ЛЕКЦИЯ 6 Топографическая анатомия и оперативная хирургия

ЛЕКЦИЯ № 6 Топографическая анатомия и оперативная хирургия передне боковой стенки живота. Грыжи. Лектор – профессор Дуденко Владимир Григорьевич

АПОНЕВРОЗ плотное белое сухожилие, образую щееся из мышц передней брюшной стенки (внутренней и наружной косой, поперечной). Оно обеспечивает прочность нижней части передней брюшной стенки. ФАСЦИЯ - соединительнотканная пластина, образующая собственный слой. Некоторые фасции ассоциированы с мышечными или апоневротическими слоями, некоторые идут обособленно. СВЯЗКА соединительнотканое образование, соединяющее широкие структуры (мышцы, апоневрозы и т. п. ) между собой или костью.

Внешними границами живота являются сверху края реберных дуг и мечевидный отросток, снизу — гребни подвздошных костей, паховые складки (чаше всего проекционно соответствующие паховым связкам) и верхний край лобковых костей по сторонам от симфиза. По бокам области живота отделяются от поясничной области вертикальными линиями, опушенными от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей (эта линия является продолжением средней подмышечной линии

Области живота . 1 – правая подрёберная; 2 – собственно эпигастральная; 3 – левая подрёберная; 4 – правая боковая; 5 – околопупочная; 6 – левая боковая; 7 – правая подвздошно паховая; 8 – паховый треугольник; 9 – надлобковая; 10 – левая подвздошно паховая; 11 – левая поясничная.

Роль передней брюшной стенки. 1. осуществлении внешнего дыхания, 2. способствуют регуляции кровообращения, 3. внутригрудного и внутрибрюшного давления, 4. моторной деятельности желудочно кишечного тракта. Участвуя в дыхании, движениях туловища, плечевого пояса и таза, стенки живота выдерживают большое физическое напряжение.

Слои передней брюшной стенки. В передней брюшной стенке различают поверхностный, средний и глубокий слои. Поверхностный слой. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Средний слой. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота. Они располагаются на всем протяжении передней брюшной стенки и представляют собой довольно толстую мышечную пластинку, являющуюся опорой для брюшных внутренностей Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины.

Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки. 1 — гг. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 — гг. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 — a. et v. pudenda externa; 4 — v. femoralis; 5 — a. et v. epigastrica superncialis; 6 — rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 — v. thoracoepigastrica

Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция сняты. Слева частично удалена передняя стенка влагалища m. recti abdominis и обнажен m. pyramidalis. 1 — m. obliquus externus abdominis; 2 — m. rectus abdominis; 3 — inter sectio tendinea; 4 — апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 — m. pyramidalis; 6 — funiculus spermaticus; 7—n. ilioinguinalis; 8—rr. cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 — передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 — rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.

. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен m. transversus abdominis и задняя стенка влагалища m. recti abdominis. 1 — a. et v. epigastrica superior; 2 — задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 — aa. , vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 — m. transversus abdominis; 5 — n. iliohypogastricus; 6 — linea arcuata; 7 — a. et v. epigastrica inferior; 8 — m. rectus abdominis; 9 — n. ilioinguinalis; 10 — m. obliquus internus abdominis; 11 — апоневроз m. obliqui interni abdominis; 12 — передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis

Примерные границы перехода основных мышц передней брюшной стенки в апоневротическую часть: 1 – поперечная мышца; 2 – внутренняя косая мышца; 3 – наружная косая мышца

Белая (linea alba) и спигелиевая (linea semilunaris) линии. 1 m. transversus abdominis; 2 linea alba 3 linea semilunaris; 4 aponeurosis m. transversi abdominis.

A Б Строение влагалища прямых мышц живота. А выше lin. arcuata; Б ниже lin. arcuata.

Поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне пупка. 1 — umbilicus; 2 — кожа; 3 — подкожная жировая клетчатка; 4 — передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 5 — т. obliquus externus abdominis; 6 — т. obliquus internus abdominis; 7 — m. transversus abdominis; 8 — fascia transversalis; 9 — tela subserosa; 10 — peritoneum; 11 — m. rectus abdominis; 12 — задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 13 — vv. parumbilicales; 14 — апоневроз m. obliqui interni abdominis; 15 — апоневроз m. transversi abdominis; 16 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Брюшная стенка кровоснабжается продольной и поперечной системами сосудов • Продольная система кровоснабжения. Поверхностная нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior superficialis) отходит от бедренной артерии и поднимается к пупку в подкожной клетчатке между пластинками поверхностной фасции Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) отходит от внутренней грудной артерии, залегает позади прямой мышцы и в пределах пупочной области анастомозирует с нижней надчревной артерией. Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) отходит от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa), проходит в наружной паховой складке (plica umbilicalis lateralis) и поднимается к пупку позади прямой мышцы живота. ♦.

Поперечная система кровоснабжения представлена шестью нижними межрёберными артериями (аа. intercostales) и четырьмя поясничными артериями (aa. lumbales), сегментарно отходящими от аорты. Глубокие ветви этих сосудов лежат между внутренней косой и поперечной мышцами, прободаю щие ветви (rami perforantes) кровоснабжают поверхностные слои брюшной стенки.

Основные нервы паховой области Основными нервными ветвями, расположенными предбрюшинно в пахово бедренной зоне являются 1. подвздошно паховый(n. ilioinguinalis). , 2. бедренно половой(n. genitofemoralis) , 3. подвздошно подчревный нерв 4. (n. iliohypogastricus) , 5. бедренный(n. femoralis) 6. латеральный кожный нерв бедра (lateral femoral cutaneous n. )

Лимфоотток от брюшной стенки. 1 — подмышечные лимфатические узл 2 — паховые лимфатические узлы.

а треугольная форма; б щелеобразно овальная форма. 1 m. rectus abdominis; 2 aponeurosis m. obliqui abdominis externi; 3 mm. obliquus abdominis interims et transversus abdominis; 4 паховый промежуток; 5 lig. inguinale.

. Границы паховой области: 1 – белая линия живота; 2 – передне-верхняя ость подвздошной кости; 3 – проекция на кожу глубокого пахового кольца; 4 – проекция на кожу поверхностного пахового кольца; 5 – лонный бугорок; 6 – тело лонной кости

Топография паховой области. Вид со стороны. Брюшной полости

Паховый канал (лат. canalis inguinalis) — представляет собой щель длиной 4— 6 см. Паховый канал парный, расположен справа и слева в нижнем отделе паховой области, непосредственно над медиальной половиной паховой связки, латеральнее нижнего отдела влагалища прямой мышцы живота. Паховый канал проходит через переднюю брюшную стенку косо сверху вниз и медиально от глубокого пахового кольца к поверхностному паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки вместе с рыхлой соединительной тканью. В паховом канале образуются прямые и косые паховые грыжи. У пахового канала четыре стенки — передняя, задняя, верхняя, нижняя. Эти стенки образованы: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя — поперечной фасцией, верхняя — волокнами внутренней косой и поперечной мышцами живота, нижняя — паховой связкой (нижний загнутый край апоневроза наружной косой мышцы живота).

ПАХОВОЕ КОЛЬЦО ПОВЕРХНОСТНОЕ (anulus inguinalis superficialis, син. П. к. наружное, П. к. под кожное) наружное отверстие пахового канала, расположенное медиальнее и выше лонного бугор ка, ограниченное медиальной и латеральной нож ками апоневроза наружной косой мышцы живо та, межножковыми волокнами и загнутой связкой Паховое кольцо глубокое anulis profundus, син. П. к. внутреннее) – внутреннее отверстие пахового канала, соответствующее латеральной паховой ямке передней брюшной стенки, образованное поперечной фасцией.

Паховый канал в разрезе (по Когану). 1 – задняя стенка пахового канала; 2 – осевая линия хода семенного канатика; 3 – внутреннее паховое кольцо; 4 – передняя стенка пахового канала; 5 – наружное отверстие пахового канала; l – длина пахового канала.

Поперечное сечение паховой области. 1 aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 2 m. obliquus internus abdominis; 3 m. transversus abdominis; 4 lig. inguinale (Pouparti); 5 lig. pectineale (Cooperi); 6 funiculus spermaticus; 7 fascia transversalis; 8 peritoneum.

1 – прямая мышца живота; 2 – паховый промежуток, закрытый поперечной фасцией; 3 – апоневротическая дуга поперечной мышцы живота; 4 – связка Купера; 5 – верхняя ветвь лонной кости; 6 – семявыносящий проток; 7 – наружные подвздошные сосуды; 8 – сосуды семенного канатика 9 – подвздошно-лонный тракт; 10 – глубокое паховое кольцо; 11 – нижние эпигастральные сосуды

1 — подвздошно лонная связка; 2 — anulus femoralis; 3 — lig. lacunare; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. femoralis; 6 — v. saphena magna; 7 — cornu inferius; 8 — margo falciformis; 9 — cornu superius; 10 — arcus ileopectineus; 11 — m. psoas major; 12 — m. iliacus.

Передней стенкой бедренного канала является поверхностный листок широкой фасции, задней — глубокий листок той же фасции, наружной — бедренная вена с покрывающим ее соединительнотканным влагалищем. С внутренней стороны канал ограничен местом сращения поверхностного и глубокого листков широкой фасции бедра на m. pectineus. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, hiatus saphenus, имеющаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра. Внутреннее отверстие — anulus femoralis, располагается глубже и ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи — бедренной веной и ее влагалищем, изнутри — лакунарной связкой и снизу — подвздошно лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие бедренного канала закрыто поперечной фасцией живота, которая здесь разрыхлена и носит название septum femorale.

а — белая линия живота (по А. А. Дешину); б — апоневротические щели белой линии — места выхода предбрюшинных липом и грыж: 1 — пупок; 2 — апоневротическая щель; 3 — предбрюшинная липома.

Гры жа (лат. hernia) — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Термин «грыжа» впервые был введён выдающимся врачом древности Клавдием Галеном. . От грыжи отличают эвентрацию и выпадение (пролапс) органа

Составные части грыжи. 1 – грыжевые ворота; 2 – грыжевое содержимое; 3 – грыжевой мешок.

Скользящая грыжа слепой кишки. Скользящая грыжа мочевого пузыря. 1 – мочевой пузырь

Виды ущемления: а – ретроградное (Майдля) б – пристеночное (Рихтера ), дивертикула Литтре

Мнимое (ложное) ущемление Ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые могут симулировать ущемление. Этот вид осложнений известен в литературе как «ложное» ущемление Брока (Вrоса). В грыжевом мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, происходят вторичные изменения, связанные с поступлением в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата. Ранее вправимая грыжа становится невправимой, напряженной, возникают болевые ощущения. Эти симптомы ложного ущемления могут развиваться при прободении язвы желудка, тонкого кишечника, при холецистите, аппендиците и других острых заболеваниях органов брюшной полости, а также при травме полых органов. Непроходимость кишечника также может вызвать соответствующую перитонеальную реакцию в органах брюшной полости, находящихся в грыжевом мешке

Причины развития грыж Основная причина развития грыж живота — нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Общие факторы образования грыж принято делить на две группы: Предрасполагающие факторы. К ним относят особенности конституции человека. Это, прежде всего, наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. Производящие факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Например, поднятие груза, частый плач и крик в младенческом возрасте, кашель при хронических заболеваниях легких, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы.

По происхождению Приобретённые Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо анатомические и клинические особенности. По наличию осложнений Неосложненные Осложненные (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W образное) или пристеночным (грыжа Рихтера. Литтре). По течению Рецидивные Рецидивирующие По вправимости Вправимые Невправимые

ГРЫЖИ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ Паховые грыжи вообще это результат расслоения или дезорганизации глубоких структур брюшной полости, и прежде всего поперечной фасции. В интактной паховой области образуется четыре основных вида грыж 1. косые паховые грыжи, 2. прямые паховые грыжи, 3. надпузырные грыжи 4. бедренные грыжи. Кроме того, здесь могут быть комбинированные грыжи (пред ставленные комбинацией вышеописанных) и послеоперационные грыжи

ВИДЫ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Косые паховые грыжи 1. Начинающаяся паховая грыжа 2. Канальная (неполная) паховая грыжа 3. Канатиковая (полная) паховая грыжа 4. Пахово мошоночная грыжа Прямые паховые грыжи 1. Начинающаяся паховая грыжа 2. Интерстициальная паховая грыжа 3. Пахово мошоночная грыжа ВИДЫ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ 1. Сосудисто лакунарная грыжа 2. Мышечно лакунарная грыжа 3. Гребешковая грыжа

начинаю щаяся Грыжа канатика канальная Пахово мошоноч ная 1 — fascia transversalis; 2 — тонкая кишка; 3 — lig. inguinale; 4 — peritoneum; 5 — funiculus spermaticus; 6 апоневроз m. obliqui externi abdominis; 7 — m. obliquus internus abdominis; 8 — m. transversus abdominis; 9 anulus inguinalis superficialis; 10 — дно грыжевого мешка; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum.

Топография косой приобретенной паховой грыжи. 1 — a. et v. epigastrica inferior; 2 — предбрюшинная жировая клетчатка; 3 — fascia transversalis; 4 — грыжевой мешок; 5 — тонкая кишка; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — fascia spermatica int. ; 8 — fascia cremasterica et m. cre master; 9 — fascia spermatica ext. ; 10 — tunica dartos; 11 — кожа; 12 — scrotum ; 13 — m. obliquus internus abdominis; 14 — n. ilioinguinalis; 15 — апоневроз m. obliqui externi abdominis

Начинающаяся Интерстициальная Паховомошоночная Прямая паховая грыжа

Топография прямой паховой грыжи. 1 — n. ilioinguinalis; 2 — m. obliquus internus abdominis; 3 — fascia transversalis; 4 — предбрюшинная жировая клетчатка; 5 — грыжевой мешок; 6 — тонкая кишка; 7 — funiculus spermaticus; 8 — a. et v. epi gastrica inferior; 9 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Классификация грыж, предложенная А. Б. Гуслевым в 1995 г и модифицированную Емельяновым С. И. с соавт. , 2000 г. : ■ Косые паховые грыжи с нерасширенным внутренним паховым кольцом. ■ Косые паховые грыжи. Задняя стенка пахового канала интактна. ■ Косые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки. ■ Прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового канала. ■ Прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки. ■ Рецидивные паховые грыжи: (прямые, косые, комбинированные, рецидивные после лапароскопической герниопластики любого вида). ■ Бедренные грыжи.

Лечение грыжи Консервативное оперативное

Пять основных методов герниопластики: 1)фасциально-апоневротическая; 2)мышечно-апоневротическая; 3)мышечная; 4)пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация); 5)комбинированная(использование аутотканей и чужеродных тканей).

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно. Первый этап доступ к паховому каналу. Второй этап выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. Третий этап ушивание внутреннего отверстия пахового канала до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Четвёртый этап пластика пахового канала.

Способы пластики пахового канала 1. Натяжные (аутопластика) 2. Без натяжения (аллопластика) § § § В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПЛАСТИКИ ВЫБИРАЮТ ДОСТУП К ГРЫЖЕВОМУ МЕШКУ. передний (или паховый) и задний внебрюшинные доступы, 2. трансабдоминальный (внутрибрюшной) доступ 3. комбинированные доступы.

СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ ПЛАСТИКА ПО ЖИРАРУ способ укрепления передней стенки пахового канала путем подшивания к паховой связке свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота (1 й ряд швов), живота (2 й ряд швов) и подшивания поверх него нижнего края апоневроза в виде дупликатуры (3 й ряд швов). ПЛАСТИКА ПО ЖИРАРУ СПАСОКУКОЦКОМУ модификация способа Жирара, при которой края внутренней косой, поперечной мышц и апоневроза наружной косой мышцы подшиваются к паховой связке одним рядом швов, а затем образуется дупликатура апоневроза 2 м рядом швов. ПЛАСТИКА ПО КИМБАРОВСКОМУ способ укрепления передней стенки пахового канала путёмналожения узловых швов, при которых края внутренней косой и поперечной мышц заворачиваются край апоневроза наружной косой мышцы и в таком виде сшиваются с паховой связкой, затем 2 м рядом швов образуется дупликатура апоневроза наружной косой мышцы живота.

ПЛАСТИКА ПО МАРТЫНОВУ способ укрепле ния передней стенки пахового канала путем под шивания верхнего края апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке, а затем нижнего края апоневроза поверхнего в виде дуплика туры. ПЛАСТИКА ПО РУ способ суживания наружного кольца пахового канала наложением узловых швов на апоневроз наружной косой мышцы живота без его рассечения и вскрытия пахового канала.

Способ Жирара

НАТЯЖНЫЕ СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА 1. Пластика пахового канала по Bassini Операция была впервые выполнена автором в 1884 году 1 – проекция на кожу глубокого пахового кольца; 2 – паховая складка; 3 – проекция на кожу поверхностного пахового кольца; 4 – кожный разрез

. Пластика пахового канала по Bassini. Схема операции в сагиттальной плоскости: 1 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 – семенной канатик; 3 – внутренняя косая мышца живота; 4 – поперечная мышца живота; 5 – паховая связка; 6 – поперечная фасция

Пластика пахового канала по Mc. Vay Принципом пластики является формирование задней стенки пахового канала путем подшивания апоневротического влагалища прямой мышцы живота к связке Купера на всем ее протяжении до бедренных сосудов Пластика пахового канала по Postempsky Идея пластики заключается в двойном перемещении семенного канатика и создании нового пахового канала с формированием нового внутреннего отверстия пахового канала. 1 – семенной канатик; 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 – внутренняя косая мышца; 4 – поперечная мышца живота; 5 – поперечная фасция; 6 – брюшина; 7 – куперова связка; 8 – лонная кость; 9 – паховая связка

Пластика пахового канала по Shouldice Метод был разработан в 1950 х годах канадским хирургом E. E. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и E. A. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании много слойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала.

Предбрюшинная пластика пахового канала по Nyhus По мнению автора, методика наиболее показана для лечения рецидивных паховых грыж. При этой пластике применяют задний внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала

НЕНАТЯЖНЫЕ СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ 1. Ненатяжная пластика задней стенки пахового канала синтетической сеткой по Lichtenstein

1 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 – аллотрансплантат; 3 – внутренняя косая мышца живота; 4 – поперечная мышца живота; 5 – поперечная фасция; 6 – семенной канатик; 7 – паховая связка

Ненатяжная пластика задней стенки пахового канала по методу пробки и заплаты (система Plug & Patch) Пластика plug and patch при косой паховой грыже. Полипропиленовая сетка, свер нутая в форме волана, устанавливается во внут реннее паховое кольцо после инвагинации грыже вого мешка. Операция завершается стандартной пластикой по Lichtenstein Пластика plug and patch при прямой паховой грыже. Сетка, свернута в виде конуса, устанавливается на разволокненную поперечную фасцию в проекции внутреннего паховой ямки

Ненатяжная пластика задней стенки пахового канала с использованием двухслойной синтетической пластины (Prolen Hernia System)

Ненатяжная пластика задней стенки пахового канала двухслойной перфорированной политетрафторэтиленовой пластиной (ПТФЭ)

1 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 – внутренняя косая мышца живота; 3 – поперечная мышца живота; 4 – задний листок двухслойной пластины; 5 – поперечная фасция; 6 – передний листок двухслойной пластины; 7 – семенной канатик; 8 – паховая связка; 9 – куперова связка.

Ненатяжная предбрюшинная пластика обеих паховых областей большим синтетическим протезом по Stoppa в качестве доступа к грыжевому мешку используется нижне срединный разрез или доступ по Пфаненштилю

Пластика по Stoppa (7). Имплантат выкраивают по изображенной на рисунке форме. Высота его составляет 13 15 см, т. е. расстояние от пупка до лона. Ширина на 2 см меньше расстояния между передне верхними остями подвздошных костей

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) Косая грыжа Точки наложения портов Прямая грыжа

. Заключительным этапом любого вида пластики, независимо от кроя сетки, является укрытие протеза ранее отслоенным лоскутом брюшины. Для этого края брюшины сопоставляют и скрепляют эндостеплером. Тщательная перито низация эндопротеза является важным моментом в профилактике образования сращений между сеткой и внутренними органами

. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ 1 – поясничная мышца; 2 – подвздошная мышца; 3 – наружные подвздошные сосуды; 4 – серповидный край широкой фасции; 5 – большая подкожная вена; 6 – паховая связка (Пупартова); 7 – лакунарная связка (Жимбернатова); 8 – гребешковая связка; 9 – верхне-лобковая связка (Куперова); 10 – срединная перегородка фасциального футляра бедренных сосудов. Стрелкой указано направление выхождения бедренных грыж

. Схема строения бедренной грыжи и ее соотношение с основными окружающими анатомическими структурами: 1 – поперечная мышца; 2 – внутренняя косая мышца; 3 – апоневроз наружной косой мышцы; 4 – семенной канатик; 5 паховая связка; 6 – широкая фасция бедра; 7 – гребешковая мышца и покрывающая ее гребешковая фасция; 8 – верхняя ветвь лонной кости; 9 – куперова связка; 10 – подвздошно-лонный тракт; 11 – поперечная фасция

1 мышечно лакунарная грыжа (hernia femoralis musculo lacunaris); 2 предсосудистая грыжа (hernia femoralis praevascularis); 3 типичная бедренная грыжа (hernia femoralis typica); 4 rpeбешковая грыжа (hernia femoralis pectinea).

Топография типичной бедренной грыжи. 1 — lig. inguinale; 2 — lig. lacunare; 3 — бедренная грыжа; 4 — a. et v. pudenda externa; 5 — m. pectineus; 6 — v. saphena magna; 7 — lnn. inguinales profundi; 8 — a. et v. femoralis; 9 — a. et v. epigastrica superncialis.

Разрезы кожи при операции бедренных грыж. 1 — косой разрез выше паховой связки; 2 — Т образный разрез; 3 — углообразный разрез; 4 — вертикальный разрез; 5 — косой разрез ниже паховой сзязки.

Закрытие грыжевых ворот( чаще всего проводится по методу Fabricius (1892) , Локвуда или Bassini (1893). Бедренный доступ. Пластика по Fabricius. Отдельными узловые швы накладываются между верхне лобковой связкой (Купера) и паховой связкой Bassini. Закрытие грыжевых ворот осуществляется наложением отдельных узловых швов между паховой связкой и гребешковой фасцией

ПАХОВЫЕ СПОСОБЫ Эти способы были разработаны G. Ruggi (1892) и Lotheissen (1898). Позже они модифицировались многими авторами . Паховый доступ. Перемещение грыжево го мешка из бедренного в паховый канал

Способ G. Lotheissen (в модификации Mc. Vay). Схема пластики по Ruggi-Parlavecchio в сагитталь ной плоскости

Схема пластики бедренного и пахового канала по Shouldice

НЕНАТЯЖНАЯ ПЛАСТИКА БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ § Способ Rives ( французский способ )

Пластика бедренной грыжи протезом-зонтиком

Пупочная грыжа средних размеров у женщины

Разрезы кожи при операции пупочных грыж. 1. разрез по средней линии живота на уровне пупка(Сапежко); 2 — овальный разрез(Лексера); 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу(Мейо).

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ, ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА § Пластика по Мэйо При такой пластике образуется удвоение апоневроза

НЕНАТЯЖНАЯ ПЛАСТИКА

КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ 1. Натяжные способы пластики: без образования дубликатуры; с образованием дубликатуры. 2. Ненатяжные способы: наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay); наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay); наложение сеток на и под апоневроз без его ушивания (inlay onlay); наложение двойной сетки без ушивания апоневроза. 3. Комбинированные способы: сшивание апоневроза с расположением сетки под ним; сшивание апоневроза с расположением сетки над ним; комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки; частичное сшивание с применением сетки; реконструкция брюшной стенки (способ Ramirez) с применением сетки. 4. Лапароскопические способы пластики: с предбрюшинным расположением трансплантата; с интраабдоминальным расположением трансплантата; комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой

Нерассасывающаяся хирургическая сетка из мультифиламентного полиэстера для лапароскопического лечения грыж Нерассасывающаяся хирургическая монофиламентная полипропиленовая сетка классического плетения. СЕТКИ С ОДНОСТОРОННЕЙ АДГЕЗИЕЙ ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ В КОНТАКТЕ С ВНУТРЕННИМИ ОРГАНАМИ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ВИДЫ ШВОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПЛАСТИКЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ Синтетические рассасывающиеся шовные материалы при пластике грыжевых ворот практически не применяются 1. Полиэфирные нити Выпускаются как полифиламентные, так и монофиламентные полиэфирные (лавсановые) нити. Часто приводит к образованию лигатурных свищей, абсцессов. В настоящее время применение этих нитей считается нецелесообразным. 2. Полиолефины (Пролен) Нити из полипропиленов наиболее широко применяются в настоящее время для пластики грыжевых ворот. Особенность этих нитей они выпускаются только в виде монофиламентных волокон. Применяются они при натяжных и ненатяжных способах пластики. Особенно рекомендуют применять полипропиленовые нити для фиксации полипропиленовых протезов 3. Политетрафторэтилены Нити из политетрафторэтилена (Gore Tex, Экофлон) являются редкими в гер ниопластике и применяются отдельными хирургами, в основном при фиксации по литетрафторэтиленового протеза. Отличаются большой растяжимостью, что позво ляет лучше фиксировать мягкий по сравнению с полипропиленовыми сетками ПТФЭ протез. Максимально инертны к тканям организма