Лекция 5 Кавернозный Фиброзно-кавернозный

Лекция № 5 • Кавернозный, • Фиброзно-кавернозный, • Цирротический туберкулез

Кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез • характеризуется наличием тонкостенной каверны, без перифокального воспаления, при отсутствии выраженных инфильтративных и фиброзных изменений

КТ развивается из любой формы • 1) у больных с инфильтративным в результате • • высвобождения казеозных масс из очага инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких (пневмониогенная острая каверна); 2) из туберкулемы, путем отторжения казеозных масс; 3)при диссеминированном, очаговом туберкулезе.

Каверна - имеет 3 -х слойную стенку: • внутренний слой –казеознонекротический; • средний слой –эпителиоидные клетки и гиганские клетки П-Л • наружный-фиброзный слой

Клиника • протекает бессимптомно или со слабовыраженным нарушением самочувствия в виде повышенной утомляемости, снижения аппетита, неустойчивого настроения.

Физикальные проявления: • отсутствуют. • только при покашливании на высоте вдоха выслушиваются отдельные мелкопузырчатые влажные хрипы. • Катаральные явления возникают позднее, при появлении перифокальных воспалительных изменений вокруг каверны, утолщения ее стенки.

Диагностика • ОАК: количество лейкоцитов в норме, СОЭ чаще ускоренная (20 -40 мм/ч). • В мокроте или промывных водах бронхов МБТ (+) и эластические волокна • Туберкулиновые пробы –умеренно выражены • Рентген (КТ, прицельная томография, рентгеноскопия)

Рентген • Основной признак: определяется кольцевидная • • - тень округлой формы. Косвенный признак – тень наличие дренирующих бронхов в виде двух параллельных линейных теней идущих к корню легкого. Каверна обычно: Локализуется в подключичной области. Количество: чаще одиночные, Форма - округлой или овальной, Диаметр- обычно 2 -4 см. Стенки 2 -3 мм, внутренний слой четкий, наружный чаще неровный, размытый. Вокруг каверны нет инфильтративных и фиброзных изменений, а также бронхогенной диссеменации и смещения органов средостения в сторону пораженного туберкулезом легкого.

ркулез еркулез

уберкулез

Лечение • • комплексное, с включением методов противотуберкулезной терапии (4 -6 месяцев) коллапсотерапии хирургического вмешательства (торакопластика, дренирование каверны, каверноэктомия. Кавернотомия). • санаторно-курортное лечение Хирургическое удаление каверны • — это важный этап в лечении больных с кавернозными формами. Сочетание химиотерапии с хирургическими методами лечения дает клиническое излечение больных с кавернозными формами.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких • хроническое заболевание, протекающее длительно и волнообразно, с интервалами затихания воспалительных явлений. Для него характерно наличие одной или нескольких каверн большой давности с резко выраженным склерозом окружающих тканей, фиброзных перерождений легких и плевры.

Развивается чаще из: • инфильтративного, • диссеминированного, • очагового туберкулеза.

Отличительные черты: • 1. Наличие каверны, имеющей плотную фиброзную капсулу. • 2. Наличие значительного фиброза как в зоне поражения, так и в отдельных участках легкого • 3. Наличие бронхогенных метастазов.

Основными причинами прогрессирования исходных форм туберкулеза легких и развития из них ФКТ являются: • неправильное и несвоевременное • • • использование туберкулостатических препаратов, неиспользование колапссотерапии неиспользование хирургических методов, неполноценная химиопрофилактика.

Стенка каверны имеет трехслойное строение: • внутренний слой (пиогенный) содержит • • казеозно-некротические массы, средний (грануляционный) содержит клетки типа Пирогова-Лангханса, наружный (наиболее толстый фиброзный) представлен соединительной тканью.

Патогенез: Развитие фиброза происходит по ходу бронхов, сосудов и межальвеолярных перегородок. Перебронхиальный фиброз вызывает в различной степени нарушения проходимости бронхов, в легких, соответственно развивается гиповентиляция, эмфизема или ателектаз. Стенки бронхов приобретают регидность и деформируются. Дыхательная функция снижается. Периваскулярный фиброз приводит к регидности стенок мелких сосудов, сужению их просвета, что затрудняет кровообращение в малом круге кровообращения. Перелобулярный фиброз приводит к утолщению межальвеолярных перегородок, снижению их эластичности и тем самым снижению вентиляционной и диффузной способности легких. Изменяется и плевра. Она утолщается, теряет эластичность, становится регидной.

По мере прогрессирования: - развивается дыхательная недостаточность, - наслаивается сердечная недостаточность. - изменения со стороны ЖКТ (подавление функции желез ЖКТ, - нарушение функции печени, понижение секреции желудочного и кишечного сока. ); - стороны нервной системы (вегетососудистая дистония), - снижение функции щитовидной железы.

Анамнез • характеризуется указаниями на длительное и волнообразное течение болезни • часто диагностируется как хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких.

Различают два клинических варианта течения фибрознокавернозного туберкулеза легких: • 1) ограниченный и относительно стабильный, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; • 2) прогрессирующий, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, с разными периодами между ними.

Основные симптомы: • кашель, • боли в груди, • кровохарканье • одышка • похудание, • плохой сон и аппетит, • повышение температуры, • ночной пот. У каждого больного могут быть те или иные симптомы, и разные периоды болезни степень выраженности их может быть различна.

Кашель • Незначительный -может быть в стабильный • период болезни; болезненный, приступообразный (вследствие наличия туберкулеза бронхов). • длительный, тягостный - в следствие • большого количества трудноотделяемой мокроты. Мокрота слизистая, тягучая, отделяется с трудом. Больной вынужден многократно и длительно откашливать чтобы выделить 100 – 200 мл мокроты.

Боли в груди • наблюдаются на стороне поражения при вовлечении в процесс париетальной плевры

Температура • Нормальная или субфебрильная- часто; • Высокая – редко, повышается у больных с большими и гигантскими кавернами, содержащими большое количество гноя, фибрина, казеозных масс и обильную гноеродную флору.

Habitus phthisicus: • 1. значительная потеря массы тела; • 2. морщинистое лицо, • 3. тускулый взгляд, • 4. сухая шелушащаяся кожа, • 5. слабо выраженная мускулатура, • 6. асимметричность грудной клетки вследствие более выраженного западения, уплощения одной половины грудной клетки, • 7. западение над- и подключичных пространств, • 8. втянутые межреберья, • 9. острый надчревный угол, • 10. отставание при дыхании одной ее половины, • 11. усиление голосового дрожания и бронхофонии над пораженными отделами легких – преимущественно в верхних отделах;

Перкуторно: • укорочение- в местах утолщения плевры и обширного развития фиброза в легких, при массивных инфильтративных и пневмонических очагах; • с тимпаническим оттенком- над большими кавернами.

Аускультативно: • ослабленное дыхание - над участками • • фиброзного уплотнения и плевральных утолщений; везикулобронхиальное – над массивными инфильтративно пневмоническими очагами; бронхиальное – над большими кавернами с широким дренирующим бронхом; • амфорическое дыхание- над гладкостенной гигантской каверной, диаметром более 6 см; а также над каверной выслушивают влажные хрипы разного калибра с превалированием среднего калибра.

Аускультативно: • хрипы исчезают - при очищении и • • эпителизации стенок каверны. грубые хрипы по типу «писк» , «скрип» над старой каверной с цирротической капсулой. «немая каверна» - прекращение прослушивания всех перечисленных признаков каверны (при закрытием просвета бронха).

Частыми осложнениями являются: • 1) кровохарканье; • 2) легочные кровотечения, вызванные • • перфорацией крупных сосудов вследствие казеозно-некротического процесса. 3) специфические изменения гортани, 4) бронхогенное обсеменение, 5) легочно-сердечная недостаточность, 6) кахексия,

Рентгенологические признаки: • фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях с преимущественным поражением одной из них, • деформация со стороны костного скелета грудной клетки. • дугообразные тени ребер располагаются асимметрично, более наклонно на стороне поражения, • межреберные промежутки становятся более узкими, • средостение и трахея смещены в сторону локализации ФК процесса,

Рентгенологические признаки: • верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их • • резко понижена за счет гиповентиляции, плевра утолщена, сращение плевральных листков, ограничение подвижности диафрагмы. на фоне выраженной за счет фиброзноцирротических изменений деформации легочного рисунка и плевральных наслоений выявляется одна или несколько каверн неправильной формы с толстыми ригидными стенками. Превалируют каверны от 2 до 4 мм в диаметре (бывают гигантские до 7 см). у большинства больных процесс двусторонний, распространенный, с наличием бронхогенной диссеминации.

но-фиброзный туберкулез

Диагностика • ОАК: анемия, СОЭ до 30 -40 -50 мм в час, • • лейкоцитоз при обострении до 10 -12 тыс. , сдвиг формулы влево; ОАМ: при осложенении амилоидоза почекпат. изменения в моче снижение альбуминов, нарастание глобулинов; в мокроте, промывных водах бронхов выявляют МБТ и эластические волокна. ФБС

Ди. Ф. диагностика • Бронхоэктатическая болезнь • Полостная форма рака • Абсцесс легкого • Пневмосклерозы различной этиологии • Актиномикоз

Дифференциальная диагностика кавернозного, фибрознокавернозного туберкулеза, абсцесса, полостной формы рака Признак Кавернозный туберкулез Возраст, пол Чаще взрослые, мужчины Перифериче ские лимфат ические узлы Не увеличены Начало и течение заболев ания Чаще постепенно, без выраженных клинических проявлений, прогрессиру ющее Фибрознокавернозный туберкулез Абсцесса легкого Полостная форма рака Чаще взрослые, мужчины, социально неблагополуч ные Чаще мужчины старше 40 лет – курильщики Не увеличены, Не изменены Чаще постепенное, прогрессиру ющее, волнообразн ое Острое, с выраженным и симптомами поражения легких и интоксикацие й Увеличены при метастазировании Постепенное, прогрессирующее, с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией

Продолжение Рентгенологичес кие признаки Тонкостенная кольцевидная тень чаще в I, II или VI сегментах; бронхогенные очаги, небольшой локальный пневмофиброз Тонкостенная кольцевидная тень чаще в I, II, VI II, сегментах; перифокальный грубыйпневмофиброз; полиморфные бронхогенные очаги Кольцевидная тень с широкой неравномерной стенкой чаще в III, VI III, и X сегментах; нередко горизонтальный уровень жидкости; усиление сосудистого рисунка Кольцевидная тень с бугристой стенкой чаще в III, IV, V сегментах; III, IV, перифокальные лучистые тени, тяжистая «дорожка» корню; участки апневмотоза; увеличение региональных лимфатических узлов при метастазировании Бронхоскопия Норма. Иногда небольшие фиброзные изменения Ограниченный катаральный или гнойный эндобронхит, иногда рубцовые изменения Диффузный эндобронхит, гнойный секрет просвете бронхов Деформация бронхов; иногда при метастазировании в лимфатические узлы выбухание стенки бронха Бактериологичес кое и цитологическое исследование мокроты Иногда МБТ +, эластические волокна МБТ+ триада Эрлиха, иногда неспецифическая микрофлора МБТ-, неспецифическая микрофлора, эластические волокна, эритроциты Эритроциты, иногда неспецифическая микрофлора, МБТ- Чувствительност ь к туберкулину Нормергическая или слабоположительная Слабоположительная или отрицательная в

Лечение • комплексное, • непрерывное • длительное. • антибактериальные препараты 1 -го и 2 го ряда. • при необходимости хирургические методы (резекция легкого)

Цирротический туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких • представляет собой массивное, диффузного характера разрастание соединительной ткани в сочетании с деформацией легочной ткани и развитием бронхоэктазов.

Цирротический туберкулез • Выделяют: - Односторонний - Двухстороний - Сегментарный - Лобарный - Долевой

Жалобы: • прогрессирующая одышка • кашель с мокротой. Если в начале • • заболевания одышка появляется при физической нагрузке, то в дальнейшем она возникает даже в состоянии покоя. Кровохарканья и легочные кровотечения возникают при разрыве ангиоэктазий. Повышение температуры связано с обострением хронической пневмонии или бронхоэктатической болезни

При осмотре • деформация грудной клетки: она уплощена, • • • ребра скошены, межреберья сужены. отмечается западание над- и подключичных ямок, нижние отделы грудной клетки эмфизематозно расширены. у больных с односторонним циррозом определяется смещение трахеи в сторону пораженного легкого.

Перкуторно: • Перкуторно над областью цирроза легочный звук укорочен. • Над участками эмфизематозно измененной легочной ткани определяется коробочный оттенок звука.

Аускультативно: • ослабленное жесткое или бронхиальное • • дыхание и сухие, рассеянные, свистящие хрипы. над бронхоэктатическими полостями выслушиваются звучные влажные хрипы с характерным для циррозов «скрипучим» оттенком. При одностороннем циррозе границы относительной сердечной тупости смещены в сторону пораженного легкого.

Рентген • При одностороннем циррозе характерно • • наличие массивного затемнения, занимающего целую долю легкого. Цирротически сморщенная доля легкого уменьшена в объеме, нижняя граница ее определяется на 1 -2 межреберья выше. Корень на стороне поражения подтянут кверху и смещен кнаружи. На стороне поражения отмечаются сужение легочного поля, косой ход ребер. Органы средостения смещаются в пораженную сторону

Цирротический туберкулез легких (обзорная рентгенограмма). Массивный цирроз всего правого легкого, смещение средостения вправо

Цирротический туберкулез легких (обзорная рентгенограмма). Массивный цирроз верхних отделов левого легкого, смещение средостения слева

Рентген: • При двусторонних циррозах • • рентгенологически определяется диффузное понижение прозрачности легочных полей; затемнение представляется в виде переплетающихся, четко очерченных линей легочные корни подтянуты кверху, и подвешенное на них сердце имеет «капельную/висячую» форму.

Диагностика • Туберкулиновые пробы – неинформативны • МБТ в мокроте (только в период вспышки) • ОАК: воспалительная реакция только в период обострения • ФБС: рубцовые и воспалительные стенозы, нарушение дренажной функции бронхов

Диф. диагностика При распространенной форме: - Саркоидоз органов дыхания III степени - Фиброзирующий альвеолит. - Пневмосклероз.

Лечение • симптоматическая терапия, • противотуберкулезная терапия – при обострении, • химиопрофилактика 1 -2 месяца в год, • хирургическое лечение – при повторных кровотечениях