Лекция 7 Общая характеристика системы свертывания крови гемостаза

Лекция 7 Общая характеристика системы свертывания крови (гемостаза)

Система гемостаза • Система гемостаза – совокупность биологических механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения при повреждении сосудов и поддержание жидкого состояния крови и целостности сосуда.

Компоненты системы гемостаза • 1. сосудистая стенка компоненты стенки сосуда и клетки (эндотелия, гладкомышечные, тучные, фибробласты) • 2. тромбоциты • 3. система свертываемости крови (белки): • 3. 1) свертывающую система (плазменные и тромбоцитарные факторы) • 3. 2) противосвертывающая системы (антикоагулянты и фибринолитичесие системы)

Классификация гемостаза • В зависимости от механизма остановки кровотечения 1) первичный (микроциркуляторный или сосудистотромбоцитарный) гемостаз • формирует первичный (белый) тромб в мелких сосудах диаметром до 2000 мкм. 2) вторичный (макроциркуляторного или коагуляционного) гемостаз • образование фибринового сгустка (красного тромба), который закрывает просвет крупного сосуда и предохраняет организм от кровопотери • Вторичный гемостаз включает 1) плазменную (ферментативную) систему 2) систему антикоагулянтов (противосвертывающих) 3) фибринолитическую (плазминовую) систему способную растворять (лизировать) тромб.

Первичный (микроциркуляторный или сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз

Формирование первичного тромба При повреждении сосудистой стенки в микрососуде 1. Спазм сосудистой стенки в месте повреждения для уменьшения кровопотери. 2. Адгезия тромбоцитов. При повреждении сосудов эндотелий теряет отрицательный заряд и меняет его на положительный. Отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к положительно заряженной раневой поверхности (адгезия). Факторы адгезии: • избыток положительного заряда в месте повреждения • фактор Хагемана (XII) • фактор Виллебранда (синтезируется клетками эндотелия, попадает в кровоток при их повреждении) • фибропектин – фактор распластывания тромбоцитов на сосудистой стенке.

Формирование первичного тромба 3. Агрегация тромбоцитов • Когда тромбоцит приклеивается к месту повреждения они меняют свой заряд с отрицательного на положительный, при этом к ним притягиваются другие тромбоциты, что приводит к образованию тромбоцитарного агрегата. • Агрегации тромбоцитов способствует АДФ, серотонин, вазопресин, эндотоксин и др. . _________________________ Благодаря адгезии и агрегации тромбоцитов формируется первичный тромб. Он белый по цвету. • В формировании первичного тромба участвует сосудистая стенка и тромбоциты. • 1 -3 минуты с момента повреждения и останавливает кровотечение из мелких сосудов.

СТРУКТУРА ТРОМБОЦИТА Тромбоциты – небольшие (0, 5 -3, 0 мкм), дисковидные, безъядерные клетки, содержат множество гранул: α- гранулы, плотные , лизосомы, органеллы, две системы трубок: систему открытых каналов и плотную тубулярную систему. Система открытых каналов Митохондрии Гликоген Плотная тубулярная система Микротрубочки - Плотные Гранулы гранулы( ) Лизосомальны егранулы

ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ ИЗ МЕГАКАРИОЦИТА СТВОЛОВАЯ КЛЕТКА (детерминированная к миелопоэзу) МЕГАКРИОБЛАСТ ПРОМЕГАКАРИОЦИТ ПАУКООБРАЗНЫЕ КЛЕТКИ(С ОТРОСТКАМИ ПРОТРОМБОЦИТАМИ) ТРОМБОЦИТЫ

повреждение сосуда

Повреждение сосудистой стенки

Активация тромбоцитов под действием коллагена (К) обнажившихся субэндотелиальных тканевых структур и фактора Виллебранда (ФВ)

Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию повреждённого сосуда

Образование «мостиков» между волокнами коллагена и рецепторами Ib тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитарного тромба ( «белого тромба» )

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз /#

Вторичный (макроциркуляторного или коагуляционного) гемостаз

Вторичный гемостаз • В крупных сосудах белый тромб не выдерживает высокого давления и вымывается. Поэтому в них гемостаз осуществляется формированием более прочного фибринового тромба. • Процесс заключается в ферментативном превращении растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин с образованием красного кровяного тромба, закрывающего поврежденный сосуд. • Для реализации коагуляции требуется каскадная (последовательная) активация факторов свертывания, при которой образуется ключевой фермент процесса свертывания – тромбин, который переводит фибриноген в фибрин(основа окончательного тромба).

ОБЩАЯ СХЕМА СВЕРТЫВАНИЯ

Фазы свертывания крови 1. Протромбинообразование – образование протромбиназы. Реакции этой фазы может протекать по внешнему (через тканевой тромбопластин) и по внутреннему (через ХII фактор) пути. В обоих случаях образуется активная протромбиназа, способная превратить протромбин в тромбин. В итоге фазы кровь сохраняет жидкую консистенцию. Продолжительность 4 -6 минут. 2. Тромбинообразование – протромбин (II фактор) под влиянием протромбиназы превращается в тромбин (фактор IIа). Белки участвующие в образовании тромбина, называются ферментами протромбинового комплекса. Продолжительность фазы 2 -5 сек. Кровь сохраняет жидкую консистенцию. 3. Фибринообразование – тромбин превращает фибриноген (растворимый) в полимер фибрина (растворимый), который под действием фибриназы (ХIII фактора) переходит в нерастворимый фибрин и составляет основу окончательного тромба. Длительность фазы 2 -5 сек. Кровь из жидкого состояния переходит в гелеобразное. 4. Посткоагуляционная фаза – фаза ретракции. Сгусток 10 -15 мин остается без изменений, а затем начинает сокращаться (происходит ретракция) под влиянием тромбостенина (выделяют вромбоциты). Это способствует стягиванию краёв раны, что облегчает её закрытие соединительнотканными клетками. Одновременно с процессом ретракции сгусток подвергается растворению (фибринолизу).

КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ

Внутренний механизм • Возникает при повреждении внутренней стенки сосуда • Активатор: ф. XII (Хагемана, контактный) • Длительность 1 фазы: 5 – 7 мин

Коагуляционный гемостаз. Внутренний путь Пусковым моментом внутреннего пути служит контакт плазменного фактора XII (фактор Хагемана) с компонентами субэндотелия. Спонтанно активированный отрицательно заряженной поверхностью фактор ХII превращается в фактор альфа-ХIIа, который стимулирует образование фермента калликреина. Калликреин, по принципу положительной обратной связи, усиливает активацию фактора ХII, превращая его в сериновую протеиназу фактор бета-XIIа. Фактор бета-ХIIа активирует фактор ХI (фактор Розенталя). Активаторами фактора ХI могут быть тромбин и плазмин. В результате образуется фактор ХIа (фактор Розенталя), который активирует фактор ХI (Кристмаса) в присутствии ионов Сa++. Тем самым усиливается генерация тромбина , который активирует фактор V (проакцелерин) и фактор VIII (антигемофильный глобулин А). фактор IХa (Кристмаса) совместно с фактор VIIIа (антигемофильный глобулин А) активируют фактор X (Прауэра -Стюарта).

Внешний механизм • Возникает при повреждении тканей • Активатор: тканевой тромбопластин (ф. III + ф. 3) • Длительность 1 фазы: 30 с

Коагуляционный гемостаз. Внешний путь Пусковым моментом последовательности реакций, составляющей внешний путь, выход в кровь из стенки поврежденного сосуда тканевого фактора, представляющий собой в фосфолипопротеид. В присутствии ионов Са++ тканевой фактор образует комплекс с фактором VII (проконвертин) и превращая его в сериновую протеиназу фактор VIIа. Комплекс (фактор VIIа+тканевой фактор) превращает фактор Х в сериновую протеиназу фактор Ха.

Коагуляционный гемостаз. Общий путь последовательность реакций от момента образования активированного фактора Х (фактора Ха) до момента образования фибрина Образовавшийся фактор Ха при помощи фосфолипидов (тромбоцитов или тканевого фактора) и Са++ взаимодействует с фактором V (проакцелерин) и фактором II (протромбином), что приводит к образованию тромбина ключевого фермента системы свертывания крови. Тромбин представляет собой высвобождаемый от связи с фосфолипидной поверхностью фрагмент фактора II (протромбина), который вызывает протеолиз фибриногена плазмы. При этом образуется фибринмономер. Фибринмономер подвергается полимеризации, а образовавшийся фибринполимер стабилизируется посредством формирования поперечных ковалентных связей между специфическими остатками глутаминовой кислоты и лизина смежных фибринмономеров. Образование этих связей возможно только в присутствии фактора XIII (фибринстабилизирующего фактора), активированного тромбином.

Факторы свертывания крови • Плазменные факторы- они находятся в плазме, их 15 и они обозначаются римскими цифрами. • Клеточные факторы- выделяются форменными элементами крови, их 11 и обозначаются арабскими цифрами. • Тканевые факторы- источниками их являются поврежденные ткани.

Плазменные факторы свертывания крови

Факторы свертывания крови

факторы свертывания крови

Тромбоцитарные (клеточные, пластинчатые) факторы свертывания крови • • • Фактор 1 – тромбоцитарный глобулин-акцелератор. По своему действию идентичен V плазменному фактору свертывания крови – Ас-глобулину. Фактор 2 – фибринопластический фактор (акцелератор тромбина). Ускоряет превращение фибриногена в фибрин. Фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин. Фактор 4– антигепариновый фактор. Предотвращает ингибирующее действие антитробина III (плазменного кофактора гепарина) на тромбин крови. Фактор 5 – свертываемый фактор (тромбоцитарный фибриноген). Участвует в формировании рецепторов тромбоцитов к фибриногену плазмы крови. Фактор 6 – тромбостенин. Сократительный белок тромбоцитов (актимиозиновый комплекс), обеспечивающий ретракцию тромба Фактор 7 – тромбоцитарный котромбопластин. Фактор 8 – антифибринолизин. Белковый фактор, препятствующий преждевременному лизису фибрина Фактор 9 – фибринстабилизирующий фактор. По действию аналогичен XIII плазменному фактору свертывания крови. Фактор 10 – серотонин. Фактор 11 – аденозиндифосфат (АДФ).

Фибринолитическая система • Конечным этапом восстановления сосудистой стенки является растворение фибриновой пробки, что осуществляется работой фибринолитичесой системы, состоящей из плазминогена, плазмина, активаторов и ингибиторов плазминогена. • Активация плазминогена происходит главным образом за счет действия тканевого активатора плазминогена и урокиназы, а также теми же факторами, которые активируют свертывание.

Фибринолитическая система Фибринолиз - процесс растворения образовавшегося фибринового сгустка Фермент: фибринолизин Предшественник : плазминоген синтезируется в почках активируется: при контакте с фибрином Длительность фибринолиза: 3 -7 суток

Фибринолитическая система • 1 фаза – образование активаторов профибринолиза • 2 фаза – преобразование плазминогена в фибринолизин • 3 фаза – расщепление фибрина фибринолизином

Антикоагулянтная (противосвертывающая) система Процесс свертывания контролируется ингибиторами, которые обеспечивают защиту от тромбообразования и сохранения жидкого состояния крови (антикоагулянтная система). Антикоагулянты: 1) первичные, постоянно синтезируемые в организме и присутствующие в крови • взаимодействуют только с активными факторами свертывания крови • антитромбин III - обеспечивает до 90% всей антикоагуляционной активности крови. Действие антитромбина III проявляется совместно с гепарином (антитромбином II) • альфа-2 -макроглобулин, альфа-1 -антитрипсин, антикефалин. 2) вторичные, которые образуются только в процессе свертывания крови • фибрин, который сорбирует на себе тромбин и переводит его в неактивное состояние - метатромбин.

Действие комплекса гепаринантитромбин

КИНЕТИКА ОСНОВНЫХ СОБЫТИЙ В ГЕМОСТАЗЕ ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ ВТОРИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ ФИБРИНОЛИЗ Вазоконстрикция Активация факторов свертывания Активация фибринолиза (Немедленно) (Секунды) (Минуты) Адгезия тромбоцитов Образование сгустка Лизис сгустка фибрина (Секунды) (Минуты) Агрегация тромбоцитов (Минуты) (часы)

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз Локализация: капилляры Структурные компоненты: 1. тромбоциты 2. сосудистая стенка Конечный продукт: тромб Длительность: 2 – 4 мин.

Коагуляционный гемостаз: Локализация: крупные сосуды, ткани Структурные компоненты: 1. тромбоциты 2. сосудистая стенка 3. факторы свертывания Конечный продукт: фибриновый сгусток Длительность: 8– 10 мин.

Оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (гемостазиограмма). • 1. Проба на резистентность (ломкость) капилляров. • 2. Проба на длительность капиллярного кроветечения (проба Дюке). • 3. Подсчёт количества тромбоцитов. • 4. Исследование агрегационной способности тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов. Исследуется с помощью прибора. При добавлении к плазме богатой тромбоцитами веществ, вызывающих агрегацию проводят запись агрегатограммы. Гиперагрегация характерна для предторомботических и тромботических состояниях (нарушений коронарного и мозгового кровообращений, атеросклероз, гипертоническая болезнь). Снижение агрегации наблюдается при различных видах качественной неполноценности тромбоцитов (болезнь Виллибранда, болезни почек, крови).

Оценка свёртывания крови. Коагулограмма • 1. время свёртывания крови (по Ли-Уайту); • 2. активированное время рекальцификации плазмы (АВР); • 3. тромботест; • 4. активированное частичное тромбопластиновое (протромбиновое) время (АЧТВ); • 5. протромбиновый (тромбопластиновый) индекс; • 6. концентрация фибриногена; • 7. толерантность плазмы к гепарину; • 8. гепариновое время.

Определения время свертывания крови по Ли-Уайту • Определяют время свертывания крови в стеклянной пробирке при 37 С или при комнатной температуре. Норма: при +37 5 -7 минут. • Удлинение времени свидетельствует о гипокоагулляции связанной с дефицитом плазменных факторов, прежде всего восьмого, девятого, десятого (при гемофилии), при циррозе печени, туберкулезе. • Укорочение времени отражает состояние гиперкрагуляции в результате активации свертываемости крови или угнетения антикоагуляционной активности.

Определение АЧТВ. • Определяют время образования сгустка после добавления к плазме кефалина (стандартизация фосфолипидной активности) и коалина (стандартизация активации двенадцатого фактора). • АЧТВ является основным тестом оценивающим внутренний путь активации процесса свертывания крови. • Увеличение времени свидетельствует о гипокоагуляции и наклонности к кровотечениям, укорочение – о склонности к тромбообразованию.