Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС Прогрессирующие заболевания ЦНС генетической природы, передающиеся по наследству при которых происходит разрушение базальных ганглиев, ядер и путей ствола и мозжечка, коры и белого вещества больших полушарий
Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением подкорковых ядер Болезнь Гентингтона (Г. Гентингтон, 1872), наследственная хорея от греч. choreia – танец Хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание, аутосомно-доминантное; 5 -10 на 100 000 Аномальный ген: 4 p 16. 3 Патоморфология: атрофия извилин, преимущественно лобных долей, расширение боковых желудочков, атрофия хвостатого ядра и скорлупы. Нейрохимия: дефицит ацетилхолина, преобладание катехоламинов Клиника: непроизвольные хореиформные движения + развитие деменции Начало – чаще в 35 -40 лет, при «ювенильной» форме до 20 лет, лишь у 5% до 14 лет, иногда с 3 -х. Первые симптомы: непроизвольные движения, гримасы, жестикуляции, гиперактивность, неспособность длительно поддерживать одну позу, фиксировать взор на одном предмете;
Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением подкорковых ядер Позже: - м. б. пароксизмы ( у детей – 50%, чаще абсансы, редко- миоклонические). - непроизвольные движения обычно симметричны, локализованы в туловище, проксимальных отделах конечностей (раскачивание, броски, пританцовывание, прихрамывание); - ригидность; - окуломоторная апраксия (нарушение разглядывания) - затруднены: - речь, с множеством сопутствующих движений (шмыганье носом, причмокивнания губами, цоканье языком, гримасы, вздохи), - письмо, - еда, - ходьба
Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением подкорковых ядер Психические нарушения: - снижение критики, внимания, памяти, контроля за движениями, аффектами (импульсивные действия и аффективные вспышки). Больные становятся раздражительными, упрямыми, апатичными. Развивается глубокая деменция. Могут наблюдаться психотические состояния с возбуждением, бредом, галлюцинациями, не исключены асоциальные поступки. Течение: медленно прогрессирующее с нарастанием акинетико-ригидных и психических нарушений, кахексии, утратой возможности активного передвижения, самообслуживания. Смерть может наступить из-за аспирации, вследствие нарастающей дисфагии
Лекция 7 Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением подкорковых ядер Прогрессирующее дегенеративное заболевание с невысокой пенетрантностью, аутосомно-рецессивное или аутосомнодоминантное; ген локализован в 4 -й хромосоме Дополнительные патогенные факторы: сосудистые заболевания мозга, инфекции, психическая травма. Патоморфология: дегенеративные изменения в базальных ганглиях, гибель нейронов черного вещества и бледного шара с пролиферацией глии. В сохранившихся раздутых нейронах характерные включения – тельца Леви. Нейрохимия: дефицит катехоламинов, преобладание ацетилхолина в мозге. Клиника: - начало в 45 -55 лет - ритмичное (4 -7 колебаний в сек) дрожание сначала в руках, особенно в пальцах ( «счет монет» ), позже распространяется на голову, губы, язык, нижнюю челюсть, ноги; дрожание усугубляется при напряжении, исчезает при произвольных движениях, во сне;
Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением подкорковых ядер - ригидность (симптом «зубчатого колеса» ), - акинезия (замедленность и бедность движений); - туловище полусогнуто, голова опущена; - лицо маскообразное, мигание редкое, речь глухая, монотонная; - почерк – мелкий, неровный - передвижение - мелкими неравномерными шагами, с трудом отрывают ноги от пола, руки полусогнуты, прижаты к туловищу; - начав движение, не может сразу остановиться ( «пропульсия» , «ретропульсия» , «латеропульсия» ); - возможны пародоксальные кинезии – под влиянием саногенных факторов на какой-то период времени способность к более быстрым и хорошо координированным движениям. Психические изменения: назойливость, снижение инициативы, эгоцентризм, возбуждение, импульсивность Течение: постепенное нарастание мышечной ригидности и обездвиженности
Лекция 7 Гепатолентикулярная дегенерация, б-нь Вильсона. Коновалова НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением подкорковых ядер Прогрессирующее заболевание с одновременным поражением подкорковых узлов и печени Аутосомно-рецессивное наследование. Аномальный ген – в 13 -й хромосоме. Распространенность: 1 : 50 000 - 1: 100 000 (США) Дефицит синтеза церулоплазмина – белка синтезирующегося в печени, связывающего медь. Патогенез: накопление меди и аммиака нарушает дыхание клеток. Патоморфология: изменения в полосатом теле, хвостатом ядре, зубчатом ядре мозжечка, в коре больших полушарий. Некрозы, микропсевдокисты, образование гигантских глиальных клеток, сморщивание и гибель нейронов. Развивается атрофический цирроз печени.
Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением подкорковых ядер Клиника: - мышечная ригидность, гиперкинезы (дрожание, хореоатетоз, миоклония). Дрожание с большой амплитудой частотой 100 -150 колебаний в минуту наблюдается при выполнении произвольных движений. охватывает руки, ноги, голову, иногда – глазные яблоки, мягкое небо, надгортанник, голосовые связки, диафрагму. В покое и во сне – отсутствует. Амимия, дизартрия, нарушение походки. Снижение интеллекта, внимания, памяти. Кольцо Кайзера-Флейшера – зеленовато-бурый ободок по краям роговицы (отложения пигмента, содержащего медь). Кожа туловища, лица приобретает коричневый оттенок. Формы: Брюшная – начало в 3 -5 лет с быстрым прогрессированием печеночной недостаточности, возможно – до появления неврологических симптомов.
Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением подкорковых ядер Ригидная – начало в 7 -15 лет. Ригидность мышц, развитие контрактур и обездвиженности, неритмичные гиперкинезы атетоидного, торсионнодистонического типа. «Кукольная походка» с «про-ретро-латеропульсией» . застывание в необычной позе при выполнении активного движения. Дрожательно-ригидная – основная форма, начало в юношеском возрасте - повышение мышечного тонуса по пластическому типу сочетается с дрожанием, больше – в руках. Симптомы нарастают медленно, нередки ремиссии. Дрожательная – начало в 20 -35 лет, с преобладанием дрожания и относительно доброкачественным течением. Экстрапирамидно-корковая – раннее снижение интеллекта, пирамидных моно и гемипарезов, афазии, эпилептических припадков общего или джексоновского типа. Лечение: препараты, усиливающие выделение меди из организма (купренил и др. )
Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением белого вещества (лейкодистрофии) Лейкодистрофии – прогрессирующие заболевания с демиелинизацией в периферических нервах, белом веществе спинного и головного мозга. Дефектные миелиновые молекулы нестойки, подвержены разрушениям. Лейколистрофии различают по конечным продуктам распада миелина. Наследование – аутосомно-рецессивное. аутосомнодоминанное, Х-сцепленное.
Лекция 7 Метахроматическая лейкодистрофия НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением белого вещества (лейкодистрофии) Распространенность: 3 : 100 000 Аномальный ген 22 q 13. 31 Описано множество мутаций, что определяет клинический полиморфизм. Патоморфология - диффузная демиелинизация (гибель олигодендроглии) с накоплением метахроматически окрашенных (изменение цвета красителя) гранул вне и внутри глии, нейронах и макрофагах. Диагноз - определение уровня арилсульфатазы-А в амниотической жидкости, лейкоцитах, фибробластах - на глазном дне с-м «вишневой косточки» ; - очаги повышенного сигнала на МРТ в белом веществе
Лекция 7 Метахроматическая лейкодистрофия НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением белого вещества (лейкодистрофии) Клиника При инфантильной форме - начало в 1 -2 года; 1 -я стадия (длится до 15 мес) - необъяснимые подъемы температуры или боль в животе. - к 2 -м годам – нарушение координации, атаксия, косоглазие 2 -я стадия (длится 6 мес) - исчезает речь, развивается спастика, тремор, иногда – атетоз; - грубое нарушение интеллекта; - судороги; - атрофия зрительных нервов; 3 -я стадия (терминальная) - децеребрационная ригидность, вегетативное состояние Больные обычно не доживают до 6 -7 лет.
Лекция 7 Метахроматическая лейкодистрофия НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением белого вещества (лейкодистрофии) Клиника При ювенильной форме - начало у детей старше 5 лет и у взрослых; - обычно сначала диагностируются «психооргнический синдром» , судоржные припадки, «шизофрения» - позже присоединяются речевые и двигательные нарушения, мозжечковые расстройства. Продолжительность жизни – 6 -20 лет от момента начала. При взрослой форме - начало после 15 лет - нарушения характера, поведения, признаки различных психических заболеваний
Лекция 7 Глобоидноклеточная лейкодистрофия, б-нь Краббе НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением белого вещества (лейкодистрофии) Аномальный ген 14 q 23. 3 -32. Известно более 40 мутаций, определяющих клинический полиморфизм. Патоморфология: наряду с диффузной демиелинизацией больших полушарий (относительно сохранны- короткие ассоциативные волокна), мозжечка, спинного мозга выявляются в огромном количестве гигантские многоядерные глобоидные клетки. Участки демиелинизации периферических нервов. Клиника При классической детской форме - начало острое в 3 -4 года; 1 -я стадия - беспокойство, крик, тонические спазмы в ответ на звук, свет, прикосновение; - развитие прогрессирующей ригидности мышц;
Лекция 7 Глобоидноклеточная лейкодистрофия, б-нь Краббе НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением белого вещества (лейкодистрофии) 2 -я стадия - судороги, формирование опистотонуса; - атрофия зрительных нервов, гиперакузия; 3 -я стадия (терминальная) - угнетение, бульбарные симптомы Диагноз - клиника; - КТ, МРТ; - высокий уровень белка в СМЖ;
Лекция 7 Липидозы болезни накопления липидов, обусловленные недостаточностью лизосомальных ферментов НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением серого вещества Ганглиозидозы относятся к лизосомальным болезням, связанным с аномалией генов, регулирующих расщепление липидов в лизосомах. Ганглиозиды (сейчас их известно 10) входят в состав клеточных мембран. Ганглиозиды участвуют в межнейронных взаимодействиях, реализации действия нейротрансмиттеров. Они также присутствуют в мембранах клеток внутренних органов. Старые молекулы в норме расщепляются в лизосомах, при ганглиозидозах – накапливаются в цитоплазме нейронов, клетках печени, селезенки. Патоморфология: увеличение мозга с диффузной атрофией затылочных долей и мозжечка, микроскопически – генерализованный распад нейронов особенно в коре больших полушарий и мозжечка, дегенерация клеток сопровождается их «баллонообразным» вздутием; отмечается гипо- и демиелинизация. Изменяются также клетки сетчатки.
Лекция 7 Болезнь Тея-Сакса (GM 2 ганглиозидоз), амавротическая идиотия НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением серого вещества Аутосомно-рецессивное заболевание с высокой пенетрантностью гена 5 q 11. 2 -13. 3. Наиболее часто – среди евреев восточно-европейской ветви. Описано около 80 мутаций, определяющих клиническое многообразие заболевания. Ранняя детская форма Клиника - начало в 4 -6 месяцев - ребенок теряет приобретенный моторный контроль, - теряет интерес к окружающему, - перестает фиксировать взгляд на предметах, на источниках света (развивается слепота) - чрезмерно реагирует на касания и звуки (если не развилась глухота), - появляются тонические судороги, - псевдобульбарные расстройства (с дисфагией), - вегетативно-эндокринные нарушения,
Лекция 7 Болезнь Тея-Сакса (GM 2 ганглиозидоз), амавротическая идиотия НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением серого вещества Развивается картина децеребрационной ригидности. Дети -умирают к концу 2 -го года жизни. Диагноз: КТ, МРТ – изменения в таламусе и хвостатом ядре, скорлупе (КТ- снижение сигнала, МРТ – повышение сигнала) ан. крови – в лейкоцитах специфические липидные включения. На глазном дне – синдром «вишневой косточки» . В США и странах Европы проводится обязательный массовый скрининг для восточноевропейской популяции евреев при планировании семьи
Лекция 7 Болезнь Альцгеймера (1907) НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС с преимущественным поражением серого вещества — дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся прогрессирующим снижением интеллекта, расстройством памяти и изменением поведения. Самое раннее начало заболевания зафиксировано в 28 лет, но обычно оно проявляется после 40– 50 лет. У людей с синдромом Дауна – встречается намного чаще и начинается на десятки лет раньше. Распространенность В США болезнью Альцгеймера страдают примерно 1, 5 млн. человек. Из общего числа в 1, 3 млн. человек, находящихся в США в домах престарелых, 30% - с болезнью Альцгеймера. Патогенез: отложение в тканях мозга амилоидного белка, вызывающего дегенерацию нейронов; нарушение холинэргической синаптической передачи. Наследственность играет роль в 79% случаев, в остальных - внешние воздействия.
Нейроморфология Церебральная атрофия, дегенерация и утрата нейронов, глиоз, амилоидная ангиопатия, сенильные бляшки и альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл. Клиническая картина 1. Дебют может длиться от нескольких месяцев, до 2 -4 лет, - постепенное нарастание расстройств памяти. Возможны варианты начала болезни с бредом ревности, ущерба. 2. Начальный период характеризуется утратой спонтанности в психике. - на фоне снижения памяти возникают стереотипные реакции, 3. Развернутый период - агнозия , афазия и апраксия. - не понимают обращенной речи и не может назвать предметы. В некоторых случаях развивается логорея - поток малопонятной из-за аграматизмов речи. - нарушены письмо и чтение (не узнают буквы, не могут их сложить в слова) - зрительная агнозия в виде невозможности узнать форму, предмет, лицо - пространственная агнозия не позволяет больным адаптироваться в новом пространстве, не могут сложить целое представление о картинке, - апраксия- невозможность к совершению произвольных движений и распад приобретенных ранее навыков ( стояние, сидение, владение столовыми предметами, ходьба).
4. Конечная стадия характеризуется глубоким общим слабоумием. Из двигательных актов остаются примитивные рефлексы-сосательные, жевательные, глотательные. Диагностика 1. Клиника 2. КТ, МРТ - расширение субарахноидальных пространств, значительное расширение боковых желудочков. 3. ЭЭГ - полиморфная, медленная, гипервольтажная активность. 4. Биохимическое исследование ликвора
Лекция 7 Торсионная дистония (Оппенгейм, 1911) НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС С ПОДКОРКОВО-ЭКСТРАПИРАМИДНЫМИ СИМПТОМАМИ Гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся длительным мышечным спазмом, вызывающим продолжительные вращательные стереотипные движения, формирующие патологические позы. Интеллект полностью сохранный. Распространенность: 4 на 100 000 при генерализованной форме. 30 на 100 000 при фокальных формах. Генетика: описаны 10 форм, в 6 из которых удалось картировать аномальный ген. Вариант Оппенгейма – ген 9 q 34. 1 – «Дистония с ранним началом» . Аутосомно доминантный тип. Аутосомно-рецессивный тип с аномальным геном 11 p 11. 5 «Дистония плюс» - плюс паркинсонизм или миоклонус. Отчетливых патоморфологических изменений не обнаруживется.
Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС, С ПОДКОРКОВО-ЭКСТРАПИРАМИДНЫМИ СИМПТОМАМИ Клиника - Начало в возрасте 4 - 6 лет; - степень проявления дистонии меняется в зависимости от эмоционального состояния, позы, времени суток (уменьшаются после ночного сна); - сначала возникают патологические движения и позы в одной части тела, часто – в стопе, затем – в кистях, затем - в шее и туловище; дистония сначала провоцируется при движениях в других частях тела, потомвозникает спонтанно; затем поза фиксируется постоянно, в конечностях – проявления атетоза; - иногда насильственные движения захватывают мышцы лица, рта, что искажает речь; - около 50% больных через 5 -10 лет после начала болезни не могут самостоятельно ходить. Лечение – описаны случаи излечения путем стереотаксической нейрохирургической операции на вентролатеральных ядрах таламуса.
Лекция 7 Синдром де ла Туретта (Жиль де ла Туретт, 1885) НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС, С ПОДКОРКОВО-ЭКСТРАПИРАМИДНЫМИ СИМПТОМАМИ 1 на 1 000, у мальчиков – в 3 раза чаще, чем у девочек. У 1/3 – семейные случаи (у родственников – множественные тики, обсессивно-компульсивные расстройства, классический с-м де ла Туретта) Неконтролируемые тики и вокализации, в классическом варианте – с копролалией (продолжительность – не менее года); Клиника - Начало в 5 -10 лет с мультифокальных тиков включая моргание и подергивание головы; - через 1 -2 года от начала присоединяются вокализации - в дальнейшем – кашель, чиханье, хрюканье, гавканье, компульсивная эхолалия, копролалия (громкие отрывистые ругательства); - для мальчиков – более характерна копролалия, для девочек – обсессии и компульсии; - часто – навязчивое членовредтельство; - несмотря на периоды ремиссий, заболевание сохраняется всю жизнь;
Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС, С ПОДКОРКОВО-ЭКСТРАПИРАМИДНЫМИ СИМПТОМАМИ - эхосимптомы появляются в юношеском и более старшем возрасте – имитация звуков, голосов, предложений; - манерные движения; - непроизвольные прикосновения к предметам и людям, себе; - аутоагрессия у 1/3; - повышенная ранимость; Течение – хроническое, рецидивирующее с ремиссиями до нескольких лет у 25%. Лечение – галлоперидол, пимозид.
Лекция 7 Рассеянный склероз (Ж. Шарко в 1868 г. ) Демиелинизирующие заболевания (лейкоэнцефалиты) Этиология: неизвестна. Семейные случаи – 3 -8 %. Факторы риска: проживание в северных широтах, вирусы интоксикации. Патоморфология: - демиелинизация проводников и склеротические бляшки, локализованные в белом веществе спинного мозга, ствола и мозжечка, больших полушарий. Патогенез: повреждение олигодендроглии – аутоиммунная реакция. Клиника: - начало чаще в 20 -40 лет, у детей в 6 -9 %; - постепенное начало – с утомляемости ног, головокружения, тошноты, парастезий, болей, нарушений зрения (снижение остроты, выпадение полей зрения, слепота) с последующим восстановлением, болей в глазном яблоке.
Лекция 7 Демиелинизирующие заболевания (лейкоэнцефалиты) Клиника РС (продолжение): При дальнейшем развитии – парезы ног (синдром Броун-Секара), поражения лицевого, отводящего, глазодвигательного нервов; - мозжечковые расстройства (тремор, атаксия, нистагм, головокружене и др. ); - симптомы нарушения чувствительности – гиперестезии, парастезии, гипостезии; - м. б. тазовые расстройства, включая расстройства полового акта; - эмоциональные расстройства (депрессия, эйфория); - расстройства ВПФ Диагноз: МРТ Лечение: глюкокортикоиды
Лекция 7 Нейросифилис Syphilis, lues – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. В России сохраняется высокая заболеваемость сифилисом, увеличивается доля лиц молодого возраста, отмечается рост скрытых форм заболевания. Нейросифилис бывает врожденным и приобретенным (чаще встречается у мужчин), ранним и поздним. Приобретенный нейросифилис Ранние формы: сифилитический менингит, менингоэнцефалит, менингомиелит, менигорадикулит, цереброваскулярный сифилис (приводит к ишемическим инсультам) Поздние формы: сухотка спинного мозга, прогрессивный паралич. Для сухотки спинного мозга типично хроническое течение с расстройствами чувствительности (вибрационной, болевой, проприорецептивной), атаксией, сужением зрачка, у 20% - с атрофией зрительных нервов и слепотой, тазовыми расстройствами). Прогрессивный паралич развивается медленно (10 -15 лет) с деменцией, утратой критики, приступами агрессии, эпилептическими припадками, неразборчивой речью и. др.
Лекция 7 Нейросифилис Врожденный нейросифилис С 1991 по 1999 г. число случаев врожденного сифилиса (ВС) в РФ увеличилось в 26 раз. Выделяют ВС грудного, раннего возраста, поздний. При ВС грудного возраста встречаются минингит, менигоэнцефалит, гидроцефалия. Для ВС раннего возраста характерен цереброваскулярный сифилис с развитием параличей, судорожными припадками, умственным недоразвитием, нарушением зрения из-за развития хореоретинита или атрофии зрительных нервов. Для позднего ВС характерна классическая триада Гетчинсона: - кератит - лабиринтная глухота - гетчинсоновские зубы + в 50% «саблевидные» голени, седловидная деформация носа + в 10 -15 лет может развиться спинная сухотка + возможен прогрессивный паралич с асоциальным поведением, слабоумием, эпилептическими припадками.
Скачать презентацию Лекция 7 НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС Прогрессирующие заболевания ЦНС
Неврология-7-2008-студ.ppt