ком 1. 2. 3. 4. 5. Коми центрального генезу (епілептичні, травматичні, апоплексичні). Коми при порушенні функцій внутрішніх органів та ендокринних залоз: (діабетична, гіпоглікемічна, тіреотоксична, мікседематозна, гіпопітуітарна, гіпокортикоїдна, печінкова, уремічна, хлорпенічна, анемічна, аліментарнодистрофічна). Коми інфекційного генезу: (нейроінфекційні, малярійні, при пневмоніях, та ін. ). Коми при гострих отруєннях: (алкоголем та його сурогатами, медикаментами, чадним газом та ін. ). Коми, що виникають під дією фізичних факторів: (теплова, холодова, променева, дія електричного струму).
Гіперглікемічна кетоацидотична кома І. Провокаційні моменти: 1. Неправильно підібрані дози інсуліну. 2. Порушення дієти (переїдання, зловживання алкоголем). 3. Виникнення захворювань: інфекційних (пневмоній, абсцесів, перитоніту). 4. Виникнення стесових ситуацій
Особливості клінічної картини 1. Поступовий характер розвитку з наявним тривалим перебуванням на кожній стадії порушення свідомості. 2. Ознаки нормотонічної гіпогідратації (зниження маси тіла, сухість шкіри та слизової оболонки, зменшення тургору шкіри, тонусу очних яблук, пониження артеріального та центрального венозного тисків, зменшення темпу сечовиділення).
3. 4. 5. n n n Ознаки порушення кислотно-основної рівноваги (запах ацетону з рота, компенсаторне глибоке шумне, Куссмаулівське дихання, гіперемія обличчя). Блювання, зумовлене видаленням з організму кислих продуктів слизовою шлунково-кишкового тракту. Данні лабораторного обстеження: високі показники цукру крові (більше 20 ммоль/л). зниження р. Н крові (7, 2 та нижче). гіперкаліємія (калій крові більше 4, 5 ммоль/л). кетонові тіла у сечі. зростання концентраційних показників (гематокриту, гемоглобіну, еритроцитів, білка).
Принципи інтенсивної терапії 1. 2. 3. Інфузійна терапія з відновленням дефіциту водних секторів (розрахунок по гематокриту) кристалоїдами (ізотонічним розчином натрію хлориду, ацесолю, хлосолю, Рінгера) в середньому 4 – 5 л. Поступове планове зниження рівня цукру довенним введенням інсуліну (1 од. інсуліну /кг маси). Плавна корекція метаболічного ацидозу розчином натрію гідрокарбонату 4% визначеного за відповідною формулою.
4. 5. 6. 7. При відновленому темпі сечовиділення (1 мл/кг. Год. та досягнення рівня калію 4 ммоль/л. вво-дять поляризуючу суміш з розрахунку 10 – 20 ммоль калію в годину. Дозу інсуліну збільшують з урахуванням рівня глікемії. Антибіотикотерапія (часто широкого спектру дії). Вітамінотерапія (вітаміни групи В, С). Симптоматична терапія (ноотропні, гепатотропні кардіотропні).
Гіперосмолярна некетоацидотична кома І. Провокаційні моменти: 1. n n n Стани організму, що приводять до гіпертонічної гіпогівдратації: люди похилого віку; захворювання, що супроводжуються блювотою, проносами. Обширні опіки. Надмірне потовиділення. Поліурія.
Особливості клінічної картини. 1. Відносно швидкий характер розвитку з коротким перебуванням на кожній стадії порушення свідомості. 2. Ознаки гіпертонічної гіпогідратації (спрага, сухість шкіри та слизової оболонки, зменшення тургору шкіри, тонусу очних яблук, пониження артеріального та центрального венозного тисків, зменшення темпу сечовиділення).
3. Данні лабораторного обстеження: n високі показники цукру крові (40 - 60 ммоль/л). n високі показники осмолярності крові більше 320 міліосмоль на літр плазми крові. n зростання концентраційних показників (гематокриту, гемоглобіну, еритроцитів, білка, натрію).
Принципи інтенсивної терапії 1. 2. 3. 4. Інфузійна терапія з відновленням дефіциту водних секторів (розрахунок по рівню натрія) кристалоїдами (гіпотонічним розчином натрію хлориду 0, 45%, при зниженні рівня цукру – гіпотонічним 2% розчином глюкози. ) Поступове планове зниження рівня цукру довенним введенням інсуліну (1 од. інсуліну /кг маси). Ліквідація основної патології, що спровокувала розвиток коми. Строго заборонено вводити 4% розчин натрію гідрокарбонату !!!
Гіперлактацидемічна кома І. Провокаційні моменти: 1. n n Стани організму, що приводять до гіпоксії (гіпоксичної, гемічної, циркуляторної): шоки; паринхіматозна гостра дихальна недостатність (пневмонія, набряк легень); анемія. гостра серцева недостатність.
Особливості клінічної картини. 1. 2. 3. n n Поступовий характер розвитку з тривалим перебуванням на кожній стадії порушення свідомості. Переважання ознак основної патології, що призвела до розвитку гіпоксії, та спровокувала настання гострої церебральної недостатності. Данні лабораторного обстеження: невисокі показники цукру крові (до 20 ммоль/л). нормальні концентраційні показники та осмолярності крові (за виключенням шоків).
Принципи інтенсивної терапії 1. Інфузійна терапія з відновленням дефіциту водних секторів (при необхідності) кристалоїдами (ізотонічним розчином натрію хлориду 0, 9%). 2. Контроль рівня цукру. При необхідності корекція його рівня. 3. Ліквідація основної патології, що спровокувала розвиток коми.
4. Корекція гіпоксії: n налагодження відповідної вентиляції ( при необхідності ШВЛ). n оксигенотерапія (через маску наркозного апарату, назотрахеальні катетери, киснева палатка, ГБО). n протишокова терапія. n гемотрансфузійна терапія при анеміях. n введення антигіпоксантів (цитохром, ГОМК). n Зниження обміну речовин (зниження температури тіла, неролептики, седативні препарати).
Гіпоглікемічна кома І. Провокаційні моменти: 1. Неправильне дозування інсуліну (введення надмірної дози). 2. Порушення режиму харчування (несвоєчасне вживання їжі після введення інсуліну).
Особливості клінічної картини. 1. 2. Швидкий характер розвитку з моментальним настанням коми (протягом декількох хвилин). Наявність короткого періоду передвісників (виражене збудження, з ознаками неадекватної поведінки). Наявність генералізованих тоніко-клонічних судом. 4. Різка блідість шкіри з підвищеним потовиділенням (неначе роса). 5. Дані лабораторних методів обстеження: n низькі показники цукру крові (2 ммоль/л та нижче). Тривала гіпоглікемія (4 -6 год) може призвести до 3.
Невідкладна допомога. 1. Внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози 20 – 40 мл. (метод дифдіагностики гіперглікемічних гіпоглікемічних станів). 2. 3. та При відсутності ефекту препарати антогоністи інсуліну (преднізолон, адреналін гідрохлорид, глюкагон). Обов’язкова госпіталізація у стаціонар!!!
