ЛЕКЦИЯ 4 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

План лекции. 1. Классификация нейроинфекций. 2. Менингиты, определение, виды, основные клинические проявления, лечение, уход, профилактика. l 2. 1. Эпидемический менингит. l 2. 2. Туберкулёзный менингит. l 3. Арахноидиты, этиология, клиника, принципы лечения и ухода. l 4. Энцефалиты, виды, клиника, осложнения, принципы лечения, уход и профилактика. l 4. 1. Понятие об эпидемическом (летаргическом) энцефалите. l 4. 2. Клещевой (весенне-летний, таёжный) энцефалит. l 4. 3. Понятие о вторичных энцефалитах. l 5. Миелиты, клиника, лечение, уход, профилактика. l 6. Полиомиелит, этиология, клиника, лечение, уход, профилактика. l l

1. Нейроинфекции - это инфекционным заболеваниям Н. С. , возникающие вследствие проникновения в неё вирусов или бактерий. Нейроинфекции Вирусные Бактериальные Первичные Вторичные

Нозологические формы нейроинфекций Энцефа Арахнои Лепто. Пахилитдит. Менингит менин- Миелитвоспавоспагитгитление заболе- заболевещес- паутинобование вещества ной лочек мягкой твёрдой спинного головобомозга оболочки мозга ного лочки мозга Полиомиелит. Менингопораэнцефалит, жение менингопередэнцефалоних миелит рогов и др. спинного мозга

2. Менингит-воспаление оболочек головного и спинного мозга, причём чаще страдают мягкая и паутинная оболочки. Менингит Первичный Вторичный Острый Хронический

Менингит по характеру ликвора Гнойный Менингококковый Геморрагический Вторичный гнойный Серозный Вирусные Туберкулёзный

Клиническая картина Общеинфекционный синдром Повышение температуры, слабость, лейкоцитоз и ускоренное СОЭ в крови. Менингеальный синдром (обусловлен раздражением мозговых оболочек ) головная боль; тошнота, рвота; повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражениям; гиперстезия кожи; ригидность затылочных мышц; симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа.

Характерная поза больного - лежит на боку, ноги приведены к животу, руки согнуты, голова запрокинута назад, позвоночник выгнут кзади - «поза легавой собаки» .

Ригидность затылочных мышц проявляется невозможностью наклонить голову кпереди.

У детей до года при менингите наблюдается выбухание большого родничка и симптом Лессажа ( «подвешивания» ) при поднятии ребёнка вверх под мышки он запрокидывает голову и приводит ноги к животу.

Симптом Кернига Невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах.

Симптом Брудзинского: l верхний - сгибание ног при наклоне головы вперёд, l средний - сгибание ног и приведение их к животу при надавливании на лобок, l нижний - сгибание ноги при вызывании симптома Кернига на противоположной стороне.

Эпидемический менингококковый цереброспинальный менингит. l Болеют преимущественно дети и подростки в зимнее и весеннее время. l Заражение происходит воздушно-капельным путём через слизистую оболочку верхних дыхательных путей. l Инкубационный период-1 -3 дня, затем острое начало заболевания с сильной головной болью, рвотой, ознобом, повышением температуры тела до 39 -40*С; высыпанием на губах, языке, в области носа (герпес); геморрагической сыпью на коже бёдер, ягодиц, рук. Лейкоцитоз в крови 20 -30*10 в 9 ст, СОЭ-до 40 -60 мм/ч; Ликвор мутный, давление повышено, белок до 5 г/л, нейтрофильный плеоцитоз до 30000*10 в 6 ст. в 1 л, обнаруживается менингококк. l Продолжительность болезни-2 -6 недель.

Атипичные формы заболевания Молниеносная Амбулаторная (по типу катара верхних дыхательных путей, продолжается несколько дней) (начинается бурно, больной теряет сознание, судороги, цианоз, тахикардия, повышается АД, расстраивается дыхание, развивается отёк лёгких, отёк мозга. Смерть наступает в течение суток) Рецидивирующая (характерен преходящий менингеальный синдром, завершающийся выздоровлением, но который в дальнейшем может повториться вновь)

Осложнения менингококкового менингита Гидроцефалия Нарушения Судорожные Гемипарезы зрения и приступы слуха Снижение интеллекта

Лечение менингококкового менингита Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое

Лечение менингококкового менингита. госпитализация в инфекционное отделение. l После бактериологического выздоровления (отсутствие возбудителя) можно переводить в неврологическое отделение для долечивания. l 1. Этиотропное лечение: l пенициллин до 24 000 -32 000(до 60 млн) в сутки равными дозами через 3 -4 часа в/м или в/в. l другие антибиотики, проникающие через ГЭБ (ампициллин, карбенициллин). l Вместе с антибиотиками пролонгированный сульфаниламид-сульфадиметоксин из расчёта 0, 05 г на 1 кг массы тела внутрь 2 р/сут в течение 2 -ух суток, в последующие 4 -5 дней дозу уменьшают наполовину. l Антибиотики вводят до санации ликвора.

2. Патогенетическое и симптоматическое лечение: l гемодез, реополиглюкин, реоглюман. l лазикс, маннитол, глицерол 2 мл в/в. l седуксен, клоназепам, оксибутират натрия. l Корректируют электролитный состав крови, её кислотность. l С целью улучшения метаболических процессов в мозге больному вводят пирацетам 20%-5 мл в/в или другие ноотропы и витамины группы В. l сердечные, антианемические, жаропонижающие, антигистаминные и другие средства по показаниям.

Профилактика менингитов Дезинфекция очага Изоляция больных Химиопрофилактика контактных

Серозные менингиты Первичные (лимфоцитарный хориоменингит, вызванный вирусами Коксаки и ЕСНО) Вторичные, возникающие как осложнение при различных инфекционных заболеваниях (пневмония, корь, грипп, паротит)

Туберкулёзный менингит. l Это разновидность серозного менингита. l Поражает преимущественно оболочки основания мозга, черепные нервы и сосудистые сплетения боковых желудочков. l Возникает в основном у детей, страдающих туберкулёзом лёгких или бронхиальных лимфоузлов, чаще весной.

Клиника туберкулёзного менингита. l Развивается обычно подостро. l В течение 2 -3 недель ощущаются общее недомогание, вялость, апатия, раздражительность, плаксивость, снижение аппетита, жалобы на боли в различных участках тела, субфебрильная температура. l Затем головная боль резко усиливается, появляются рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. l Нарастают косоглазие, диплопия, анизокория, птоз, нарушаются вегетативные функции (потливость, красные пятна на коже), нарушается сознание, развиваются судороги, позднее-децеребрационная ригидность.

Ликвор при туберкулёзном менингите. l l l прозрачен, опалесцирует, лимфоцитарный плеоцитоз-сотни клеток в 1 мкл, белок 1 -3 г/л, сахар и хлориды снижены, давление повышено до 500 мм водн. ст. В простоявшем в течение суток ликворе выпадает тонкая плёнка фибрина, в которой можно обнаружить микобактерии туберкулёза.

Лечение туберкулёзного менингита Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое

Уход за больными при менингитах. l l l Палаты с такими больными следует размещать подальше от шумных помещений. Медицинская сестра должна помнить о повышенной чувствительности этих больных к различным раздражителям. Поэтому в палате следует соблюдать строгую тишину и исключить яркое освещение. Пища должна быть лёгкая, преимущественно жидкая. Необходимо следить за функцией кишечника и мочевого пузыря. Следует регулярно обрабатывать кожные покровы и слизистые, промывать полость рта слабым раствором перманганата калия.

3. Арахноидит. Это серозное воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Причины арахноидита: - воспалительные процессы (менингит, энцефалит, грипп), - травмы мозга.

Виды арахноидита в зависимости от характера патологического процесса Кистозный Слипчивый Смешанный

Клиника арахноидита. l l l l Начало болезни острое или подострое, появляется головная боль, тошнота, головокружение, субфебрильная температура, менингеальные признаки, симптомы очагового поражения мозга (диплопия, косоглазие, гемипарез и др. ). Повышается внутричерепное давление (застойные диски зрительных нервов).

Ликвор при арахноидите. l отмечаются лёгкий плеоцитоз, l несколько повышенный белок, l иногда белково-клеточная диссоциация.

Лечение арахноидита Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое

4. Энцефалит. l Это острое инфекционное воспаление вещества головного мозга. Полиоэнцефалит - преимущественное поражение серого вещества. Лейкоэнцефалит - преимущественное поражение белого вещества.

Виды энцефалитов Ограниченные (стволовые, подкорковые) Диффузные Первичные Вторичные

Энцефалит по этиологии Вирусный Инфекционноаллергический Микробный Аллергический Токсический Травматический

Течение энцефалитов Острое Подострое Хроническое

Эпидемический энцефалит Экономо(летаргический энцефалит). l Единственная эпидемия болезни наблюдалась в 1916 -1920 гг. l Возбудителем предполагают нейротропный фильтрующийся вирус. l. В клинической картине выделяют острый и хронический периоды.

Клиника энцефалита Экономо. l Болезнь начинается остро или подостро, с повышения температуры тела, общего недомогания, головной боли, катаральных явлений. l Далее развивается сонливость или нарушение формулы сна (сонливость днём и бессонница ночью). l Одновременно появляется двоение в глазах, птоз, косоглазие, нарушение конвергенции, анизокория.

Лихорадка Триада Экономо Сонливость Глазодвигательные нарушения

l Характерны вегетативные расстройства: гиперсаливация, сальность кожи, неустойчивость пульса, АД, окраски кожных покровов. l Возможны гиперкинезы, возбуждение, галлюцинации. l Иногда преимущественно поражается вестибулярный аппарат. l Параличей не возникает! l Через 3 -6 недель наступает выздоровление.

Ликвор при энцефалите Экономо. l повышение белка до 1, 5 г/л, l лёгкий плеоцитоз (до 20 -30 лимфоцитов в 1 мкл).

Осложнения энцефалита Экономо. l Встречаются редко. l В 20 -35% случаев через несколько месяцев или даже лет может развиться постэнцефалический паркинсонизм (хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, проявляющееся дрожанием конечностей и головы и нарастающей мышечной скованностью).

Лечение энцефалита Экономо Патогенетическое Симптоматическое В хронической стадии

Лечение энцефалита Экономо. Вводят в/в 5 -10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина с 20 мл 40% раствора глюкозы и другие препараты как при серозном менингите. l В хронической стадии осуществляют противопаркинсоническое лечение (мадопар, наком, леводопа, дуэллин, циклодол, паркопан, ноотропы, витамины группы В, АТФ, циннаризин, кавинтон, физиотерапия, санаторно-курортное лечение). l

Клещевой энцефалит(весеннелетний, таёжный). l Это первичный вирусный энцефалит, который вызывает острое диффузное негнойное воспаление мозга и оболочек. Возбудитель-нейротропный вирус, который передаётся при укусах иксодовых клещей в весенне-летний период. l Возможно заболевание от употребления молока заражённой козы. l Эндемические очаги обнаруживаются в Сибири, на Урале, Дальнем Востоке. Западный вариант клещевого энцефалита встречается в Белоруссии, Прибалтике, Ленинградской области, на Украине. l

Клиника клещевого энцефалита. l l l Инкубационный период после укуса клеща - 721 день. Ощущается недомогание, боль в мышцах. Острый период болезни начинается сильной головной болью, рвотой, ознобом, высокой температурой(39 -40*С). На этом фоне появляются менингеальные симптомы, нарушается сознание, развиваются вялые параличи мышц шеи, рук, плечевого пояса. Характерно свисание головы на грудь (симптом «свисающей головы» ), плечи опущены, мышцы атрофированы, руки висят вдоль туловища. Иногда возникают спастические гемипарезы, эпилептиформные припадки.

1 – свисающая голова 2 и 3 – атрофия мышц плечевого пояса

l При прогредиентном течении клещевого энцефалита развивается кожевниковская эпилепсия: постоянное насильственное подёргивание какой-либо группы мышц, могущее перейти в общий эпиприпадок.

Ликвор при клещевом энцефалите. l умеренный плеоцитоз, l гиперальбуминоз.

Лечение клещевого энцефалита Патогенетическое Симптоматическое В стадии ремиссии

Лечение клещевого энцефалита. l l l l Обязательная госпитализация, строгий постельный режим, введение в/м 5 -6 мл специфического гамма-глобулина ежедневно или через день в течение 3 -5 дней. Также вводят сыворотку людей, переболевших клещевым энцефалитом; гипериммунную лошадиную сыворотку 40 -60 мл ежедневно-6 дней; интерферон; дегидратирующие средства (лазикс, фуросемид, маннит) и симптоматические препараты (жаропонижающие, противосудорожные); в тяжёлых случаях-кортикостероиды. В стадии ремиссии применяют биостимуляторы, витамины, массаж, ЛФК, физиопроцедуры, бальнеогрязелечение, электростимуляцию.

Остаточные явления. l параличи, l кожевниковская эпилепсия.

Профилактика клещевого энцефалита уничтожение клещей ношение специальной закрытой одежды смазывание открытых участков тела сильно пахнущими веществами, отпугивающими клещей в январе-марте вакцинация, через год-ревакцинация

Вторичные энцефалиты. l l l l Осложнение различных инфекционных заболеваний (грипп, паротит, корь, скарлатина, ревматизм, прививки). Болеют чаще дети. Патологический процесс в нервной системе носит распространённый характер. В патогенезе большую роль играет аллергия. Клиника характеризуется повышением температуры, выраженной головной болью, головокружением, рвотой. Возможны нарушения сознания, параличи, парезы, поражения черепных нервов. Исходы вторичных энцефалитов могут быть как благоприятными, так и осложнёнными парезами, судорогами, недоразвитием интеллекта. Лечение проводится по тем же принципам, что и первичных энцефалитов.

Уход за больным с энцефалитом. l l l следить за чистотой кожных покровов и слизистых, не менее 2 -ух раз в день умывать и подмывать больных, протирать кожу камфорным спиртом, следить за физиологическими отправлениями. руки больным нужно мыть до и после приёма пищи. тяжёлым больным необходимо организовать кормление из ложки или зондовое питание. особого ухода требуют больные с бульбарным синдромом, характеризующимся нарушениями речи, дыхания и глотания. Медперсонал не только должен суметь установить контакт с пациентом, но и оказать доврачебную помощь при нарушении витальных функций и оперативно сообщить врачу.

5. Миелит. l Это воспаление вещества спинного мозга. l Заболевание полиэтиологичное, но чаще инфекционно-аллергического характера. l Очаг воспаления охватывает, как правило, весь поперечник спинного мозга, как бы перерезая его на определённом уровне, обычно нижнегрудном.

Клиника миелита. l l l Болезнь начинается остро с повышения температуры тела, общего недомогания, озноба; появляются парестезии, боли в спине, груди, животе, ногах; чувствительность расстраивается по сегментарному и проводниковому типу; нарастает нижний парапарез или параплегия; нарушается функция тазовых органов (сначала задержка, а затем недержание мочи и кала); в области крестца и ягодиц возникают пролежни.

От локализации процесса при миелите зависит тип паралича: При поражении верхнешейных сегментов спинного мозга развивается спастический паралич верхних и нижних конечностей, l если очаг в области шейного утолщения, то возникает вялый паралич рук и спастический паралич ног. l При поражении грудного отдела наступает спастический паралич нижних конечностей и появляются тазовые нарушения; l если поражено поясничное утолщение, то развивается вялый паралич нижних конечностей. l

Ликвор при миелите. l небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, l белок до 1 г/л.

Лечение миелита Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое В восстановительном периоде

Уход за больным при миелите. Показан строгий постельный режим, положение на щите, профилактика пролежней. l Необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья, поворачивать больного, облучать его кожу кварцем, протирать камфорным спиртом. l При появлении пролежней применяют раствор бриллиантового зелёного, мазь каланхоэ, мазь Вишневского. Некротизированную ткань иссекают. l При задержке мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря с последующим промыванием дезинфицирующими растворами. l

6. Полиомиелит. l l l Это инфекционная болезнь детского возраста, сопровождающаяся поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга и ядер черепных нервов. Возбудитель-вирус. Заражение происходит воздушно-капельным или алиментарным путём. Преимущественно заболевают дети младше 5 лет, не привитые против полиомиелита. Инкубационный период -5 -14 дней.

Клинические типы течения полиомиелита Паралитический Апаралитический Абортивный

Периоды течения паралитического типа заболевания 1. Острый лихорадочный (препаралитический) 2. Паралитический 3. Восстановительный 4. Резидуальный

1. Препаралитический период. l l l l Болезнь начинается остро, с повышения температуры до 39 -40*С, головной боли, болей в спине и конечностях. Определяются воспалительные изменения в зеве, носоглотке, рвота, понос. Нередки нарушения сознания, сонливость, вялость, судороги, бред. На 2 -3 -й день появляются менингеальные симптомы, лицо становится гиперимированным, но вокруг рта остаётся бледный треугольник. Давление ликвора повышено, лимфоцитарный плеоцитоз до 200 кл/мкл. Продолжительность этого периода – 3 -5 дней.

2. Паралитический период. l l l На исходе препаралитического периода, появляются параличи. Параличи развиваются в течение нескольких часов, они обычно асимметричны и сильнее выражены в конечностях, особенно – в нижних, Реже поражаются мышцы спины, шеи, живота. Поражённые мышцы быстро подвергаются атрофии. Возможен бульбарный паралич.

3. Восстановительный период l Начинается через 1 -2 недели от начала заболевания и продолжается до 3 -х лет. l Происходит медленное восстановление утраченных функций и исчезновение параличей.

4. Резидуальный период (период остаточных явлений). l определяются стойкие периферические параличи, l контрактуры, l деформации костей и суставов. l поражённые конечности отстают в росте, l возможно искривление позвоночника.

Апаралитический (оболочечный) тип полиомиелита. l подобен серозному менингиту, l не сопровождается развитием парезов и параличей.

Абортивный тип полиомиелита. l по течению напоминает грипп, катар верхних дыхательных путей или болезнь желудочно-кишечного тракта, l без симптомов очагового поражения нервной системы.

Диагностика полиомиелита. l исследование смывов из носоглотки, l исследование кала, l исследование мочи, l исследование крови, l исследование ликвора на вирус полиомиелита.

Лечение полиомиелита. l l l l немедленная госпитализация не менее, чем на 40 дней, Составляется карта экстренного извещения, показан строгий постельный режим, положение на щите. вводится сыворотка реконвалесцентов (30 -60 мл в/м) или противокоревая сыворотка в той же дозе; гамма-глобулин (0, 5 -1 мл/кг в/м); цельная кровь родителей или родственников (по 50 -100 мл в/м). Эти средства вводят ежедневно или через день. Показана дегидратационная и дезинтоксикационная терапия, при необходимости-анальгетики, противосудорожные препараты.

l. В резидуальном периоде принимают меры к предупреждению развития контрактур и нормализации нарушенных функций. l В восстановительном периоде назначают биостимуляторы, рассасывающие средства, ЛФК, массаж, физиопроцедуры, электростимуляцию мышц, бальнеогрязелечение, ортопедические мероприятия, при необходимости оперативное лечение.

Уход за больным при полиомиелите. l Больным показан строгий постельный режим, l положение на щите. l Необходима тщательная обработка кожи, l профилактика пролежней, l при нарушении глотания-дренирование воздухопроводящих путей, l зондовое кормление.

Профилактика полиомиелита Вакцинация Мероприятия в очаге Химиопрофилактика контактным

Использованная литература. l l l l «Нервные и психические болезни» , к. м. н. С. М. Бортникова, Т. В. Зубахина, Ростов-на-Дону, изд. «Феникс» , 2008 г. «Новый справочник невропатолога» , под. ред. А. А. Дроздова, Ростов-на-Дону, изд. «Феникс» , 2007 г. «Частная неврология» , ситуационные задачи и тесты, под. ред. Н. Н. Яхно, В. А. Парфёнова, Москва, изд. «Медицинское информационное агентство» , 2009 г. Д. Р. Штульман «Нервные болезни» , Москва «Медицина» 2000. В. И. Скворцова, Терапевтический справочник «Неврология» , Москва ЗАО Издательство «Литтера» 2006. Л. О. Бадалян, «Детская неврология» , Москва ООО «МЕДпресс» , 1998. А. А. Баранов «Руководство по первичной медико-санитарной помощи» , «ГЭОТАР-Медиа» 2007.