Лекция 5 Тема ДИФТЕРИЯ Клиника диагностика принципы

Лекция № 5 Тема: ДИФТЕРИЯ. Клиника, диагностика, принципы лечения Лектор: проф. , д. м. н. , Каримов Искандер Загитович

ДИФТЕРИЯ Острое , антропонозное, инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами C. diphtheriae, которое характеризуется воспалением в месте входных ворот с образованием фибринозной пленки и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Diphtherion ( греч. ) – пленка, перепонка. Историческая справка: 1828 г. – французский врач Бретано подробно описал клинические формы заболевания и дал им название «дифтерит» . 1846 г. - Труссо А. обнаружил признаки дифтерии, как инфекционного заболевания и присвоил ему современное название «дифтерия»

2 1883 г. - Клебс Э. Т. в дифтеритических плёнках обнаружил возбудителя и описал его. 1884 г. - Леффлер Е. выделил возбудителя в чистом виде и описал его культуральные свойства. 1888 г. - Ру Е. П. , Иерсен А. Э. , Беринг Э. А. – выделили экзотоксин в чистом виде и получили антитоксин (начало специфической терапии дифтерии). 1923 г. - Глен и Рамон Г. получили анатоксин (начало массовой вакцинации против дифтерии). ЭТИОЛОГИЯ Corynеbacterium diphtheriae ( C. d. ) - тонкие палочки с закругленными, утолщенными концами из-за скопления в них зерен волютина (полифосфата) ( coryne – булава) размером 1 -12 на 0, 3 -0, 8 мкм. Спор и капсул не имеют, Но на поверхности имеют фимбрии, облегчающие им адгезию.

3 Грам (+), полиморфны и по культуральным и ферментативным свойствам разделены на 3 биовара: GRAVIS, INTERMEDIUS, MITIS. Оптимальная температура для выращивания – 37 гр. С. Факультативные анаэробы. Устойчивы к низким температурам. При комнатной температуре, в воде, молоке выживают 1 – 3 недели. Дезинфектанты инактивируют С. d. в течение 1 - 2 минут. При кипячении погибают мгновенно. Делятся «щелчкообразно» и поэтому 25 -30% их в растущей культуре располагаются под углом друг к другу. Способностью к токсинообразованию обладают только лизогенные штаммы С. d. инфицированные в -фагом, имеющими ген-tox (кодирует структуру токсина). Любой биовар может продуцировать экзотоксин, ногенетически чаще gravis, реже всего mitis. Избыток железа в плазме усиливает токсинообразование !!

Экзотоксин С. d. ( полипептид) состоит из 4 фракции А (собственно токсин) и фракции В ( распознает клетки-мишени и фиксирует фракцию А на ней (адгезия). Токсин в клетке ингибирует фактор элонгации 2 трансферазы, ответственной за наращивание (элонгацию) полипептидной цепи на рибосомах, что приводит к прекращению белкового синтеза в клетке и ее последующей постепенной гибели. Облегчает проникновение и усиливает действие токсина: гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин, гемолизин, некротизирующий и отечный факторы и др. Токсин в свободном состоянии в крови циркулирует 10 минут и 30 - 40 минут находится на поверхности клеток. После проникновения в клетку - антитоксном не связывется!!!

5 По силе действия занимает 3 -е место среди биологических ядов !!! ( после ботулизма и столбняка ) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источники инфекции : опасность инфицирования - больной человек 3 1 - реконвалесцент 2 2 - бактерионоситель 1 3 эпидемиологическая опасность Санация реконвалесцентов завершается через 15 – 20 дней, но может затягиваться до 90 дней. Частота носительства в популяции составляет 1 -10% Пути передачи - аэрогенный - реже контактный и пищевой

Учащение заболеваемости 6 в осенне-зимний период – Периодичность подъема заболеваемости – 5 -7 лет. Управляемая инфекция. Плановые прививки в детском возрасте привели к учащению заболеваний в настоящее время среди взрослых!!! ПАТОГЕНЕЗ 1. В месте внедрения ( слизистые или кожа) отмечается интенсивное размножение С. d. с продукцией экзотоксина, что сопровождается гиперемией, отеком и венозным стазом с усилением проницаемости подслизистых или подкожных мелких кровеносных сосудов 2. Выход фибриногена из капилляров, соприкосновение с тромбопластином поврежденных клеток слизистой и превращение в фибрин, который плотно удерживает

7 фибринозную пленку на поверхности слизистой. Утолщение и увеличение пленки до 5 – 6 дня болезни !!! 3. С. d. остаются под пленкой, но экзотоксин проникает в региональные лимфоузлы ( лимфаденит), подкожную клетчатку ( отек подкожной клетчатки) и кровь с фиксацией его на клетках-мишенях и последующим их токсико-аллергическим поражением: - сердце – миокард и проводящая система - нервная система – демиелинизация нервных волокон (парезы и параличи и поражение периферических симпатических узлов) - надпочечники – кровоизлияния в них, некроз ткани - почки – признаки нефроза

4. Корд-фактор С. d. (димиколат тригалозы), нарушающий 8 дыхательные процессы в клетках, играет определенную роль в патогенезе дифтерии 5. Изменения в пораженных клетках обратимы и исчезают в сроки от 4 -5 недель до 6 -ти месяцев 6. После выздоровления формируется как антитоксический, так и антибактериальный иммунитет, но не пожизненный. Заболевание может повториться !!! КЛАССИФИКАЦИЯ ДИФТЕРИИ –учитывает: 1. Локализацию процесса: - дифтерия ротоглотки А. 36, 0 - дифтерия другой лока- дифтерия носоглотки А. 36. 1 лизации А. 36. 8 - дифтерия гортани А. 36. 2 - дифтерия неуточненная А. 36. 9 - дифтерия кожи А. 36. 3

9 2. Распространенность процесса: - локализованная - распространенная - комбинированная 3. Степень тяжести: - легкая - среднетяжелая - гипертоксическая 4. Характер местного воспаления: - катаральная - островчатая - пленчатая 5. Осложнения дифтерии (ИТШ. миокардит, неврит и т. д. )

10 Пример диагноза: Дифтерия ротоглотки, пленчатая, средней тяжести ( С. d. gravis, tox + ) ранний миокардит КЛИНИКА ДИФТЕРИИ ( инкубация 2 – 10 дней ) Носительство С. d. формируется после перенесенного заболевания (конвалесцентное ) или у здоровых лиц (1 - 10% в популяции ). Клинических проявлений не имеет, антитела против С. d. в крови не выявляются, подтверждается только бактериологически, обнаружением в мазках С. d. !!! Оно может быть: - кратковременным - до 2 недель - средней продолжительности - 2 – 4 недели - затяжное - более 4 недель - хроническое - более 6 месяцев

11 СУБКЛИНИЧЕСКАКЯ ФОРМА ДИФТЕРИИ - жалоб у больного нет - гиперемия и незначительный отек миндалин и слизистой ротоглотки ( редко ) - диагносцируется бактериологически, обнаружением С. d. в мазках и появлением антител против С. d. в крови - может проявиться поздними осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы ( миокардит ) ДИФТЕРИЯ МИНДАЛИН И ГЛОТКИ Легкая форма заболевания: - умеренная слабость при нормальной гемодинамике незначительная боль в горле, нормальная или субфебрильная температура тела - гиперемия и отек миндалин и слизистой глотки - наличие на миндалинах мелких пленок или небольшой сплошной пленки.

12 - увеличение и умеренная болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов - по клиническим признакам врачами общей практики диагносцируется как тонзиллит, фарингит, ОРВЗ Средне-тяжелая форма дифтерии ротоглотки: - острое начало, лихорадка до 38 – 38, 5 гр. С, слабость, - боль в мышцах и суставах, головная боль, снижение аппетита, жажда - умеренная боль в горле при глотании - бледные кожные покровы, иногда акроцианоз - отек миндалин и слизистой ротоглотки, обнаружение фибринозной пленки со склонностью к распространению (иногда комбинированная форма) - увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. Отек подкожной клетчатки шеи (до ключицы)

13 - относительная тахикардия, склонность к гипотонии и снижению АКД, систолический шум на верхушке - осложняется миокардитом, мононевритом ( чаще парез мягкого неба Тяжелая форма дифтерии ротоглотки: - острое начало и высокая лихорадка, сильная головная боль, миалгии и артралгии, рвота, тревожный сон - боль в горле ( может быть сильной), но чаще больные ощущают комок в горле и затрудненное дыхание - бледность кожи в сочетании с цианозом - глухие тоны сердца, тахикардия, затем – брадикардия ( плохой симптом) - одышка при незначительной физической нагрузке - увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, отек подкожной клетчатки шеи (ниже ключицы )

14 - фибринозная пленка на миндалинах с выходом за их пределы ( распространенная или комбинированная форма дифтерии) - затем одышка в покое, пароксизмальный тип дыхания (парез мышц диафрагмы) снижение АД, брадикардия, усиление гипоксии ( сердечная недостаточность и застой крови в легких) - появление геморрагического синдрома - поражение почек с развитием острой почечной недостаточности - развитие полиневритов к концу недели с нарушением двигательной и сенсорной функций и тяжелого миокардита

15 ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ ФОРМА ДИФТЕРИИ: - возникает при массивной инфицирующей дозе С. d. , обладающих чрезмерными токсинопродуцирующими возможностями - начинается как тяжелая форма дифтерии, но токсикоз всегда преобладает над местными воспалительными проявлениями - быстрое развитие ИТШ и ДВС чаще всего приводит к гибели больного на 2 -ой – 3 день от начала болезни - фибринозная пленка на поверхности слизистой не успевает сформироваться !!! - диагноз чаще устанавливается посмертно по факту обнаружения С. d. бактериологическими методами !!!

16 ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ: Общетоксические проявления минимальные и ГИПОКСИЯ – ведущий синдром при этой форме заболевания из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей вплоть до крупа, который в своем развитии проходит 3 стадии: КАТАРАЛЬНАЯ: ( длительность стадии 1 – 2 дня ) - жалобы на слабость, недомогание , субфебрильную температуру - присоединение кашля с мокротой, который быстро сменяется на «лающий» - осиплость голоса сохраняется и вне приступов кашля - при ларингоскопии – гиперемия и отек слизистых гортани, связок, трахеи ( пленок на слизистых еще нет !!)

17 СТЕНОТИЧЕСКАЯ: ( ЧАЩЕ НА 2 – 3 СУТКИ БОЛЕЗНИ ) - появление затрудненного и шумного дыхания - втяжение при вдохе надключичных и межреберных промежутков - афония и беззвучный кашель - больные беспокойны, испуганы, занимают вынужденное положение в постели, опираясь на руки - усиливается тахикардия, тахипное, снижается АКД, глухость тонов сердца, появляется цианоз кожи и слизистых - при ларингоскопии – отек, гиперемия с цианозом и крупозные пленки часто на большом протяжении - длительность этой стадии – 2 – 3 дня !!!

18 АСФИКТИЧЕСКАЯ ( продолжительность около 8 минут !!) - быстрое усиление дыхательной недостаточности - частое, поверхностное, шумное, аритмичное дыхание на фоне тотального цианоза, вынужденное положение - утрата вынужденного положения, спутанность а затем и утрата сознания, судороги и смерть ( без немедленной трахеостомии !!) ДИФТЕРИЯ НОСА: - может быть локализованной и распространенной - риноскопия выявляет - отек и гиперемию слизистой или наличие пленок на ней - интоксикация всегда выражена незначительно - всегда отмечается заложенность носа с серозными или серозно-геморрагическими выделениями из него

19 с обрывками пленок в них. - отек окологлазничной подкожной клетчатки (при переходе процесса в придаточные пазухи носа ) - риноскопия и положительный бактериологический тестпозволяют установить правильный диагноз - поздние осложнения при этой форме заболевания редкие !! ДИФТЕРИЯ ДРУГОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ( глаза, кожа, половые органы и т. д. ) – почти всегда вторичны и тяжесть течения обусловлена выраженностью первичного очага. Диагносцируется визуально ( эрозии кожи или слизистых с наличием фибринозной пленки) и бактериологически ( обнаружение в них С. d. )

20 ОСЛОЖНЕНИЯ - токсико-инфекционный шок, ДВС, миокардиты ( ранние и поздние ), полимиелорадикулоневриты ( ранние и поздние) , токсический нефрозо-нефрит, гепатит ( только при тяжелых формах ), активация вторичной бактериальной флоры, асфиксия отторгнутой пленкой и т. д. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: - микроскопия мазка из-под пленки (грам (+) бактерии расположенные под углом друг к другу) - посевы мазков из-под пленки 3 -х кратные до назначения антибиотиков !!! - определение антител в крови до введения антитоксина и спустя 7 -10 дней ( повышение не менее, чем в 4 раза) -ОАК – умеренный нейтрофилез с токсической зернистостью, ускорение СОЭ, снижение эозинофилов

21 - ОАМ – лейкоциты, эритроциты, высокая ОПМ ( содержание белка до 10 г/л ), цилиндры - Биохимические тесты – АСТ, ЛДГ, КОС, электролиты крови, коагулограмма, почечные и печеночные ферменты - ( при поступлении всем !!) ЭКГ, консультации невролога, кардиолога и ЛОР ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: 1. Дифтерия ротоглотки: - стрептококковая и стафилококковая ангины - ангина Венсана - инфекционный мононуклеоз - скарлатина - паратонзиллярный инфильтрат или абсцесс - кандидоз ротоглотки

22 - ангина Людвига - ангинозно-бубонная форма туляремии - вторичная ангина при брюшном тифе, сифилисе, туберкулезе, неоплазме, лейкозе, агранулоцитозе, ожогах слизистой ротоглотки ( кислоты и щелочи), эпиглотите 2. Дифтерийный назофарингит: - менингококковый назофарингит - стрептококковый фарингит - аденовирусный фарингит 3 При дифтерии гортани: - ложный круп ( ОРВЗ, парагрипп, корь и т. д. ) - асфиксия инородным телом - стрептококковый фарингит ( тяжелый )

23 1. 2. ЛЕЧЕНИЕ Обязательная госпитализация и постельный режим (28 дней). Немедленное введение антитоксина: (в тысячах МЕ) В/В 40 80 120 160 легкие средне-тяжелые гипертоксические В/М 60 110 160 220 3. Антиинфекционная терапия: - Benzylpenicillin 100 -200 т. МЕ/кг/сутки в/м в 6 приемов - Ampicillin 50 - 100 мг/кг/сутки в/м, в/н в 6 приемов - Amoxicillin 20 – 25 мг/кг/сутки в/н в 2 – 3 приема - Rifampicin 9 мг/кг/сутки в/н 1 раз ( мах. 600 мг ) - Clindamycin 10 – 25 мг/кг/сутки в/н в 4 приема - Eritromycin 20 – 30 мг/кг/сутки в/н в 4 приема

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ 24 - дезинтоксикация и достаточная гидратация, местное лечение. - ингибиторы протеаз - антиоксиданты - диуретики - глюкокортикоиды - нестероидные противовоспалительные препараты - антигистаминные препараты - лечение миокардитов, невритов и т. д.

ПРОФИЛАКТИКА ( общая и специальная ) - общая : обследование контактных лиц, - заключительная дезинфекция в очаге, - установление в очаге карантина на 7 дней - специальная: введения дифтерийного АНАТОКСИНА. - первоначальная иммунизация на 3, 4, 5 месяцах жизни. - ревакцинация в 18 месяцев, а затем в 6, 11, 14, 18 лет. - взрослое население подлежит ревакцинации каждые 10 лет.