Лекция 4 Лучевая диагностика Пасынков Дмитрий Валерьевич канд

Лекция 4 Лучевая диагностика Пасынков Дмитрий Валерьевич, канд. мед. наук, зав. отделением лучевой диагностики Республиканского онкологического диспансера РМЭ Электронная почта: dmitry. pasynkov@mail. ru Гепатобилиарная система, селезенка и поджелудочная железа

Печень

Печень: анатомия

Печень: сегменты Хвостатая доля Квадратная доля

Методы исследования: УЗИ В норме – однородная паренхима с гиперэхогенными структурами портальных триад и анэхогенными печеночными венами

Методы исследования: УЗИ Печеночные вены НПВ

УЗИ печени: патология Очаговые образования: 1) кисты (анэхогенные) – полости, заполненные жидкостью

УЗИ печени: патология Очаговые образования: 2) солидные (мягкотканные) образования

УЗИ печени: патология Сложные (кистозносолидные образования

УЗИ печени: возможности Четко определяются кисты, вероятность ошибки минимальна При множественных солидных очагах высока вероятность метастазов

УЗИ печени: проблемы Трудно дифференцировать доброкачественные и злокачественные солидные образования (нужна биопсия)

КТ печени Обычно с контрастированием 30 с после начала введения контраста – артериальная фаза (накапливают образования, имеющие большое количество артериальных сосудов): гемангиомы, гепатоцеллюлярный рак, гиперваскулярные метастазы 60 -70 с – портальная фаза (паренхима накапливает контраст): гиповаскулярные метастазы часто остаются гиподенсивными

КТ печени с контрастированием До контраста Артериальная фаза Портальная фаза Равновесие

МРТ печени Опухоли

Печень: патология Очаговые образования Злокачественные • Метастазы • Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) • Холангиокарцинома • Фиброламеллярная карцинома • Саркомы (редко) Доброкачественные • Кисты • Гамартомы • Гемангиомы • Аденомы (могут озлокачествляться) • Узловая фокальная гиперплазия • Абсцессы • Узлы регенерации при циррозе

Печень: патология Метастазы (дочерние опухоли, образовавшиеся из клеток, отделившихся от первичной злокачественной опухоли) УЗИ

Печень: патология Метастазы (УЗИ): видно только 50% метастазов!

Печень: патология Метастазы КТ с контрастированием: золотой стандарт

Печень: патология Метастазы МРТ: высокая информативность

Печень: патология Гепатоцеллюлярный рак (одно из осложнений хронических вирусных гепатитов)

Печень: патология Другие злокачественных опухоли Встречаются редко Лучевые проявления аналогичны таковым метастазов

Печень: патология Кисты Четко определяются при УЗИ

Печень: патология Кисты При КТ – типичные значения плотности, но верхний диапазон значений плотности кист может перекрываться с метастазами

Печень: патология Кисты КТ: часто трудно дифференцировать при размерах менее 1 см (при УЗИ можно)

Печень: патология Сложные кисты (паразитарные, с кровоизлияниями и т. п. ) Однако паразитарные кисты также могут быть простыми

Печень: патология Гемангиомы (доброкачественные сосудистые опухоли) Встречаются часто

Печень: патология Гемангиомы: КТ Характерная картина контрастирования (в периферии к центру, до значений, равных таковым окружающей паренхимы

Печень: патология Гемангиомы: МРТ – однородная очень высокая интенсивность на Т 2 взвешенных изображениях (как кисты), что нетипично для злокачественных опухолей

Печень: патология Аденома и узловая фокальная гиперплазия Гиперваскулярны в артериальной фазе

Печень: патология Абсцесс (полость, заполненная гноем) Толстые стенки, неоднородное содержимое Часто трудно дифференцировать с полостями распада в опухолях ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА!

Печень: патология Абсцесс

Печень: патология Дифференциальная диагностика очаговых образований по данным только лучевых исследований часто затруднена => требуется пункция под контролем УЗИ/КТ

Печень: патология Цирроз печени (замещение ткани печени соединительной тканью с утратой ее функции => а) печеночная недостаточность; б) повышение давления в системе воротной вены [портальная гипертензия]) Печень уменьшается в размерах, становится плотной

Печень: патология Портальная гипертензия Причины: Цирроз печени Синдром Бадда-Киари (обструкция печеночных вен) Тромбоз воротной вены (особенно при инфекциях пупочной вены у новорожденных и при панкреатите)

Печень: патология Портальная гипертензия Увеличение селезенки Расширение порто-кавальных шунтов, впоследствии приводящее к кровотечениям из них (например, из варикозно расширенных вен пищевода)

Порто-кавальные шунты

Печень: патология Портальная гипертензия: портокавальные шунты

Печень: патология Травма => гематомы (не накапливают контраст)

Печень: патология Жировая дистрофия (жировой гепатоз, стеатоз печени) – накопление капель жира в гепатоцитах => гибель гепатоцитов => цирроз печени Причины: Ожирение Сахарный диабет Токсины, химиотерапия, алкоголь

Печень: патология Жировая дистрофия Участки жировой плотности при КТ Значительное повышение эхогенности при УЗИ (белая печень) Увеличение размеров

Печень: патология Жировая дистрофия Иногда трудно дифференцировать участки локальной жировой дистрофии с очаговыми образованиями => МРТ (характерный сигнал)

Желчевыводящие пути

Билиарная система

Билиарная система: методы исследования УЗИ: желчный пузырь

Билиарная система: методы исследования УЗИ: желчевыводящие пути (холедох)

Билиарная система: методы исследования МР-холангиография Холедох расширен Конкремент Нормальный холедох

Билиарная система: методы исследования Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Билиарная система: методы исследования Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: норма Холедох

Билиарная система: методы исследования Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: расширение холедоха Холедох

Билиарная система: методы исследования Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: стриктура холедоха, Холедох обусловленная злокачественной Стриктура опухолью

Билиарная система: методы исследования Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Иногда дает более качественной изображение, нежели МР-холангиография НО РИСК ПАНКРЕАТИТА!

Билиарная система: методы исследования Чрескожная холангиография

Билиарная система: методы исследования Гепатобилисцинтиграфия (внутривенное введение радиофармпрепарата – 99 m. Tcиминодиуксусной кислоты с последующей оценкой его экскреции с желчью) Норма Обструкция пузырного протока

Билиарная система: патология Желчекаменная болезнь – образование конкрементов в желчевыводящих путях Иногда (20%) обызвествляются и рентгенопозитивны

Билиарная система: патология Желчекаменная болезнь УЗИ – золотой стандарт (гиперэхогенны + акустическая тень – если нет, вероятен полип) Однако УЗИ с трудом выявляет конкременты желчевыводящих путей

Билиарная система: патология Желчекаменная болезнь Осложнение – воспаление (холецистит: утолщается стенка пузыря, возможна жидкость по периферии; клиника – желчная колика) Конкремент

Билиарная система: патология Желчекаменная болезнь Осложнение – обструкция желчных протоков и механическая желтуха: расширение желчевыводящих путей проксимальнее обструкции

Билиарная система: патология Расширение желчевыводящих путей (холедох >7 мм) ОЖП ВВ

Билиарная система: патология НО: обструкцию желчевыводящих путей могут давать не только конкременты! Причины: Конкременты Рак головки поджелудочной железы Рак фатерова соска Холангиокарцинома

Билиарная система: патология Конкремент холедоха с механической желтухой

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа: методы Основной – КТ УЗИ – видно плохо и не всегда, однако в последнее время развивается эндоскопическое УЗИ Опухоль головки поджелудочной железы

Поджелудочная железа: методы КТ: норма ВБВ ВБА Головка ДПК НПВ Селезеночная вена

Поджелудочная железа: методы УЗИ Холедох ВВ СВ ЖП ВБА НПВ Аорта

Поджелудочная железа: патология Объемные образования Злокачественные • Аденокарцинома • Метастазы лимфоузлов • Метастазы тела железы Потенциально злокачественные • Нейроэндокринные опухоли: – Инсулинома – Гастринома – Глюкагонома – ВИПома • Муцинозная цистаденома • Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль Доброкачественные • Серозная цистаденома • Очаговый панкреатит • Псевдокисты • Кисты • Абсцессы

Поджелудочная железа: патология Аденокарцинома (большинство опухолей) Головка – механическая желтуха Агрессивны, рано метастазируют

Поджелудочная железа: патология Нейроэндокринные опухоли (гиперваскулярны)

Поджелудочная железа: патология Острый панкреатит: воспаление железы, приводящее к отеку, некрозу, кровоизлияниям и абсцессам Амилаза!

Поджелудочная железа: патология Острый панкреатит: выраженное воспаление окружающих тканей, выпот

Поджелудочная железа: патология Острый панкреатит: осложнения Некроз (не накапливает контраст при КТ). Образование абсцесса (жидкостное образование, которое может содержать газ). Серьезные сосудистые осложнения (тромбоз селезеночной вены, эрозия артерий, образование псевдоаневризм).

Поджелудочная железа: патология Острый панкреатит: осложнения Псевдокисты (расщепление ткани железы ее секретом с формированием кистоподобной полости)

Поджелудочная железа: патология Хронические панкреатит => фиброзирование железы, кальцинаты, стеноз протока, его расширение, псевдокисты

Поджелудочная железа: патология Травма: встречается редко, но серьезна Гематома, повреждение окружающих органов Панкреатит, высвобождение ферментов в окружающие ткани => некроз тканей

Селезенка

Селезенка: патология Травма Кисты (в том числе паразитарные) Абсцессы Опухоли (лимфома, метастазы) Спленомегалия (лимфома, портальная гипертензия, хронические инфекции, заболевания крови, в том числе гемолитические анемии и лейкозы). Инфаркт (тяжелый панкреатит, рак поджелудочной железы, серповидноклеточная анемия, травма)

Селезенка: патология Паразитарная киста

Селезенка: патология Спленомегалия

Спленомегалия: причины Усиление функции Инфекции (малярия, индийский висцеральный лейшманиоз ( «кала-азар» ), инфекционный эндокардит, ТВ Нарушения иммунной регуляции (синдром Фелти – осложнение ревматоидного артрита) Повышение деструкции эритроцитов (талассемия, сфероцитоз) Экстрамедуллярный гемопоэз Нарушения кровообращения Цирроз Тромбоз/обструкция Инфильтрация Амилоидоз, болезнь Гоше Лейкозы/лимфомы Доброкачественные и злокачественные объемные образования

Селезенка: патология Инфаркт селезенки (зона инфаркта не накапливает контраст)

Селезенка: патология Разрыв селезенки

Желаю успехов!