Лекция № 4 КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА

Лекция № 4 КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Синдром уплотнения легочной ткани (СУЛТ) Пневмония Автор: профессор Адамчик А. С.

Синдром понижения воздушности (уплотнения) легочной ткани. Под уплотнением легочной ткани понимается появление в легком различных по величине безвоздушных участков, как воспалительной, так, и не воспалительной природы.

СУЛТ наблюдается при: 1. Синдроме скопления в альвеолах воспалительной жидкости и фибрина (при пневмонии) 2. Скоплении в альвеолах крови. 3. Пневмосклерозе (разрастание соединительной ткани) 4. Опухоли, лимфогранулематозе. 5. Паразитарных болезнях (эхинококкоз) 6. Диффузных заболеваниях соединительной ткани. 7. Туберкулезе. 8. Инфаркте легкого.

Общие симптомы 1) Одышка смешанного типа, т. к. снижена дыхательная поверхность легкого. Степень выраженности одышки зависит от размера очага уплотнения. Если – доля (несколько сегментов), то одышка в покое. 2) Отставание больной половины грудной клетки при дыхании, т. к. уменьшение воздуха приводит к уменьшению расширения легких. 3)Усиление голосового дрожания в результате лучшего проведения колебательных движений уплотненной легочной тканью.

4)Укорочение или полное притупление перкуторного звука под уплотненным участком легкого в зависимости от степени уплотнения. 5)Появление патологического бронхиального дыхания над фоном притупления при обширном уплотнении. Для появления четкого бронхиального дыхания необ ходимы два условия: - достаточно обширный поверхностный очаг уплотнения; - проходимость бронха в очаге поражения. 6)Усиление бронхофонии. 7)Рентгенологически –затемнение или понижение прозрачности легочной ткани.

Варианты (СУЛТ): 1) Синдром воспалительной инфекции легочной ткани (при пневмонии). 2) Синдром очагового пневмосклероза (фиброз) (разрастание соединительной ткани в определенном участке). 3)Синдром ателектаза - спадение легкого при прекращении доступа воздуха в альвеолы: А) Компрессионный ателектаз. Наблюдается при скоплении жидкости в плевральной полости, воздух выжимается из легкого, уплотняется ткань (гидроторакс, пневмоторакс, опухоль, метастазы опухоли в лимфоузлы)

Б) Обтурационный ателектаз (спадение легкого) В основе – полная обтурация просвета бронха (эндофитный рост опухоли) В) Контрактильный ателектаз – травмы операции, что приводит к бронхоспазму и приливу крови. Г) Дистензионный (функциональный) ателектаз – слабость дыхательных движений, снижение тонуса дыхательных мышц, при давлении со стороны органов брюшной полости легкие полностью не расправляются и сжимаются – уплотнение.

ПНЕВМОНИИ Определение Пневмонии- это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний лёгких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Пневмония – одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3 -15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных – 20%, у пожилых – 30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших.

Пневмония –- инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и инфильтрацией паренхимы. В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии), относящееся к другим нозологическим формам.

Рабочая группировка пневмоний (Европейское респираторное общество, 1993) üВнебольничная (первичная, домашняя), приобретенная üГоспитальная (вторичная, внутрибольничная, нозокомиальная). üАспирационная пневмония üПневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По степени тяжести: • Легкая • Средней тяжести • Тяжелая

Классификация по этиологическому принципу • Бактериальные • Вирусные • Микоплазменные • Хламидийные • Легионеллезные • Грибковые • Паразитарные • Смешанные • Пневмонии без уточнения возбудителя

Этиология внебольничных пневмоний o o o o o Streptococcus pneumoniae – 70 -90% Haemophilus influenzae – 7 -16%. Mycoplasma pneumoniae – 20 -30% у лиц моложе 35 лет, 1 -9% в более старших возр. группах. Chlamydia pneumoniae – 10%. Legionella pneumophila – 2 -10%. Moraxella (Branhamella) catarralis. Klebsiella preumoniae (палочка Фридлендера). Escherichia coli. Staphylococcus aureus.

Этиология госпитальных пневмоний o o o o Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa. Klebsiella pneumoniae. Escherichia coli. Proteus mirabilis. Haemophilus influenzae. Enterobacter. Serratia.

Этиология аспирационных пневмоний o o Fusobacterum. Peptostreptococcus.

Этиология пневмоний при иммунодефицитных состояниях o o o Пневмоцисты. Патогенные грибы. Цитомегаловирусы. Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Pseudomonas aeruginosae.

Этиология атипично протекающих пневмоний o o o Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Legionella pneumophila.

Предрасполагающие факторы o o o хроническая инфекция верхних дых. путей; обструкция бронхов; алкоголизм; вдыхание токсических веществ( щёлочи, кислоты, оксиды серы, азота); курение; ограничение подвижности грудной клетки; сердечная недостаточность; истощающие тяжёлые заболевания; хирургические вмешательства; длительный постельный режим; пожилой и старческий возраст.

Патогенез пневмоний Этиологические факторы Предрасполагающие факторы Нарушение местной бронхопульмональной защиты Адгезия к эпителию бронхопульмональной системы Колонизация возбудителей в эпителии Снижение общей реактивности организма Продукция токсинов, цитокинов Нарушения в системе микроциркуляции легких Активизация ПОЛ Образование антител и иммунных комплексов Воспаление альвеол и бронхиол Клиника пневмоний

По клинико-морфологическим признакам выделяют: 1. Плевропневмонию (крупозную) пневмонию. 2. Бронхопневмонию (очаговую) пневмонию. По распространенности и локализации пневмонии • Лобулярные • Субсегментарные • Сегментарные • Долевые • Односторонние • Двусторонние По характеру течения : ü Острая (4 недели) ü Затяжная (более 4 недель)

Клиническая картина Основные симптомы при острой пневмонии: А. Жалобы: 1. кашель (сухой или с выделением мокроты); 2. боли в боку (усиливающиеся при дыхании и кашле); 3. одышка; 4. кровохарканье; 5. озноб, чувство жара; 6. общая слабость, головная боль.

Б. Выявляемые при физикальном обследовании больного: 1. отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания; 2. усиление голосового дрожание и бронхофонии на стороне поражения; 3. укорочение перкуторного звука над воспалительным очагом; 4. изменение дыхания (бронхиальное, жесткое, ослабленное); 5. появление патологических шумов (шум трения плевры), влажных хрипов и крепитации; 6. одышка; 7. цианоз; 8. снижение АД, тахикардия, изменение пульса; 9. возможные признаки сердечной недостаточности.

Основные синдромы при острых пневмониях А. Синдром общих воспалительных изменений: 1. повышение температуры тела; 2. чувство жара, озноб; 3. изменения острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, со сдвигом влево, увеличение СОЭ, фибриногена, гаптоглобина, a 2 - и b - глобулинов, появление СРБ); Б. Интоксикационный синдром: 1. общая слабость; 2. головные боли; 3. снижение аппетита;

В. Синдром воспалительных изменений в легочной ткани: 1. укорочение перкуторного звука; 2. усиление голосового дрожания и бронхофонии; 3. изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное); 4. появление влажных хрипов; 5. характерные рентгенологические данные (инфильтрация); 6. появление мокроты (с элементами воспаления). Г. Синдром вовлечения других органов и систем: 1. изменения сердечно-сосудистой системы; 2. изменения желудочно-кишечного тракта; 3. изменения со стороны почек; 4. изменения центральной нервной системы.

В клинической картине выделяют три стадии: 1. Стадия начала болезни. Начинается остро. Среди полного здоровья внезапно появляется озноб, повышение температуры до 39 -40 с. Присоединяются колющие боли в грудной клетке, головная боль, сухой кашель, общая слабость. К концу 1 -го – началу 2 -го дня кашель усиливается, появляется мокрота с примесью крови ( «ржавая» ). Состояние тяжелое. Дыхание поверхностное, ЧДД 30 -40 в минуту, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Перкуторно - - притупленотимпанический звук над пораженным участком легкого, аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание (часто с бронхиальным оттенком), начальная крепитация

2. Стадия разгара болезни. Перкуторно над зоной поражения – тупой звук, пальпаторно – резкое усиление голосового дрожания, Аускультативно - исчезновение крепитации, усиление бронхофонии, бронхиальное дыхание, сохраняется шум трения плевры. 3. Стадия разрешения. При перкуссии – вновь притуплено-тимпанический звук, Аускультативно – крепитация разрешения (crepitatio redux), при отхождении влажной мокроты выслушиваются влажные звучные хрипы.

Патологоанатомическая картина 1. Стадия прилива 12 часов - 3 суток - происходит быстрое образование фибринозного экссудата 2. Стадия красного опеченения – 1 -3 суток (помимо фибрина, обнаруживается большое количество эритроцитов) 3. Стадия серого опеченения 2 -6 суток (наблюдается распад эритроцитов и выход в альвеолы большого количества лейкоцитов). Во 2 -ой и 3 -ей стадиях ткань легкого становится плотной , безвоздушной, несколько напоминающей по структуре печень, что нашло отражение в названии этой стадии – стадия опеченения или гепатизации. 4. Стадия разрешения – происходит восстановление нормальной структуры легочной ткани.

Объективные критерии: • рентгенография органов грудной клетки в 2 -х проекциях • микробиологическое исследование: - окраска мазка по Грамму - посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам • клинический анализ крови.

Крупозная пневмония До лечения После лечения

Очаговая пневмония

Дополнительные объективные критерии: • Рентгенография, • компьютерная томография • микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови - серологическое исследования (ИФА) (определение титра антител с грибом, микоплазмы, хламидии, цитомегаловирус) при нетипичной пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков. -

Биохимические исследования крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации СД. - Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легкого у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.

Осложнения крупозной (долевой) пневмонии 1. Острая сердечно –сосудистая недостаточность. Знаменитый французский врач Корвизар сформулировал значение этого осложнения при крупозной пневмонии кратко, но очень точно: «Болеют легкие, опасность со стороны сердца» 2. Проявлением острой сердечно- сосудистой недостаточности может быть инфекционнотоксический шок 3. Упорная артериальная гипотензия 4. Острая правожелудочковая недостаточность

5. Резкая тахикардия, а также другие нарушения ритма могут быть проявлением миокардита. 6. Острая дыхательная недостаточность за счет выключения большого объема легочной ткани из акта дыхания. 7. Экссудативный плеврит 8. Абсцедирование 9. Острые психозы, проявляющиеся бредом, галлюцинациями, расстройством сна. 10. Реже встречаются такие осложнения, как перикардит, септический эндокардит, гнойный менингит и менингоэнцефалит, токсические поражения печени, суставов, почек, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Крупозная пневмония Метод исследования Стадия заболевания Начало заболевания (стадия прилива) Осмотр Пальпация Румянец на Небольщеках, больше шое ГД выраженный на стороне поражения; отставание в при дыхании соответствующей половины грудной клетки Перкуссия Притупленн отимпанический звук над пораженной долей или сегментом Аускультация Ослабленное ВД и начальная крепитаци я (crepitatio indux); БФ

Разгара болезни (стадия опеченения или гепатизации) Отставание в при дыхании соответствующей половины грудной клетки Резкое усиление ГД Тупой звук БД, исчезновение крепитации, БФ усилена Разрешение Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания ГД становится менее отчетливым Притупленно -тимпанический звук над пораженной долей или сегментом Крепитация разрешения (crepitatio redux); БФ становится менее усиленной

Лечение Больные пневмонией, как правило, должны госпитализироваться. Тактика лечения: 1. Диета: обильное до 3 литров в день питье (при диурезе не менее 1, 5 л), полноценное питание (стол № 15); 2. Этиотропная терапия: антибиотики – с учетом чувствительности к микрофлоре, либо контроль клинический. Начинают с антибиотиков широкого спектра. В зависимости от степени тяжести – моноили политерапия с различными путями введения. При отсутствии эффекта – через 1 -2 дня сменить антибиотики.

Продолжительность антибактериальной терапии Неосложненная бактериальная пневмония – еще 34 дня после нормализации температуры (при условии нормализации лейкоцитарной формулы). NB! Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 24 дня, хрипы – более недели; рентгенологические признаки инфильтрации – могут наблюдаться 2 -4 недели от начала болезни.