Лекция 4 Познаваетльные процессы Часть 3 Внимание мышление

Лекция 4. Познаваетльные процессы Часть 3: Внимание, мышление, речь

Внимание – это направленность и сосредоточенность психической деятельности субъекта на какомлибо объекте. • характеризует динамику любого психического процесса; • является фактором, который обеспечивает избирательность протекания любой психической деятельности.

виды внимания Классификация видов внимания (основание: активность личности) (Н. Ф. Добрынин). ПОСЛЕПРОИЗВОЛЬН НЕПРОИЗВОЛЬ НОЕ внимание человека непосредственно привлекается либо сильным, либо новым, либо интересным раздражителем. свойственно только человеку; ПРОИЗВОЛЬНОЕ возникает на основе свойственно только устойчивого произвольного человеку, внимания и относится к высшим психическим функциям. интереса Процесс к объекту, после чего внимание формирования становится похожим произвольного на непроизвольное. внимания описал Л. С. Выготский: указательный жест + слово = выделение предмета из остальных, фиксация. 3

Свойства внимания • Объем –количество информации одновременно способной сохраняться в сфере повышенного внимания человека. • Распределение –способность к одновременному выполнению нескольких видов деятельности. • Переключаемость — способность к быстрому переходу от одной деятельности к другой. • Сосредоточенность - степень концентрированности внимания на одних объектах и его отвлечении от других. • Устойчивость - способность в течение длительного времени сохранять состояние внимания на каком-либо объекте, предмете деятельности, не отвлекаясь и не ослабляя внимание.

Анатомо-физиологические и психологические обоснования внимания • Механизм доминанты (А. А. Ухтомский) • Ретикулярная формация • Нейроны внимания – клеткидетекторы новизны • Существуют автономно и независимо от сенсорных анализаторов.

Расстройства внимания • Сужение объема внимания — характеризуется неспособностью удерживать в кругу целенаправленной деятельности более одного-двух компонентов. • Отвлекаемость (неустойчивость) внимания — выражается в неспособности концентрировать длительное время внимание на одном объекте, в результате чего больной не может закончить начатого действия. Встречается при маниакальном состоянии. • Истощаемость внимания — выражается в повышенной утомляемости при концентрации внимания на выполнении какойлибо деятельности. Наблюдается при астенических состояниях. • Тугоподвижность внимания — затруднения в переключения внимания на другую мысль или деятельность. Встречается при органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии.

Я мыслю, значит я существую… Р. Декарт Мышление • Активная психическая деятельность, направленная на решение определенной задачи. • опосредованное и обобщенное отражение действительности в ее существенных связях и отношениях.

Виды мышления По развитию в онтогенезе Словесно-логическое Наглядно-образное Наглядно-действенное

По средствам действия вербальное невербальное По степени рефлексивное интуитивное По степени новизны получаемого продукта по отношению к знаниям субъекта продуктивное репродуктивное

По типу решаемых задач практическое теоретическое Качества мышления глубина гибкость самостоятельность быстрота критичность

Основные мыслительные процессы и действия Анализ – мыслительный процесс расчленения сложного объекта на составляющие его части или характеристики. Синтез – мыслительная операция, позволяющая соединять части в целое. Сравнение – установление сходства и различия между объектами. Классификация – распределение предметов (понятий) на классы согласно наиболее существенным признакам, присущим одним предметам (понятиям) и отличающим их от других предметов (понятий).

Основные мыслительные процессы и действия Умозаключение – форма мышления, при которой на основе нескольких суждений дается определенный вывод. Различают индуктивное, дедуктивное суждение и суждение по аналогии. Петрович всегда пьет чай с Федоровичем. Федорович пьет сейчас чай. Пьет ли Петрович сейчас чай? Обобщение – мысленное объединение предметов и явлений по их общим и существенным признакам

Качества мышления глубина гибкость самостоятельность быстрота критичность

Стадии мыслительной деятельности • Предварительная ориентировка в условиях задачи; • Выработка общей стратегии ее решения; • Осуществление различных операций, направленных на решение задачи; • Контроль за промежуточными и конечным результатами; • Сличение конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом.

Е. М. Тареев выдающийся отечественный терапевт, академик, один из основоположников советской нефрологии, гепатологии, ревматологии и паразитологии. • «Врачу легче научиться расшифровывать показания приборов, чем приобрести мастерство в осмотре больного, составлении добротной истории болезни»

Клиническое мышление: какова сущность феномена? Понимаю, но объяснить не могу • Врачебный опыт • Знание патофизиологии • Логическое мышление • Нешаблонный подход Недостающий элемент… Интуиция

Клиническое мышление: наиболее частые ошибки Доверяй, но проверяй • Удовлетворенность результатами поиска – альтернативные решения отбрасываются, поскольку не согласуются с мнением более опытных коллег • Тенденция игнорировать находки, которые не укладываются в картину уже сформулированного врачом диагноза • Стремление хоть что сделать, когда есть объективная возможность ждать и наблюдать • Стремление принимать решение, которые основаны только на интуиции, не подтвержденные научными данными или хотя бы простой логикой

Клиническое мышление: последствия отсутствия альтернативы Доверяй, но проверяй • Ложные авторитеты • Устаревшие учебники • Неадекватные стандарты • Нелогичные алгоритмы

Клиническое мышление Врачебное искусство складывается: • из объема знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний, • из клинического опыта, • интуиции, • и набора качеств, которые в совокупности • составляют так называемое «клиническое мышление…

Клиническое мышление - особенности • Клиническое мышление – это специфическая область человеческого мышления, которая принципиально отличается от мышления инженера, строителя и даже научного работника • Клиническое мышление нельзя отождествлять с научным (формально-логическим), философским или образно-художественным, так как оно является сочетанием всех указанных видов мышления В. И. Петров, 2010

Клиническое мышление врача должно обладать: • Определенностью; • Последовательностью; • Доказательностью.

Основные законы логики • Закон тождества (определенность мышления); • Закон непротиворечия (последовательность мышления); • Закон исключения третьего (последовательность мышления); • Закон достаточного основания (доказательность мышления)

Клиническое мышление Сегодня: особенности сегодняшней ситуации • время доказательной медицины, • время стандартизации, унификации, глобальных подходов, • время высоких технологий • информатизации всего и вся, • период реформирования как самого здравоохранения, так и высшей медицинской школы, • лечиться дорого - неэффективно лечиться – очень дорого! В. И. Петров, 2010

Клиническое мышление современная трактовка Клиническое состояние пациента и внешние обстоятельства Клиническое мышление Особенности и предпочтения пациента Высококачественные доказательства

Этапы диагностического поиска • Сбор информации о больном. • Выделение ведущих жалоб; • Сравнение с эталоном заболевания: Полное соответствие симптомов «эталону» Неполное соответствие симптомов «эталону» Дифференциальная диагностика «Прямой диагноз» Поиск дополнительной информации и/или переосмысление предыдущей Диагноз неясен Диагноз ясен Динамическое наблюдение Пробное лечение

Клиническое мышление врача - Осмысление выявленных симптомов; - Выдвижение гипотез в отношении искомого заболевания; - Цепь рассуждений, приводящая врача к диагностическому заключению; - Мысленное воспроизведение возможной последовательности факторов и ситуаций, образующих этиологию и патогенез болезни; - Составление врачебного прогноза; - Составление плана лечения; - Оценка результатов лечения и планирование профилактических и реабилитационных мероприятий.

Стандарты медицинской помощи и клиническое мышление – единство и борьба противоположностей • Тесты, тесты… «выберите правильный ответ из предложенных» • Как будем лечить – по стандарту или индивидуально подойдем к лечению? • Умному – идея, дураку – схема • Глобальная стандартизация В. И. Петров, 2010

Принятие обоснованного клинического решения ЕСНО Концепция оценки исходов ЕСНО Е – экономические подходы С – клинические исходы КМ НО – гуманистические подходы Оценка исходов

Доказательная медицина: предпосылки появления Это закономерно Чтобы оставаться в курсе, необходимо читать до 20 статей в день! Поток информации

Доказательная медицина: предпосылки появления • Разработка новых технологий • Поток информации Это закономерно

Доказательная медицина: предпосылки появления • Требования пациентов возрастают • Увеличение расходов здравоохранения • Разработка новых технологий • Поток информации Это закономерно … а доверие к лечащему врачу снижается

Что такое доказательная медицина сегодня? Обилие литературы не способствует пониманию

Доказательная медицина – мощный инструмент … в руках профессионалов способен быть крайне полезным…

Доказательная медицина – мощный инструмент …но оказавшись в распоряжении дилетантов может принести немало вреда

Доказательная медицина добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента

Доказательная медицина: Ранняя концепция Данные высококачественных КИ ДМ Клиническое мышление, личный профессиональный опыт врача Индивидуальные особенности пациента

Путь доказательных данных Принятие обоснованного клинического решения Создание клинических рекомендаций и стандартов оказания мед. помощи Обобщение доказательств Получение доказательств

Клинические рекомендации и стандарты Это НЕ синонимы! Клинические рекомендации – это систематически разработанные положения, созданные для того, чтобы помочь врачу и пациенту в принятии решений относительно врачебной тактики при различных клинических ситуациях Стандарты медицинской помощи – это гарантии государства пациенту по оказанию объема медицинской помощи при конкретных заболеваниях, а также инструмент для расчета с лечебными учреждениями за выполненные объемы работ

«Стратегия 2020» Здравоохранение Внедрение федеральных стандартов мед. помощи

«Стратегия 2020» Проекты стандартов • • • • • • • Стандарт медицинской помощи больным апластической анемией, поддерживающая терапия, ремиссии. Стандарт медицинской помощи больным аутоиммунной гемолитической анемией, гемолитический криз, диагностика. Стандарт специализированной медицинской помощи при впервые выявленной апластической анемии Стандарт специализированной медицинской помощи при рецидиве апластической анемии Стандарт медицинской помощи. Донор аллогенных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови. Стандарт медицинской помощи. Донор аутологичного костного мозга. Стандарт медицинской помощи. Донор аллогенного костного мозга. Стандарт высокотехнологичной медицинской помощи больным с установленным диагнозом. Донор аутологичных стволовых кроветворных клеток Сандарт медицинской помощи больным с острым ДВС-синдромом Стандарт специализированной медицинской помощи больным с эссенциальной (геморрагическая) тромбоцитемией Стандарт специализированной медицинской помощи больным при болезни Гоше в амбулаторных условиях (1 - 3 -й год терапии) Стандарт специализированной медицинской помощи больным при болезни Гоше в амбулаторных условиях (поддерживающая терапия) Стандарт специализированной медицинской помощи больным при болезни Гоше в стационарных условиях (диагностика и подбор терапии) Cтандарт специализированной медицинской помощи больным при болезни Гоше в стационарных условиях (оценка эффективности терапии) Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи больным гемофилией А, гемофилией В. Кровотечение или кровоизлияние любой локализации. Стандарт специализированной медико-санитарной помощи больным гемофилией А, гемофилией В. Профилактика кровотечения или кровоизлияния. Стандарт специализированной медико-санитарной помощи больным гемофилией А, гемофилией В. Кровотечение или кровоизлияние в жизненно важные органы, подготовка к оперативному лечению. Стандарт специализированной медико-санитарной помощи больным гемофилией А, гемофилией В. Профилактика кровотечения или кровоизлияния у пациентов с наличием ингибиторов (антител) к факторам свертывания крови VIII и IX. Стандарт специализированной медико-санитарной помощи больным гемофилией А, гемофилией В. Элиминация ингибиторов (антител) к факторам свертывания крови VIII и IX - индукция иммунной толерантности. Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи больным гемофилией А, гемофилией В. Кровотечение или кровоизлияние любой локализации при наличии ингибиторов (антител) к факторам свертывания крови VIII и IX. Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентам с болезнью Виллебранда. Кровотечение или кровоизлияние любой локализации. Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентам с болезнью Виллебранда. Профилактика кровотечений и кровоизлияний. Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентам с болезнью Виллебранда. Кровотечение или кровоизлияние в жизненно важные органы, подготовка к оперативному лечению. Стандарт специализированной медицинской помощи больным с хронической миелопролиферативной болезнью Стандарт первичной медико-санитарной помощи больным с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой

Разрыв между ДМ и реальной клинической практикой

Стандарты и реалии • Стандарты в стандартных ситуациях • Стандарты в нестандартных ситуациях • Стандарты у нестандартных пациентов

Разрыв между ДМ и реальной клинической практикой Объективные причины Особенность каждого клинического случая Стандарты у нестандартных пациентов

Разрыв между ДМ и реальной клинической практикой Особенность каждого клинического случая Необходима оценка применимости рекомендаций, их персонализация! Объективные причины Принцип Парето

Разрыв между ДМ и Объективные реальной причины клинической Взаимоотношение практикой врач - пациент Особенность каждого клинического случая Комплаентность пациента! Стандарты у нестандартных пациентов

Разрыв между ДМ и Объективные реальной причины клинической Убеждения, практикой привычки, страхи Особенность каждого клинического случая Рабдомиолиз Комплаентность пациента! ЖКК 1: 10000 1: 100

Разрыв между ДМ и Объективные реальной причины клинической практикой Финансовое положение Особенность каждого клинического случая Комплаентность пациента! Стандарты в нестандартных ситуациях

Разрыв между ДМ и Объективные реальной причины клинической • Отсутствие единого подхода к практикой разработке КР • Недостаточность доказательств Временной • Подверженность влиянию разрыв: на разработчиков ЛС внедрение рекомендаций • Неправильная интерпретация уходят годы данных РКИ

Объективные причины Разрыв между ДМ и реальной клинической • Дефицит русскоязычных источников практикой • Общедоступные рекомендации содержат информацию Отсутствие рекламного характера полноценного доступа к • Данные почти не обновляются рекомендациям • Информация не структурирована Временной разрыв: на внедрение рекомендаций уходят годы

Разрыв между ДМ и Объективные причины реальной клинической • Управление здравоохранением часто неэффективно, затратно, практикой научно не обосновано Несовершенство • доступ пациентов к менеджмента доказательным методам диагностики и лечения здравоохранения затруднен

Объективные Разрыв между ДМ и причины реальной клинической • Врачи не морально, ни материально не практикой Неэффективность образовательных программ Несовершенство менеджмента здравоохранения заинтересованы в изучении современных сведений • Повышение курсов квалификации воспринимается как формальность

Разрыв между ДМ и Объективные реальной причины клинической Внедрение новых методов практикой Стоимость лечения Неэффективность образовательных программ Несовершенство менеджмента здравоохранения лечения, диагностики, основанных на ДМ требует дополнительных затрат

ДМ: путь к рациональному Оценка эффективности использованию ресурсов вмешательств здравоохранения Принцип «трех Е»

ДМ: путь к рациональному использованию ресурсов Оценка эффективности вмешательств здравоохранения Efficacy Работает ли вмешательство в КИ

ДМ: путь к рациональному использованию ресурсов Оценка эффективности вмешательств здравоохранения Efficacy Effectiveness Работает ли оно на практике Работает ли вмешательство в КИ

ДМ: путь к рациональному использованию ресурсов Оценка эффективности вмешательств здравоохранения Efficacy Effectiveness Efficiency Экономическая целесообразность Работает ли оно на практике Работает ли вмешательство в КИ

Принятие обоснованного клинического решения Отсутствие доказательств эффективности – не есть доказательство отсутствия эффективности!

Доказательная медицина – к чему надо стремиться? • Способствовать доступности современных рекомендаций • Способствовать доступности медицинской помощи, основанной на доказательствах • Непрерывно учиться самим • Обучать пациентов

«Я верю, настанет день, когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какието постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной-единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому врачу. . . Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскуривая трубку, потрет подбородок и улыбнется мне. . . разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью» . Антуан де Сент-Экзюпери

Думать – самая трудная работа; вот, вероятно, почему этим занимаются столь немногие. Henry Ford (1863 – 1947)

Патология мышления По форме 1. Нарушение темпа 2. Нарушение стройности 3. Нарушение целенаправленности По содержанию Бредовые идеи Сверхценные идеи Навязчивые идеи

Нарушение темпа мышления. • Болезненно ускоренное мышление - тахифрения (характерно для маниакального синдрома) • Болезненно замедленное мышление - брадифрения (характерно для депрессивного синдрома)

• Нарушение стройности мышления мудрствование, Резонерское мышление (резонерство, бесплодное рассуждательство) - мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, расплывчатых, малосодержательных рассуждений • Аутистическое мышление — мышление, опирающиеся не на факты реальной жизни, а на переживания, обусловленные внутренним миром больного. • Символическое мышление – мышление, при котором обычным, общеупотребляемым словам придается особый, отвлеченный, понятный лишь самому больному, смысл. Больные могут придумывать новые слова – «неологизмы» • Шперрунг – «закупорка» мысли, внезапный обрыв мысли • Разорванное мышление – соединение в одной фразе разнородных, не связанных общим смыслом мыслей ( «в огороде бузина, а в Киеве - дядька» ), грамматический строй речи может сохранятся; максимально выраженное расстройство мышления при шизофрении

• Патологическая обстоятельность (детализированность, вязкость, тугоподвижностъ, торпидность мышления) – склонность к детализации, застревание на частных обстоятельствах (“топтание на месте”), неспособность отделить главное от второстепенного • Персеверация мышления - повторение одних и тех же слов, фраз, в связи с выраженным затруднением мыслительного процесса, доминированием ( «застреванием» ) какой-либо одной мысли. • Инкогерентное мышление - отсутствие не только логических, но и грамматических связей между словами. Речь больных бессвязная, беспорядочный набор отдельных слов, а также слогов и звуков.

Бредовые идеи 1. ложные, ошибочные суждения 2. возникающие на патологической основе 3. овладевают всем сознанием больного 4. не поддаются логической коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью.

Сверхценные идеи • Возникают под влиянием действительных обстоятельств • Благодаря сильной аффективной окраске, получают в сознании не соответствующее их реальному значению преобладающее (доминирующее) положение • По содержанию: Изобретательства, ревности, кверулянства, ипохондрические и пр.

Навязчивые явления • - непроизвольно возникающие непреодолимые мысли, представления, сомнения, воспоминания, влечения, страхи и действия при сознании их болезненности, сохранности критического к ним отношения и попыткой борьбы с ними.

• Навязчивые мысли (обсессии) – «умственная жвачка» , навязчивый счет, хульные мысли • Навязчивые сомнения - отсутствие уверенности в правильности и законченности выполненных (совершенных) действий • Навязчивые воспоминания — возникновение неотвязных, • нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности неприятному, порочащему или мучительному событию Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опасное или непристойное действие, сопровождается тревогой и страхом. Никогда не совершаются! • Навязчивые страхи (фобии) • Навязчивые действия (компульсии) - сочетающиеся с фобиями ( «ритуалы» : на некоторое время позволяют избавиться от страха), не сочетающиеся с фобиями ( «простые» : вынуждены совершать привычное, зафиксированное в прошлом действие: поправлять волосы, отбрасывать назад голову и пр. )

Навязчивые страхи (фобии) • Агорафобия – страх открытых пространств, скопления людей, страх остаться без помощи. Приводит к избегающему поведению. Часто сопровождается паническими атаками. • Социофобии – страх совершать какие-либо действия в присутствии других людей (выступать, покраснеть, привлечь внимание). Приводит к избегающему поведению. • Нозофобии – страх заболеть тяжелой болезнью (кардиофобия, танатофобия, канцерофобия, спидофобия, лиссофобия, мизофобия и пр. )

Дисморфомания и дисморфофобия • Дисморфофобия – навязчивые идеи своего физического несовершенства; обычно сочетаются с социофобиями и сниженным настроением • Дисморфомания – бредовые или сверхценные идеи своего физического несовершенства; часто сочетаются с социофобиями и бредовыми идеями отношения

Ипохондрия • необоснованные или преувеличенные опасения за свое здоровье; поиск или уверенность в наличии какого-либо заболевания при отсутствии объективных признаков последнего • Ипохондрические идеи м. б. : • навязчивые • сверхценные • бредовые

Интеллект • совокупность всех познавательных процессов, способность к приобретению знаний и навыков, а также способность их использовать в практической деятельности. • Предпосылки интеллекта: память, внимание и мышление.

Психология речи • Речь – это высший и особый, специфический процесс, организующий все другие ВПФ и влияющий на их формирование и развитие.

Функции речи • • • Коммуникативная; Регуляции собственного поведения; Когнитивная функция; Номинативная функция; Эмоционально-выразительная функция; Функция обобщения.

Функция обобщения Додумывание, домысливание, коммуникативные неудачи: • Я завтра занят (значит, он меня не любит и не хочет видеть) • У тебя есть деньги? (значит, хочет попросить в долг)

Принципы построения речи • Речепорождение – путь от мысли к слову; • Речепонимание – обратный процесс. • Центральные механизмы: кора больших полушарий, подкорковые ганглии, таламус, ствол мозга. • Периферические механизмы: зрение, слух, мышцы глотки, гортани, языка.

Структура речи • Психологический уровень: намерение высказывания, создает замысел, психологическую программу высказывания. • Лингвистический уровень: уровень слова, предложения, высказывания. • Психофизиологический уровень – сенсомоторный (кинестетическая и кинетическая программы).

Схема речепорождения • Мотив – оформление мысли • Программирование речевого выссказывания • Внутренняя речь – опосредование в значениях внешних слов • Семантический план – подбор необходимых слов • Внешняя речь

1. Поддержание оптимального уровня бодрствования + мотив

2. Программирование, произвольная регуляция и контроль (префронтальная область)

3. Подбор слов (височные отделы)

5. Внешняя речь – серийная организация артикуляционных движений (премоторная область)

5. Обратная афферентация кинестетической информации от органов речи (передне-теменные отделы)

6. Программирование, произвольная регуляция и контроль внешней речи и реакции слуштеля(префронтальная область)

Процесс речепонимания • Восприятие речевого потока; • Удержание речевого потока в памяти; • Выделение отдельных звуков, слов – фонематический анализ звуков речи; • Объединение слов в группы + эмоциональная характеристика. • Выделение значащих единиц – вычленение смысла отдельных слов и набора слов; • Выделение контекста; • Понимание переносного смысла.

1. Поддержание оптимального уровня бодрствования

Переработка слуховой информации Восприятие слуховой информации переработка ее (переход от звучания к значению) сохранение информации в кратковременной памяти Фонематический анализ услышанного

Звуки речи • Единицей речи является фонема – далее неразложимая звуковая единица, несущая смысл. • Фонематический слух – дифференциация звуков речи на основе выделения сигнальных, смыслоразличительных признаков и отвлечения от несущественных.

Фонемы русского языка • Глухость – звонкость (пыл-был, кот-год, почка-бочка); • Мягкость – твердость (мол-моль, билбыл-быль) • Ударность-безударность (замок – замок, мука-мука) • Гласность - согласность

3. Переработка зрительной (невербальной) информации (затылочные отделы)

Материальная основа речи • Для узнавания и понимания звучащего слова, а также для его произнесения слово должно сохранять свой постоянный материальный облик: устойчивую моторную сторону, устойчивое звучание и графическое изображение, соответствующее для данного языка. • Материальная сторона речи: звуковая, моторная, графическая.

Разные способы записи • • • ШКОЛА школа SHKOLA

Виды и формы речи Внешняя Внутренняя (экспрессивная) (импрессивная) Устная Письменная Групповая Монологическая Диалогическая Автоматизированная

Нарушения речи - афазии