Лекция № 6 Тема: Туберкулезные плевриты. Туберкулез верхних дыхательных путей. Осложнения легочного туберкулеза. Неотложнные состояния в клинике туберкулеза (легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс)
Туберкулезный плеврит n – туберкулезное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулеза, чаще при туберкулезе легких. n Среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания ТП диагностируют в 3 -6 %, чаще болеют дети, подростки лица молодого возраста. Причина смерти составляет около 1 -2 %. n n
Различают две основные формы плеврита: сухой, или фибринозный {pleuritis sicca, fibrinosa), n выпотной, или экссудативный {pleuritis exsudativd). n гнойный плеврит (пиоторакс, эмпиема плевры) n
По характеру выпота: Серозный n Серозно-фибринозный n Гнойный n Геморрагический n
Туберкулез плевры возникает: лимфогенным, n гематогенным, n контактным n
По течению острый, n подострый, n хронический n
По локализации: а) костно-диафрагмальный; n б) диафрагмальный; n в) костальный; n г) междолевой; n д) парамедиастинальный; n е) верхушечный. n
Рис. 1. а) костно-диафрагмальный; б) диафрагмальный; с) костальный; d) междолевой; е) парамедиастинальный; f) верхушечный
Сухой (фибринозный) плеврит n -представляет собой воспаление ограниченных участков плевры с отложением на ее поверхности фибрина.
Морфологически n Висцеральная плевра в виде ограниченного местного воспаления: плевра утолщена, имеются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, грануляционная ткань
Клиника фибринозного плеврита n n n Основными клиническими проявлениями являются боли в груди, сухой кашель, нарушение общего состояния и субфебрильная температура. Локализация болей зависит от места поражения. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле и надавливании на межреберья. При физикальном исследовании больных выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, небольшое притупление перкуторного тона. Аускультативно: основным диагностическим признаком является шум трения плевры, который усиливается при надавливании стетоскопом и не исчезает после кашля.
Диагностика n 1. ОАК: умеренный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево и ускорение СОЭ; n 2. рентгенологический метод: ограничение подвижности купола диафрагмы, контуры диафрагмы становятся неровными, понижается прозрачность пораженных отделов легких.
Исходы Сухой плеврит протекает благоприятно и заканчивается излечением. n Иногда он приобретает рецидивирующий характер. n
Лечение Для облегчения болей рекомендуется покой, тугая давящая повязка, согревающий компресс. n Антибактериальное лечение проводится по стандартным схемам в зависимости от резистентности МБТ и толерантности организма к противотуберкулезным препаратам. n
Экссудативный (серозный) плеврит n является одной из самой распространенной формой плевритов туберкулезной этиологии.
Клиника ЭП n n начало постепенное: с общего недомогания, слабости, периодических болей в груди, изредка с кашлем, субфебрильной температурой. Затем температура повышается, боль в груди усиливается, появляется одышка. По мере накопления экссудата одышка нарастает за счет коллапса легкого и давления на органы средостения. Относительно редко плеврит начинается в период полного здоровья с озноба, высокой лихорадки, боли в груди, сухого мучительного кашля.
В течение острого серозного плеврита туберкулезной этиологии можно выделить три периода: экссудации; n стабилизации процесса; n резорбции выпота. n
Фаза экссудации n n n При физикальном исследовании отмечаются: ограничение дыхательной экскурсии пораженной стороны, сглаженность межреберий и даже их выбухание при больших количествах жидкости. Перкуторно- притупление звука Смещение органов средостения в здоровую сторону (обычно наблюдается при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости). n n Акскультативно: резкое ослабление или отсутствие дыхания, голосовое дрожание не определяется.
Фазы стабилизации и рассасывания экссудата: характеризуются стиханием признаков болезни, n снижением температуры, n уменьшением боли и одышки. n постепенно исчезают объективные патологические симптомы, n но может появиться шум трения плевры. n
Диагностика n n n ОАК: в острой фазе лейкоцитоз (до 12 000 -15 000), лимфо- и эозинопении, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ до 50 -60 мм/ч. при затихании процесса показатели крови нормализуются. Протеинограмма: в острой фазе снижается количество альбуминов и нарастают глобулины. при инволюции процесса восстанавливается нормальное содержание глобулинов. туберкулиновые пробы при серозных плевритах обычно положительные.
Рентген (прямой и боковой проекции) n n Гомогенное затемнение с верхней границей в виде косой линии Эллиса-Дамуазо, (которая идет от позвоночника вверх, достигает верхней точки по аксиллярным линиям и далее опускается спереди по передней стенке грудной клетки). УЗИ, КТ
n Схема проведения пункции
Серозный плевральный выпот: - обычно прозрачный, - желтоватого цвета, - с удельным весом от 1015 до 1025, - белок 3 -6%. (30 г/л и более) - лимфоциты (50 -60%), - снижение глюкозы менее 3, 33 ммоль/л - Эозинофилы (до 10%), эритроциты и клетки мезотелия – небольшое количество
Туберкулезный плеврит справа.
n Туберкулезный плеврит ( в том числе эмпиема)
n Туберкулезный плеврит ( в том числе эмпиема).
n Туберкулезный плеврит
n Боковая рентгенограмма больной туберкулезом
n Дифференциально-диагностический алгоритм
n Рентгенограмма больного туберкулезом
n Рентгенограмма больной туберкулезом
n Междолевой эксудативный плевральный туберкулез. Рентгеннограмма в прямой проекции
n Междолевой эксудативный плевральный туберкулез. Рентгеннограмма в передней проекции (схема)
n Междолевой эксудативный плевральный туберкулез. Рентгеннограмма в боковой проекции
Гнойный плеврит n характеризуется скоплением в межплевральной щели гнойного экссудата.
Диф. диагностика n При сухом плеврите: с межреберной невролгией, стенокардией, инфарктом миокарда (шум трения плевры)
Диф. диагностика экссудативного плеврита: n n n n 1) плевриты при неспецифических пневмониях; 2) плевриты при коллагенозах; 3) плевриты опухолевой природы; 4) первичный рак плевры. 5) постдиафрагмальный абсцесс 6) эхинококкоз 7) сердечная недостаточность
n Рентгенограмма больного кавернозным (туберкулезный плеврит)
Лечение n n n 1. Антибактериальная терапия туберкулезных плевритов — основной метод лечения. 2. В острый период заболевания показаны постельный режим, 3. Полноценное питание с ограничением углеводов, соли и жидкости, пища должна быть богата белками, жирами и витаминами (особенно витамином С). 4. Кортикостероидные гормоны в начальной фазе заболевания в течение 3— 4 нед. В период рассасывания плеврита назначаются лечение электрофорезом с препаратами кальция и дыхательная гимнастика. 5. При гнойном плеврите необходимы систематические и частые эвакуации гноя с промыванием плевральной полости и введением антибиотиков в полость плевры. 6. При отсутствии эффекта от терапевтических методов, особенно при наличии бронхиального свища, целесообразно хирургическое лечение.
Туберкулез верхних дыхательных путей
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки) - встречается как осложнение других форм первичного и вторичного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, лишь иногда эти поражения, особенно туберкулез бронхов, бывают изолированными.
Патоморфология Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: n инфильтративная; n язвенная; n рубцовая. n
Осложнения 1. свищи (лимфобронхиальные, бронхоплевральные) n 2. стеноз: -I ст. –сужение на 1/3, -II ст. – сужение на 2/3, -III степени – полное закрытие просвета бронха n
Диагностика 1. рентгенологический (КТ, томограммы) n 2. ФБС (язвы неправильной формы, с изъеденными n краями, неглубокие, покрытые грануляцией) n 3. туберкулинодиагностика
Поражение десен при туберкулезе
Поражение десен при туберкулезе
Поражение слизистой оболочки при туберкулезе
Туберкулез гортани
Туберкулез гортани
Туберкулез носовой полости
Инфильтративно-язвенный туберкулез бронха
Туберкулез правого главного бронха
Осложнения туберкулёза
Классификация легочных кровотечений В. И. Стручкова и соавт. 1 степень до 300 мл, n 2 степень от 300 до 700 мл, n 3 степень более 700 мл (является показанием к экстренной операции, а консервативная терапия оправдана лишь при легочных кровотечениях I степени (до 300 мл). n
Патогенез Per rexin n Per diapedesin n
Лечение Основные методы лечения легочных кровотечений могут быть разделены на 3 группы: n 1. Консервативные методы n 2. Инструментальные методы n 3. Хирургические методы n
Инструментальные методы: - Наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума n - Эндобронхиальные: 1. медикаментозные, 2. термические. 3. временная окклюзия бронхов. n - Эндоваскулярные – эмболизация ветвей бронхиальной артерии. n - Раздельная интубация легких. n
Хирургические методы -радикальная операция n -паллиативные операции. n
Консервативные методы (преимущественно медикаментозные): n n n n -возмещение кровопотери - повышение свертываемости крови -снижение фибринолитической и протеолитической активности крови. - снижение проницаемости сосудистой стенки. - снижение давления в легочной артерии. -кислородотерапия. - метод искусственной управляемой гипотонии
Медикаментозная терапия n 1. Ингибиторы протеолиза и фибринолиза (аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс, ингитрил, трасилол, антагозан), n 2. Препараты снижающие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, 10 % раствор хлористого кальция), 3. Активаторы тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этамзилат натрия), 4. Препараты, снижающие давление в системе легочной артерии (атропина сульфат, эуфиллин) 5. Препараты уменьшающие венозный возврат в малый круг кровообращения (нитроглицерин, ганлиоблокаторы). 6. В качестве донаторов факторов широко используется одногруппная свежезамороженная кровь. n n
Эндоскопические методы: можно разделить на 3 группы: n Обтаруционные: поролоном, клеевыми композициями, тампоном из окисленной восстановленной целлюлозы, катетером Фогарти, эндобронхиальным клапаном. n Медикаментозные, n Термические.
Рентгенограмма органов грудной клетки , спонтанный пневмоторакс
компьютерная томограмма органов грудной клетки 75 -летнего пациента с вторичным спонтанным пневмотораксом
Схема эндоскопической картины при легочном кровотечении. а — небольшая кровопотеря (заметны кровянистые наслоения на стенке долевого бронха), б — умеренная кровопотеря (кровь заполняет долевой бронх), в — массивное легочное кровотечение (кровь заполняет два долевых бронха)
Бронхоскопическая картина при некоторых видах патологии: легочное кровотечение ( «дорожка» крови, выделяющейся из устья сегментарного бронха).
Бронхиальная артериография у больного с легочным кровотечением. Контрастирована резко расширенная правая бронхиальная артерия. Гиперваскуляризация и проникновение контрастированной крови за пределы сосудов. Стрелками указаны контрастированные через артерио-артериальные анастомозы ветви легочной артерии.
Бронхиальная артериография у больного с кровотечением из правого легкого. Гиперваскуляризация с выходом контрастированной крови за пределы сосудов
Скачать презентацию Лекция 6 Тема Туберкулезные плевриты Туберкулез верхних
Lektsia__6_-_LD_001.ppt