Лекция 8 Микозы стоп Кандидоз Лектор

Лекция № 8. Микозы стоп. Кандидоз. Лектор : Заведующий кафедрой дерматовенерологии БГМУ, проф. , д. м. н. Гафаров М. М

Этиология T. rubrum T. mentagrophytes Благоприятствующие факторы -потливость -плоскостопие -тесная обувь -микротравмы -трофические нарушения Эпидемиология - Солдаты 50 -70% - Студенты (м>ж) - Спортсмены - Места скопления Ø Ø Ø

Клиника и диагностика Стертая Интертригинозная Дисгидротическая Гиперкератотическая Онихомикоз -нормотрофический -гипертрофический -аторфический Ø Смешанная Ø Диагностика -клиническая картина -микроскопия -посев -культуральный метод Ø Ø Ø

Осложнения Ø Присоединение вторичной инфекции (стрептококки и стафилококки) Ø Смешанная грибковая инфекция кандидозная, плесневая) Ø Экзематизация Ø Развитие слоновости Ø Поражение сосудов (варикозы, эндартерииты, тромбофлебиты) (

Лечение Ø Системные антимикотики -гризеофульвин 0, 125 6 -7 таб/сут. 16 -18 мг/кг веса Даёт большое количество побочных явлений: Органо-диспептические, иммуносупрессивные и др. -низорал 250 мг однократно Побочных явлений наблюдается менее. Переносимость лучше.

-итраконазол(орунгал)-широкого спектра. Действует на все группы дерматофитии(трихофиты, микроспоры, кандидо и тд. ) 1. пульсотерапия: 400 мг/сут 7 дней 3 недели перерыв 2. непрерывно: 200 мг/сут Переносимость удовлетворительная. -флуконазол 0, 25 -тербинафин(ламизил) 0, 25. Переносимость хорошая. Побочные явления наблюдаются редко.

Ø Экзифин 250 мг по 1 таблетке. 4 -6 недель. Ø Румикоз 0, 2 по 2 капсуле 2 раза в день. 4 -6 недель.

Ø Сроки лечения: Ø При поражении ногтевых пластинок кистей общая продолжительность лечения составляет 1, 5 -2 месяца. Ø При тотальном поражении ногтевых пластинок стоп курс лечения составляет от 6 месяцев до года.

Дополнительное лечение: Ø В целях ускорения отрастания ногтевых пластинок рекомендуются дополнительно: ангиотропные препараты(раствор никотиновой кислоты, троксевазин, трентал, гинкорфорт ) Ø Аевит по одной капсуле 2 раза в день Ø Витаминотерапия Ø Драже Мерц по 1 таб. 2 раза в день в течении 2 -6 месяцев.

Ø Наружная терапия -кератолитические мази- лоцерил, батрафен Rp: ac. Salicylici 120, 0 ac. Lactici 6, 0 vaselini 82, 0 MDS. Мазь Ариевича для отслойки рогового слоя -фунгицидные мази- экзифин, микоспор, кандид, тербинафин

Ø Механическое удаление пораженной части ногтевой пластинки. Проводится Бор машиной, фрезами Ø Размягчение пораженных ногтевых пластинок проводится мазями Ø Rp: Kalii jodidi 50% на Ланолине накладывается на 4 -5 дней до размягчения , затем удаляется пинцетом, скальпелем и тд.

Ø Удаление пораженной части ногтевой пластинки с помощью набора “Микоспор”. Ø Очищенное ногтевое ложе смазывается: Ø 5% раствором йода в 50% растворе Димексида Ø Йодуксун(кристаллический йод 2, 0 , йодида калия 2, 0 , глицерина 20 мл, уксусной кислоты 60%-100 мл)

Официнальные антимикотические мази и крема: Ø Низорал, Ламизил, Тербизил, Залаин, Батрафен, Фунготербин, Клотримазол, Экзифин, Канизон, Микозон и др. до полного отрастания ногтевых пластинок.

Профилактика Ø Общественная(дез растворы, сан-эпид режим в банях, спортзалах, обработка раствором хлорамина) Ø Индивидуальная (спрей пудра Дактарин, Борозин, Батрафен лак, присыпкой Бифосин, Уротропином при повышенной потливости )

Дезинфекция обуви: Ø Спрей пудра Дактрин, Бифосин Ø 30% раствор уксусной кислоты Ø 25% раствор Формалина Ø Раствор Хлоргексидина обработка в течении 12 часов с последующим проветриванием обуви в течении суток.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • КАНДИДОЗ - ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ ГРИБАМИ РОДА CANDIDA, ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕНННЫМ ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ • ГРИБЫ РОДА CANDIDA ОСТАВЛЯЮТ ДАЛЕКО ПОЗАДИ ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ ГРИБЫ, ВМЕСТЕ ВЗЯТЫЕ • ГРИБЫ РОДА CANDIDA ВСТРЕЧАЕЮТСЯ НА СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧКАХ И КОЖЕ БОЛЕЕ, ЧЕМ У ПОЛОВИНЫ ВСЕГО НАСЕЛЕНИЯ • КАНДИДОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ОППОРТУНИСТИЧЕСКОЙ, ПОРАЖАЯ, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, ОСЛАБЛЕННЫЙ ОРГАНИЗМ • КАНДИДОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАТЕЛЕМ ИММУНОДЕФИЦИТА В ОРГАНИЗМЕ • ШИРОКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, КОРТИКОСТЕРОИДОВ, ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ СПОСОБСТВОВАЛО ТРАКТОВКЕ КАНДИДОЗА, КАК ОДНОГО ИЗ СЕРЬЕЗНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ • КАНДИДОЗ ЯВЛЯЕТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ МАРКЕРОМ ВИЧ/СПИДа, ЯТРАГЕННЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ, ВЫЗВАННЫХ ХИМИОТЕРАПИЕЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ КАНДИДОЗА Экзогенные Û Травмы кожи и слизистых оболочек (повреждение сосков матери во время кормления ребенка грудью, околоногтевых валиков при маникюре, слизистых оболочек полости рта протезами и т. п. ) Û Алиментарный фактор, когда грибы попадают в полость рта вместе с загрязненной ими пищей Û Радио- и химиотерапия опухолей Û Использование местных вагинальных средств, содержащих йод, метронидазол, вагинальные формы антибактериальных препаратов на фоне кандидоносительства Û Повышенная влажность и температура в складках кожи, раздражение кожи повязками, пластырями, пеленками, особенно у лежачих больных Û Мацерация кожи (в быту - у домохозяек, в условиях производства - у работников бань, прачечных, мойщиц посуды в пищевых блоках и т. п. ) Û Профессиональные вредности: воздействие на кожу кислот, щелочей, сахаристых веществ, фруктовых соков и эссенций, антибиотиков, белкововитаминных препаратов, биологически активных веществ, цемента, растворителей и др. Û Повышенное содержание в сырье и воздухе спор грибов в условиях кондитерских и консервных производств

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ КАНДИДОЗА Эндогенные 2 Физиологические иммунодефициты (период новорожденности и ранний детский период, сенильный иммунодефицит, беременность, стрессовые состояния). 2 Онкологические заболевания, включая гемобластозы, противоопухолевая и химиотерапия злокачественных опухолей, сопровождающиеся тяжелой гранулоцитопенией (< 1 х 109 гранулоцитов). Цитостатики и лучевая терапия угнетают защитные функции эпителия кишечника и способствуют транслокации Candida в другие органы за счет их адгезии к эритроцитам. 2 ВИЧ/СПИД. Микозы составляют 70% клинических проявлений ВИЧ инфекции. 2 Трансплантация органов, в том числе костного мозга, за счет использования иммунодепрессантов. 2 Использование медикаментов: антибиотики, кортикостероидные гормоны, иммунодепрессанты, гормональные контрацептивы и др. Развитие идиопатической антибиотикоассоциированной диареи обусловлено кандидозом кишечника. 2 Эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммунный полигландулярный синдром, ожирение, гипо- и гипертиреоидоз, миксидема, синдром Иценко-Кушинга и др. ). 2 Вегетососудистые дистонии, сопровождающиеся повышенной потливостью. 2 Вирусные, бактериальные, протозойные инфекции слизистых оболочек (микст-инфекция). 2 Заболевания полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай, истинная пузырчатка, хейлиты и др. ). 2 Хронические инфекционные заболевания (туберкулез, лепра, скарлатина, тифы, тяжелые гнойные инфекции и др. ).

Термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в ЖКТ и вторично – в других областях (на слизистых оболочках полости рта, гениталий, бронхов, в паренхиматзных органах). КЛИНИЧЕСКИЕ МАНИФЕСТАЦИИ КАНДИДОЗ КОЖИ – поверхностная инфекция, тяготеющая к влажным участкам кожи (крупные и мелкие складки, межпальцевые промежутки кистей), вызванная Candida spp. КАНДИДОЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК – острое или хроническое поражение слизистых оболочек ротоглотки, влагалища, дыхательных путей, пищевода и др. , вызванная Candida spp. КАНДИДОЗНАЯ ОНИХИЯ И ПАРОНИХИЯ – острое или хроническое поражение околоногтевых валиков и ногтей, вызванная Candida spp. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ НЕТ ЕДИНСТВА В НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ КАНДИДОЗА Существует несколько классификаций кандидоза. По сути дела, они представляют более уточненную топическую локализацию выше перечисленных клинических манифестаций на коже и слизистых оболочках.

КЛАССИФИКАЦИЯ А. Ю. СЕРГЕЕВА И Ю. В. СЕРГЕЕВА (2000) Классификация поверхностного кандидоза 1. Локализованные формы: 1. 1. Кандидоз слизистых оболочек Ø Ø Кандидоз полости рта Вагинальный кандидоз 1. 2. Кандидоз кожи и ее придатков Ø Кандидоз собственно кожи • кандидоз кожи складок • кандидоз кожи вне складок ØКандидоз придатков кожи • кандидозная паронихия и онихомикоз • кандидный фолликулит 2. Генерализованные формы 2. 1. Врожденный кандидоз кожи N. B. Поверхностными формами кандидозной инфекции являются также кандидозные кератиты, блефариты, наружные отиты, рассматриваемые в других медицинских специальностях. 3. Классификация глубокого кандидоза 3. 1. Диссеминированный (гематогенный или септический) 3. 2. Локализованный (системный)

Диагностика Ø Клиническая картина Ø Лабораторные данные Ø Микроскопия Ø Культуральный метод(среда Сабуро) Ø Серологические реакции-ИФА, РСК, РПГА, ПЦР Ø Кожно-аллергические пробы

ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗА ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ • этиотропное лечение • профилактика рецидивов • коррекция местных и общих предрасполагающих факторов ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ • местная терапия (антимикотики и антисептики) • системная терапия ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ • рецидивы обусловлены устойчивостью возбудителей кандидоза к ряду антимикотиков. Тактика врача в этом случае: - увеличение разовой и курсовой дозы - выбор другого препарата - пульс- терапия (например, флуконазол 150 мг 1 раз в неделю) - при местной и системной терапии назначают разные антимикотики - нистатин является средством выбора при устойчивости к азолам

КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПРОТИВОГРИБКОВЫХ СРЕДСТВ 1. АНТИБИОТИКИ Химическая группа Системные препараты Гризаны Гризеофульвин Полиенымакролиды Амфотерицин В Нистатин Полипептидыкандины Местные препараты Каспофунгин** Леворин Натамицин 2. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Химическая группа Системные препараты Местные препараты 2. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Группа азолов • производные имидазола Миконазол**, Кетокеназол (низорал) Бифоназол, Клотримазол, Изоконазол, Оксиконазол, Омоконазол, Эконазол и др. ** Терконазол**, Флутримазол** • производные триазола Флуконазол (дифлюкан, дженерикимикосист, флюмикан, флюкоста т, дифлазон, форкан) Итраконазол (орунгал, дженерики-итразол, румикоз, ирунин) Вориконазол Аллиламины Тербинафин (ламизил, Нафтифин дженерики-тербизил, термикон, фунготербин, экзифин, тербинокс) Тиокарбаматы Толнафтат, Толциклат Морфолины Аморолфин Производные гидроксипролина Циклопирокс Прочие препараты Калия йодид Декамин, Нитрофунгин, Ундециленовая кислота

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ АНТИМИКОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СИСТЕМНОМ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ КАНДИДОЗЕ 1. 2. 3. Системная терапия Флуконазол 150 мг один раз в неделю Итроконазол 100 мг через день Кетоконазол 100 мг ежедневно Местная терапия (зависит от локализации грибов Candida) 1. При рецидивирующем урогенитальном кандидозе - Вагинальные свечи с антимикотиками 1 раз в неделю 2. При рецидивирующем дисбактериозе, ассоциированном с Candida ssp. - Пимафуцин 6 -10 дневными курсами 3. При рецидивирующем поражении слизистой оболочки полости рта - 1% раствор метилленового синего - раствор Кандид - Декаминовая карамель N. B. Продолжительность поддерживающей антимикотической терапии дискутируется. Одним из вариантов является 6 -месячный срок.

КАНДИДОЗ КОЖИ КРУПНЫХ СКЛАДОК

КАНДИДОЗНЫЙ ХЕЛИТ И ЗАЕДЫ

МЕЖПАЛЬЦЕВАЯ КАНДИДОЗНАЯ ЭРОЗИЯ

КАНДИДОЗНЫЕ ОНИХИЯ И ПАРОНИХИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КАНДИДОЗ ДЕТЕЙ