Лекция 5 для студентов Лечебное дело 3

Лекция № 5 для студентов «Лечебное дело» 3 курс: Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Лектор: старший преподаватель кафедры ТХОС и СДВ Колтовская Галина Александровна

Одонтогенные воспалительные заболевания – - это большая группа специфических и неспецифических заболеваний инфекционновоспалительной природы, затрагивающих кости челюстей, прилежащие к ним мягкие ткани и клетчаточные пространства, регионарные лимфатические узлы, причиной которых являются заболевания зуба либо тканей, непосредственно прилегающих к нему.

Классификация 1. С преимущественным поражением костной ткани челюсти: периодонтит, периостит и остеомиелит 2. С преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей: перикоронарит, абсцесс, флегмона 3. С преимущественным поражением регионарного лимфатического аппарата: острый лимфаденит, аденофлегмона 4. Осложнения с поражением отдаленных органов и анатомических образований: медиастенит, тромбофлебит лицевых вен, синусов твердой мозговой оболочки, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга, сепсис.

Этиология Возбудителями являются представители микрофлоры полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грибы рода Candida и др.

В возникновении и развитии одонтогенной инфекции большую роль играет состояние резистентности организма, определяемое неспецифическими и специфическими факторами защиты, иммунологической реактивностью.

Также в развитии хронических одонтогенных заболеваний характерна полиэтиологичность: аэробно-анаэробные ассоциации из 3 -4 видов микроорганизмов, что объясняет тяжелое течение заболевания при микстинфекциях.

Клиническая картина при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях складывается из местных проявлений в виде сочетания симптомов воспаления (tumor припухлость, dolor - боль, rubor - покраснение, color - температура, functio lesae – нарушение функции) и общей реакции организма. Кроме того, для каждого заболевания характерно наличие патогномоничных признаков.

Острый одонтогенный периостит - это острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти. Чаще поражается нижняя челюсть, причинами также являются первые моляры и «зубы мудрости» .

Внешний вид при остром периостите

Клиническая картина при остром периостите Включает симптоматику, характерную для острого периодонтита (пульсирующая сильная боль в области причинного зуба, усиливающаяся при накусывании и дотрагивании) и симптоматику, характерную для воспаления в надкостнице и в прилежащих к ней мягких тканей (сглаженность и гиперемия переходной складки из-за наличия поднадкостничного абсцесса, иногда наблюдается флюктуация в центре инфильтрата). Температура тела 38°-38, 5°, лейкоцитоз, регионарный лимфаденит. Рентгенологически симптомов нет. Лечение: Вскрытие поднадкостничного абсцесса, дренаж, иногда экстракция причинного зуба, консервативная лекарственная терапия.

Абсцесс при периостите

Хронический одонтогенный периостит Встречается редко, отличается местной воспалительной реакцией. Наблюдается у больных с иммунодефицитами. У детей м подростков может отмечаться первично-хроническое течение. Течение заболевания длительное (месяцами и даже годами), с обострениями. При осмотре выявляется незначительное изменение конфигурации лица. Пальпаторно отмечается плотное безболезненное утолщение кости. Лимфоузлы увеличены, плотны, безболезненны. В полости рта – отечная, гиперемированная СО и переходная складка в области 4 -5 зубов. На рентгенограмме: периостальное утолщение челюсти, слоистое строение, вертикальная исчерченность, также беспорядочное строение новообразованной кости. Лечение: Удаление причинного зуба (-ов), консервативная лекарственная терапия, физиотерапия (ионофорез, лазер), удаление оссификата.

Острый одонтогенный остеомиелит - это инфекционный гнойно-некротический воспалительный процесс, развивающийся в костной ткани челюстей под влиянием различных агрессивных факторов различной природы на фоне сенсибилизации организма. Одонтогенный остеомиелит является заранее хроническим процессом.

Внешний вид больного

Местные клинические проявления при остеомиелите

Клиническая картина при остром остеомиелите Заболевание начинается, как острый или обострившийся хронический периодонтит. Затем заболевание утрачивает локальный характер и больной жалуется на боль в области всей половины челюсти, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва (в ухо, ВНЧС, глазницу, височную область). В зоне причинного зуба и соседних с ним зубов имеется резко болезненный инфильтрат (абсцессы), распространяющийся на десну альвеолярного отростка. Инфильтрат имеет вид муфты ( «симптом муфты» ) и как бы охватывает челюсть с наружной и внутренней сторон. Перкуссия причинного зуба и рядом с ним стоящих резко болезненна, характерно гноетечение из-под десен и подвижность зубов ( «симптом клавиш» ). У больных с поражением остеомиелитом нижней челюсти наблюдается перестезия, анестезия кожи подбородка, нижней губы, ощущение «бегания мурашек» , покалывание ( «симптом Венсана» ). Общая реакция организма намного выраженнее, чем у больных периоститом: страдальческое выражение лица, бледность кожи, гипертермия до 40°, тахикардия , олигоурия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ до 50 мм/час и выше.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита Лечение должно быть комплексным, т. е. состоять из хирургического и медикаментозного лечения: - хирургическое лечение подразумевает проведение первичной хирургической обработки гнойных очагов в костной ткани, надкостнице и прилежащих к ней мягких тканях с удалением очага инфекции. - медикаментозное лечение состоит из антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии.

Хронический одонтогенный остеомиелит Наибольшее диагностическое значение при хроническом остеомиелите имеет обнаружение секвестров. Рентгенологическим симптомом секвестра является повышенная интенсивность его тени. Тень секвестра резко выделяется на фоне более прозрачной окружающей костной ткани. При остеомиелите нижней челюсти секвестрация выявляется лишь к концу 3 -4 -й недели. На верхней челюсти образование секвестров происходит в более ранние сроки. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких месяцев до 1— 2 лет.

Панорамная рентгенограмма нижней челюсти при хроническом остеомиелите: 1 — периостальная реакция по краю челюсти; 2 — секвестр в альвеолярной части челюсти.

Лечение хронической стадии остеомиелита 1. Секвестрэктомия 2. Секвестры на верхней челюсти обычно удаляют через 3 -4 недели от начала заболевания. 3. На нижней — через 5 -8 недель и более.

Секвестры челюстей

Секвестрэктомия при хроническом ограниченном остеомиелите нижней челюсти При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти секвестрэктомию производят со стороны полости рта.

Секвестрэктомия на нижней челюсти (особенно при локализации процесса в области угла и нижнего ее края) требует внеротового подхода.

Консервативное лечение хронического остеомиелита 1. Детоксикация организма: внутривенные капельные инфузии растворов гемодеза, реополиглюкина, кокарбоксилазы, кальция хлорида с витаминами, на курс 6— 10 процедур. 2. Поливитамины с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем лекарственных трав, рыбий жир, адаптогены. Эти препараты применяют в течение 7— 10 дней, курсы повторяют 2— 4 раза с промежутком 10 дней. 3. Гемотерапия: переливание совместимой цельной крови, плазмы, эритроцитной массы, заменителей крови. 4. Иммуномодуляторы — стафилококковый анатоксин, левомизол, Тактивин, тималин, актинолизат. 5. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию. 6. Физические методы лечения (ультразвуковой, лазерной терапией, в том числе инфракрасными лучами, электрофорезом цинка, меди, парафинолечением, ГБО).

Абсцессы и флегмоны лица и шеи Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости Флегмона – разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки

Классификация В зависимости от локализации абсцессы и флегмоны делятся на 3 гр. : Околочелюстные абсцессы и флегмоны: Поверхностные (в поднижнечелюстной, околоушно-жевательной областях, подподбородочном треугольнике; подглазничной, щечной областях) и глубокие (в крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространствах, подъязычной области, дне полости рта; подвисочной области и крыловидно-небной ямке) Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей: позадичелюстная, скуловая, височная области, также абсцессы и флегмоны языка Распространенные флегмоны лица и шеи.

Этиология Резидентная смешанная микрофлора одонтогенных очагов (стафилококки, стрептококки в симбиозе с другими кокками, кишечной палочкой и др. ). Наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк. Также отмечены ассоциации из аэробных и анаэробных бактерий.

Патогенез Развитие и течение абсцессов и флегмон зависят от концентрации микрофлоры, общих, местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей ЧЛО. Патогенные микроорганизмы скапливаются около сосудов, рыхлой соединительной ткани и вызывают воспалительную реакцию. Стадии воспаления: отек, инфильтрация, гнойное расплавление тканей, некроз, ограничение очага с образованием грануляционного вала. При гнилостно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, нарушения гемодинамики, некроз клетчатки, мышц, фасций.

Абсцесс поднижнечелюстной области

Абсцесс передней поверхности шеи

Флегмоны ЧЛО Щечной и подглазничной областей Щечной и поднижнечелюстной областей

Клиническая картина при абсцессах и флегмонах При абсцессе и флегмонах больные жалуются на боли в пораженном участке. Если очаг расположен вблизи жевательных мышц, то отмечается ограничение открывания рта, нарушение жевания. При локализации в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке – на болезненное глотание. При поверхностной локализации более выражены внешние проявления, при глубокой – выражены нарушения функции глотания, жевания, речи, зрения, дыхания, открывания рта. Также появляется общее недомогание, раздражительность, утомляемость, потеря аппетита, головная боль, гипертермия до 38°-40° и выше, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Клиническая картина при флегмонах Височная область: Пульсирующая боль в области виска, изменение конфигурации лица из-за припухлости тканей. Пальпация болезненная. Процесс распространяется на соседние области. Нарушение функции открывания рта из-за воспаления височной мышцы. Глазница: Жалобы на боль в области глаза, головную боль, нарушение зрения. Объективно: отек век, хемоз, экзофтальм, глазная щель сужена, ограничение движения глазного яблока. Дно полости рта: Жалобы на боль под языком, которая усиливается при разговоре, глотании. Дыхание затруднено. Вынужденное (сидячее) положение больного, из-за отека тканей язык не помещается в полости рта. СО дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Риск стенотической асфиксии.

Окологлоточное пространство: Боль при глотании, ограничение открывания рта. Умеренно выражена припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожа обычной окраски. Под углом нижне й челюсти определяется инфильтрат. Околоушно-жевательная область: Боль в данной области. Резкая асимметрия лица из-за припухлости, кожа гиперемирована, ограничение открывания рта. Боль при пальпации, может быть флюктуация. Из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна или гной. Подглазничная область: Сильная, пульсирующая боль в этой области, иррадиирующая в глаз, зубы верхней челюсти, нарушение зрения. Асимметрия лица за счет отека, носогубная складка сглажена. Кожа над процессом напряжена и гиперемирована. Боль при пальпации, симптом флюктуации.

Подвисочная ямка: Боль в глубине бокового отдела головы ( «за верхней челюстью» ), иррадиация в височную область, глаз, зубы. При осмотре выявляется сглаженность заднего отдела свода преддверия рта, гиперемия СО, болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти. Поднижнечелюстная область: Боль в данной области, усиливающаяся при глотании, жевании. Асимметрия лица, гиперемия кожи. Щечная область: Умеренная боль, усиливается при открывании рта, жевании. Резкая асимметрия, кожа напряжена и гиперемирована. Может быть ограничение открывания рта в случае поражения жевательной мышцы.

Лечение Оперативное вмешательство при абсцессах проводят под местным обезболиванием после медподготовки. Флегмоны вскрывают под наркозом после коррекции функции органов и систем у больных с сопутствующими заболеваниями. Ткани рассекают, соблюдая эстетические правила: разрезы на лице производят по ходу ветвей лицевого нерва, по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти, послойно. После вскрытия рану дренируют, применяют повязки с гипертоническим раствором, вводят антибактериальные препараты, промывают протеолитическими ферментами. Зуб удаляют через несколько дней после вскрытия гнойного очага. Общая антибактериальная терапия Повышение иммунобиологических свойств организма Десенсибилизирующая терапия Общеукрепляющая терапия

Благодарю за внимание!