Лекция № 5 Дисбиотические состояния влагалища Профессор Долгов Геннадий Викторович Лекция 5
Микроэкосистема влагалища экологическая ниша с присущими ей общебиологическими свойствами, ограниченная микроареалом • Особенности анатомического строения и функции органа • Специфическая гистологическая структура • Микрофлора влагалища и ее метаболиты • Биологические и биохимические свойства влагалищной жидкости 2 Лекция 5
Влагалищная жидкость l l l 3 Транссудат (лейкоциты и другие форменные элементы) Цервикальная слизь Выделения из полости матки и маточных труб Эксфолиированные клетки вагинального и цервикального эпителия Бактерии Выделения больших желез преддверия влагалища и скиниевых желез Лекция 5
Факторы сохранения экосистемы l l l 4 Эндокринные, Иммунные, Обменные, Внешней среды, Экзогенные. Лекция 5
Нормоценоз l l l 5 109 -11 Lactobacillus sp. /мл влагалищной жидкости Отношение анаэробы: аэробы = 2: 1 - 5: 1 Gardnerella vaginalis 5% - 60% Mobiluncus sp. < 5% Mycoplasma hominis у 15% - 65% сексуально активных женщин Лекция 5
Гормональный статус Местный иммунитет Неспецифич. защита Нормальная функция половой системы Нормоценоз Продукты метаболизма ацидофильных бактерий Строение и функция эпителия влагалища Биохимический состав ВЖ 6 Лекция 5
Факторы развития дисбиозов l Эндогенные – – – 7 возрастные гормональные изменения гипо- или атрофия эпителия влагалища, нарушение рецепторов его клеток нарушения в системе местного иммунитета, снижение количества Н 2 О 2 продуцирующих лактобацилл в содержимом влагалища, желудочно-кишечный тракт в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с дисбиозом. Лекция 5
Факторы развития дисбиозов l Экзогенные – – терапия антибиотиками, лучевая терапия пороки развития или анатомические деформации нарушения личной гигиены половых органов l – – 8 частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания инородные тела во влагалище и/или матке, спермициды Лекция 5
Патогенез дисбиозов l l Нарушение обмена аминокислот, синтеза белков, нуклеиновых кислот. Увеличение свободной арахидоновой кислоты и активацией синтеза ПГ. Подавление пролиферации лимфоцитов и активизация естественных Т-киллеров. Отсутствие специфического иммунного ответа и стойкого иммунитета. – 9 Индукция различных аутоиммунных реакций. Лекция 5
Особенности клинического течения дисбиозов l l l 10 Хроническое рецидивирующее течение. Резистентность к антибактериальной терапии. Развитие иммунопатологических и аутоиммунных процессов. Лекция 5
Бактериальный вагиноз (дисбиоз влагалища) – инфекционное невоспалительное заболевание 11 Лекция 5
Терминология l l l l 12 Неспецифический вагинит, 1955 Haemophilus vaginitis, 1955 Corynebacterium vaginitis, 1963 Gardnerella vaginitis, 1980 Анаэробный вагиноз, 1982 Неспецифический вагиноз, 1983 Бактериальный вагиноз, 1984 Лекция 5
Бактериальный вагиноз (БВ) l l l 13 Уменьшение количества Н 2 О 2 лактобактерий 1011 -12 бакт. тел/ мл влагалищной жидкости Анаэробы: аэробы = 100: 1 1000: 1 Gardnerella vag. 60% - 75% Mobiluncus sp. 50% - 70% Mycoplasma hominis у 60% 75% сексуально активных Лекция 5 женщин
БВ в структуре гинекологических заболеваний Группа % БВ Женщины репродуктивного возраста Беременные Девочки-подростки 14 До 80% До 37% До 25% Лекция 5
БВ клиника l l l 15 Обильные выделения из половых путей белого или серого цвета Неприятный запах влагалищных выделений, после полового акта или во время менструации Диспареуния Лекция 5
БВ – ассоциированные микроорганизмы l l l l 16 Candida alb. Bacteroides spp. Mobiluncus spp. Fusobacterium spp. Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis Peptostreptococcus spp. Лекция 5
Вульво-вагинальный кандидоз (ВВК) • 75% женщин репродуктивного возраста отмечают в анамнезе ВВК • ВВК встречается у 30 – 40% беременных • У 10 -40% женщин отмечено рецидивирующее течение Увеличение частоты ВВК на 200% за 10 лет 17 Лекция 5
Структура инфекций влагалища 18 Лекция 5
Возбудители ВВК Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. (170 видов, из них патогенны 20) • C. albicans до 95% • • 19 C. glabrata 5 -10% C. tropicalis 3 -5% C. parapsilosis 3 -5% C. krusei 1 -3% Лекция 5
Факторы риска ВВК l l 20 Резистентные штаммы грибов Микстинфекции Неадекватные схемы лечения Самолечение Лекция 5
Клинические формы ВВК Кандидоносительство Острый ВВК Хронический ВВК Жалобы: зуд, жжение, дизурия, выделения — +++ + Объективно: гиперемия, отек, налеты — +++ + < 104 > 104 КОЕ/мл Мазок: l грибы > 104 КОЕ/мл l 21 псевдомицелий — + + l лейкоциты — +++ + Лекция 5
NON – albicans ВВК • У женщин старше 35 лет • У женщин, использующих барьерные контрацептивы • У женщин, поздно начавших половую жизнь • У женщин, практикующих оральный секс • У женщин при наличии предрасполагающего состояния 22 Лекция 5
Микоплазменная инфекция ? ? ? l Возбудитель – Mycoplasma hominis, – Ureaplasma urealiticum – l 23 Mycoplasma genitalium Клиника – Бессимптомное течение, – Цервицит Лекция 5
Диагностика дисбиозов влагалища l ПРИНЦИПЫ – – Определение типа биоценоза Выявление патогенных возбудителей l Качественный метод ПЦР стандарт – ИФА – l Количественный метод Культуральный – ПЦР в реальном времени – 24 Лекция 5
Диагностика бактериального вагиноза l l 25 Патологические выделения из влагалища р. Н влагалищного содержимого >4, 5 «Рыбный» запах влагалищных выделений Наличие «ключевых клеток» при микроскопии Лекция 5
Диагностика БВ l l Отсутствие признаков воспаления Патологические выделения – – 26 с неприятным запахом гомогенные, белые, пенистые (часто) Лекция 5
Диагностика БВ l р. Н влагалищного содержимого >4, 5 – 27 Уменьшение количества перекись образующих бактерий Лекция 5
Диагностика БВ (аминотест) Выраженность Характеристика + Типичный «рыбный» запах появляется только при смешивании выделений с 10% КОН ++ +++ 28 Выделения имеют умеренный запах, который усиливаются при добавлении раствора 10% КОН Выраженный запах выделений. Значительно усиливается при добавлении щелочи Лекция 5
Диагностика БВ l В мазках – – l обильная полиморфная флора отсутствие лейкоцитарной реакции Наличие «ключевых» клеток «Ключевые» клетки – зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами 29 Лекция 5
Дифференциальная диагностика l l l 30 Вульвовагинальный кандидоз, Неспецифический вагинит, Трихомониаз, Гонорея, Атрофический вагинит. Лекция 5
Диагностика ВВК l l l 31 Микроскопия влагалищных мазков Культральное исследование (>104 КОЕ/мл) Экспресс методы Лекция 5
Микоплазменная инфекция ? ? l Диагностика – – Клиническая Культуральная ИФА ПЦР Выявляются в ассоциации с патогенными или условнопатогенными микроорганизмами 32 Лекция 5
Сопутствующие состояния l l l 33 Дисбактериоз кишечника - 71%; Аллергические реакции - 59%; Дизурия - 24%; Лекция 5
Лечение дисбиозов влагалища l ПОКАЗАНИЯ – – 34 клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов мочеполовых органов; беременность у женщин с фетоплацентарной недостаточностью. Лекция 5
Лечение дисбиозов влагалища l ЦЕЛИ – – 35 Элиминация условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов и создание оптимальных физиологических условий среды влагалища. Восстановление нормального или максимально приближенного к норме биоценоза влагалища. Лекция 5
Лечение дисбиозов влагалища l ПРИНЦИПЫ – – Лечение сопутствующих инфекций. Снижение факторов риска Санация влагалища Заместительная терапия l l – 36 Эубиотическая Гормональная Местная и системная иммуномодуляция. Лекция 5
Лечение дисбиозов влагалища Зависит от количества лактобактерий и условно-патогенных или патогенных микроорганизмов l Лактобактерий < 105/мл; КОЕ возбудителей > 105/мл. – – Санационная (антибактериальная) терапия. Заместительная терапия препаратами лактобактерий. l l 37 После лечения антибиотиками и снижения КОЕ возбудителей < 105/мл. Лактобактерий > 105/мл; КОЕ возбудителей < 105/мл. – Заместительная терапия препаратами лактобактерий. Лекция 5
Течение дисбиозов влагалища l l 38 Неосложненная форма Осложненное течение (сочетание с патогенными возбудителями) Лекция 5
Санация влагалища l Общее лечение – – 39 Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки – 7 дней. Орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки – 5 дней. Тинидазол 2, 0 г однократно внутрь. Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки – 7 дней. Лекция 5
Санация влагалища l Местное лечение – – 40 Клиндамицин крем 2% по 5, 0 г (разовая доза) интравагинально 1 р. на ночь – 3 -6 дн. или свечи 100 мг – 3 дн. 0, 75% метронидазол гель по 5, 0 г (разовая доза) интравагинально 2 р. в сутки – 5 дн. Лекция 5
Санация влагалища l Местное лечение – – Хлоргексидин ( «Гексикон» ) 1 св. 2 р. в сутки – 10 дн. Повидон-йод ( «Бетадин» ) во влагалище 1 св. 2 р. в сутки – 7 дн. или 1 р. на ночь – 14 дн. Контроль «ключевых клеток» после менструации. 41 Лекция 5
Профилактика кандидоза l Назначение системного антимикотика (флуконазола) – 42 по 150 мг 1 раз в неделю Лекция 5
Заместительная терапия l Местная – – Ацилакт по 1 суппозиторию 1 -2 раза в день 10 дн. «Нормофлорин-Л» 10 мл в разведении 1: 1 с водой, во влагалище на ночь на тампоне 10 -14 дн. Курс повторяют в течение 3 -4 мес с интервалом 10 -20 дней 43 Лекция 5
Заместительная терапия l Общая – – – «Лактогин» по 1 кап. 2 р. в сут. – 10 -14 дн. «Линекс» по 2 др. 3 р. в сут – 1014 дн. «Йогулакт» по 1 -2 кап. 3 р. в сут. – 25 -30 дн. Обязательно проводится профилактика запоров. 44 Лекция 5
Современные антимикотики l Антибиотики – – l Азолы – – l l 45 l гризаны (гризеофульвин) полиены (амфотерицин В, нистатин) имидазолы (миконазол, кетоконазол, клотримазол); триазолы (итраконазол, флуконазол, терконазол); Аллиламины (тербинафин, нафтифин); Морфолины (аморолфин); Химические соединения других групп (циклопироксоламин, нитрофунгин, повидон-йод). Лекция 5
Лечение ВВК l Неосложненный ВВК – l Осложненный ВВК – – l – системная терапия 1 местная терапия 1 мес Профилактика рецидивов – 46 Местная терапия (10 -14 дней) Системная терапия Тяжелое течение – l Местная терапия (5 -7 дней) Местная терапия за 6 дней до и/или 6 дней после менструации Лекция 5
Иммунокоррекция l l l 47 При неэффективности проводимого лечения При снижении уровня секреторного Ig. A При достаточном уровне интерфероновой активности Лекция 5
Современная иммунокоррекция Стволовые клетки костного мозга Миелопид Эквивалент бурсы Тимус Ронколейкин, Беталейкин Тималин, Тимоген, Гептон Т-лимфоциты Т-хелпер Индукторы интерферонов Лавомакс, Иммунал Интерлейкины, интерфероны Заместительная терапия препараты интерферона Роферон, Виферон 48 В-лимфоциты Антителообразующая плазматическая клетка Бронхомунал, Иммуноглобулины Имудон Заместительная терапия МАКРОФАГ Иммуноглобулин, Цитотек, Пентоглобин Фагоцитоз, синтез интерферона Ликопид, Полиоксидоний Лекция 5
Иммунокоррекция l Иммунологическое действие – l Действие на микрофлору влагалища – l Снижает количество патогенных (атипичных) лактобацилл Клиническое действие – – 49 Стимулирует выработку гуморальных антител во влагалище Нормализует p. H влагалища, Восстанавливает резистентность влагалища к инфекции Лекция 5
Солкотриховак ® – вакцинация 0 2 нед 1 год • 3 инъекции препарата в разовой дозе 0, 5 мл • ревакцинация через 1 год 0, 5 мл 50 Лекция 5
Основные ошибки l l l 51 Гипердиагностика. Неоправданное назначение антибиотиков. Отсутствие контрольных исследований после лечения. Лекция 5
Хирургия дисбиозов влагалища l Восстановление нормальной архитектоники промежности, влагалища, шейки матки. – – – 52 Устранение «зияющей» половой щели. Коррекция пролапсов шейки матки. Лечение разрывов шейки матки Лекция 5
53 Лекция 5
Скачать презентацию Лекция 5 Дисбиотические состояния влагалища Профессор Долгов
Дисбиозы влагалища.ppt