ЛЕКЦИЯ № 5 Негнойные заболевания уха

ЛЕКЦИЯ № 5 Негнойные заболевания уха ГБОУ ВПО «Чел. ГМА Минздравсоцразвития Россиии» КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ КОРКМАЗОВ МУСОС ЮСУФОВИЧ ЧЕЛЯБИНСК

Основные вопросы: • Этиология и патогенез различных форм острых негнойных заболеваний среднего уха • Экссудативный средний отит • Особенности воспаления среднего уха у детей • Кохлеарный неврит • Болезнь Меньера • Отосклероз • Профилактика воспалительных заболеваний среднего уха.

Негнойные заболевания уха

Связь среднего уха с полостью носа и носоглоткой

Негнойные заболевания уха • К этой группе относятся: Эксудативный средний отит, кохлеарный неврит, отосклероз, болезнь Меньера Все они объеденены в одну группу поскольку: -а)при них отсутствует клиническая картина гнойного воспаления -б)присущи общие симптомы(понижение слуха и шум в ушах) -в)Имея различия по локализации, этиологии и патогенезу эти заболевания в более чем 90%случаях вызывают выраженную тугоухость

Экссудативный средний отит (синонимы секреторный средний отит, серозный отит, острый катар среднего уха, туботимпанит, евстахиит) -поражение мукопереоста полостей среднего уха, как следствие развитием дисфункции слуховой трубы, с наличием в барабанной полости серозного или серозно-слизистого эксудата.

Острый катаральный отит

Экссудативный средний отит Патогенез – следствие дисфункции слуховой трубы, понижение давления в барабанной полости, отек, венозный стаз, образование экссудата Клиника- понижение слуха, шум в ухе (ушах), ощущение заложенности, чувство переливания жидкости и т. д.

Стадии экссудативного среднего отита: • Катаральная — нарушение функции слуховой трубы, развитие в ней отрицательного давления, транссудация из сосудов слизистой оболочки барабанной полости (до 1 месяца). • Секреторная — преобладание секреции и накопление слизи в барабанной полости (от 1 до 12 месяцев). • Мукозная — содержимое барабанной полости (а иногда и других полостей среднего уха) становится густым и вязким (от 12 до 24 месяцев). • Фиброзная — фиброзное перерождение слизистой оболочки барабанной полости (24 месяца и более)

Острый катаральный отит

Экссудативный средний отит

продувание

Жидкость в барабанной полости

Перфорация барабанной перепонки

лечение • На стадии острого тубоотита методы лечения направлены на восстановление функции слуховой трубы: туалет и анемизация полости носа, носоглоточного устья слуховой трубы и т. д. (сосудосуживающие капли в нос, лечение назофарингита и т. д. )

лечение • Сосудосуживающие капли в нос новорожденным и грудным детям (до 1 года) не назначают, кроме специальных детских капель. Перед едой и перед сном отсасывают слизь из носа резиновой грушей с мягким наконечником (предпочтительно объемом 90 мл). При необходимости слизь разжижают, закапывая в каждую ноздрю по 2 -3 капли солевого раствора, и затем через 2 мин отсасывают резиновой грушей. У детей от 1 года до 3 лет лечение то же, что и у грудных детей.

Показания к парацентезу у новорожденных и грудных детей: • Явления менингизма (менингиальный синдром, напряжение, выбухание и пульсация области большого родничка); • Парез лицевого нерва при ОСО; • Затянувшиеся и латентно протекающие ОСО; • Прогрессирующая гипотрофия , острое расстройство питания, диспепсия, которые невозможно объяснить влиянием другого очага;

Парацентез • У грудных детей парацентез проводится под местной анастезией 960 спиртом. • Место выбирается в зависимости от обстоятельств: при резко выраженном выпячивании барабанной перепонки разрез производится по месту наибольшего выпячивания. • В остальных случаях – проводится в задненижнем квадранте.

Парацентез барабанной перепонки а б а — инструменты для проведения парацентеза, б — место расположения разреза

Осложнения парацентеза • Травма стенок слухового прохода, преимущественно задневерхней; • Травма промонториальной стенки б/п с возникновением явлений лабиринтита; • Дополнительное инфицирование б/п; • Кровотечение • Редко: ранение луковицы яремной вены при ее предлежании;

Шунтирование барабанной полости а) - установка шунта; б) - шунт введен в разрез барабанной перепонки; в) -меатотимпанальное шунтирование

Шунтирование барабанной полости

Сенсоневральная тугоухость

Сенсоневральная тугоухость (СНТ или НСТ) (синонимы перцептивная тугоухость, кохлеарный неврит) Поражение различных отделов слухового анализатора — от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры головного мозга.

Эпидемиология -до 6% населения планеты (278 млн. ) страдают глухотой или имеют проблемы со слухом, -70 -90% страдающих НСТ, отмечают шум в ушах, -более 35% людей в возрасте 65 -75 лет имеют снижение слуха, -На долю гриппа и ОРВИ приходится от 21 до 37, 4% СНТ, - Ототоксические антибиотики — 29, 7% СНТ.

Этиология НСТ • Врождённые и приобретённые • При сосудистых расстройствах: - гипертоническая болезнь, вертебро-базилярная дисциркуляция, церебральный атеросклероз и т. д. • При инфекционных заболеваниях. • При стрессовых ситуациях • Производственные, бытовые, профессиональные вредности, медикаментозные и т. д. • При травмах уха: - механические, акустические, баро. , термо. , крио. ит. д. • Ятрогенные – некорректное назначение ототоксичных лекарственных препаратов, манипуляции на ухе, • Хирургические вмешательства и т. д. невринома VIII черепного нерва; • Аллергия и др.

Клиника НСТ • Снижение слуха на одно или оба уха. При этом нарушено восприятие преимущественно высоких частот : - при кохлеарной форме тугоухости наблюдается ФУНГ; - при ретролабиринтном поражении нарушено восприятие также низких и средних частот. - корковая тугоухость характеризуется нарушением разборчивости речи. • Субъективный шум в ушах, преимущественно высокочастотного спектра.

Клиника и диагностика СНТ: • Нисходящий тип аудиометрической кривой • Положительный ФУНГ • При односторонней НСТ, + симптом Вебера • При двусторонней НСТ теряется эмоциональная окраска речи, проявляется замкнутость, снижается социальная активность

Патогенез СНТ: • Нарушение гемодинамики во внутреннем ухе. (ишемия, расстройство кровообращения, отек структур внутреннего уха, гибель вследствие интоксикации чувствительных клеток внутреннего уха и нервных элементов проводящего пути слухового анализатора). • Интоксикация различными продуктами распада. • Воспаление и сенсибилизация при инфекционных заболеваниях. • Метаболические нарушения. • Врожденные генетические нарушения

Классификация СНТ: В зависимости от уровня поражения слухового анализатора: — кохлеарная (рецепторная, периферическая); — ретрокохлеарная (поражение спирального ганглия или VIII нерва); — центральная (стволовая, подкорковая и корковая). С учетом сроков развития СНТ: — внезапная ( с начала возникновения СНТ прошло не более 12 часов); — острая (до 1 месяца); — хроническая (более 1 месяца). С учетом выраженности тугоухости.

Классификация НСТ • По течению - обратимая, стабильная, прогр-ая • По времени- прелингвальная, постлинг-ая • По степени – 4 степени тугоухости: Слух считается нормальным от- 0 до 25 д. Б 1 степень (легкая) -----------26 -40 д. Б 2 степень (умеренная)-------- 41 -55 д. Б 3 степень (умеренно тяжелая)----- 56 -70 д. Б 4 степень (тяжелая) ----------71 -90 д. Б Глухота – более -------------90 д. Б

Диагностка НСТ • Физикальное обследование- комплексное с участием терапевта, отоневролога, окулиста, эндокринолога, травматолога • Общеклинические и биохимиченские исследования • Инструментальные исследования- отоскопия, акуметрические, камертональные, аудиометрические ( у детей игровая или объективная аудиометрия), импедансометрия, электрокохлеография и т. д. • Вестибулометрические тесты – купулометрия пороговыми и надпороговыми стимулами, калорическая проба, непрямая селективная отолитометрия, постурография.

Слуховой паспорт больного с правосторонней СНТ Правое ухо (AD) Тесты Левое ухо (AS) + СШ - 1 м ШР 6 м 5 м РР 6 м 35 с С 128 (В = 90 с) 90 с 25 с С 128 (К = 50 с) 50 с 17 с С 2048 (40 с ) 37 с + (положит. ) Опыт Ринне (R) + (положит. ) Опыт Федериче (Fe) + (положит. ) Опыт Вебера (W) Заключение: имеется снижение слуха справа по типу нарушения звуковосприятия.

Аудиометрическая кривая при НСТ -Правосторонняя НСТ второй степени (пологонисходящая кривая), слева слух в норме.

Аудиометрическая кривая при НСТ -Правосторонняя НСТ второй степени (горизонтальная кривая), слева слух в норме

Аудиометрическая кривая при НСТ -Правосторонняя НСТ первой степени (восходящая кривая), слева слух в норме

Дифференциальная диагностика НСТ Проводится с патологическими состояниями вызывающими снижение слуха, ассоциированное с головокружением • Острое нарушение мозгового кровообращения при вертебрально-базилярной недостаточности • Болезни Меньера • Опухолях в области мостомозжечкового угла • Фистуле лабиринта • Рассеянном склерозе

Лечение • Немедикаментозное: стимулирующая терапия в виде акупунктуры, электропунктуры, лазеропунктуры, электростимуляции структур внутреннего уха, эндауральный фоноэлектрофорез лекарственных средств, ГБО, слуховые аппараты • Медикаментозное: средства направленные на восстановление кровообращения, улучшающие реологию крови, нормализацию артериального давления и микроциркуляции, венотоники, ангио. и нейропротекторы, глюкокортикоиды и т. д. • Хирургическое: требуется при наличии опухолей задней черепной ямки, болезни Меньера, кохлеарной имплантации. При ушном шуме резекция барабанного сплетения, удаление звёздчатого узла, в. шейного симпатического узла

Лечение СНТ (1) Пациенты, у которых диагностирована внезапная или острая СНТ, являются ургентными больными и подлежат экстренной госпитализации. Детоксикация (гемодез по 250 мл внутривенно капельно в течение 3 -х первых дней). Для достижения противоотечного и противовоспалительного эффекта назначают внутривенно капельно 500 мл 0, 9%-ного раствора натрия хлорида с добавлением в него 60 мг преднизолона, 5 мл 5%-ной аскорбиновой кислоты, 4 мл солкосерила, 50 мг кокарбоксилазы, 10 мл панангина.

Лечение СНТ (2): Введение кортикостероидных гормонов (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон и др) в барабанную полость транстубарно или через шунт барабанной перепонки. Для улучшения кровоснабжения внутреннего уха назначается ежедневно 2%-ный трентал по 5 мл внутривенно капельно (кавинтон, вазобрал) в 250 мл физиологического раствора или 5%-ный раствора глюкозы. Нормализация метаболизма нервных клеток при гипоксии и ишемии (предуктал, милдронат). Безлекарственные методы (гипербарическая оксигенация, лазеровоздействие, стимуляция флюктуирующими токами, квантовая гемотерапия, плазмаферез, иглорефлексотерапия). При ушном шуме — интрамеатальные или заушные новокаиновые (или лидокаиновые) блокады.

Слухопротезирование. Слуховые аппараты — это электроакустические устройства, предназначенные для приема звуковых сигналов, их преобразования, усиления и передачи человеку. Показания к слухопротезированию: Двусторонняя тугоухость со средней потерей слуха на речевых частотах 35 д. Б и более, а также все случаи, когда затруднено речевое общение. Невозможность улучшить слух с помощью медикаментозного или хирургического лечения. Подбор слухового аппарата должен быть проведен как можно раньше, пока человек может адекватно слышать. У детей следует стремиться к максимально раннему выявлению нарушений слуха и раннему (в первые месяцы жизни) слухопротезированию. При двусторонней потере слуха показано бинауральное слухопротезирование. .

Образцы слуховых аппаратов:

Кохлеарная имплантация (КИ) — это современный метод реабилитации глухих детей и взрослых Критерии для КИ: --Пороги слуха на речевых частотах — не менее 90 д. Б. -- Разборчивость речи с оптимально подобранным слуховым аппаратом — не более 30%. --Гибель рецепторного аппарата улитки при нормальной функции слухового нерва. --Нормальной состояние среднего уха и свободный просвет лестниц улитки (по данным КТ). --Отсутствие нарушений со стороны ЦНС. --Высокая мотивация пациента и его родителей, возможность заниматься с сурдопедагогом (не менее 8 мес. ).

Кохлеарная имплантация — это система мероприятий, которая включает: — обследование пациента; — хирургическое вмешательство, в процессе которого в улитку пациента вводится система электродов, позволяющая воспринимать звуковую информацию посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва; — послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов.

Система кохлеарной имплантации: а) микрофон; б) речевой процессор; в) передающая антенна; г) кожа; д) приемник; е) стимулятор; ж) электроды; з) слуховой нерв

Расположение элементов кохлеарного импланта

Речевой процессор Freedom и передающая антенна: слева — конфигурация с заушным контроллером, справа — конфигурация с карманным

Многоканальная электродная система Contour Advance (принимающая антенна, электронный блок, электродная решетка и заземляющий электрод)

Эффективность кохлеарной имплантации Эффективность системы определяется количеством и локализацией активированных электродов, методом передачи токов, скоростью стимуляции и стратегией кодирования речи, используемой в системе. Она зависит от возраста, в котором наступила глухота, длительности глухоты, способности к обучению, интеллектуального развития пациента. Лучшие результаты обычно достигаются у взрослых и детей, у которых глухота наступила после развития речи (постлингвальная глухота). У детей с прелингвальной глухотой эффект может быть достигнут лишь при проведении интенсивной работы по развитию слухового восприятия и разговорного языка.

Профилактика нарушений слуха При планировании ребенка показано медико-генетическое консультирование. Следует учитывать, что перенесенные инфекции (грипп, корь, краснуха), а также прием лекарств беременной женщиной могут оказать влияние на слух новорожденного. У всех пациентов, но особенно у детей младшего возраста должны быть полностью исключены ототоксичные препараты. При появлении кохлеовестибулярных нарушений у больного с респираторной инфекцией необходимо срочное проведение ему интенсивной комплексной медикаментозной терапии, чаще в условиях стационара. Адекватное медикаментозное лечение пациентов с сосудистыми нарушениями и лиц пожилого возраста позволяет остановить прогрессирование ухудшения слуха. Больного с хроническим гнойным средним отитом следует в ранние сроки направлять на хирургическое лечение.

Прогноз НСТ • Медикаментозное лечение проводится с целью стабилизации слуха • Информация для пациента - непременное соблюдение охраны труда и отдыха (дайвинг, охота и т. д. ), отказ от вредныцх привычек, раннее обращение к врачу • Прогноз даже при раннем начале лечения НСТ благоприятный примерно у 50% пациентов. При хроническом процессе кроме стабилизации слуха проводится слухопротезирование и кохлеарная имплантация

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера - Синонимы: эндолимфатический гидропс, эндолимфатическая водянка - Определение: болезнь Меньера -заболевание внутреннего уха, обусловленное увеличением количества эндолимфы (водянкой лабиринта) проявляющийся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах, прогрессирующим снижением слуха (НСТ) - Эпидемиология: болеют чаще женщины в возрасте 40 -50 лет. Заболеваемость США 2 400 000 человек, от 8, 2 человек на 100 000 населения Италия, до 157 человек на 100 000 населения Великобритания, в России этот процент больше.

Скрининг: в настоящее время не существует. Для выявления гидропса лабиринта используется дегидратационные тесты и электрокохлеография. Этиология: нет единого мнения, и поэтому чаще используется термин «идиопатический» . Причина зависит от многих факторов (вирусные инфекции, сосудистые нарушения, аутоиммунные процессы, аллергия, травмы, эндокринные заболевания и т. д. ). Патогенез: впервые симтомокомплекс (приступы головокружения и слуховые нарушения) описаны в 1861 г. Проспером Меньером и именно он определил связь с состоянием внутреннего уха. Больные с болезнью Меньера, обычно имеют инвалидность второй, третьей группы

Патогенез болезни Меньера Патогенетической основой болезни считается повышение внутрилабиринтного давления (гидропс лабиринта) • Механизм развития гидропса: — гиперпродукция эндолимфы; — снижение ее резорбции; — нарушение проницаемости мембранных структур внутреннего уха • Методы выявления гидропса лабиринта: — глицероловый тест; — ксилитовый тест; — фурасемидный тест.

Гидропс лабиринта • Нарушение процесса всасывания приводит к водянке (гидропсу) лабиринта, а присутствие неудаленных метаболитов (дополнительно к механическому давлению и растягиванию стенок перепончатых образований) приводит к токсическому поражению рецепторов, обусловливающему возникновение различных форм лабиринтопатии.

Стадии болезни Меньера: — начальная, или обратимая стадия — гидропс выявляется лишь в период, непосредственно предшествующий приступу; — стадия выраженных клинических проявлений — характеризуется наличием всего симптомокомплекса болезни Менгьера, внутрилабиринтное давление повышено постоянно; — конечная или «перегоревшая» стадия — исчезновение флюктуации слуха, исчезает костно- воздушный разрыв на тональной аудиограмме, кривые приобретают нисходящий вид, как при нейросенсорной тугоухости. В этот период выполнение дегидратационного теста уже не приводит к улучшению слуха.

Клинические проявления болезни Меньера • Тугоухость, шум в ухе, головокружение, вестибуловегетативные, вестибуломоторные и вестибулосенсорные нарушения: они могут развиваться в различной последовательности, в отдельных сочетаниях или в полном комплексе.

Клиника болезни Меньера • Приступ характеризуется: — сильным головокружением системного характера; — вегетативными нарушениями; — усилением шума в больном ухе, сопровождающимся ощущением заложенности и оглушения; — появлением спонтанного нистагма, обычно в сторону больного уха. • Частота приступов: 1– 2 раза в неделю или месяц — частые; 1– 2 раза в год — редкие; 1 раз в несколько лет — эпизодические

Диагностика болезни Меньера (кохлеарные проявления) • Снижение слуха сначала кондуктивного, затем смешанного характера преимущественно в области низких частот. • Флюктуация (изменчивость) слуха. • Положительный ФУНГ. • Шум в ухе беспокоит больного задолго до развития вестибулярных расстройств и носит преимущественно низкочастотный характер.

Оценка состояния слуха при болезни Меньера Камертональные пробы: • Укороченные звучания в опыте Швабаха • Преимущественно отрицательный результат в пробе Бинга • Слабоположительный опыт Ринне • Латерализация в сторону лучше слышащего уха в опыте Вебера.

Тональная пороговая аудиометрия: • Преимущественно горизонтальная конфигурация аудиометрических кривых • Расхождение кривых воздушного и костного проведения в нижней части частотного диапазона- до 500 и реже до 1000 Гц.

Нарушение слуховой функции: • Низкочастотный ушной шум • Гиперакузия- повышение чувствительности к звукам • Диплакузия- раздробленность звука • Аудиограмма- горизонтальный тип тугоухости при наличии костно-воздушного разрыва • Положительный ФУНГ- феномен ускоренного нарастания громкости • Положительная проба Люшера

Исследование вестибулярной функции • Спонтанный нистагм • Шейный нистагм • Проба Водака-Фишера • Проба Ромберга • Тест Фукуда • ЭНГ • Пневмокалорическая проба

Диагностика болезни Меньера (вестибулярные проявления) Вестибулярные расстройства во время приступа болезни Меньера протекают по периферическому типу: — системное головокружение в виде вращения окружающих предметов; — горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм; — двустороннее отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма при выполнении координационных проб; — спонтанный нистагм, обладающий чрезвычайной изменчивостью направления в момент приступа.

Показатели вестибулярной функции у больных с болезнью Меньера • Головокружение сопровождается вегетативными нарушениями – самый часто проявляющийся симптом- (96% случаев) • Головокружение в момент приступа возникает внезапно и отличается системностью: больному кажется, что окружающие его предметы вращаются в одной плоскости, в одном направлении, или ощущение вращения собственного тела также системно. • В некоторых случаях болезнь начинается с беспорядочного головокружения, иллюзии ухода почвы из-под ног, ощущения мягкой подушки под ногами, неустойчивости позы и страха падения.

Дифференциальный диагноз Дифференцировать болезнь Меньера следует с различными поражениями вестибулярного анализатора: -с сосудистым, (лабиринтный синдром при нарушении кровоснабжения в бассейне базилярной артерии- остеохондроз, спондилез ШОП -токсическим(Арахноидит мосто- мозжечкового угла) –инфекционным ( Вирусный сифилитический менинго-лабиринтит) -травматическим, -опухолями мостомозжечкового угла; -с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ)

Лечение болезни Меньера (в момент приступа) — Постельный режим. — Исключить яркий свет и резкие звуки, к ногам — грелка, на шейно-затылочную область горчичники. — Подкожно 1 мл 0, 1%-ный раствора сульфата атропина. — Внутримышечно 2 мл 2, 5%-ного раствора пипольфена или супрастина. — Внутривенно — 10– 20 мл 40%-ного раствора глюкозы или 10 мл 5% раствора новокаина. — Иногда прибегают к внутримышечному введению 1 мл 2%-ного раствора промедола или 1 мл 2, 5%-ного раствора аминазина в комбинации с указанными выше препаратами. — Интрамеатально или парамеатально вводят 1– 2 мл 1 – 2%-ного раствора новокаина.

Консервативное лечение (внеприступный период) - Щадящая диета с ограничением поваренной соли и жидкости, обогащенная витаминами, исключение курения и алкоголя. - Средства, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга и во внутреннем ухе (внутривенно капельно реополюгликин, гемодез, реоглюман, маннитол), а также улучшающие мозговое кровообращение (стугерон, трентал, кавинтон, милдронат, вазобрал и др. ). - Длительное (3– 4 месяца) лечение бетасерком по 16 мг 3 раза в день. - Курс внутривенных капельных вливаний 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия по 50– 100 мл ежедневно в течение 15 дней. - Гипербарическая оксигенация. - Различные виды рефлексотерапии (акупунктура, лазеропунктура, магнитолазерное воздействие и др. ). - Лечебная физкультура, вестибулярная реабилитация на стабилографической платформе

Хирургическое лечение болезни Меньера Хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе (перерезка барабанной струны, разрушение нервного сплетения на промонториуме, разрушение шейного звездчатого узла). Декомпрессивные хирургические вмешательства (вскрытие мешочков преддверия, дренирование, шунтирование или декомпрессия эндолимфатического мешка). Деструктивные операции на лабиринте или вестибулярной части преддверно-улиткового нерва (перерезка кохлеовестибулярного нерва, лазеродеструкция лабиринта и др. ).

Хордоплексустомия • Эффективна в начальной стадии болезни Меньера, при ушном шуме а также в тех случаях, когда декомпрессия эндолимфатического мешка не может быть выполнена из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.

Вскрытие эндолимфатического мешка Вмешательство показано во II стадии заболевания, при наличии гидропса лабиринта.

отосклероз

Отосклероз Определение: отосклероз - это заболевание, в основе которого лежит двусторонний ограниченный остеодистрофический процесс в костном лабиринте, проявляющееся снижением слуха и шумом в ушах.

Эпидемиология отосклероза: — заболеванием страдают около 1% населения; — преобладающий возраст впервые заболевших — от 30 до 45 лет; — чаще болеют женщины (63– 84%), нередко отмечается факт отягощенной наследственности, заболевание прогрессирует после беременности, родов.

Этиология отосклероза. Существует более 30 различных теорий, объясняющих этиологию отосклероза. Наиболее значимы: — генетическая: заболевание наследуется по аутосомально-доминантному типу и выявляется у 40% лиц, являющихся носителями генетических дефектов; — метаболическая: в основе заболевания лежит дисфункция эндокринных желез; — гормональная: расстройствами в гормональной сфере можно объяснить более частое выявление отосклероза у женщин, причем прогрессирование заболевания связывают с беременностью.

Патоморфология отосклероза. ● Активная стадия: — повышенная активность остеокластов — костная ткань декальцинируется — образование ограниченного очага спонгиозной кости, содержащей большое количество богатых кровеносными сосудами костномозговых пространств. ● «Зрелая» стадия: — незрелая губчатая кость вторично рассасывается — происходит формирование зрелой склерозированной кости. При распространении процесса на основание стремени и кольцевидную связку развивается анкилоз стремени.

Клиника отосклероза ● Жалобы больного — на снижение слуха и шум в ухе (чаще с одной стороны, но процесс может быть сразу двусторонним). ● По характеру поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата выделяют три клинические формы отосклероза: — тимпанальную; — смешанную; — кохлеарную. ● Симптом paracusis Willisii. ● При аудиометрии: — разрыв между порогами слуха при костном и воздушном проведении; — повышение порога по костному проведению на частоте 2000 Гц (зубец Кархарта)

Аудиограмма при отосклерозе ● Тугоухость справа II степени смешанная с преобладанием кондуктивной. ● Костно-воздушный разрыв на речевых частотах (резерв улитки) 35– 40 д. Б. ● Повышение порога по костному проведению на частоте 2000 Гц (зубец Кархарта).

Диагностика отосклероза: • Для дифференциальной диагностики отосклероза и сенсоневральной тугоухости проводят исследование слуха ультразвуком (по Б. М. Сагаловичу). При отосклерозе ультразвук воспринимается при такой же интенсивности, как и в норме, или с небольшим увеличением ее, тогда как при СНТ восприятие ультразвука ухудшается в 2– 3 раза по сравнению с нормой. • При тимпанометрии с регистрацией акустического рефлекса тимпанометрическая кривая не претерпевает существенных изменений (тип А по классификации Jerger, 1970), в то же время акустический рефлекс часто отсутствует или может быть «инвертирован» при стимуляции как больного уха, так и субъективно «здорового» .

Лечение отосклероза. ● Ведущий метод — хирургический. Три типа операций для улучшения слуха у больных отосклерозом: — фенестрация лабиринта; — мобилизация стремени; — стапедэктомия со стапедопластикой. Виды консервативного лечения: — 0, 3%-ный раствор натрия фторида в сочетании с витамином Д 3 и препаратами кальция перорально, 1%- ный раствор — эндауральный электрофорез, фонофорез; — электрофорез сульфата магния.

Этапы операции на стремени при отосклерозе

Обнажение наковальне-стременного сочленения

Поршневая стапедопластика

Тимпанопластика — хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха.

Для успешной тимпанопластики необходимо: • Функциональный резерв улитки ( «костно-воздушный разрыв» ) — не менее 20– 30 д. Б; • Удовлетворительные функции слуховой трубы: — вентиляционная при продувании слуховой трубы не выше II–III степени; — дренажная при выполнении пробы с сахарином или с красителем не более 15– 20 мин. • Отсутствие выраженных воспалительных изменений со стороны мукопериоста среднего уха; • Противопоказанием к выполнению тимпанопластики является наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопиемических осложнений.

Улучшение слуха при тимпанопластике может быть достигнуто: • за счет усиления трансформации звуков; • с применением звуковой защиты (экранирование) одного из лабиринтных окон; • при комбинированном использовании этих способов.

Тимпанопластика I типа — эндауральная мирингопластика: выполняется при наличии перфорации в барабанной перепонке и нормальном функционировании цепи слуховых косточек и слуховой трубы

Тимпанопластика II типа: Выполняется при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка

Тимпанопластика III типа: выполняется при отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается непосредственно на головку стремени

Тимпанопластика IV типа — экранирование окна улитки: осуществляется при отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени

Тимпанопластика V типа — фенестрация горизонтального полукружного канала: выполняется при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени

БИОКЕРАМИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ: частичный (а) и полный (б) протезы слуховых косточек а б

ПРОТЕЗЫ ИЗ ТИТАНА: частичный (а) и полный (б) протезы слуховых косточек а б

Благодарю за внимание! г. Челябинск