Лекция 5 Тема Институциональные аспекты медицины и здравоохранения

Лекция 5. Тема: «Институциональные аспекты медицины и здравоохранения»

План: 1. Медицина как социальный институт. Функции и дисфункции здравоохранения. 2. Понятие о медицинской культуре, её уровни и структура. 3. Медицинская контркультура. Альтернативная медицина. Народная медицина (КСР). 4. Понятие о медицинских системах, их разновидности (эксклюзивные, толерантные, интегративные).

Медицина как социальный институт. Функции и дисфункции здравоохранения. Понятие «социальный институт» занимает центральное место в системно-структурном анализе общественной жизни. В научной литературе по поводу институтов, как и по другим фундаментальным вопросам социологии, не существует единства взглядов. Если суммировать всё множество подходов, то социальный институт можно представить как: − ролевую систему, в которую включены также нормы и статусы; − совокупность обычаев, традиций и правил поведения; − формальную и неформальную организацию; − совокупность норм и учреждений, регулирующих определённую сферу общественных отношений; − обособленный комплекс социальных действий.

Приспосабливаясь к среде, общество в течение истории вырабатывает инструменты, пригодные для решения множества задач и удовлетворения важнейших потребностей. Эти инструменты и называются социальными институтами. Типичные для данного общества институты отражают культурный облик этого общества. Институты разных обществ отличаются друг от друга, как и их культуры. Скажем, институт брака у разных народов содержит своеобразные обряды и церемонии, опирается на принятые в каждом обществе нормы и правила поведения. В одних странах институт брака допускает, например, многожёнство, что в других странах категорически запрещено. Социальные институты помогают решать жизненно важные проблемы большому количеству людей. Например, миллионы людей, влюбившись, прибегают к помощи института брака и семьи, а заболев – к институтам здравоохранения. Законный порядок в обществе обеспечивают такие институты, как государство, правительство, суды, полиция. Институты одновременно выступают инструментами социального контроля, так как благодаря своему нормативному характеру заставляют людей подчиняться принятым нормам и соблюдать соответствующую дисциплину.

Сфера здравоохранения представляет собой одну из форм социальной организации общества для реального обеспечения прав человека на охрану здоровья путём оказания массовой медикосанитарной и профилактической помощи. Субъектами этой сферы выступают население и медико-социальные системы. Основные измерения медицины как социального института: ценности медицины (цели, принципы), степень их согласованности с ценностями общества; структура и функции медицины;

Основные измерения медицины как социального института: формы её внутриинституциальной организации: − в зависимости от форм собственности и источников финансирования: частная, государственная, страховая, ведомственная, коммунальная, благотворительная; − в зависимости от уровня медицинского обслуживания: первичного, вторичного, третичного (амбулатории, поликлиники, больницы и т. д. ); − другие формы, например, такие как экстренная медицинская помощь, и другие линии анализа: научная − народная медицина, традиционная − альтернативная, добровольная − принудительная, институт самолечения; символы медицины: красный (зелёный) крест, обвивающая чашу змея, белый халат и т. п. ; статусы и роли (врачи, медсёстры, пациенты, государство и др. ) и регуляция отношений между ними − правовая, этическая и т. д. ; система профессиональной стратификации: определение статуса медицинских специальностей и профессий в системе профессиональной стратификации общества; исследование организации внутрипрофессионального неравенства; система профессионального образования и профессионального отбора.

Функции и дисфункции здравоохранения Каждый социальный институт выполняет ряд специфических функций, связанных с его главной социальной ролью по закреплению и воспроизводству определённых социальных практик и отношений. Обычно под функцией подразумевают ту пользу, которою конкретный социальный институт приносит обществу. При анализе института здравоохранения можно выделить следующие функции: - лечебная, связанная с лечением заболеваний человека.

Функции и дисфункции здравоохранения - охранительная. Ещё Ф. Бэкон писал: «. . . первая обязанность медицины - сохранить здоровье, вторая - лечение болезней» . Отечественное здравоохранение на протяжении всего своего существования уделяло особое внимание здоровью «больного человека» . В современных условиях резко встаёт проблема охраны, улучшения и воспроизводства «здоровья здоровых» . Именно с этой функцией связано развитие социальной политики и стратегии охраны здоровья, реализация которых на практике ведёт к сокращению смертности и заболеваемости населения Беларуси. Сюда, например, относится и охрана материнства и детства, что представляет собой систему государственных и общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья матери и ребёнка. - социально-профилактическая, включающая в себя систему социально -экономических мероприятий, направленных на профилактику болезней и заботу о здоровье населения. Данная функция связана с различными сферами деятельности человека, включая деятельность по преобразованию условий труда, быта, самого образа жизни личности, направленную на охрану здоровья населения, предупреждение причин и факторов риска заболеваний. В таком широком понимании данная функция выходит за пределы института здравоохранения. Для её реализации необходимы как условия, создаваемые в институте здравоохранения, так и поддержка государства.

Функции и дисфункции здравоохранения - диагностическая. Суть этой функции состоит в том, что ее реализация направлена на укрепление здоровья и трудоспособности населения, на предупреждение возникновения и распространения заболеваний и создание наиболее благоприятных условий внешней среды, формированию ориентаций на здоровый образ жизни. Ю. П. Лисицин отмечает, что через эту функцию здравоохранение осуществляет синтез двух других функций ‒ социальнопрофилактической и лечебной. Это должно достигаться, вопервых, за счёт активного обследования определённых групп населения и выявления факторов риска возникновения заболевания. Их учёт осуществляться путем проведения диспансерных и различных профилактических осмотров, а также посредством выявления больных с наличием различных клинических проявлений болезни при первичном обращении к врачу. Во-вторых, за счёт обеспечения правильного физического развития и сохранения здоровья здоровых, предупреждения возникновения у них заболевания путём своевременного и длительного проведения намеченных оздоровительных мероприятий.

Функции и дисфункции здравоохранения - социализирующая, связанная с формированием определённых норм и ценностей, направленных на развитие у различных социальных групп культуры здоровья, а фактически ориентаций на здоровый образ жизни. Реализация этой функции на практике должна превратить «моду на здоровье» в здоровье как важную жизненную ценность и формировать на этой основе стратегию оздоровительной практики личности. - пропагандистско-воспитательная, включающая в себя информирование населения, проведение мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, что ведёт к формированию ориентаций населения на здоровый образ жизни. Это могут быть мероприятия, проводимые совместно с институтами образования и спорта. Важное место здесь должны занимать оздоровительные мероприятия, проводимые при самих медицинских учреждениях.

Функции и дисфункции здравоохранения - информационная. Современная ситуация в Беларуси в целом и в здравоохранении, в частности, требует нового взгляда на статистическую и информационную деятельность института здравоохранения. Она должна ориентироваться, в первую очередь, не на оценку уровня заболеваемости, а на развитие служб здравоохранения и отслеживание этапов этого развития. Реализация данной функции связана и с информационным обменом об использовании современных средств лечения, профилактики и диагностики заболеваний между специалистами - медицинскими работниками, а также информированием органов управления (республиканского и местного уровней) в отношении современных проблем здоровья и медицинского обеспечения населения. социально-медицинской экспертизы. Именно медицинские работники, с одной стороны, должны сегодня являться экспертами принимаемых в государстве решений, касающихся проблем здоровья человека, а с другой экспертами трудоспособности населения.

Нарушение нормативного взаимодействия с социальной средой, называется дисфункцией социального института. Как отмечалось ранее, основой формирования и функционирования конкретного социального института является удовлетворение той или иной социальной потребности. В условиях интенсивного протекания общественных процессов, ускорения темпов социальных перемен может возникнуть ситуация, когда изменившиеся общественные потребности не находят адекватного отражения в структуре и функциях соответствующих социальных институтов. В результате в их деятельности может возникнуть дисфункция. С содержательной точки зрения, дисфункция выражается в неясности целей деятельности института, неопределённости функций, в падении его социального престижа и авторитета, вырождении его отдельных функций в «символическую» , ритуальную деятельность, то есть деятельность, не направленную на достижение рациональной

Одним из явных выражений дисфункции социального института является персонализация его деятельности. Социальный институт, как известно, функционирует по своим, объективно действующим механизмам, где каждый человек, на основе норм и образцов поведения, в соответствии со своим статусом, играет определённые роли. Персонализация социального института означает, что он перестаёт действовать в соответствии с объективными потребностями и объективно установленными целями, меняя свои функции в зависимости от интересов отдельных лиц, их персональных качеств и свойств. Неудовлетворённая общественная потребность может вызвать к жизни стихийное появление нормативно неурегулированных видов деятельности, стремящихся восполнить дисфункцию института, однако за счёт нарушения существующих норм и правил. Примером подобной деятельности может служить появление значительного числа целителей и колдунов. В своих крайних формах активность подобного рода может выражаться в противоправной деятельности. Исправление дисфункции может быть достигнуто изменением самого социального института или же созданием нового социального института, удовлетворяющего данную общественную потребность.

2. Понятие о медицинской культуре, её уровни и структура. Любая значимая социальная профессия обладает не просто набором техник для делания какой-то полезной работы, но и определяет конкретный аспект жизни общества. Медицинская профессия не является здесь исключением, а потому в отношении индивида (и общества в целом) к здоровью большую роль играет уровень развитости медицинской культуры. Личностная медицинская культура, существующая на обыденном уровне, представляет собой совокупность духовных медицинских ценностей человека, созданных путём осмысления и переработки медицинских знаний, результаты которых материализуются в медицинской деятельности и в отношении к своему здоровью. К числу носителей (субъектов) личностной медицинской культуры правомерно отнести каждого человека, который озабочен состоянием своего здоровья, осуществляет поиск доступного медицинского знания и переводит эти знания в личностные ценности.

Своеобразие медицинского познания, общения и деятельности, обусловливающее особенности стиля мышления медика и определяющее специфические требования к его знаниям и ценностям, умениям и навыкам, его личностным качествам и поведению, позволяет говорить о феномене профессиональной медицинской субкультуры. Социальная группа, представляющая эту субкультуру, включает в себя всю многочисленную профессиональную общность медицинских работников. Под термином «медицинская субкультура» мы понимаем своеобразное мировоззрение, систему ценностей, идеалов, норм и образцов поведения данной группы, а также мифы, символы, традиции, обычаи, составляющие в совокупности своеобразный, отличный образ жизни, детерминированный спецификой профессиональной медицинской деятельности.

В медицинской субкультуре сочетаются признаки доминирующей культуры и профессиональной субкультуры. Доминирующая культура играет роль основания субкультуры, она диктует представителям медицинской субкультуры устоявшиеся общечеловеческие ценности, нормы и стереотипы. Вместе с тем, сами ценности и предписания общей культуры обретают здесь особый смысл в силу того, что вся медицинская деятельность проникнута духом гуманизма и протекает в непосредственном общении с людьми. Профессиональная медицинская субкультура представляет собой относительно самостоятельную подсистему культуры, в основе которой лежит специфика врачебной профессиональной деятельности. В неё входит основной субъект этой деятельности – врач с его знаниями, личностно-психологическими качествами, ценностями и идеалами; образцы поведения (паттерны); традиции, сложившиеся социальные отношения, социокультурные нормы и стереотипы; врачебные символы и артефакты; специальные институты, в совокупности образующие пространство медицинской субкультуры.

С одной стороны, медицинская субкультура представляет собой целостный феномен. С другой стороны, в ней проявляются некоторые «центробежные силы» – особенности медицинских специальностей и специализаций, вызывающие образование внутри неё своеобразных «мини-субкультур» . Разнообразие специальностей (которых сегодня в медицине насчитывается более 80) стало особенностью врачебной профессии в конце ХХ – начале XXI веков. Общеизвестно, например, различие мировоззрения, отношения к профессии, к своему предназначению у терапевтов, хирургов, психиатров, обусловливающие их статус внутри профессии и их отношение друг к другу. Кроме того в медицинской субкультуре можно выделить ее подтипы – народную медицину, альтернативную, восточную, которые составляют свою самостоятельную субкультуру.

В структуре медицинской субкультуры как системе можно выделить следующие блоки: гносеологический (когнитивный), организационно-деятельностный, коммуникативный, информационный, институциональный, нормативно-регулирующий и аксиологический. 1. Гносеологический блок – наиболее объёмный и значимый в любой профессиональной субкультуре. В медицинской субкультуре он включает системы общих и специальных медицинских знаний, особенности биомедицинского познания, культуру и логику клинического, этического и биоэтического мышления. В соответствии с этим в нём выделяются два уровня: эмоционально-психологический и рациональнологический. 2. Организационно-деятельностный блок медицинской субкультуры включает в себя наличие особых профессиональных умений и навыков, организаторские способности в медицинской сфере, практический опыт врачебной деятельности.

3. Коммуникативный блок определяется спецификой медицины как «деятельности общения» . Он требует от своих представителей высокой коммуникативной культуры – комплекса навыков и умений, необходимых врачу для профессионального общения. 4. Информационный блок медицинской субкультуры тесно связан в условиях современной медицины с коммуникативной и организационной культурой. Он определяет взаимодействие всех субъектов профессиональной медицинской субкультуры на основе обмена информацией. Данный блок включает: умение врача владеть техническими средствами диагностики и лечения; его способность к информационно-аналитическому обеспечению принимаемых решений в процессе лечения (компьютерные технологии позволяют создать различные имитационные среды для отработки профессиональных навыков и умений); его компьютерную грамотность. Умение пользоваться Интернетом даёт возможность, с одной стороны, получения информации из электронных версий научных журналов, с другой – быстрой публикации в них результатов собственных исследований и клинических наблюдений; обеспечивает доступ в научные библиотеки разных стран, обмен сведениями о новых методах лечения; создаёт новые профессиональные контакты; способствует дистанционному обучению. Поэтому информационная подготовка – важная часть как общего образования, так и подготовки специалиста, составляющая центральное звено формирования современной медицинской субкультуры.

5. Институциональный блок медицинской субкультуры представляет собой систему институтов, объединяющих и регламентирующих профессиональную деятельность своих представителей. В него входят: государственные и международные институты для организации, координирования, управления, контролирования медицинской профессиональной деятельности (ВОЗ, министерства здравоохранения и др. ); институты образования, повышения квалификации в области медицины (медицинские колледжи и университеты, интернатура, клиническая ординатура, курсы повышения квалификации, магистратура, аспирантура, докторантура); научно-исследовательские институты, занимающиеся научной и экспертноисследовательской деятельностью (например, Институт генетики и цитологии, научно-исследовательские центры, лаборатории и др. ); лечебно-профилактические, реабилитационные институты: больницы, клиники, санатории, профилактории и т. п. ; хосписы – институты, выполняющие, кроме медицинской, социальную и психолого-терапевтическую функции для безнадёжных больных и их родственников; этические комитеты – новые общественные институты, выполняющие функции контроля, координации, экспертизы медицинской деятельности; общественные объединения и ассоциации (ОО «Белорусская ассоциация врачей» , научные сообщества).

6. Нормативно-регулирующий блок медицинской субкультуры представлен системой юридических законов, норм и документов в совокупности с этическими принципами, нормами, традициями, образцами и программами поведения, которые направляют, упорядочивают, регулируют взаимодействие субъектов профессиональной медицинской деятельности. Беларусь в области здравоохранения руководствуется, прежде всего, нормами международного права, а также Национальной стратегией устойчивого развития и Концепцией развития здравоохранения, которые являются базой для принятия правовых актов и общегосударственных программ, определяющих конкретные мероприятия и ресурсы для этико-правового контроля над осуществлением лечебно-клинических мероприятий и биомедицинских исследований. 7. Аксиологический блок медицинской субкультуры – это общечеловеческие, моральные и профессиональные ценности, преобразованные спецификой медицинской деятельности, личностные идеалы, медицинские традиции, обычаи, символика, мифы, которыми руководствуются (либо нет) представители данной профессиональной субкультуры.

Медицинская субкультура выполняет ряд функций: идентификационную, адаптационную и интегрирующую, функцию социализации и инкультурации, смыслополагающую и ориентационную, информационно-коммуникативную и трансляционную, регулятивную, идеологическую и компенсаторную. Медицинская субкультура, как любая профессиональная субкультура, проявляется и существует на различных уровнях: а) индивидуальном – профессиональные знания, представления и культура конкретного врача, б) групповом – культура профессиональной общности медиков, определяемая спецификой медицинской деятельности и уровнем развития и ожиданиями социума.

Понятие о медицинских системах, их разновидности (эксклюзивные, толерантные, интегративные). Как уже отмечалось ранее, термин «здоровье» имеет широкий диапазон интерпретации. Его трактовка варьируется на разных исторических этапах и в различных культурах. Представление о здоровье, равно как и о болезни, у отдельных людей и конкретных социальных групп зависят от их социального положения, уровня образования, этнической принадлежности и т. д. В мире существовало и существует множество разнообразных культур, формирующихся в процессе жизнедеятельности представителей отдельных этнических общностей. Достижения современной официальной медицины не привели к полному вытеснению традиционной медицинской культуры и, соответственно, не вытеснили полностью представления о здоровье и болезни, сохранившиеся в этнической культуре.

Культурный контекст развития каждого этноса, исторические особенности его существования, доминирующие в нём религиозные убеждения, обычаи, традиции, система воспитания, ценностные ориентации влияют на представления о здоровье человека и сообщества. В свою очередь эти представления не ограничиваются только сферой сознания, но имеют также практическое значение, поскольку определяют конкретные модели самосохранительного поведения в различных этнокультурных сообществах. Исследователи фиксируют ситуацию, когда в традиционной культуре частые и незначительные изменения в здоровье объясняются примерно так же, как и в научной медицине (усталостью, неправильным питанием, стрессом и т. д. ), в то время как сильные расстройства или резко ухудшающееся здоровье увязывается с факторами мистического, метафизического и морального порядка.

Одно и то же состояние может восприниматься в одних обществах как болезнь, а в других как нормальное состояние. Так, в современном западном обществе булемия считается болезнью, тогда как в Древнем Риме чревоугодие и вызванный им избыточный вес воспринимались как аристократическая практика. То, что сегодня в США трактуется как синдром хронической усталости, в XIX веке называлось неврастенией. То, что с XIX века на Западе стало восприниматься как безумие, прежде считалось неразумным поведением, а ещё раньше формой религиозной одержимости (бесноватые, юродивые и т. п. ).

Привычным типом медицины для нас является та, к которой мы привыкли. Сегодня в Беларуси существует два основных типа медицинских практик: а) клинические медицинские практики, характерные для государственных больниц и лицензированных коммерческих клиник, б) практики «народной медицины» , дозволенные законом и осуществляемые как в специальных медицинских центрах, так и в частном порядке. Несомненно, наряду с ними действуют и иные типы практик, которые принято называть целительством.

В каждой стране сегодня действует своя национальная система здравоохранения. Можно выделить три большие группы медицинских систем. Первую группу составляют эксклюзивные медицинские системы. Здесь существует государственная монополия на медицину, и государство активно вмешивается в порядок медицинских практик, регулирует процесс подготовки медицинских специалистов, осуществляет контроль над их деятельностью. Советская модель. Существовала в СССР и странах советского блока. Её наследие сохраняется и сегодня. Медики являются госслужащими, нанятыми на работу Министерством здравоохранения. Все прочие группы целителей были запрещены в 1923 году.

Французская модель. Эта модель берёт начало с попыток централизованного государства установить контроль над всеми недипломированными и «нелегальными» врачевателями. Она сложилась после Великой французской революции в начале XIX века. Государство превратило врачей в госслужащих, чтобы они практиковали медицину, преподавали и занимались исследовательской деятельностью на местах. При этом зарегистрированные доктора могли практиковать в частном порядке, а аптекари – консультировать и продавать лекарства. Результатом этого стала смешанная государственная медицинская система, в которой врачи приобрели высокий социально-политический статус. Государство предоставляло лицензии лишь квалифицированным медицинским школам, имеющим государственную поддержку. Эту модель приняли многие страны Латинской Америки.

Американская модель. Здесь государство поддержало больничную медицину, а альтернативные системы отчасти были соединены с господствующей медицинской субкультурой. Общественные дебаты сосредоточились вокруг юридических проблем недобросовестного лечения и преступлений, совершаемых врачами (эвтаназия, аборты, хирургические ошибки и пр. ). В США государство аккредитует независимые институты, такие, как медицинские школы, исследовательские институты, больницы и системы страховой медицины. Именно эти институты формируют региональные группы медиков и обеспечивают повышение их профессионального статуса. Результатом этого является высокая конкуренция на рынке медицинских профессий.

Вторую группу составляют толерантные медицинские системы. В рамках этих систем государство позволяет существовать альтернативным медицинским практикам, отличающимся от тех, которые приняты в рамках госпитальной медицины. Британская модель. Здесь действует система, которая чисто юридическим способом определяет, кого из практикующих экспертов по болезни можно считать «врачом» . Англичане, оказываясь на рынке медицинских услуг, имеют возможность выбирать, к кому из экспертов обратиться за помощью. Большинство британских медиков работает на контрактной основе в Британской Национальной Службе Здоровья (National Health Service). Её финансирует государство. Все хирургические и стоматологические медицинские центры действуют в рамках NHS. Существует государственный контроль над продажей лекарств, а сами лекарства можно отпускать только по назначению врачей. Действует также государственный контроль в отношении хирургических вмешательств и вообще всякой практики, касающейся надрезов кожи. Государственная политика лицензирования медицинских профессий не запрещает неортодоксальные практики. Однако существует ограничение на рекламу этих практик и соответствующих услуг в масс-медиа. При этом сами целители могут соревноваться на рынке за своих клиентов с врачами, имеющими государственную поддержку.

В Великобритании допускается создание профессиональных ассоциаций для представителей любых медицинских систем, а также создание специальных колледжей. Однако их представителям запрещено называть себя врачами. Германская модель. Здесь обращает на себя внимание особый случай лицензирования народных лекарей. Они должны сдавать государственные экзамены на знание государственного законодательства по проблемам регулирования медицинской практики. Целителей в Германии называют «специалистами по здоровью» (Heilpraktiker).

Третью группу составляют интегративные медицинские системы. Они являются плюралистичными и соединяют в себе разные медицинские традиции. Индийская и китайская модели. При британском колониальном владычестве в Индии успешно развивались национальные медицинские традиции: Аюрведа, Сидхи и Унани. С конца 1940 -х годов индийское национальное правительство стало активно развивать больничную медицину (британская модель), в том числе сеть сельских диспансеров. Старые колледжи, где готовили специалистов по Аюрведе, стали испытывать трудности с набором учащихся. Другие системы целительства стали развиваться маргинальным способом, без финансовой поддержки правительства, за счёт благотворительности, на фестивалях и в храмах. Почти все они имеют религиозную основу. Системы, подобные индийской, широко распространены в Азии.

Китайская модель развивалась после войны в условиях политического господства марксизма. Здесь традиционная медицина была признана и интегрирована в государственную больничную медицину. «Босые доктора» стали вспомогательным медицинским персоналом. В государственных больницах стали развиваться прижигание, иглоукалывание и траволечение. В период китайской культурной революции 1960 -х годов независимость традиционной медицины была свернута, а ассоциации целителей закрыты. Сегодня, в свете новой демографической политики, поощряющей рождение только одного ребёнка в семье, люди, живущие в деревне, получили возможность пользоваться услугами квалифицированных городских гинекологов и педиатров. Прежние повитухи и «босые доктора» тем самым были вытеснены. Индийская и китайская медицинские модели представляют случай инкорпорирования народных целителей в современные больничные комплексы. Народные медицинские практики здесь опираются на древние медицинские тексты, пользующиеся признанием в обществе, и эти практики находятся под контролем государственной бюрократии.

Медицинские модели стран третьего мира. Во всех остальных «незападных» обществах сегодня сложились интегративные медицинские системы, между которыми имеются весьма несущественные различия. Ни одна из медицинских профессий здесь не достигла монополии. Причинами этого является и недавнее колониальное прошлое, и дефицит экономических ресурсов. Основными характеристиками этой модели является: − сравнительная слабость и плохое финансирование госпитальной медицины, которая сосредоточена преимущественно в городах, а медицинский персонал (национальные и иностранные доктора) обучался по различным стандартам в различных странах; − у населения существует высокий спрос на услуги народных целителей – костоправов, повитух, цирюльников -хирургов;

− на рынке лекарств имеется разнородный поток препаратов, импортируемых со всего мира, но часто без названий и без инструкций; − население часто рассеяно по территории, в виду чего государственная больничная медицина не способна осуществлять полномасштабный контроль над его здоровьем, а уровень заболеваемости и смертности среди населения крайне высок; − в большинстве случаев не существует законов против медицинской халатности, а потребительские права населения плохо защищены. В этом контексте традиционные целители, вдохновляемые национальными министерствами здравоохранения и ВОЗ, стремятся организоваться в профессиональные ассоциации и интегрироваться в качестве вспомогательного медицинского персонала в систему госпитальной медицины.

Спасибо за внимание!!!